肺癌早期診斷-李凡

肺癌早期(zǎoqī)診斷上海交通大學(xué)附屬(fùshǔ)第一人民醫(yī)院松江分院呼吸科李凡共五十八頁(yè)發(fā)病(fābìng)趨勢(shì)男性(nánxìng)女性共五十八頁(yè)中國(guó)現(xiàn)狀(xiànzhuàng)：2008年發(fā)病情況總體肺癌發(fā)病率居所有(suǒyǒu)惡性腫瘤之首。男性發(fā)病率居男性所有惡性腫瘤之首。女性發(fā)病率居女性所有惡性腫瘤之首，與乳腺癌基本持平。中華流行病學(xué)雜志.2012,33(4):3-5共五十八頁(yè)五年發(fā)病(fābìng)情況占所有惡性腫瘤(èxìngzhǒngliú)5年患病數(shù)的第4位

中華流行病學(xué)雜志.2012,33(4):3-5共五十八頁(yè)性別差異男性(nánxìng)肺癌5年患病數(shù)占所有惡性腫瘤5年患病數(shù)的15．1％，5年患病率為60．3／10萬(wàn)，第二位。女性肺癌5年患病數(shù)占所有惡性腫瘤5年患病數(shù)的6．5％，5年患病率為30．2／10萬(wàn)，第六位。中華流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)雜志.2012,33(4):3-5共五十八頁(yè)發(fā)病(fābìng)與死亡趨勢(shì)未來(lái)20年內(nèi)肺癌的發(fā)病數(shù)和死亡數(shù)均將呈現(xiàn)上升(shàngshēng)趨勢(shì)，每5年發(fā)病數(shù)和死亡數(shù)將各增加10萬(wàn)人左右。2015年發(fā)病數(shù)近65萬(wàn)，死亡數(shù)近56萬(wàn)。2030年發(fā)病數(shù)將超過95萬(wàn)，死亡數(shù)將超過85萬(wàn)。中華流行病學(xué)雜志.2012,33(4):3-5占據(jù)腫瘤發(fā)病率和死亡率第一位共五十八頁(yè)松江(sōnɡjiānɡ)情況2002～2007年松江區(qū)新診斷肺癌共1801例,總發(fā)病率58.11/10萬(wàn)男性(nánxìng)占75.18％，松江區(qū)男性(nánxìng)發(fā)病第1位腫瘤女性占24.82％，女性發(fā)病第2位腫瘤20年來(lái)松江區(qū)男女性肺癌發(fā)病率呈上升趨勢(shì),且診斷病例晚期居多中國(guó)腫瘤;2011,

20(12)共五十八頁(yè)肺癌早期(zǎoqī)診斷與早期(zǎoqī)肺癌早期(zǎoqī)肺癌的診斷：支氣管黏膜原位癌和I期肺癌(含Ia期和Ib期肺癌)統(tǒng)稱為早期(zǎoqī)肺癌肺癌的早期診斷：對(duì)中晚期肺癌的診斷手段和概念RespirMed，2006，100：2073-2084．Lancet，1998，351：1242-1245共五十八頁(yè)不同分期肺癌預(yù)后(yùhòu)的差異MountainCF.Chest1986;89(suppl):225-233.共五十八頁(yè)肺癌的早期(zǎoqī)診斷方法--有創(chuàng)傷性診斷纖維支氣管鏡（觀察、刷檢、活檢、灌洗、熒光(yíngguāng)、超聲）經(jīng)胸壁穿刺活檢（B超、X線或CT引導(dǎo)下）電視胸腔鏡活檢縱隔鏡淋巴結(jié)活檢開胸肺活檢特點(diǎn)：敏感性低，特異性高，患者依從性差共五十八頁(yè)肺癌的早期診斷(zhěnduàn)方法—無(wú)創(chuàng)傷性診斷痰液脫落細(xì)胞檢查（痰檢）血清腫瘤標(biāo)志物檢查（CEA,CA-125,NSE等）X線透視或攝片檢查CT檢查（平掃、增強(qiáng)(zēngqiáng)、多方位重建、仿真內(nèi)腔鏡）F-18脫氧葡萄糖PET/CT特點(diǎn)：敏感性高，特異性低，患者依從性佳共五十八頁(yè)早期(zǎoqī)肺癌CT表現(xiàn)HRCT實(shí)性結(jié)節(jié)(jiéjié)單純毛玻璃影GGO（非實(shí)性結(jié)節(jié)）混雜性結(jié)節(jié)（亞實(shí)性結(jié)節(jié)）共五十八頁(yè)實(shí)性結(jié)節(jié)(jiéjié)solidnodules肺泡完全塌陷(tāxiàn),實(shí)質(zhì)性腫塊共五十八頁(yè)單純(dānchún)毛玻璃影PureGGO:AAH癌細(xì)胞匍匐(púfú)式生長(zhǎng)單純毛玻璃影共五十八頁(yè)混雜(hùnzá)性結(jié)節(jié)(亞實(shí)性)MixedGGOonset2yrslater共五十八頁(yè)低劑量螺旋(luóxuán)CT（LDCT）第四代:64排ＣＴ放射劑量(50mAs)掃描層厚10mm掃描時(shí)間12sec可檢測(cè)(jiǎncè)病灶3mm敏感性>90%(結(jié)節(jié)>10mm:95%)共五十八頁(yè)共五十八頁(yè)共五十八頁(yè)Kaplan–MeierSurvivalCurvesfor484ParticipantswithLung

Cancerand302ParticipantswithClinicalStageICancerResected

within1MonthafterDiagnosis與MountainCF.Chest1986;89(suppl):225-233比較(bǐjiào)，明顯提高了生存率共五十八頁(yè)P(yáng)ET-CT診斷與鑒別診斷分期制定治療計(jì)劃發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)(fùfā)評(píng)價(jià)治療效果共五十八頁(yè)P(yáng)ET/CT提高(tígāo)準(zhǔn)確性提高病灶精確定位率鑒別FDG生理性與病理性攝取PET/CT準(zhǔn)確性優(yōu)于單純PET或單純CTCT可避免(bìmiǎn)FDG攝取陰性腫瘤的漏檢引導(dǎo)治療（放療、活檢、介入治療等）顯著縮短圖像采集時(shí)間，增加病人流通量共五十八頁(yè)P(yáng)ET/CT淋巴結(jié)分期(fēnqī)有優(yōu)點(diǎn)N1N2N3共五十八頁(yè)P(yáng)ET-CTGGOSUV值不升高肺泡癌 SUV值升高微小(wēixiǎo)實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié) 不一定升高共五十八頁(yè)支氣管鏡檢查(jiǎnchá)敏感性中央(zhōngyāng)病灶:89%周圍病灶

>=2cm:69%； <2cm:33%

并發(fā)癥

氣胸0.7%,出血1.7%死亡率0.04%共五十八頁(yè)經(jīng)纖支鏡肺活檢(huójiǎn)（TBLB）共五十八頁(yè)TBLByieldofTBLB50-70%(SPN3-6cm)Baaklinietal,Chest,2000 64%Gasparinietal.,Chest,1995 54%Radkeetal.,Chest,1979 64%SPN<3cmGactaetal.,AJR,1981 31%Shineratal.,Thorax,1988 29%Radkeetal,Chest,1979 40%共五十八頁(yè)針吸活檢(huójiǎn)（TTNA

）共五十八頁(yè)多點(diǎn)與單點(diǎn)細(xì)針活檢(huójiǎn)對(duì)比研究周圍(zhōuwéi)型結(jié)節(jié)102例單點(diǎn)活檢組（47例,36×21mm）多點(diǎn)活檢組（55例,39×25mm）組別例數(shù)惡性良性未確定誤診準(zhǔn)確度多點(diǎn)5542103151（92.7%）單點(diǎn)473197436（76.7%）Χ2=6.39,P<0.05HeMJ.IntJRespir.2006共五十八頁(yè)熒光(yíngguāng)支氣管鏡激光成像熒光支氣管鏡(LIFE)不良反應(yīng)小、分辨率高、不需要光敏劑系統(tǒng)結(jié)構(gòu)復(fù)雜、白光切換不便、價(jià)格昂貴自熒光支氣管鏡(AFB)價(jià)格低、應(yīng)用(yìngyòng)廣、白光切換方便分辨率不如LIFE共五十八頁(yè)熒光(yíngguāng)支氣管鏡DysplasiaBronchitisBleedingCancerAFB共五十八頁(yè)熒光(yíngguāng)支氣管鏡的優(yōu)點(diǎn)Figure3.CISlesionatleftB8bseenbyLIFEimagealone.光鏡不能發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)病變共五十八頁(yè)敏感性和特異性WLBWLB+AFBSensitivitySpecificityLungcancer.2001,32(2)85.3%94.1%91.1%86.7%SensitivitySpecificityChest,2000,118(6)61.2%89.8%85.0%78.4%共五十八頁(yè)超聲內(nèi)鏡（EBUS）Lymphnode共五十八頁(yè)EBUSTracheanearthecarinaaInflamedlymphnode(10*6mm)intheanteriorwall(level2–4)bEsophagusinposteriorwallcTrachealwalldEchoprobeeVesselInvasivecancerinanintermediatebronchus.aNormallayerstructureofthecartilagebLayerscompletelydestroyedbytumora共五十八頁(yè)共五十八頁(yè)EBUS鑒別(jiànbié)診斷價(jià)值A(chǔ)CT見左下葉背段31x22mm圓形病灶，支氣管鏡下未見異常；B病灶低回聲，邊界清晰，內(nèi)部(nèibù)回聲均勻，見內(nèi)部(nèibù)支氣管狹窄（箭頭）C病理診斷為低分化腺癌，病灶內(nèi)可見支氣管狹窄（箭頭）HEx10共五十八頁(yè)影響(yǐngxiǎng)因素角度不適合尤其上葉(shànɡyè)尖后段和前段探頭外徑較粗（2.5mm），且探頭遠(yuǎn)端硬質(zhì)部分較長(zhǎng)，難以送入管腔管腔重度狹窄，探頭不能進(jìn)入病灶距離探頭所在支氣管較遠(yuǎn)，未能探及病灶其它：大咯血或病人情況差，難耐受檢查共五十八頁(yè)其他(qítā)方法電磁導(dǎo)航系統(tǒng)熒光共聚焦(jùjiāo)纖支鏡痰免疫組化檢查自動(dòng)痰脫落細(xì)胞分析儀蛋白組學(xué)呼出氣冷凝液腫瘤標(biāo)志物測(cè)定共五十八頁(yè)電磁(diàncí)導(dǎo)航系統(tǒng)

Electromagneticnavigation基于CT獲得(huòdé)肺和支氣管完整的數(shù)字圖象，進(jìn)行三維重建支氣管樹狀結(jié)構(gòu)由計(jì)算機(jī)控制定位探頭，引導(dǎo)至CT確定的病灶部位，通過活檢針活檢由于計(jì)算機(jī)定位準(zhǔn)確，有可能提高活檢的精確性，提高診斷陽(yáng)性率MonitorKeyboardComputer共五十八頁(yè)診斷(zhěnduàn)價(jià)值ENB可有效地導(dǎo)向周圍(zhōuwéi)病變ENB可提高纖支鏡診斷率bronchoscopy:36to50%ENB63-77%

共五十八頁(yè)與EBUS聯(lián)合(liánhé)prospectiverandomizedstudy120patientsArmA:EBUSguidedTBLBaloneArmB:ENBguidedTBLBaloneArmC:ENBcombinedwithEBUSPrimaryoutcome——diagnosticyieldgoldstandard——asurgicalbiopsyEberhardtR,AnathamD,ErnstA,Feller-KopmanD,HerthFJF.AmJRespirCritCareMed2007共五十八頁(yè)痰細(xì)胞學(xué)檢查(jiǎnchá)液基薄層細(xì)胞學(xué)制片(ThinPrep)技術(shù)，可較常規(guī)的痰液檢查明顯提高惡性細(xì)胞的發(fā)現(xiàn)率24小時(shí)痰液凝固沉渣切片檢查，其陽(yáng)性率明顯優(yōu)于痰液涂片,而痰液涂片和24小時(shí)痰液凝固沉渣切片的聯(lián)合(liánhé)檢測(cè)則陽(yáng)性率更高共五十八頁(yè)痰細(xì)胞學(xué)檢查(jiǎnchá)將篩選惡變合并有核DNA含量變化的自動(dòng)痰分析儀應(yīng)用到前瞻性研究中在痰細(xì)胞自動(dòng)分析后，可由細(xì)胞病理學(xué)家核對(duì)對(duì)于痰細(xì)胞自動(dòng)分析儀發(fā)現(xiàn)的有病理改變的病例，可繼續(xù)進(jìn)行診斷(zhěnduàn)性檢查共五十八頁(yè)腫瘤(zhǒngliú)標(biāo)志物血清對(duì)早期肺癌(fèiái)診斷的敏感性的特異性均較差痰液對(duì)早期肺癌診斷的價(jià)值有限肺泡灌洗液 敏感性和特異性均明顯高于血清和痰液共五十八頁(yè)腫瘤(zhǒngliú)標(biāo)志物—肺泡灌洗液CHINJCLINIC0NCOLOGY.2004;31(4)各期肺癌CA211BALF與血清(xuèqīng)之間陽(yáng)性率、符合率比較共五十八頁(yè)BALF不足(bùzú)需要進(jìn)行支氣管鏡操作，增加了患者痛苦可能激發(fā)支氣管痙攣加重病情支氣管鏡的操作會(huì)造成氣道粘膜損傷，影響(yǐngxiǎng)檢測(cè)結(jié)果，有一定的危險(xiǎn)性重復(fù)性和耐受性很差。共五十八頁(yè)呼出氣(chūqì)冷凝液呼出氣冷凝液（exhaledbreathconden-sate，EBC）檢測(cè)是近年來(lái)新出現(xiàn)的一種無(wú)創(chuàng)檢測(cè)呼吸道生化成分的新技術(shù)(jìshù)：收集下呼吸道和肺泡內(nèi)襯液共五十八頁(yè)生化肺功能在早期(zǎoqī)肺癌診斷價(jià)值呼出氣(chūqì)冷凝液蛋白質(zhì)、脂質(zhì)、氧化還原產(chǎn)物和核酸氣體、水蒸氣、懸浮顆粒共五十八頁(yè)P(yáng)53P53基因突變是早期肺癌一個(gè)重要的基因事件，發(fā)生(fāshēng)p53基因突變的肺癌患者預(yù)后較差p53基因突變可用于肺癌的早期診斷小細(xì)胞肺癌陽(yáng)性率可達(dá)80%以上非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）中也可達(dá)60%以上AmJRespirCritCareMed,2008,177:337–341LungCancer,2010,68:305-307共五十八頁(yè)Tockman等首次在惡變的痰標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)了p53基因突變，并在隨后發(fā)生的肺癌組織中得到驗(yàn)證(yànzhèng)近年來(lái)，在肺癌及亞臨床肺癌患者的痰標(biāo)本、支氣管灌洗標(biāo)本中檢測(cè)p53基因突變的研究取得了很大進(jìn)展CellBiochem,1996,25(S):177-184.LungCancer,2002,35(1):35-41.EurJCardiothoracSurg,2001,19(5):555-561.MolCellBiol,2002,22:6306-6317.P53共五十八頁(yè)P(yáng)53敏感性特異性腫瘤(zhǒngliú)組織60.7%90.0%EBC42.4%93.4腫瘤(zhǒngliú)組織及EBC比較共五十八頁(yè)CEAAmJRespirCritCareMed,2008,177:337–341LungCancer,2010,68:305-307 靈敏性 特異性

EBC 51.5% 93.9% 血清(xuèqīng) 60.6% 91.1% EBC+血清 80.9% 85.0%共五十八頁(yè)分子生物