化膿性腦膜炎

化膿性腦膜炎

（purulentmeningitis）

兒科方潔臨床以急性發(fā)熱、驚厥、意識障礙、顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征以及腦脊液改變?yōu)樘卣?。病死率仍?%--15%,約1/3幸存者遺留各種神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥,<6月患兒的預(yù)后尤為嚴重。一、【概述】01大腸桿菌、綠膿桿菌新生兒期02金黃色葡萄球菌與<2個月03B組溶血性鏈球菌04流感嗜血桿菌05腦膜炎雙球菌生后2月至兒童期06肺炎鏈球菌二、【病因】病原菌：01年齡幼小02先天性免疫球蛋白、補體和備解素系統(tǒng)缺陷03脾功能異常04長期使用腎上腺皮質(zhì)激素05營養(yǎng)不良、惡性腫瘤、白血病二、【病因】機體免疫狀態(tài)：01解剖缺陷（先天性畸形）：腦脊膜膨出皮樣囊腫（皮膚竇道）02在我國很少發(fā)生B組β溶血性鏈球菌顱內(nèi)感染。二、【病因】三、【流行病學】任何年齡均可發(fā)病，90%以上病例在生后1個月—5歲。傳播途徑：1.通過血流。呼吸道分泌物或飛沫新生兒

2.鄰近組織器官感染。

3.與顱腔存在直接通道,細菌直接進入蛛網(wǎng)膜下腔。季節(jié)：腦膜炎雙球菌—冬春季，散發(fā)或局部流行。

B型流感嗜血桿菌—冬季，2個月-2歲，

50%<1歲。肺炎鏈球菌1，3，6，7，14，17，18，

19，21及23血清型—冬季。

<1歲。充血、水腫、炎性滲出：全腦表面及顱底、腦溝、腦裂、基底池和脊髓表面。腦室管膜炎血管炎（靜脈竇炎、腦血管栓塞、腦梗塞）腦實質(zhì)炎性改變、腦水腫、顱內(nèi)壓↑四、【病理】01腦積水、腦膿腫、硬膜外或硬膜下02積液。03纖維素滲出→腦膜粘連→腦室孔阻塞04↓05炎性粘連→蛛網(wǎng)膜顆粒腦積水06萎縮07↓08C.S.F回吸收障礙四、【病理】視神經(jīng)—失明面神經(jīng)—面癱聽神經(jīng)—耳聾四、【病理】顱神經(jīng)損害：感染灶→菌血癥→血腦屏障（細菌）↓1鄰近病灶側(cè)腦室脈絡(luò)叢及腦膜（鼻竇炎、中耳炎、乳突↓2炎、皮樣囊腫、眼眶蜂窩C.S.F、蛛網(wǎng)膜下腔3組織炎、顱或脊柱脊髓炎、↓4穿透性腦外傷、腦脊膜膨出）細菌迅速繁殖5五、【發(fā)病機理】急性：多系腦膜炎雙球菌所致，呈進行性休克、瘀點瘀斑、意識障礙、DIC。01亞急性：多系流感嗜血桿菌或肺炎鏈球菌所致，于發(fā)病前數(shù)日常有上感或胃腸道癥狀。02發(fā)?。毫ⅰ九R床表現(xiàn)】六、【臨床表現(xiàn)】癥狀與體征：前驅(qū)癥狀：U.R.I胃腸道癥狀典型癥狀：發(fā)熱、頭痛、嘔吐、驚厥、昏迷。皮疹體征：前囟隆起，腦膜刺激征（+）。顱神經(jīng)麻痹：Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ顱神經(jīng)受累，肢體癱瘓。腦疝：心率↓，B.P↑、瞳孔、呼吸變化。無并發(fā)癥：多無眼底視神經(jīng)乳頭水腫。驚厥不典型。體溫可高可低。腦膜刺激征不明顯。高顱壓征不明顯。<3月及新生兒化腦表現(xiàn)多不典型：七、【并發(fā)癥】（一）硬腦膜下積液：15%--45%發(fā)生率＋無癥狀達85-90%。

1歲以內(nèi)及流感嗜血桿菌腦膜炎較多見。特點:1.治療中體溫不退，或熱退數(shù)日后復(fù)升

2.病程中出現(xiàn)進行性前囟飽滿，顱縫分離、頭圍增大、嘔吐、驚厥、意識障礙等。

3.頭顱透光試驗（+），腦CT（+）

4.硬膜下穿刺,正常者積液<2ml,蛋白定量<0.4g/L

積液者：液體量增多，少數(shù)可呈膿性。AB腦膜炎癥，血管通透性增加，血漿滲出；A小靜脈炎性栓塞，致滲出出血，滲透壓增高，水分進入硬膜下腔B機制：七、【并發(fā)癥】抗利尿激素異常分泌綜合征(腦性低鈉血癥)：炎癥累及下丘腦和垂體后葉致抗利尿激素分泌不當。低鈉血癥、血漿低滲透壓－腦水腫煩躁不安、嗜睡、昏迷、驚厥、血清鈉<130mmol/L。010302七、【并發(fā)癥】腦室管膜炎：G-桿菌感染，診治不及時者在治療中發(fā)熱不退，驚厥頻繁，意識障礙，NS(+)/CSF異常，腦CT示腦室稍擴大。側(cè)腦室穿刺。病死率致殘率高。七、【并發(fā)癥】腦脊液由側(cè)腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生，經(jīng)第三腦室、第四腦室進入小腦延髓池，然后分布于蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)。01流出通道阻塞非交通性腦積水02炎癥破壞蛛網(wǎng)膜顆粒交通性腦積水03（四）腦積水七、【并發(fā)癥】七、【并發(fā)癥】其他：失明、失聰、EP、MR。八、【實驗室檢查】外周血象：白細胞左移現(xiàn)象。腦脊液檢查：表16-2,p.444常規(guī)：壓力↑、外觀混濁、wbc↑>1000╳106/L，中性粒細胞為主。生化：糖明顯降低，<1.1mmol/L，蛋白↑>1000mg/L，氯化物正常。涂片與培養(yǎng)：病原學診斷依據(jù)。八、【實驗室檢查】（三）其他實驗室檢查：

1、血培養(yǎng)

2、皮膚瘀斑涂片

3、腦脊液特殊檢查對流免疫電泳法（CIE）：流感桿菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎雙球菌A、C、Y、W135等。乳膠顆粒凝集法：較CIE更敏感，還能檢出B組鏈球菌。

C—反應(yīng)蛋白：↑

腫瘤壞死因素（TNF）：↑4、頭顱CT：適用于有并發(fā)癥患兒。九、【診斷與鑒別診斷】不典型病例的診斷：無菌性腦膜炎C.S.F變化鑒別：病毒腦結(jié)核性腦膜炎腦膜炎雙球菌腦膜炎Mollaret腦膜炎隱球菌性腦膜炎正常、化腦、結(jié)腦、病毒腦的腦脊液改變抗生素治療：用藥原則：敏感、早期大劑量能透過血腦屏障：高脂溶性低分子量靜脈給藥足夠療程注意藥物的配伍禁忌十、【治療】氨芐青300mg/kg/天+氯霉素100mg/kg/天，或+青霉素40萬單位-80萬單位/kg/天×10-14天頭孢曲松鈉（Ceftriaxone）100mg/kg/天（菌必治）頭孢噻肟鈉（Cefotaxime）200mg/kg/天(凱福隆)＋萬古霉素vanycin40mg/kg/d氯霉素100mg/kg/d十、【治療】病原菌不明：已知病原菌：新生兒腦膜炎：B組鏈球菌~：氨芐青或青×14-21天大腸桿菌、綠膿桿菌、金葡菌~。頭孢呋辛鈉（Cefuroxime）×3周以上或至C.S.F無菌后2周。（西力欣）氨芐青+慶大十、【治療】肺炎鏈球菌：青霉素30萬單位-60萬單位/kg/天靜滴10-14天(2-3周)，流感腦：氨芐青200mg/kg/dx10-14天(2-3周)耐藥者：頭孢曲松鈉、萬古霉素和（或）氯霉素。腦膜炎球菌：首選青霉素（7天）十、【治療】STEP4STEP3STEP2STEP1監(jiān)護、水電平衡高熱、驚厥、感染性休克顱內(nèi)壓增高，腦疝地塞米松0.6mg/kg/天,分4次靜滴×2-3天(抑制炎癥因子產(chǎn)生，減輕腦水腫顱高壓）十一、【其他對癥對支持治療】04030102硬膜下積液：穿刺，每次積液≯15ml/側(cè)?？勺⑷肟咕?，必要時外科處理。腦室管膜炎：全身抗生素+側(cè)腦室控制性引流。腦性低鈉血癥：限制液體入量，補鈉。腦積水：手術(shù)治療。十一、【其他對癥對支持治療】并發(fā)癥治療：掌握1不同年齡與不同病原菌引起的化腦的臨床特點、診斷、鑒別診斷治療措施及常見并發(fā)癥的診斷2脊髓灰質(zhì)炎

(Poliomyelitis)是一種由脊髓灰質(zhì)炎病毒引起的急性神經(jīng)系統(tǒng)傳染病。臨床以馳緩性麻痹為特征，分布不規(guī)則，輕重不等。重者可因呼吸吞咽麻痹而死亡，少數(shù)有癱瘓后遺癥。01.02.03.04.01脊髓灰質(zhì)炎病毒：小核糖核酸(RNA)病毒,分I、II、III型，無交叉免疫。03體外存活力強，水和糞便中存活較久，低溫環(huán)境能長期存活。02I型易引起癱瘓。04滅活：高溫、紫外線照射，漂白粉、雙氧水、高錳酸鉀、甲醛、碘酊和升汞。一、【病因】傳染源：感染或隱性感染病人。潛伏期末，患者的鼻咽分泌物和糞便中排出病毒。病毒在咽部存活,發(fā)病前3-5天至病后一周，在糞便中可長達3-4個月。傳播途徑：糞——口感染；密切生活接觸，不良衛(wèi)生習慣。人群易感性：普遍易感，終身免疫，6月-5歲發(fā)病最高。<4月嬰兒很少患病。010302二、【流行病學】三、【發(fā)病機理】

口血循環(huán)病毒淋巴組織內(nèi)增殖第一次病毒血癥（咽、腸壁）隱性感染前全身淋巴組織潛伏期驅(qū)和網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞期血循環(huán)頓挫型中樞神經(jīng)組織第二次病毒血癥（無癱瘓型、癱瘓型）血腦屏障脊髓前角細胞為主，頸、腰段為甚。01腦干顱神經(jīng)核、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。02CNS其他部位可波及。病灶呈多發(fā)性和散在性。03四、【病理】受損部位：四、【病理】組織學變化：急性期：神經(jīng)細胞變性，胞漿染色質(zhì)溶解，周圍組織水腫充血，血管周圍炎性細胞浸潤。急性期后：水腫和炎癥消退，神經(jīng)細胞可恢復(fù)正常功能。病變嚴重者則神經(jīng)細胞壞死，疤痕形成。五、【臨床表現(xiàn)】90-95%為隱性感染。典型經(jīng)過：潛伏期：5-14天前驅(qū)期：數(shù)小時-4天，發(fā)熱、食欲下降、乏力、多汗、全身感覺過敏，頭痛，腸道或呼吸道癥狀。如：疾病終止頓挫型（4－8％）五、【臨床表現(xiàn)】3、癱瘓前期：(1)雙峰熱：熱退1—6天后又升，熱3—5天。(2)面赤、膚紅、多汗、肌痛，感覺過敏。(3)體征：Kernig’sSign(+),(Kiss-the-Kneetest)

坐位低頭吻膝試驗（+）

三角架征（+）(tripodsign)腱反射（++）（+++）四肢細微震顫——癱瘓先兆(4)C.S.FWBC↑，蛋白正常如疾病終止無癱瘓期五、【臨床表現(xiàn)】4、癱瘓期：5天—10天（1—16天）癱瘓：癱瘓前期第3—4天開始，熱退后靜止。無感覺障礙。脊髓型：不對稱馳緩性癱瘓，下肢尤甚，近端大肌群>遠端小肌群，感覺存在，軀干肌群癱瘓，肋間肌或膈肌癱瘓，膀胱肌癱瘓。延髓型：延髓呼吸中樞，循環(huán)中樞，顱神經(jīng)核。腦炎型：偶見，高熱，昏迷，驚厥，痙攣癱?；旌闲停杭顾栊?延髓型。

恢復(fù)期：輕癥1—3月，重癥6—18月，癱瘓后1—2周起，自遠端向近端。后遺癥期：馬蹄內(nèi)翻，脊柱彎曲?！盎宜柩缀蠹∪馕s綜合征”。五、【臨床表現(xiàn)】六、【并發(fā)癥】心肌損害、腦炎、肺不張、尿路感染、腎結(jié)石、麻痹性腸梗阻、胃擴張。腦脊液：前驅(qū)期：CSF（—），癱瘓前期：WBC↑，蛋白（—），癱瘓后2周，蛋白細胞分離。蛋白到第4-10周恢復(fù)正常病毒分離：起病一周內(nèi)鼻咽部、血、CSF、糞便中分離出病毒。七、【實驗室檢查】1恢復(fù)期血清抗體：早期血清抗體>4：12補體結(jié)合試驗（-），中和試驗（+）：曾患本病4早期（1－2周）血、CSF特異性IgM抗體3