心臟術后循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護

心臟術后循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護ICU吳晶晶患者在全麻體外循環(huán)下行二尖瓣置換+三尖瓣成形+左房折疊+射頻消融術，術后入ICU監(jiān)護，入科血壓111/65mmHg，測CVP：5mmHg，多巴胺4ug/kg/min泵入，后血壓降至81/56mmHg，多巴胺調至7ug/kg/min泵入，硝酸甘油調至0.2ug/kg/min泵入，予輸血漿，因入量大于出量，予速尿5mg利尿治療，術后四天患者生命體征平穩(wěn)，轉回普通病房。心臟直視手術病人，由于受全麻低溫體外循環(huán)和手術創(chuàng)傷等因素的影響，術后早期可出現(xiàn)有效循環(huán)血量不足，心肌收縮不同程度的損害和外周血管張力變化等，均可使循環(huán)系統(tǒng)功能受到影響。所以，心臟術后需要持續(xù)監(jiān)護循環(huán)功能的各種指標，以便及時掌握病情的動態(tài)變化，控制和預防并發(fā)癥的發(fā)生，盡快順利渡過術后早期的危險狀態(tài)。循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護01020304050607心率心律的監(jiān)護血壓的監(jiān)護中心靜脈壓的監(jiān)護左房壓的監(jiān)護胸腔引流液的監(jiān)護與處理體溫的監(jiān)護皮膚末梢的觀察心臟手術后持續(xù)心電監(jiān)護，觀察心率和心律的變化，心率是影響心排血量的重要因素，過快或過慢均導致心排血量下降。成人宜60～100次/分，心率過快使心室舒張期充盈不足，導致每搏輸出量和心排出量減少，應及時發(fā)現(xiàn)問題。01心率小于60次/分，應及時處理，應用異丙腎上腺素等增加心率藥物。心率過慢應用藥物效果不佳者，可應用起搏器。02心率原因處理增快血容量不足、兒茶酚胺類藥物作用、疼痛、缺氧、躁動、體溫高、胃腸脹氣、低心排、膿毒血癥、手術后代償反應。常用藥物有西地蘭、可達龍、艾司洛爾減慢缺氧、酸中毒、房室傳導阻滯、大量鎮(zhèn)靜藥、洋地黃藥物、迷走神經(jīng)興奮、輸液過多或速度過快、應用抑制心臟藥物阿托品、異丙腎上腺素、多巴酚丁胺、安裝起搏器類型：竇性心動過速、竇性心動過緩、房顫、室顫、房早、室早等。對于心律失常的原因，我們首先應排除電解質異常，主要是低鉀血癥，再看看是否有呼吸道梗阻，根據(jù)不同情況采取相應治療方案。血壓能反應心臟的功能狀態(tài)，心臟術后患者應采用有創(chuàng)血壓進行持續(xù)監(jiān)測。術后血壓不能太高也不能太低，太高會增加心臟負荷，增加心臟做功，增加心肌耗氧，同時還可引起心臟縫合處滲血。血壓太低，心、腦、腎等重要器官灌注不足，引起各器官衰竭。心臟術后病人血壓維持水平受術前基礎血壓、年齡和病情的影響。術前合并高血壓的病人，術后血壓應維持在不低于術前血壓的20-30mmHg水平；對于術后出血、滲血較多，心功能不全的病人及術前血壓偏低的病人，術后血壓應維持在正常偏低的水平。心臟術后早期病人血壓變化快，應予嚴密監(jiān)測和及時處理。血壓原因處理血壓高循環(huán)負荷過重，體循環(huán)、肺循環(huán)阻力增加，切口疼痛，高碳酸血癥鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，應用硝普鈉、硝酸甘油等擴血管藥物血壓低血容量不足，心排量減少，缺氧，酸中毒，心包填塞首先判斷原因，是容量負荷問題還是心肌收縮功能問題，不能單純增加升壓藥的劑量。血管活性藥物配置A多巴胺Kg×3/50mlGS/NS1ml/h=1ug/Kg*minB多巴酚丁胺Kg×3/50mlGS/NS1ml/h=1ug/Kg*minC腎上腺素DKg×0.03/50mlGS/NS1ml/h=0.01ug/Kg*minE去甲腎上腺素FKg×0.03/50mlGS/NS1ml/h=0.01ug/Kg*min血管活性藥物的配置異丙腎上腺素01Kg×0.03/50mlGS/NS1ml/h=0.01ug/Kg*min02硝酸甘油03Kg×0.3/50mlGS/NS1ml/h=0.1ug/Kg*min04硝普鈉05Kg×0.3/50mlGS/NS1ml/h=0.1ug/Kg*min06配制藥物的注意事項No.1將所需藥液提前2小時配好，并在注射器上標明藥物名稱、配制方法及劑量，如病人體重50kg，多巴胺所需量為50×3＝150mg/50ml，藥品必須寫中文名稱，并請其他護士核對。No.2更換藥液應避免因換注射器暫停輸入藥液引起大的血壓波動，注意觀察輸液泵工作是否正常，病人對泵入藥物的反應，必要時向醫(yī)生報告重新調整輸入?yún)?shù)。配制藥物的注意事項01當停用微泵時需將深靜脈管道內的藥液抽出，用生理鹽水沖洗管道后注入少量肝素液封管，防止回血凝固，此靜脈通路還可繼續(xù)使用。02用做輸入血管活性藥物的通路，不能同時作為輸入其他藥的靜脈通路。CVP是判斷血容量、右心功能和外周血管阻力的重要指標。但應注意，不要孤立的觀察其變化，必須結合動脈血壓、脈搏、尿量及臨床征象進行綜合分析。CVP正常值：5～12cmH2O(0.49～1.0kPa)。小于2～5cmH2O表示右心房充盈不佳或血容量不足；大于15～20cmH2O，表示右心功能不良或血容量超負荷，胸腔壓力增加等。但當病人出現(xiàn)左心功能不全時，單純監(jiān)測CVP失去意義。CVP結合其它血流動力學參數(shù)綜合分析，具有很高的參考價值。中心靜脈壓監(jiān)測右心功能低下、心力衰竭、心源性休克等。01心包填塞03藥物影響：使用較強的收縮血管藥物。05循環(huán)阻力升高：肺動脈高壓、右室流出道狹窄、肺水腫等。02胸腔內壓力升高：使用呼氣末正壓呼吸、血氣胸。04在病人不安靜狀態(tài)時，測量靜脈壓，如躁動、寒戰(zhàn)、咳嗽等均可使靜脈壓升高。06CVP升高的原因中心靜脈壓監(jiān)測應用血管擴張藥物血容量不足：大量失血、利尿而未得到及時補充應用鎮(zhèn)靜藥物CVP下降的原因CVPBP意義處理低低血容量不足補充血容量正常低血容量不足或心功能不全補液試驗升高正常血容量超負荷或右心衰強心利尿升高升高周圍血管阻力增加或循環(huán)血量增多血管擴張劑或利尿劑進行性升高低心包填塞或嚴重心功能不全強心利尿，心包引流測壓管的護理傳感器位置固定良好，防止脫落出血。調試0點、加壓沖洗將傳感器放在病人床旁，高度與腋中線第四肋間，與心臟同一水平。當病人體位改變時，應重新調試0點，以保證所得結果準確。使用肝素加壓沖洗，為防止動脈回血到管路中，要保持加壓袋的壓力在300mmHg，以維持監(jiān)測系統(tǒng)2-4ml/h持續(xù)沖洗的作用。010203測壓管的護理嚴格無菌操作，肝素每日更換，穿刺處消毒，更換敷貼。01病人在咳嗽、吸痰、躁動抽搐時，不宜測壓，患者在有PEEP時，CVP會升高02四、左房壓的監(jiān)測和漂浮導管應用左房壓是反映左心室充盈壓（左室舒張末壓），亦能正確反映血容量的變化，常與CVP、血壓等客觀指標共同反映危重病人血容量和心室功能狀態(tài)。正常值為5-12mmHg。漂浮導管的應用，評價左右心功能并在為治療提供依據(jù)的同時評價治療效果。

CVPLAP血壓結果低低低血容量不足，需快速補充血容量低低正常心肌收縮良好，血容量輕度不足，應適當補充血容量高正常正常血容量過多或右心衰，應利尿進行性升高進行性升高正常低心排血量，心包壓塞或嚴重心衰，應加強心利尿，心包引流正常升高低左心衰，應用兒茶酚胺類藥物，強心利尿高高低循環(huán)血量過多，外周血管阻力增大，應用血管擴張藥和利尿藥正常正常低心肌收縮力下降，應用兒茶酚胺類藥物，洋地黃及鈣劑高高正常血容量過多或心功能不全，應強心，利尿五、體溫體溫＜35℃，復溫毯復溫0135℃＜體溫＜36.5℃，棉被保溫02體溫＞38.5℃，注意觀察03體溫＞39℃，物理降溫：酒精擦浴、冰塊、冰毯使用。04結合病情及肢端情況。05六、皮膚末梢的觀察皮膚濕冷、顏色發(fā)白、有花斑，甲床蒼白提示末梢循環(huán)不好，為機體溫度低，心力衰竭，低心排，休克的表現(xiàn)。觀察球結膜是否有水腫，一般與手術中水分滲入組織間隙有關，一般一天后尿量增加，病情會好轉，但如果尿量少，水腫不退，多與心衰，低心排，腎衰竭有關。瞼結膜、甲床、口唇蒼白提示貧血，應予輸紅細胞。皮膚干燥，彈性差，眼眶凹陷與脫水有關，一般心臟術后讓病人處于輕度脫水狀態(tài)，以減輕心臟負荷，但應保持心率血壓正常。胸腔引流液的監(jiān)護與處理引流液的觀察定時準確記錄單位時間內引流液的量、顏色，并觀察有無血凝塊，保持出入量平衡，防止血容量不足。成人血＞300ml/h，小兒＞4ml/（kg.h）無減少趨勢，可能胸腔有活動性出血。首先給予魚精蛋白拮抗，給予止血藥物，效果不佳時及時行二次開胸止血術。胸腔引流液的監(jiān)護與處理如果引流液量偏多，以后突然減少或引流不暢，經(jīng)擠壓引流管無效，且伴有心率快、脈壓差小、血壓低、CVP升高等癥狀，應首先考慮心包填塞的可能。發(fā)紺型心臟病病人，由于側支循環(huán)豐富，出血量較多；肝功能不全病人出血量也較多，根據(jù)引流液的多少補血。定時行X胸片檢查，了解胸腔與縱膈內的滲出液潴留情況。胸腔引流液的監(jiān)護與處理引流管的管理將心包縱膈引流管連接一次性無菌引流瓶，引流管的長度以患者能翻身及活動為宜。保持引流通暢，避免受壓、扭曲或打折。病人清醒后抬高床頭15°，循環(huán)穩(wěn)定后取半臥位，以利呼吸及引流。術后前4小時內應每15~30分鐘擠壓引流管一次，防止血凝塊堵管。胸腔引流液的監(jiān)護與處理A引流管經(jīng)皮膚處要保持無菌，有滲出時及時更換敷料。B如胸腔五積氣或積液，且越來越逐漸轉為淡紅色或黃色液體，每日＜50ml即可拔管。患者因“反復胸悶、心悸30余年，加重10余天”入院。完善術前準備后在全麻體外循環(huán)下行“Ebstein畸形矯正術、房缺修補術”。術后患者血壓較低，多巴胺10ug/kg/min微泵使用。術后兩天患者突發(fā)心律失常，心率最快207次/分，血壓71/52mmHg，CVP：22mmHg,尿少，立即予平臥位，可達龍，西地蘭，艾司洛爾抗心律失常治療。心臟B超示：重度三尖瓣返流。問題分析這個病例最主要的護理措施有哪些？3病人是否存在低心排？1改病人當前的主要護理診斷？2護理診斷：01.心輸出量減少：與心律失常，、心功能減退有關。02.組織灌注的改變：予低心排有關。03.焦慮與恐懼：與感覺心悸，擔心疾病預后有關。04.潛在并發(fā)癥：多器官功能衰竭。護理措施注意監(jiān)測心率、心律、血壓、CVP及末梢循環(huán)情況。心率維持在80-100次/分，血壓不低于術前血壓的20-30mmHg,CVP10-12mmHg。使用血管擴張劑降低外周阻力，改善組織器官的灌注。01注意監(jiān)測尿量的變化，保持尿量在1-3ml/kg/h。根據(jù)尿量調整利尿劑的用量。02心包引流裝置保持無菌，注意引流03液量及顏色、性質、水柱波動情況。對引流不暢者給予擠壓引流管或低負壓持續(xù)吸引。如引流液量過多（引出量＞4mL/（h?kg），連續(xù)3h以上）而且同時有血凝塊，因報告醫(yī)生處理。若引流液量突然減少應注意觀察有無心包填塞征象（心率快、cvp高、血壓低對升壓藥無反應、尿少、臉色異常及頸靜脈怒張）及時報告醫(yī)生緊急處理，以免危及生命。護理措施血管活性藥物的使用，當多巴胺加到15μg/（kg?min）以上，循環(huán)仍難維持應加用腎上腺素等強正性肌力藥。同時配合用血管擴