肺癌早期診斷-李凡

肺癌早期(zǎoqī)診斷上海交通大學(xué)附屬(fùshǔ)第一人民醫(yī)院松江分院呼吸科李凡共五十八頁發(fā)病(fābìng)趨勢男性(nánxìng)女性共五十八頁中國現(xiàn)狀(xiànzhuàng)：2008年發(fā)病情況總體肺癌發(fā)病率居所有(suǒyǒu)惡性腫瘤之首。男性發(fā)病率居男性所有惡性腫瘤之首。女性發(fā)病率居女性所有惡性腫瘤之首，與乳腺癌基本持平。中華流行病學(xué)雜志.2012,33(4):3-5共五十八頁五年發(fā)病(fābìng)情況占所有惡性腫瘤(èxìngzhǒngliú)5年患病數(shù)的第4位

中華流行病學(xué)雜志.2012,33(4):3-5共五十八頁性別差異男性(nánxìng)肺癌5年患病數(shù)占所有惡性腫瘤5年患病數(shù)的15．1％，5年患病率為60．3／10萬，第二位。女性肺癌5年患病數(shù)占所有惡性腫瘤5年患病數(shù)的6．5％，5年患病率為30．2／10萬，第六位。中華流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)雜志.2012,33(4):3-5共五十八頁發(fā)病(fābìng)與死亡趨勢未來20年內(nèi)肺癌的發(fā)病數(shù)和死亡數(shù)均將呈現(xiàn)上升(shàngshēng)趨勢，每5年發(fā)病數(shù)和死亡數(shù)將各增加10萬人左右。2015年發(fā)病數(shù)近65萬，死亡數(shù)近56萬。2030年發(fā)病數(shù)將超過95萬，死亡數(shù)將超過85萬。中華流行病學(xué)雜志.2012,33(4):3-5占據(jù)腫瘤發(fā)病率和死亡率第一位共五十八頁松江(sōnɡjiānɡ)情況2002～2007年松江區(qū)新診斷肺癌共1801例,總發(fā)病率58.11/10萬男性(nánxìng)占75.18％，松江區(qū)男性(nánxìng)發(fā)病第1位腫瘤女性占24.82％，女性發(fā)病第2位腫瘤20年來松江區(qū)男女性肺癌發(fā)病率呈上升趨勢,且診斷病例晚期居多中國腫瘤;2011,

20(12)共五十八頁肺癌早期(zǎoqī)診斷與早期(zǎoqī)肺癌早期(zǎoqī)肺癌的診斷：支氣管黏膜原位癌和I期肺癌(含Ia期和Ib期肺癌)統(tǒng)稱為早期(zǎoqī)肺癌肺癌的早期診斷：對中晚期肺癌的診斷手段和概念RespirMed，2006，100：2073-2084．Lancet，1998，351：1242-1245共五十八頁不同分期肺癌預(yù)后(yùhòu)的差異MountainCF.Chest1986;89(suppl):225-233.共五十八頁肺癌的早期(zǎoqī)診斷方法--有創(chuàng)傷性診斷纖維支氣管鏡（觀察、刷檢、活檢、灌洗、熒光(yíngguāng)、超聲）經(jīng)胸壁穿刺活檢（B超、X線或CT引導(dǎo)下）電視胸腔鏡活檢縱隔鏡淋巴結(jié)活檢開胸肺活檢特點：敏感性低，特異性高，患者依從性差共五十八頁肺癌的早期診斷(zhěnduàn)方法—無創(chuàng)傷性診斷痰液脫落細(xì)胞檢查（痰檢）血清腫瘤標(biāo)志物檢查（CEA,CA-125,NSE等）X線透視或攝片檢查CT檢查（平掃、增強(qiáng)(zēngqiáng)、多方位重建、仿真內(nèi)腔鏡）F-18脫氧葡萄糖PET/CT特點：敏感性高，特異性低，患者依從性佳共五十八頁早期(zǎoqī)肺癌CT表現(xiàn)HRCT實性結(jié)節(jié)(jiéjié)單純毛玻璃影GGO（非實性結(jié)節(jié)）混雜性結(jié)節(jié)（亞實性結(jié)節(jié)）共五十八頁實性結(jié)節(jié)(jiéjié)solidnodules肺泡完全塌陷(tāxiàn),實質(zhì)性腫塊共五十八頁單純(dānchún)毛玻璃影PureGGO:AAH癌細(xì)胞匍匐(púfú)式生長單純毛玻璃影共五十八頁混雜(hùnzá)性結(jié)節(jié)(亞實性)MixedGGOonset2yrslater共五十八頁低劑量螺旋(luóxuán)CT（LDCT）第四代:64排ＣＴ放射劑量(50mAs)掃描層厚10mm掃描時間12sec可檢測(jiǎncè)病灶3mm敏感性>90%(結(jié)節(jié)>10mm:95%)共五十八頁共五十八頁共五十八頁Kaplan–MeierSurvivalCurvesfor484ParticipantswithLung

Cancerand302ParticipantswithClinicalStageICancerResected

within1MonthafterDiagnosis與MountainCF.Chest1986;89(suppl):225-233比較(bǐjiào)，明顯提高了生存率共五十八頁P(yáng)ET-CT診斷與鑒別診斷分期制定治療計劃發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)(fùfā)評價治療效果共五十八頁P(yáng)ET/CT提高(tígāo)準(zhǔn)確性提高病灶精確定位率鑒別FDG生理性與病理性攝取PET/CT準(zhǔn)確性優(yōu)于單純PET或單純CTCT可避免(bìmiǎn)FDG攝取陰性腫瘤的漏檢引導(dǎo)治療（放療、活檢、介入治療等）顯著縮短圖像采集時間，增加病人流通量共五十八頁P(yáng)ET/CT淋巴結(jié)分期(fēnqī)有優(yōu)點N1N2N3共五十八頁P(yáng)ET-CTGGOSUV值不升高肺泡癌 SUV值升高微小(wēixiǎo)實質(zhì)性結(jié)節(jié) 不一定升高共五十八頁支氣管鏡檢查(jiǎnchá)敏感性中央(zhōngyāng)病灶:89%周圍病灶

>=2cm:69%； <2cm:33%

并發(fā)癥

氣胸0.7%,出血1.7%死亡率0.04%共五十八頁經(jīng)纖支鏡肺活檢(huójiǎn)（TBLB）共五十八頁TBLByieldofTBLB50-70%(SPN3-6cm)Baaklinietal,Chest,2000 64%Gasparinietal.,Chest,1995 54%Radkeetal.,Chest,1979 64%SPN<3cmGactaetal.,AJR,1981 31%Shineratal.,Thorax,1988 29%Radkeetal,Chest,1979 40%共五十八頁針吸活檢(huójiǎn)（TTNA

）共五十八頁多點與單點細(xì)針活檢(huójiǎn)對比研究周圍(zhōuwéi)型結(jié)節(jié)102例單點活檢組（47例,36×21mm）多點活檢組（55例,39×25mm）組別例數(shù)惡性良性未確定誤診準(zhǔn)確度多點5542103151（92.7%）單點473197436（76.7%）Χ2=6.39,P<0.05HeMJ.IntJRespir.2006共五十八頁熒光(yíngguāng)支氣管鏡激光成像熒光支氣管鏡(LIFE)不良反應(yīng)小、分辨率高、不需要光敏劑系統(tǒng)結(jié)構(gòu)復(fù)雜、白光切換不便、價格昂貴自熒光支氣管鏡(AFB)價格低、應(yīng)用(yìngyòng)廣、白光切換方便分辨率不如LIFE共五十八頁熒光(yíngguāng)支氣管鏡DysplasiaBronchitisBleedingCancerAFB共五十八頁熒光(yíngguāng)支氣管鏡的優(yōu)點Figure3.CISlesionatleftB8bseenbyLIFEimagealone.光鏡不能發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)病變共五十八頁敏感性和特異性WLBWLB+AFBSensitivitySpecificityLungcancer.2001,32(2)85.3%94.1%91.1%86.7%SensitivitySpecificityChest,2000,118(6)61.2%89.8%85.0%78.4%共五十八頁超聲內(nèi)鏡（EBUS）Lymphnode共五十八頁EBUSTracheanearthecarinaaInflamedlymphnode(10*6mm)intheanteriorwall(level2–4)bEsophagusinposteriorwallcTrachealwalldEchoprobeeVesselInvasivecancerinanintermediatebronchus.aNormallayerstructureofthecartilagebLayerscompletelydestroyedbytumora共五十八頁共五十八頁EBUS鑒別(jiànbié)診斷價值A(chǔ)CT見左下葉背段31x22mm圓形病灶，支氣管鏡下未見異常；B病灶低回聲，邊界清晰，內(nèi)部(nèibù)回聲均勻，見內(nèi)部(nèibù)支氣管狹窄（箭頭）C病理診斷為低分化腺癌，病灶內(nèi)可見支氣管狹窄（箭頭）HEx10共五十八頁影響(yǐngxiǎng)因素角度不適合尤其上葉(shànɡyè)尖后段和前段探頭外徑較粗（2.5mm），且探頭遠(yuǎn)端硬質(zhì)部分較長，難以送入管腔管腔重度狹窄，探頭不能進(jìn)入病灶距離探頭所在支氣管較遠(yuǎn)，未能探及病灶其它：大咯血或病人情況差，難耐受檢查共五十八頁其他(qítā)方法電磁導(dǎo)航系統(tǒng)熒光共聚焦(jùjiāo)纖支鏡痰免疫組化檢查自動痰脫落細(xì)胞分析儀蛋白組學(xué)呼出氣冷凝液腫瘤標(biāo)志物測定共五十八頁電磁(diàncí)導(dǎo)航系統(tǒng)

Electromagneticnavigation基于CT獲得(huòdé)肺和支氣管完整的數(shù)字圖象，進(jìn)行三維重建支氣管樹狀結(jié)構(gòu)由計算機(jī)控制定位探頭，引導(dǎo)至CT確定的病灶部位，通過活檢針活檢由于計算機(jī)定位準(zhǔn)確，有可能提高活檢的精確性，提高診斷陽性率MonitorKeyboardComputer共五十八頁診斷(zhěnduàn)價值ENB可有效地導(dǎo)向周圍(zhōuwéi)病變ENB可提高纖支鏡診斷率bronchoscopy:36to50%ENB63-77%

共五十八頁與EBUS聯(lián)合(liánhé)prospectiverandomizedstudy120patientsArmA:EBUSguidedTBLBaloneArmB:ENBguidedTBLBaloneArmC:ENBcombinedwithEBUSPrimaryoutcome——diagnosticyieldgoldstandard——asurgicalbiopsyEberhardtR,AnathamD,ErnstA,Feller-KopmanD,HerthFJF.AmJRespirCritCareMed2007共五十八頁痰細(xì)胞學(xué)檢查(jiǎnchá)液基薄層細(xì)胞學(xué)制片(ThinPrep)技術(shù)，可較常規(guī)的痰液檢查明顯提高惡性細(xì)胞的發(fā)現(xiàn)率24小時痰液凝固沉渣切片檢查，其陽性率明顯優(yōu)于痰液涂片,而痰液涂片和24小時痰液凝固沉渣切片的聯(lián)合(liánhé)檢測則陽性率更高共五十八頁痰細(xì)胞學(xué)檢查(jiǎnchá)將篩選惡變合并有核DNA含量變化的自動痰分析儀應(yīng)用到前瞻性研究中在痰細(xì)胞自動分析后，可由細(xì)胞病理學(xué)家核對對于痰細(xì)胞自動分析儀發(fā)現(xiàn)的有病理改變的病例，可繼續(xù)進(jìn)行診斷(zhěnduàn)性檢查共五十八頁腫瘤(zhǒngliú)標(biāo)志物血清對早期肺癌(fèiái)診斷的敏感性的特異性均較差痰液對早期肺癌診斷的價值有限肺泡灌洗液 敏感性和特異性均明顯高于血清和痰液共五十八頁腫瘤(zhǒngliú)標(biāo)志物—肺泡灌洗液CHINJCLINIC0NCOLOGY.2004;31(4)各期肺癌CA211BALF與血清(xuèqīng)之間陽性率、符合率比較共五十八頁BALF不足(bùzú)需要進(jìn)行支氣管鏡操作，增加了患者痛苦可能激發(fā)支氣管痙攣加重病情支氣管鏡的操作會造成氣道粘膜損傷，影響(yǐngxiǎng)檢測結(jié)果，有一定的危險性重復(fù)性和耐受性很差。共五十八頁呼出氣(chūqì)冷凝液呼出氣冷凝液（exhaledbreathconden-sate，EBC）檢測是近年來新出現(xiàn)的一種無創(chuàng)檢測呼吸道生化成分的新技術(shù)(jìshù)：收集下呼吸道和肺泡內(nèi)襯液共五十八頁生化肺功能在早期(zǎoqī)肺癌診斷價值呼出氣(chūqì)冷凝液蛋白質(zhì)、脂質(zhì)、氧化還原產(chǎn)物和核酸氣體、水蒸氣、懸浮顆粒共五十八頁P(yáng)53P53基因突變是早期肺癌一個重要的基因事件，發(fā)生(fāshēng)p53基因突變的肺癌患者預(yù)后較差p53基因突變可用于肺癌的早期診斷小細(xì)胞肺癌陽性率可達(dá)80%以上非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）中也可達(dá)60%以上AmJRespirCritCareMed,2008,177:337–341LungCancer,2010,68:305-307共五十八頁Tockman等首次在惡變的痰標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)了p53基因突變，并在隨后發(fā)生的肺癌組織中得到驗證(yànzhèng)近年來，在肺癌及亞臨床肺癌患者的痰標(biāo)本、支氣管灌洗標(biāo)本中檢測p53基因突變的研究取得了很大進(jìn)展CellBiochem,1996,25(S):177-184.LungCancer,2002,35(1):35-41.EurJCardiothoracSurg,2001,19(5):555-561.MolCellBiol,2002,22:6306-6317.P53共五十八頁P(yáng)53敏感性特異性腫瘤(zhǒngliú)組織60.7%90.0%EBC42.4%93.4腫瘤(zhǒngliú)組織及EBC比較共五十八頁CEAAmJRespirCritCareMed,2008,177:337–341LungCancer,2010,68:305-307 靈敏性 特異性

EBC 51.5% 93.9% 血清(xuèqīng) 60.6% 91.1% EBC+血清 80.9% 85.0%共五十八頁分子生物