臨床處方規(guī)范化管理課件

臨床處方規(guī)范化管理浙江省中醫(yī)院急診醫(yī)學科黃小民1臨床處方規(guī)范化管理國家衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布的最新《處方管理辦法》已于2006年11月27日經衛(wèi)生部部務會議討論通過，自2007年5月1日起施行。沿用了半個多世紀的傳統(tǒng)處方，將全面“變臉”2臨床處方規(guī)范化管理新《辦法》將給醫(yī)患雙方帶來新的變化，與以前的規(guī)定相比在處方書寫要求、用藥局限等主要內容上改變的地方不多，基本相同。主要改變：增加了要醫(yī)生寫出臨床診斷；處方的顏色也因專業(yè)不同改換為淡紅、淡黃、淡綠和白色處方的保存期限也有所改變．從過去最長的保存期為5年縮短為現在最長的3年3臨床處方規(guī)范化管理

一、臨床處方規(guī)范化管理制度

1、醫(yī)院應選用國家批準上市的藥品2、處方、醫(yī)囑的相關規(guī)定1）醫(yī)院有處方、醫(yī)囑書寫規(guī)范與管理流程。2）處方、醫(yī)囑書寫符合規(guī)范，要求處方、醫(yī)囑內容應一致。3）有處方權確認的程序與規(guī)定（見醫(yī)務科相關規(guī)定）：具有處方權的執(zhí)業(yè)醫(yī)師可以開處方、下醫(yī)囑，有處方、醫(yī)囑權限限制的規(guī)定（如麻醉處方權等）。4）處方、醫(yī)囑對藥物名稱、用量、用法、給藥時間等進行記載。5）開具處方、醫(yī)囑要遵守藥品分級管理使用規(guī)定。

臨床處方規(guī)范化管理

3、病房內的藥品存放、使用、限額有相應規(guī)范文件，符合要求，有檢查記錄，搶救藥品配備齊全，有相應檢查記錄建立《病房藥品管理規(guī)范》《病房藥品檢查記錄》《急救藥品管理制度》《急救藥品檢查記錄》）。4、有毒、劇、麻醉藥管理規(guī)范，合理使用毒、劇、麻醉藥有檢查整改記錄建立《病房麻醉藥品、精神藥品使用管理規(guī)范》《毒、劇麻醉藥品檢查整改記錄》）。

5臨床處方規(guī)范化管理二、臨床藥物使用的合理性與安全性

1、對醫(yī)務人員進行《抗菌藥物臨床應用指導原則》的學習，抗生素合理使用規(guī)范其他合理用藥的有關規(guī)定：衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》《衛(wèi)生部辦公廳關于加強克林霉素注射劑臨床使用管理的通知》）等

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2、處方或醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行中進行審核，有審核程序

3、醫(yī)師、護士知曉本專業(yè)常用藥物信息（包括配伍禁忌）并主動從藥學部門獲取這些信息（科室根據各自專業(yè)制定）。對于某些易發(fā)生不良反應的藥物（如：細胞毒藥物化療藥物等）在使用前向病人進行充分的說明與告知，相關內容記入病歷7臨床處方規(guī)范化管理4、醫(yī)師、護師對病人進行必要的服藥告知與指導。5、感染病人藥敏實驗送檢率＞50%，按照結果來調整用藥，對嚴重感染病例，臨床藥師應參加查房及病例討論。6、抗生素實行分級管理，限制藥由主治醫(yī)師以上審批，特殊使用藥由專家會診、高級醫(yī)師簽字，緊急情況醫(yī)師可以越級使用，僅限一天7、使用抗生素患者有知情同意書8臨床處方規(guī)范化管理三、觀察用藥過程、檢測用藥效果

1、制定用藥后的觀察制度，制定反饋程序，并執(zhí)行觀察制度和反饋程序，對藥物不良反應有報告程序，并有記錄文件。建立《用藥后的觀察制度》《用藥后的反饋程序》《藥物不良反應報告程序》《藥物不良反應事件報告表》、

2、制定用藥差錯登記、報告、處理制度及程序，有用藥差錯登記、報告、處理記錄建立《用藥差錯登記、報告、處理制度》《用藥登記、報告、處理程序》《用藥登記、報告、處理記錄》、

9臨床處方規(guī)范化管理提倡藥學人員在衛(wèi)生工作中的作用，藥師以后不再僅僅是一個配藥、發(fā)藥的角色，更是一個為患者能有效、合理和安全用藥把關的“守門員”。10臨床處方規(guī)范化管理醫(yī)院處方點評管理根據《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《處方管理辦法》等有關法律、法規(guī)、規(guī)章，制定醫(yī)院處方點評管理規(guī)范以提高處方質量，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全，。

11臨床處方規(guī)范化管理

處方點評

是根據相關法規(guī)、技術規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行評價，發(fā)現存在或潛在的問題，制定并實施干預和改進措施，促進臨床藥物合理應用的過程12臨床處方規(guī)范化管理處方點評是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質量改進和藥品臨床應用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學水平的重要手段。各級醫(yī)院應當按照本規(guī)范，建立健全系統(tǒng)化、標準化和持續(xù)改進的處方點評制度，開展處方點評工作，并在實踐工作中不斷完善。

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醫(yī)院應當加強處方質量和藥物臨床應用管理，規(guī)范醫(yī)師處方行為，落實處方審核、發(fā)藥、核對與用藥交待等相關規(guī)定；定期對醫(yī)務人員進行合理用藥知識培訓與教育制定并落實持續(xù)質量改進措施14臨床處方規(guī)范化管理

組織管理

醫(yī)院處方點評工作在醫(yī)院藥物與治療學委員會（組）和醫(yī)療質量管理委員會領導下，由醫(yī)院醫(yī)療管理部門和藥學部門共同組織實施。醫(yī)院應當根據本醫(yī)院的性質、功能、任務、科室設置等情況，在藥物與治療學委員會（組）下建立由醫(yī)院藥學、臨床醫(yī)學、臨床微生物學、醫(yī)療管理等多學科專家組成的處方點評專家組為處方點評工作提供專業(yè)技術咨詢15臨床處方規(guī)范化管理

處方點評小組成員應當具備條件

（一）具有較豐富的臨床用藥經驗和合理用藥知識；（二）具備相應的專業(yè)技術任職資格：二級及以上醫(yī)院處方點評工作小組成員應當具有中級以上藥學專業(yè)技術職務任職資格，其他醫(yī)院處方點評工作小組成員應當具有藥師以上藥學專業(yè)技術職務任職資格。16臨床處方規(guī)范化管理處方點評的實施

醫(yī)院藥學部門應當會同醫(yī)療管理部門，根據醫(yī)院診療科目、科室設置、技術水平、診療量等實際情況，確定具體抽樣方法和抽樣率，其中門急診處方的抽樣率不應少于總處方量的1‰，且每月點評處方絕對數不應少于100張；病房（區(qū)）醫(yī)囑單的抽樣率（按出院病歷數計）不應少于1%，且每月點評出院病歷絕對數不應少于30份。17臨床處方規(guī)范化管理三級以上醫(yī)院

應當逐步建立健全專項處方點評制度。專項處方點評是醫(yī)院根據藥事管理和藥物臨床應用管理的現狀和存在的問題，確定點評的范圍和內容，對特定的藥物或特定疾病的藥物（如國家基本藥物、血液制品、中藥注射劑、腸外營養(yǎng)制劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、激素等臨床使用及超說明書用藥、腫瘤患者和圍手術期用藥等）使用情況進行的處方點評。

18臨床處方規(guī)范化管理處方點評工作應堅持科學、公正、務實的原則，有完整、準確的書面記錄，并通報臨床科室和當事人。處方點評小組在處方點評工作過程中發(fā)現不合理處方，應當及時通知醫(yī)療管理部門和藥學部門。有條件的醫(yī)院應當利用信息技術建立處方點評系統(tǒng)，逐步實現與醫(yī)院信息系統(tǒng)的聯(lián)網與信息共享19臨床處方規(guī)范化管理處方點評的結果

處方點評結果分為合理處方和不合理處方不合理處方包括：不規(guī)范處方用藥不適宜處方超常處方20臨床處方規(guī)范化管理

有下列情況之一的，應當判定為不規(guī)范處方：

（一）處方的前記、正文、后記內容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認的；（二）醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；（三）藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調配、核對、發(fā)藥欄目無審核調配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；（四）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；（五）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；（六）未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；

21臨床處方規(guī)范化管理（七）藥品的劑量、規(guī)格、數量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；（八）用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；（九）處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；（十）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；（十一）單張門急診處方超過五種藥品的；22臨床處方規(guī)范化管理

（十二）無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的；（十三）開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關規(guī)定的；（十四）醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的（十五）中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標注藥物調劑、煎煮等特殊要求的。

23臨床處方規(guī)范化管理不適宜處方：

（一）適應證不適宜的；

（二）遴選的藥品不適宜的；

（三）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；

（四）無正當理由不首選國家基本藥物的；

（五）用法、用量不適宜的；

（六）聯(lián)合用藥不適宜的；

（七）重復給藥的；

（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；

（九）其它用藥不適宜情況的。24臨床處方規(guī)范化管理超常處方：

1.無適應證用藥；

2.無正當理由開具高價藥的；

3.無正當理由超說明書用藥的；

4.無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。25臨床處方規(guī)范化管理點評結果的應用與持續(xù)改進

醫(yī)院藥學部門應當會同醫(yī)療管理部門對處方點評小組提交的點評結果進行審核，定期公布處方點評結果，通報不合理處方；根據處方點評結果，對醫(yī)院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題，進行匯總和綜合分析評價，提出質量改進建議，并向醫(yī)院藥物與治療學委員會（組）和醫(yī)療質量管理委員會報告；發(fā)現可能造成患者損害的，應當及時采取措施，防止損害發(fā)生。26臨床處方規(guī)范化管理醫(yī)院藥物與治療學委員會（組）和醫(yī)療質量管理委員會應當根據藥學部門會同醫(yī)療管理部門提交的質量改進建議，研究制定有針對性的臨床用藥質量管理和藥事管理改進措施，并責成相關部門和科室落實質量改進措施，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。27臨床處方規(guī)范化管理

各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)師定期考核機構，應當將處方點評結果作為重要指標納入醫(yī)院評審評價和醫(yī)師定期考核指標體系。

醫(yī)院應當將處方點評結果納入相關科室及其工作人員績效考核和年度考核指標，建立健全相關的獎懲制度。28臨床處方規(guī)范化管理監(jiān)督管理

各級衛(wèi)生行政部門應當加強對轄區(qū)內醫(yī)院處方點評工作的監(jiān)督管理，對不按規(guī)定開展處方點評工作的醫(yī)院應當責令改正。衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院應當對開具不合理處方的醫(yī)師，采取教育培訓、批評等措施；對于開具超常處方的醫(yī)師按照《處方管理辦法》的規(guī)定予以處理一個考核周期內5次以上開具不合理處方的醫(yī)師