2018心衰的容量管理

心衰的容量管理中國專家建議2018.10.262024/11/12

完整的容量管理流程1

234準確評估容量狀態(tài)確定容量管理目標選擇合適的治療措施制定個體化的容量管理方案2024/11/12

多維度、多層面進行分析1.判斷總體容量狀態(tài)，分為容量正常、容量超負荷、容量不足三種情況；2.判斷容量分布，即是肺循環(huán)淤血為主還是體循環(huán)淤血為主。3.分析血容量增加的組分，即紅細胞和血漿容量各占比重。容量狀態(tài)評估12024/11/12容量超負荷狀態(tài)的評估淤血癥狀的改善是容量控制達標的直接反映1左室充盈壓升高——肺淤血：呼吸困難（敏感性66%，特異性53%）病理性S3或奔馬律肺部啰音血氣：氧飽和度低。靜脈充盈壓升高——體循環(huán)淤血體重增加，食欲減退頸靜脈怒張（敏感性70%，特異性79%）水腫（敏感性46%，特異性73%）、肝大肝頸靜脈回流征（+）胸腔積液或腹水存在淤血癥狀提示：容量超負荷，根據(jù)淤血部位不同臨床表現(xiàn)不同2024/11/12胸片

肺上葉血管擴張、肺淤血（敏感性60%，特異性68%）

肺泡間質(zhì)水腫（敏感性60%，特異性73%）

胸腔積液（敏感性43%，特異性79%）、克氏線提示：容量超負荷。血液濃縮指標

紅細胞比容、血紅蛋白濃度、白蛋白水平、總蛋白水平、血鈉等進行性升高，提示容量超負荷已糾正，甚或出現(xiàn)了容量不足。腎臟功能指標血肌酐，尿素氮。血BUN/Scr比值>20:1，尿鈉、氯濃度降低，尿肌酐／血肌酐、尿比重或滲透壓升高等均提示容量不足。利鈉肽指標

動態(tài)監(jiān)測個體患者的利鈉肽水平，確定其“濕體質(zhì)量”和“最佳容量”對應的利鈉肽值。超聲評估

下腔靜脈塌陷指數(shù)下降、下降靜脈直徑增寬-提示：容量超負荷。

通過檢查和化驗判斷容量狀態(tài)12024/11/12中心靜脈壓（CVP）

右心前負荷（右心室舒張末壓力）正常范圍5-12cmH2O,易受左心功能、心率、心臟順應性、瓣膜功能、肺靜脈壓等多因素影響。動態(tài)觀察CVP變化趨勢，不能根據(jù)一次測量值判定。漂浮導管檢查

肺毛細血管楔壓（PCWP）、肺動脈壓、心輸出量、CVP

低血壓、容量狀態(tài)判斷困難時，可行漂浮導管檢查

低血壓伴有PCWP<14mmHg，適當補液后，如果血壓回升、尿量增加、肺內(nèi)無濕羅音或濕羅音未加重，提示存在容量不足。

低血壓，伴心排血指數(shù)明顯下降，PCWP>18mmHg,提示肺淤血。脈搏指示持續(xù)心輸出量監(jiān)測（PICCO）

PICCO可測定反映心臟前負荷和肺水腫的指標，敏感性高于壓力性指標。

有創(chuàng)監(jiān)測再評估容量狀態(tài)12024/11/12評估方法優(yōu)點缺點靜息呼吸困難和端坐呼吸評估快可能由非心源性原因引起勞力性呼吸困難反映功能狀態(tài)可能由非心源性原因引起肺部濕羅音評估快敏感性和特異性不高頸靜脈壓力敏感性和特異性好肥胖可干擾水腫評估簡便存在水腫不一定存在淤血，需與頸靜脈壓力相結(jié)合判斷體重評估簡便測量值波動較大，體重變化不一定代表血容量負荷變化血鈉反映預后的指標—尿素氮反映預后的指標—利鈉肽反映預后的指標變化延遲：其他疾病如腎臟疾病影響測量結(jié)果胸片淤血—敏感性和特異性差超聲檢查簡單重復檢查不現(xiàn)實

常見容量評估方法的優(yōu)缺點比較12024/11/12圖1容量狀態(tài)評估流程12024/11/12

完整的容量管理流程1

234準確評估容量狀態(tài)確定容量管理目標選擇合適的治療措施制定個體化的容量管理方案2024/11/12急性失代償性心衰：有效糾正容量超負荷目標確定：將目前體質(zhì)量與干體質(zhì)量做比較，將其差值作為減容目標?？赏ㄟ^尿量或液體平衡作為治療目標容量負荷重：尿量3000-5000ml/d，

每天出入量負平衡約500ml。體質(zhì)量下降0.5kg／d。嚴重肺水腫者，負平衡1000-2000ml/d。甚至可達3000-5000ml/d。

3-5d后，如肺淤血、水腫消退，可減少負平衡量，逐漸過渡到出入量大體平衡。慢性心衰：長期維持較穩(wěn)定的正常容量狀態(tài)。

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容量管理的目標2024/11/12

完整的容量管理流程1

234準確評估容量狀態(tài)確定容量管理目標選擇合適的治療措施制定個體化的容量管理方案2024/11/12生活方式管理利尿劑治療其他輔助利尿的藥物治療血液超濾治療

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容量管理的措施2024/11/12教育患者自我管理利尿劑和液體攝入。進行體重、尿量監(jiān)測。患者教育，及時識別心衰的癥狀及急性加重的表現(xiàn)，及早到醫(yī)院治療。

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生活方式管理2024/11/12容量超負荷控制的難度利尿劑是快速減少容量負荷藥物，正確使用利尿劑是控制容量負荷過重的最快，最有效的方法。多數(shù)容量超負荷的心衰患者長期應用了利尿劑，存在不同程度的腎功能損害，出現(xiàn)了不用程度的利尿劑抵抗。

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容量管理的措施利尿效果差心衰加重腎功能惡化鈉水潴留惡性循環(huán)2024/11/12正確使用利尿劑是控制容量超負荷的關鍵。利尿劑的選擇利尿劑的劑量容量超負荷伴低血壓容量超負荷伴腎功能不全利尿劑抵抗

容量管理的措施

32024/11/12藥物起始劑量每天最大劑量每天常用劑量襻利尿劑呋塞米20-40mg,qd120-160mg40-80mg布美他尼0.5-1.0mg,qd6-8mg1-4mg托拉塞米10mg,qd100mg10-40mg噻嗪類利尿劑氫氯噻嗪12.5-25.0mg,1-2次／d100mg25-50mg美托拉宗2.5mg,qd20mg2,5-10.0mg吲達帕胺2.5mgqd.5mg2.5-5.0mg保鉀利尿劑螺內(nèi)酯20mg,bid100mg50-100mg新型利尿劑托伐普坦7.5-15mg,qd60mg7.5-30mg

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利尿劑治療排鈉利尿劑排水利尿劑根據(jù)容量負荷的狀態(tài)、腎功能的水平、用藥的病史及對利尿劑的反應2024/11/12長期口服利尿劑者，急性期一般首選靜脈應用呋塞米，劑量應大于每日劑量（推薦劑量為平日劑量的2.5倍）。急性心衰或慢性心衰未使用過利尿劑且無腎功能不全。首先可靜脈注射呋塞米20-40mg或托拉塞米10—20mg，根據(jù)尿量再決定利尿劑劑量的增減。持續(xù)靜脈泵入（0.1-0.75mg/kg/h）。2024/11/12如何判斷利尿劑劑量利尿劑劑量合適利尿劑劑量過量臨床肺和體循環(huán)淤血的改善：肺淤血:呼吸困難、肺部啰音、S3體循環(huán)淤血：頸靜脈怒張、肢體水腫、肝大、腹水、食欲

尿量增加：每日尿量目標：3000-5000ml,保持每天出入量的負平衡，尿量>入量500-1000ml以上。體重降低0.5-1kg/d。血壓降低小的脈壓皮膚和舌粘膜干燥前臂和腿發(fā)涼嗜睡、遲鈍ACEI相關的癥狀性低血壓腎功能惡化2024/11/12

3利尿劑是把雙刃劍利尿劑是改善容量負荷最有效的藥物利尿劑在心衰中走了效果的觀察研究薈萃分析顯示利尿劑會增加死亡率，與劑量相關。利尿劑會激活RASS和SNS系統(tǒng)。長期或大劑量利尿劑使用導致電解質(zhì)紊亂。利弊2024/11/12

利尿劑應用的方法利尿后鈉潴留或反彈：“彈丸”式給藥，髓襻局部利尿藥濃度達不到利尿閾值，不能完全阻止對鈉的重吸收，而且髓襻還會出現(xiàn)鈉重吸收“反跳”，即鈉重吸收顯著增強，致成“利尿后鈉潴留”“彈丸”+持續(xù)靜脈點滴

32024/11/12X血管加壓素V2受體拮抗劑作用于集合管不同利尿劑的作用部位H2OH2OH2O腎小球近曲小管遠曲小管腎盂髓質(zhì)集合管皮質(zhì)集合管髓袢升支粗段襻利尿藥作用髓袢升支Na+2Cl-K+Na+Cl-Na+

Na+髓袢H+

K+噻嗪類利尿藥作用于遠曲小管醛固酮抗醛固酮藥(保鉀利尿藥）作用于集合管腎小管血管加壓素托伐普坦H2OV2受體水通道蛋白2腎盂傳統(tǒng)利尿藥：依賴排鈉而排水新型普坦類-不依賴排鈉而排水-排水利尿劑

32024/11/12血管加壓素V2受體拮抗劑

血管加壓素V2受體拮抗劑（普坦類藥物）選擇性地與位于腎臟集合管血管面的血管加壓素V2受體結(jié)合，導致水通道蛋白2從集合管頂端膜脫落，阻斷水的重吸收，增加水排泄，故稱為排水利尿劑。

以排水為主，水排出后，血漿滲透壓升高，組織間液向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，這樣既有利于消除器官組織水腫，也有助維持血管內(nèi)的容量穩(wěn)定。

老年、低血壓、低鈉血癥、低蛋白血癥、腎功能損傷等高危人群托伐普坦安全，有效。

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利尿劑治療2024/11/12EVEREST研究2024/11/12EVEREST短期實驗2024/11/12EVEREST長期研究持續(xù)2年，中位時間9.9個月。結(jié)果顯示，口服托伐普坦對于心衰患者的長期死亡率和心衰相關的患病率無影響。2024/11/122024/11/121.急性失代償心衰早期使用托伐普坦，可明顯減輕體重，增加液體負平衡，緩解淤血癥狀。2.心衰患者長期使用托伐普坦的安全性，除了口干和口渴，其它不良反應與對照組沒有差別，整個研究期維持腎功能正常，沒有電解質(zhì)紊亂。無明顯短期和長期不良反應。

3.該研究是在包含利尿劑的標準治療基礎上加用托伐普坦，故該研究數(shù)據(jù)就不支持精氨酸血管加壓素抑制劑代替其他利尿劑。EVEREST結(jié)論：

32024/11/12納入110人，隨機分為托伐普坦組和安慰劑組。常規(guī)治療基礎上給予聯(lián)用托伐普坦15mg/d??7d。結(jié)果提示：托伐普坦和安慰劑相比，顯著降低體重，保持液體負平衡，減輕下肢水腫和頸靜脈怒張。安全性良好。目前推薦托伐普坦用于充血性心衰、常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者。可與襻利尿劑合用，有協(xié)同利尿效果。亞洲人群——日本QUEST研究

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1.什么是利尿劑抵抗？

3利尿劑抵抗定義：存在心原性水腫的情況下，大劑量利尿劑的利尿作用減弱或消失的臨床癥狀；或盡管利尿劑劑量遞增，仍無法充分控制液體潴留和淤血癥狀。2.利尿劑抵抗的診斷標準：1.使用大劑量利尿劑（靜脈應用呋塞米≥80mg/d）仍持續(xù)存在淤血。2.每日口服呋塞米320mg,但72h內(nèi)尿鈉排泄量<90mmol。2024/11/12利尿劑抵抗的治療：糾正可能影響利尿劑反應性的臨床因素：

鈉攝入過多者適當限制鈉攝入

避免應用非甾體抗炎藥物糾正低鈉血癥，低蛋白血癥糾正低血壓狀態(tài)采取綜合性容量管理手段：增加襻利尿劑劑量，更換襻利尿劑種類。襻利尿劑聯(lián)用血管加壓素V2受體拮抗劑改善腎血流：小劑量多巴胺（血壓偏低）；小劑量硝普鈉或硝酸甘油（血壓正常者）；重組人利鈉肽。血液超濾、血液透析或腹膜透析其他治療：大量腹水時可行腹腔穿刺引流，降低腹腔內(nèi)壓，改善腎小球濾過率利尿劑抵抗

32024/11/121.小到中等劑量多巴胺適用于血壓偏低者；2-5ug/kg.min。部分研究顯示多巴胺與利尿劑聯(lián)用可以明顯增加尿量、改善腎功能。未在大型RCT研究中證實。心衰越重需應用更大劑量才可增加腎臟血流、降低腎血管阻力。2.血管擴張劑心衰血壓正常者增強利尿功能其他輔助利尿的藥物治療

32024/11/123.重組人腦鈉肽增強尿鈉排泄，抑制交感興奮和RASS激活、抗增殖、擴張動、靜脈血管，而且改善腎血流動力學，具有加強利尿的作用。

隨機對照研究（如FUSIONII、ASCEND-HF、ROSE-AHF）未顯示重組人腦鈉肽改善心衰癥狀、增加尿量、改善腎功能、降低死亡率或再住院率等臨床獲益。常規(guī)利尿劑效果不佳者，仍建議嘗試使用以改善利尿效果，緩解心衰癥狀，可能改善呼吸困難癥狀。其他輔助利尿的藥物治療

32024/11/123.重組人腦鈉肽可與襻利尿劑和托伐普坦聯(lián)合使用對于急性失代償性心衰患者，首先按1.5-2.0ug/kg給予緩慢靜脈沖擊（推注時間最好>1min）,之后按0.0075-0.01000ug/kg.min劑量靜脈滴注。血壓偏低時不給予負荷量最大維持量可以達0.0015-0.030ug/kg.min連續(xù)用藥視情況可達5-7d。其他輔助利尿的藥物治療

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襻利尿劑托伐普坦

三劍客

奈西立肽容量控制的基本治療方案：“三劍客”

3聯(lián)用這三種不同利尿產(chǎn)品，對消除水、鈉潴留有協(xié)同互補作用2024/11/12血液超濾治療

3什么是超濾？

單純超濾是通過對流轉(zhuǎn)運機制，采用容量控制或壓力控制，經(jīng)過血濾器的半透膜等滲地從全血中除去水份的一種治療方法。在單純超濾治療過程中，不需要使用透析液和置換液。2024/11/12血液超濾治療

3目前中、歐指南和本“建議”均推薦用于有明顯的容量超負荷患者且常規(guī)利尿劑治療效果不佳的心衰，以快速緩解淤血癥狀和液體潴留。ACC/AHA指南更積極推薦，不強調(diào)利尿劑抵抗，認為有明顯液體潴留也是超濾的指證。超濾禁忌證：

血肌酐≥

265.8umol/L（3mg/dl）

收縮壓≤90mmHg且末稍循環(huán)不良嚴重凝血功能障礙嚴重二尖瓣或主動脈瓣狹窄需要透析或血液濾過治療者全身性感染者血液流入血液回輸超濾設備主要用于脫水，不能有效清除肌酐等代謝終產(chǎn)物，不能糾正高血鉀等嚴重電解質(zhì)紊亂。2024/11/12根