產(chǎn)科危重癥的麻醉處理

產(chǎn)科危重癥的麻醉處理

程良道背景產(chǎn)科危重癥日益增多1就醫(yī)環(huán)節(jié)延誤—情況差2服務(wù)能力有待提高3責(zé)任意識(shí)與醫(yī)患關(guān)系4產(chǎn)科危重癥日益增多江西省出生人口與高危產(chǎn)婦的情況

出生人口高危產(chǎn)婦數(shù)百分比2009年5830318017913.72010年5962708349314.02011年6096088885914.6

我院2011年有記錄的搶救為169起，增31%。

64.95％死在醫(yī)院40％的死亡與醫(yī)療延誤有關(guān)就醫(yī)決定太遲

難以迅速到達(dá)

診療措施不當(dāng)

就醫(yī)環(huán)節(jié)延誤服務(wù)能力狀況孕產(chǎn)期保健服務(wù)的能力醫(yī)療轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)的急診產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量產(chǎn)科危重癥胎盤早剝異位妊娠破裂羊水栓塞重度妊高癥子癇前置胎盤產(chǎn)后出血產(chǎn)科危重癥CompanyLogo病情發(fā)展DIC致凝物質(zhì)入血出血性休克羊水栓塞胎盤早剝前置胎盤植入重度妊高征進(jìn)入手術(shù)室情況1、進(jìn)入手術(shù)室時(shí)為正常產(chǎn)婦，術(shù)中因胎盤植入出血迅速→休克狀態(tài)；2、術(shù)中突發(fā)羊水栓塞→休克狀態(tài)；3、妊娠合并心臟病，心衰，昏迷、生命體征極不穩(wěn)定，呼吸呈嘆氣樣，脈搏細(xì)數(shù)；4、HELLP綜合癥,子癇，高血壓危象（200以上/110以上mmHg,牙關(guān)緊閉、驚厥狀態(tài)；5、淺休克狀態(tài)，如不典型胎盤早剝、子宮破裂，患者面色蒼白，血壓快速下降，昏迷，產(chǎn)科醫(yī)生未確定術(shù)式。怎么辦？評(píng)估搶救麻醉醫(yī)患溝通什么時(shí)間？和誰(shuí)溝通？怎么溝通？麻醉方法選擇全身麻醉氣管插管嚴(yán)重休克胎心音弱或無(wú)先局麻再全麻插管快速誘導(dǎo)插管誘導(dǎo)藥物選擇,劑量與給藥時(shí)機(jī)肌松藥的應(yīng)用人工通氣患者體位氣管導(dǎo)管選擇喉罩選自己最熟悉的辦法！有創(chuàng)監(jiān)測(cè)深靜脈穿刺，中心靜脈壓測(cè)定中央性前置胎盤植入（失血性休克）羊水栓塞（過(guò)敏性休克、凝血障礙與機(jī)械性栓塞、DIC）有創(chuàng)動(dòng)脈壓測(cè)定血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治雒扛?.5—1小時(shí)測(cè)一次可以及時(shí)了解患者的內(nèi)環(huán)境酸堿度電解質(zhì)血紅蛋白含量失血成份估計(jì)方法血色素：下降1g約失血500ml紅細(xì)胞：下降100萬(wàn),血色素下降＞3g（1500ml）HCT：下降3%約失血500ml試管法凝血時(shí)間估計(jì)纖維旦白原含量：6-11min200-400mg;11-15min＞150mg16-30min100-150gm;＞30min＞100mg;高凝期1、血小板計(jì)數(shù)↑2、D-Ⅱ聚體＞5000；3、試管法凝血＜6分鐘；4、3P試驗(yàn)陽(yáng)性；張孔志,顧猛,倪文偉血小板和D2二聚體聯(lián)檢在DIC診斷中的應(yīng)用。

中華全科醫(yī)學(xué)2009，7（7）770-771肝素肝素是一種相對(duì)分子質(zhì)量為3000－30000、帶有強(qiáng)負(fù)電荷的天然酸性黏多糖，其藥理作用是：阻止血小板凝集和破壞；阻止凝血酶原變?yōu)槟福蛔璧K纖維蛋白原變成纖維蛋白；抗心磷脂抗體，保護(hù)血管；抗感染作用。孫麗洲.抗凝劑在產(chǎn)科感染性疾病中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2006,22(3):173.歷史回顧62份產(chǎn)科高?；颊邠尵炔v進(jìn)行回顧性分析顯示：34例未用肝素者有8例死亡，而28例用肝素的病例無(wú)一例死亡。不完全是肝素的作用，但起了很重要的作用！問(wèn)題應(yīng)用時(shí)機(jī)？量如何掌握？風(fēng)險(xiǎn)如何？肝素治療DIC觀點(diǎn)１、肝素治療DIC，高凝期使用，效果最佳；2、纖溶期應(yīng)用,則加重出血；3、手術(shù)前2h及手術(shù)中不宜應(yīng)用肝素[1]；4、無(wú)論在DIC哪一期,均可以使用肝素；DIC晚期應(yīng)在應(yīng)用肝素的同時(shí)，使用纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物、血小板等[2]。[1]何林生，石玉發(fā).

彌漫性血管內(nèi)凝血型羊水栓塞.江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,69(6)62-64[2]張友伍,肝素在搶救產(chǎn)科DIC時(shí)的應(yīng)用時(shí)機(jī)和方法.中國(guó)婦幼保健2008年第23卷糾結(jié)早用！羊水栓塞診斷成立就應(yīng)立即抗凝治療[1]。中央性前置胎盤，胎盤植入及羊水栓塞等大多在術(shù)中發(fā)生出血性休克，DIC，來(lái)勢(shì)兇猛，高凝期較短。DIC什么時(shí)候發(fā)生，是否已經(jīng)發(fā)生不知道，化驗(yàn)室報(bào)告遲遲不能到達(dá)。

[1]喬福元,周麗.羊水栓塞的急救與處理[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2005,21(2):75-77.糾結(jié)等？還是用？用多少？加重出血怎么辦？臨床狀況產(chǎn)科危重癥：胎盤早剝、中央性前置胎盤，胎盤植入、重度妊娠高血壓疾病等羊水均可通過(guò)子宮剝離面血竇進(jìn)入血管（產(chǎn)婦分娩后血液中大多可檢出羊水結(jié)晶），發(fā)生羊水栓塞，一是量，二是體質(zhì)；加上術(shù)中大出血，易發(fā)生DIC；預(yù)研究應(yīng)用肝素：首次4mg(500u)靜脈注射（5分鐘），20分鐘后抽血試管法測(cè)凝血時(shí)間＜10分鐘再用4mg；＞20分鐘觀察；＞30分鐘不用。小量、多次→安全有效！及時(shí)輸注新鮮血漿，血小板，冷沉淀，纖維蛋白原等血制品，可逆轉(zhuǎn)ＤIC。檢測(cè)及防治D-二聚體、血常規(guī)可進(jìn)一步掌握凝血狀況;如凝血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，出血增多，靜脈注射6-氨基己酸，新鮮血漿,血小板和纖維蛋白原等;小劑量肝素半衰期為30-45分鐘【1】，不易造成大量出血；無(wú)需魚精蛋白拮抗。[1]肝素的應(yīng)用與監(jiān)測(cè)指南（2006）英國(guó)血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（BCSH）注意事項(xiàng)1、成分血輸注原則:懸紅、血漿和血小板比例為3:2:12、凝血時(shí)間應(yīng)控制在25～30分鐘；3、出血量超過(guò)2000ml，每0.5-1小時(shí)監(jiān)測(cè)血常規(guī)和血?dú)夥治?，以指?dǎo)輸血，輸液和血制品；4、低血壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)應(yīng)使用血管活性藥；5、清除病灶，必要時(shí)切除子宮。初步結(jié)果1、用肝素后無(wú)一例死亡2、出血和滲血相對(duì)減少3、D-Ⅱ聚體正常范圍內(nèi)4、有尿5、患者生命體征平穩(wěn)6、麻醉復(fù)蘇順利小結(jié)1、進(jìn)入手術(shù)室搶救的產(chǎn)科危重癥均可使用肝素；2、方法：小劑量、多次；3、作用：部份阻斷，而非肝素化。4、目的：預(yù)防、阻止或逆轉(zhuǎn)DIC！說(shuō)明較多的大醫(yī)院檢測(cè)設(shè)備已達(dá)國(guó)際先進(jìn)水平，臨床監(jiān)測(cè)項(xiàng)目很多，想要的數(shù)據(jù)在手術(shù)室里面就能迅速得到。試管法應(yīng)用于醫(yī)院檢測(cè)條件有限以及一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在產(chǎn)科危重癥搶救過(guò)程中確實(shí)能解決一些問(wèn)題。病例1患者30歲,入院診斷：孕32+2周、G4P2、LOA，疤痕子宮，中央型前置胎盤，胎盤植入？。整個(gè)孕期無(wú)特殊。生育史:人工流產(chǎn)術(shù)1次,剖宮產(chǎn)2次。產(chǎn)科積極完善術(shù)前準(zhǔn)備,備血,行剖宮產(chǎn)終止妊娠。入室時(shí)生命體征正常；麻醉方法為硬膜外阻滯；分離粘連進(jìn)入腹腔探查見:子宮下段前壁及右側(cè)壁血管怒張壁簿，膀胱后壁與子宮下段粘連緊密，直腸與子宮后壁部分粘連。取子宮體下段橫切口，手術(shù)15分鐘剖宮助娩一男嬰，2.05kg，阿氏評(píng)分10分。這時(shí)出血3500ml,血壓降至75/35mmHg；立即改為靜脈全麻+氣管插管。病例1胎盤完全覆蓋于子宮內(nèi)口,因胎盤植入面積大,植入面大量滲血難止,為搶救孕婦生命即行子宮切除和左輸尿管吻合和膀胱修補(bǔ)術(shù)。抽血做生化和D2-聚體，并用試管法測(cè)凝血時(shí)間，6分鐘凝固，立即靜脈推注肝素8mg。再次試管法16分鐘凝固，靜脈再推注肝素4mg，21分鐘凝。術(shù)中共出血8500ml,輸入紅細(xì)胞懸液21U,血漿1400ml,血小板10U,冷沉淀10U,晶體7500ml,賀斯1000ml.尿量260mg；病情穩(wěn)定返回病房。檢驗(yàn)結(jié)果：WBC13,220;RBC372萬(wàn);Hb10.9萬(wàn);PLT10萬(wàn)；術(shù)后病理報(bào)告:植入性胎盤；胎盤植入至子宮下段深肌層，并穿透漿膜面；妊娠子宮。與臨床診斷相符。病例2患者張XX，34歲，住院號(hào)316502，體重66.5kg;入室診斷為：孕42+1周，G4P1，LOA，羊水過(guò)多，羊水栓塞？因過(guò)期妊娠在產(chǎn)房點(diǎn)滴催產(chǎn)，突發(fā)破水，繼而咳嗽，胸悶，氣逼，呼吸急促，心跳驟停.立即停催產(chǎn)素，行胸外按壓;麻醉醫(yī)生到場(chǎng)見:昏迷,全身發(fā)黑,立即腎上腺素1mg靜脈推注，氣管插管;插管發(fā)現(xiàn)有返流誤吸,導(dǎo)管內(nèi)吸出花生碎片;患者恢復(fù)心跳,通知手術(shù)室,準(zhǔn)備剖宮產(chǎn)終止妊娠。入室體征：BP為80～110/40～60mmHg,HR120～150/min,SpO290～95%;靜脈注射肝素1000U,測(cè)試管法凝血＞30分鐘;

病例2麻醉方法：全身麻醉。誘導(dǎo)：長(zhǎng)托寧1.0mg,力月西3mg,順苯5mg，芬太尼0.1mg麻醉維持：泵注丙泊酚，吸入七氟醚；手術(shù)3min剖宮娩出一女嬰,Apgar評(píng)分0-3分；術(shù)中視野無(wú)異常出血,但宮腔滲血多;為防止術(shù)后大出血,行全子宮切除術(shù),手術(shù)時(shí)間80分鐘。第一次血?dú)夥治鯬H為7.09,靜脈泵注5%碳酸氫鈉50ml；手術(shù)結(jié)束時(shí)血?dú)?PH7.3;

BP80～110/40～60mmHg(有創(chuàng))