臨床藥師?？苹瘜嵺`體會課件

臨床藥師

?？苹瘜嵺`體會臨床藥師?？苹瘜嵺`體會

主要內容1、背景介紹。2、臨床藥師?？苹瘜嵺`內容（1）針對患者的藥學服務（2）為醫(yī)師提供專業(yè)的藥學服務（3）新藥選擇推薦（4）協(xié)助解決與用藥有關的矛盾（5）突發(fā)事件中藥學支持3、討論4、總結臨床藥師?？苹瘜嵺`體會1、背景介紹國外臨床藥師現(xiàn)狀國內臨床藥師現(xiàn)狀國內臨床藥師最新動態(tài)建立一套完整的臨床藥師實踐模式的必要性和重要性臨床藥師?？苹瘜嵺`體會2、臨床藥師?？苹瘜嵺`內容

（1）針對患者的藥學服務（2）為醫(yī)師提供的藥學服務（3）新藥選擇推薦（4）協(xié)助解決與用藥有關的矛盾（5）突發(fā)事件中藥學支持

臨床藥學思維的建立!臨床藥師?？苹瘜嵺`體會

臨床思維藥學思維臨床藥學思維臨床藥師?？苹瘜嵺`體會（1）針對患者的藥學服務

典型案例分析臨床藥師?？苹瘜嵺`體會案例一(用藥教育）患者，女，38歲入院診斷：支氣管哮喘；肺炎；早妊（59d）臨床藥師工作臨床藥師?？苹瘜嵺`體會案例一總結：1、藥師應明白疾病發(fā)生的機制。2、有效溝通3、掌握相關藥物臨床藥師?？苹瘜嵺`體會案例二：參與患者的藥物治療工作基本情況：患者：王祿洲，性別：男，年齡：75歲2008年01月20日09時因“反復咳嗽喀痰4+年，復發(fā)加重伴氣緊20+天”入院。入院診斷：肺部感染；慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫。經驗性給予頭孢米諾等抗感染治療體溫仍波動在38－40℃，臨床藥師?？苹瘜嵺`體會案例二

相關檢查：血常規(guī)：WBC5.70×10E9/L，中性0.762，淋巴0.111，血紅蛋白97g/L；凝血功能：APTT35.8；電解質：血K3.34mmonl/L；血沉：102mm/h；痰培養(yǎng)（-）,痰查抗酸桿菌（－），TB-RNA(+)；胸部CT提示：左肺上葉見較大空腔，壁厚薄不均，周圍較多纖維條索影。

PET-CT提示：左肺上葉巨大空洞，空調壁厚薄不均，葡萄糖代謝異?；钴S，考慮結核性空洞。臨床藥師?？苹瘜嵺`體會案例二全科討論后給予異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺診斷性抗結核治療等治療28天，患者體溫未改善。全科再次討論，形成比較統(tǒng)一的意見：1、行電子支氣管顯微鏡檢查，并取病變組織做病理檢查以明確診斷；2、轉外科手術；3、內科繼續(xù)抗結核治療。與患者交談后前兩點患者均不接受，只能采取內科治療。臨床藥師?？苹瘜嵺`體會案例二臨床藥師從治療角度分析：四個一線抗結核藥物聯(lián)合治療4周患者癥狀未見好轉原因可能為兩方面：1、患者5年前有明確結核病史，并正規(guī)治療1年，此次應為復發(fā)復治方案推薦強化期為2SHRZE/1HRZE，此患者強化期未加鏈霉素，因此效果不理想。2、耐藥菌的產生，由于我院不能做結核桿菌的藥敏試驗，不能提供相關證據，而耐藥菌有2種情況，其一是DR－TB，既指患者所排結核分支桿菌已對一種或多種抗結核藥物產生耐藥的結核病，只對異煙肼和利福平中一種藥耐藥；其二是MDR-TB，指患者至少對異煙肼和利福平產生耐藥的結核病。臨床藥師?？苹瘜嵺`體會案例二臨床藥師建議：

使用“阿米卡星（AMK）＋丙硫異煙胺（TH）＋吡嗪酰胺（PZA）＋左氧氟沙星(LVFX),＋利福平（RFP）”方案。依據為：1、因未取得藥敏依據，但高度懷疑為DR－TB或MDR-TB，可考慮使用WHO推薦的未獲得(或缺乏)藥敏試驗結果但臨床考慮MDR-TB時化療方案：強化期AMK(或CPM)+TH+PZA+OFLX聯(lián)合,鞏固期使用TH+OFLX聯(lián)合。強化期至少3個月,鞏固期至少18個月,總療程21個月以上。2、同時根據最近《LANCET》雜志的建議：治療MDR-TB應一線和二線抗結核藥物聯(lián)合使用，且最好5藥聯(lián)合，其中需包括氨基糖苷類和喹諾酮類?？紤]加上利福平。臨床藥師?？苹瘜嵺`體會案例二方案分析：阿米卡星丙硫異煙胺喹諾酮類吡嗪酰胺利福平臨床藥師?？苹瘜嵺`體會案例二過程：考慮患者為老年，體弱臨床采用“阿米卡星（AMK）＋丙硫異煙胺（TH）＋吡嗪酰胺（PZA）＋左氧氟沙星(LVFX)”四藥聯(lián)合方案。由于二線抗結核藥丙硫異煙胺我院未購進，臨床藥師及時與藥劑科庫房聯(lián)系，在庫房協(xié)助下，找到藥品生產廠家、劑型和規(guī)格等相關信息，在1.5個工作日就將藥品送到患者手中。臨床藥師?？苹瘜嵺`體會案例二結果：患者采用此方案后3天體溫逐漸下降至正常.第8天，患者出現(xiàn)夜間口干現(xiàn)象，患者自述一夜需1－2瓶水，主治醫(yī)師向臨床藥師咨詢，是否為藥物不良反應，藥師通過查閱資料，這些藥物均無此不良反應，但丙硫異煙胺有使血糖升高的現(xiàn)象，監(jiān)測血糖，結果患者隨機血糖10.1mmol／L，考慮由血糖變化所致，建議減少糖水輸入和調節(jié)飲食。第10天患者夜間口干癥狀減輕。第11天，患者出院，建議患者到結核病防治醫(yī)院購卷曲霉素代替靜脈阿米卡星，定期一月復查肝腎功。臨床藥師?？苹瘜嵺`體會案例二總結：臨床藥師在藥劑科和臨床之間起到橋梁作用，把藥學知識服務于臨床，協(xié)助臨床醫(yī)師更安全、有效地使用藥品。臨床藥師專科化實踐體會（1）針對患者的藥學服務

①患者用藥史采集、入院用藥教育②藥學查房，4R法。Rightdrug；Rightdosage；Rightrouteofadministration；Righttime③參與患者的藥物治療工作④出院患者用藥教育，對部分出院患者進行回訪，并接受患者門診咨詢

臨床藥師病房工作標準操作規(guī)程記錄.doc藥師咨詢單.doc

藥物咨詢日志.doc臨床藥師?？苹瘜嵺`體會（2）為醫(yī)師提供專業(yè)的藥學服務典型案例分析臨床藥師專科化實踐體會案例三（藥物使用）患者，女，22歲，住院病歷號：791550患者因“反復咯血10＋年，復發(fā)加重1天”于2008年3月20日以支氣管擴張病收入我院呼吸科，入院后立即給予止血、抗感染等治療并積極完善相關檢查近半月，患者咯血癥狀無明顯好轉。病史：CT檢查臨床藥師?？苹瘜嵺`體會案例三2008年4月3日主任查房高度懷疑患者合并曲霉菌感染，結合患者情況，可給予兩性霉素B治療。咨詢臨床藥師臨床藥師?？苹瘜嵺`體會案例三主管醫(yī)生向臨床藥師咨詢：兩性霉素B是否可以局部給藥？采取哪種局部給藥方式較好？選用什么制劑比較好？用什么作為溶媒？需注意哪些方面的不良反應？怎樣預防不良反應的發(fā)生？

臨床藥師?？苹瘜嵺`體會案例三臨床藥師針對臨床醫(yī)生提出的問題，一一作答：1、兩性霉素B可以局部使用，SFDA標準說明書上有相關說明。但局部給藥有誘導真菌耐藥的風險，而全身給藥時，兩性霉素B對肝腎功能損傷較大，且不易在局部達到有效的抗菌濃度，因此可考慮全身給藥結合局部給藥的模式。此患者病變部位較局限，可考慮局部使用。臨床藥師專科化實踐體會案例三2、肺部局部給藥可選用氣溶吸入或超聲霧化吸入兩種方式，而氣溶吸入更容易使藥物達到靶組織，有利于發(fā)揮藥物作用。臨床藥師?？苹瘜嵺`體會超聲霧化器氣動霧化器聲音小體積大，壽命短有些藥物可被超聲波或加熱破壞（皮質激素，蛋白質類）部件不易清洗消毒霧化容積大(>50ml)用藥量大，濃度低顆粒大小無選擇性氣霧密度高，增加氣道阻力病人耐受性差有壓縮機噪音體積小，耐用能吸入各種藥液（雞尾酒）部件容易清洗消毒霧化容積小(5ml)

用藥量少，濃度高顆粒大小選擇性強（霧粒直徑在0.5-5

m),在下呼吸道沉積的濃度高不增加氣道阻力病人耐受性好臨床藥師?？苹瘜嵺`體會案例三3、兩性霉素B現(xiàn)在臨床使用的主要有脂質體和普通劑型，局部氣溶吸入應選用普通劑型，一方面脂質體價格高，但更重要的是氣溶吸入時脂質體會被破壞。臨床藥師?？苹瘜嵺`體會案例三4、溶媒選擇上，應選用注射用水。因為兩性霉素B可在注射用水中充分溶解，同時注射用水為低滲透壓狀態(tài)，氣溶吸入后使藥物更易被氣管、支氣管和肺泡組織吸收，有益于藥效發(fā)揮。5、兩性霉素B使用過程中或使用后發(fā)生寒顫、高熱、嚴重頭痛、食欲不振、惡心、嘔吐，有時可出現(xiàn)血壓下降、眩暈等不良反應。過敏性休克、皮疹等變態(tài)反應偶有發(fā)生。臨床藥師?？苹瘜嵺`體會案例三6、為減少本品的不良反應，給藥前可給解熱鎮(zhèn)痛藥和抗組胺藥，如吲哚美辛和異丙嗪等，同時給予地塞米松2～5mg一同氣溶吸入。臨床藥師?？苹瘜嵺`體會案例三結果：

3d后咯血減少，5d后咯血停止，14d后患者患者出院。出院建議：繼續(xù)在社區(qū)醫(yī)院霧化治療。臨床藥師專科化實踐體會案例四（協(xié)助診斷）患者，女，78歲，因“反復咳嗽、咯膿痰、咯血40＋年，復發(fā)加重5d”入院。入院查體：T37.3℃；P110次/分；R21次/分；BP116/68mmHg血RT：wbc11.2；N：0.87入院診斷：1、右中下肺肺炎；2、支氣管擴張；3、慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫臨床藥師?？苹瘜嵺`體會案例四治療經過：8月18日～9月1日頭孢派酮/舒巴坦3givgttbid8月21日～9月1日環(huán)丙沙星（西普樂）0.4ivgttqd（8月21日痰培養(yǎng)：銅綠假單胞菌）臨床藥師?？苹瘜嵺`體會案例四8月29～9月12日氟康唑（大扶康）0.4ivgttqd

第二日起0.2ivgttqd（痰涂片：白色念珠菌）9月1日～9月10日頭孢米諾2givgttbid

莫西沙星0.4ivgttqd（8月29日痰培養(yǎng)：銅綠假單胞菌；但患者咳嗽緩解、咳膿痰量減少）9月11日～9月26日帕尼培南/倍他米隆0.5ivgttq8h（9月8日～10日，患者咳嗽、咳膿痰癥狀加重，痰培養(yǎng)：銅綠假單胞菌）臨床藥師?？苹瘜嵺`體會案例四9月17日患者體溫升高，高峰主要在中午12：00至下午3：00和晚上10點至12點，最高可達39℃

。高溫波動在38～39℃

，其余時間波動在37.3～38℃

。但患者除體溫升高外，精神狀況良好?？人跃徑?、咳膿痰量減少。9月19加用氟康唑（大扶康）0.2ivgttqd9月25患者體溫仍波動37.5～39.0℃

咳嗽、咯少量膿性痰。痰培養(yǎng)結果：銅綠假單胞菌臨床藥師?？苹瘜嵺`體會案例四9月26日：全科討論臨床藥師建議結果臨床藥師?？苹瘜嵺`體會（3）新藥選擇推薦案例五臨床藥師?？苹瘜嵺`體會案例五（新藥推薦選擇）

患者，男，78歲，因“反復咳嗽、咳痰、胸悶、氣緊30＋年，加重伴呼吸困難、發(fā)燒3天”入院。入院日期2008年3月20日。入院診斷：雙下肺肺炎；ARDS；COPD；呼吸功能不全。完善相關檢查，并送痰培養(yǎng)T：38℃；腎功：cr：156，bun:8.3；WBC：12.70×10E9/L，中性0.862臨床藥師?？苹瘜嵺`體會

案例五

治療經過：3月20～3月24：頭孢派酮/舒巴坦2.0ivgttbid3月24日查房：患者體溫38.5℃

、呼吸功能未見好轉，痰培養(yǎng)結果提示：MRSA抗感染方案改為：頭孢派酮/舒巴坦2.0ivgttbid；萬古霉素0.5ivgttq8h。加用bipa吸氧臨床藥師?？苹瘜嵺`體會案例五

3月25～4月1日患者體溫逐漸下降到37.7℃,呼吸功能改善，3月29日改為鼻導管給氧。4月1日復查腎功：cr：176，bun:9.5；血常規(guī)：WBC：10.50×10E9/L，中性0.82主任查訪考慮臨床有效，指示繼續(xù)此方案，監(jiān)測腎功，再送痰培養(yǎng)。臨床藥師?？苹瘜嵺`體會案例五

4月3日：患者出現(xiàn)體溫再次升高達39℃，并出現(xiàn)呼吸困難、少尿。立即給予速尿利尿，物理降溫，bipa給氧，并靜滴多索茶堿改善通氣。副主任醫(yī)師認為可能合并耐藥G－菌，停用頭孢派酮/舒巴坦，改為亞安培南/西司他丁0.5ivgttq8h急查腎功：cr：226，bun:10.5臨床藥師?？苹瘜嵺`體會案例五

4月4日：痰培養(yǎng)結果：MRSA，主任考慮萬古霉素已用夠療程，改萬古霉素為替考拉寧400mgivgtt首日，次日改為200mgivgttqd。4月4日～4月7日，患者未見好轉，全科討論，臨床藥師建議改為：利奈唑胺，被采納。臨床藥師?？苹瘜嵺`體會41

代謝1、利奈唑胺的主要代謝為嗎啉環(huán)的氧化，它可產生二個失活的開環(huán)羧酸代謝產物，氨基乙氧基乙酸代謝物（A）和羥乙基氨基乙酸代謝物（B）。2、試驗證明利奈唑胺不能通過人細胞色素酶P450代謝，也不能抑制在人類臨床上有重要意義的細胞色素同工酶（1