體外循環(huán)及先天性心臟病護(hù)理

湖北醫(yī)藥學(xué)院護(hù)理學(xué)院外科教研室羅湘玉概述心包

大血管右心房右心室左心房左心室心臟瓣膜二尖瓣三尖瓣主動脈瓣肺動脈瓣冠狀動脈解剖概述---心臟的位置傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)房室結(jié)右束支蒲肯野纖維浦肯野纖維左束支左束支希氏束上下腔靜脈肺靜脈01右心室左心室03氧合05右心房左心房02肺動脈主動脈體循環(huán)04肺循環(huán)06體肺循環(huán)第三節(jié)體外循環(huán)通過上、下腔靜脈插管,將靜脈血從循環(huán)中引出,進(jìn)入人工肺進(jìn)行氧合和排出二氧化碳、過濾、變溫后通過動脈插管進(jìn)入體內(nèi)動脈循環(huán)原理通過有效的循環(huán)和呼吸支持,代替心肺功能,從而為外科醫(yī)生創(chuàng)造良好的手術(shù)視野,或使心肺得以充分休息目的體外循環(huán)體外循環(huán)上、下腔靜脈→人工心肺機(jī)（氧合、排除二氧化碳）→輸回體內(nèi)動脈血泵（人工心）氧合器（人工肺）變溫箱濾器體外循環(huán)機(jī)體外循環(huán)管道主動脈根部灌注針靜脈插管02不具攜氧功能晶體:乳酸林格液,復(fù)方林格氏液膠體:血漿,白蛋白,706代血漿,賀斯等03具攜氧功能:可攜帶氧氣和CO2紅細(xì)胞人工血液:全氟化碳乳劑,預(yù)沖液調(diào)整原則:電解質(zhì),晶膠比,PH,稀釋后Hb,溫度等盡量接近生理水平定義體外循環(huán)前所有管道,氧合器,動脈濾器均需要液體充盈以排氣預(yù)沖液成分01體外循環(huán)預(yù)充當(dāng)肝素在血中達(dá)到一定濃度與β-球蛋白抗凝血酶Ⅲ結(jié)合,形成凝血酶Ⅲ-肝素復(fù)合物而抑制凝血因子,產(chǎn)生抗凝作用.肝素抗凝用量200-400u/kg肝素抗凝原理ACT＞480秒,使用抑肽酶ACT＞750秒肝素抗凝標(biāo)準(zhǔn)體外循環(huán)抗凝和拮抗體外循環(huán)抗凝和拮抗肝素抗凝不足原因:肝素耐藥相關(guān)因素:1.PLT＞22萬抗凝血酶Ⅲ缺乏:常見于敗血癥、DIC、左房黏液瘤、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎肝素抗凝不足處理加大肝素劑量:＜700u/kg上述無效輸新鮮全血,或抗凝血酶Ⅲ濃縮物體外循環(huán)實施肝素化;經(jīng)右心房向上、下腔靜脈插入引流管→接人工心肺機(jī)在升主動脈根部或股動脈插供血管→接人工心肺機(jī);轉(zhuǎn)動心肺機(jī)轉(zhuǎn)流，建立體外循環(huán)深低溫停循環(huán):適用于保證無血手術(shù)視野,無插管,鼻溫15℃,肛溫20℃上.下半身分別灌注:用于主動脈弓中斷,主動脈縮窄,極重癥F4部分體外循環(huán):如心室輔助,降主動脈瘤,腹主動脈瘤常用灌注方法處理原則生命體征維持血容量平衡輔助呼吸水、電解質(zhì)酸堿平衡先天性心臟病26CONGENITAL

HEARTDEFECTS先天性心臟病先天性心臟病是指先天發(fā)育異常而未能自愈的一組心臟病，其中以動脈導(dǎo)管未閉、房間隔缺損，室間隔缺損和法洛氏四聯(lián)癥為常見非紫紺性心臟?。鹤笙蛴曳至髯辖C性心臟病：右向左分流分類

常見先天性心臟病動脈導(dǎo)管未閉(PatentDuctusArteriosus,PDA)房間隔缺損(AtrialSeptalDefect,ASD)室間隔缺損(VentricularSeptalDefect,VSD)法樂四聯(lián)癥(TetralogyofFallot,TOF)01020304動脈導(dǎo)管未閉

（PDAPatentDuctusArteriosus）動脈導(dǎo)管未閉(PatentDuctusArteriosus)動脈導(dǎo)管1歲以后閉合的比例極小0403少數(shù)可在出生后6月后閉合胎兒時期降主動脈和肺動脈的正常通道0102多數(shù)在出生后2～3周完成導(dǎo)管纖維化而閉合（動脈韌帶）A概念B動脈導(dǎo)管未閉：主動脈和肺動脈之間先天性異常通道，位于降主動脈峽部與左肺動脈根部間病理解剖及分型?PDA管型：導(dǎo)管的主動脈端及肺動脈端粗細(xì)大致相等，臨床上最多見，約占80％；01動脈瘤型：導(dǎo)管中間粗大呈瘤樣擴(kuò)張，管壁薄而脆，手術(shù)危險性極大，臨床少見。04漏斗型：導(dǎo)管主動脈端直徑大于肺動脈端，呈漏斗狀；02窗型：導(dǎo)管短，管腔粗，管壁薄，主動脈與肺動脈緊貼呈窗式溝通，分流量大；03病理生理01主動脈壓高于肺動脈壓肺循環(huán)血量增多02左心房肥大03肺動脈高壓04導(dǎo)管細(xì)，分流量少—無癥狀A(yù)導(dǎo)管粗，分流量大—呼吸道感染，左心衰B雙向分流—可出現(xiàn)氣促、紫紺C心臟檢查：胸骨左緣第2肋間聽到響亮粗糙的連續(xù)性機(jī)器樣雜音，向左鎖骨下窩或頸部傳導(dǎo)，局部可捫及震顫，肺動脈高壓僅可聽到收縮期雜音D臨床表現(xiàn)動脈導(dǎo)管未閉(PatentDuctusArteriosus)治療手術(shù)適應(yīng)癥：癥狀不明顯者3～5歲反復(fù)感染及心衰盡早手術(shù)合并肺動脈高壓者及早手術(shù)合并心內(nèi)膜炎控制感染后2月手術(shù)禁忌癥：合并嚴(yán)重肺動脈高壓復(fù)雜先心病中作為代償性通道動脈導(dǎo)管未閉(PatentDuctusArteriosus)結(jié)扎術(shù)切斷縫合術(shù)手術(shù)方法：高血壓喉返神經(jīng)損傷并發(fā)癥房間隔缺損

Atrialseptaldefect概念房間隔缺損胚胎發(fā)育過程中，房間隔發(fā)育不良或吸收過度導(dǎo)致兩心房存在通路分類01繼發(fā)孔缺損：75%位于冠狀竇口的右上方原發(fā)孔缺損：15%位于心房間隔下部02病理解剖及分型?ASD中央型占76％，位于卵圓窩處下腔型占12％，位于下腔靜脈入口處上腔型占3.5％，位于上腔靜脈入口處混合型占8.5％，兩種以上畸形同時存在，為巨大缺損左心壓力＞右心壓力血↓右心房血流心房分流右心室血流肺動脈壓右心房、右心室肥大→心力衰竭右向左分流→艾森曼格綜合癥{{病理生理早期無癥狀后期勞累性心悸、氣促，易疲勞、呼吸道感染肺動脈高壓，右心衰肺動脈瓣區(qū)可聞及Ⅱ~Ⅲ級吹風(fēng)樣收縮期雜音，第二心音亢進(jìn)、分裂0102臨床表現(xiàn)處理原則并發(fā)癥

手術(shù)治療：心內(nèi)直視修補術(shù)艾森曼格（形成向左分流）手術(shù)禁忌急性左心衰心律失常：房室傳導(dǎo)阻滯處理原則手術(shù)治療：心內(nèi)直視修補術(shù)艾森曼格（形成向左分流）手術(shù)禁忌室間隔缺損

Ventricularseptaldefect概念室間隔缺損：胚胎發(fā)育不良致左右心室形成異常通道病理解剖及分型?VSDⅠ型：膜周部最常見，占65～88％，位于室上嵴下方的膜部或膜部周圍以及三尖瓣隔瓣后。Ⅱ型：干下-漏斗型占20～30％，位于室上嵴上方的肺動脈或主動脈瓣下。Ⅲ型：肌部型占5～10％，位于肌部。病理生理室間隔缺損：心室收縮期左心室壓高于右心室，血液經(jīng)室間隔缺損從左向右分流，右室壓力增高，變大，由代償逐漸轉(zhuǎn)為失代償，心室增大，心衰左心壓力＞右心壓力血↓右心室血流心室分流肺動脈壓右心室肥大→心力衰竭右向左分流→艾森曼格綜合癥{{病理生理臨床表現(xiàn)缺損?。簾o癥狀

缺損大：癥狀早臨床表現(xiàn)

呼吸道感染

活動后心悸、氣促

發(fā)育不良心臟檢查：胸骨左緣3~4肋間能捫及收縮期震顫，聽到Ⅲ~Ⅳ級全收縮期雜音，肺動脈聽診區(qū)第二心音亢進(jìn)小缺損：可觀察大缺損：直視修補術(shù)02處理原則01法洛氏四聯(lián)癥

TetralogyofFallot解剖肺動脈口狹窄右心室肥大室間隔缺損主動脈騎跨病理生理

肺動脈狹窄

↓↓右心壓力＞左心壓力血流入肺的障礙

↓僅部分血液進(jìn)入肺循環(huán)

↓↓（動脈血）右心室血液→

經(jīng)室間隔缺損→

入左心室→主（靜脈血）動脈→

動靜脈血混合進(jìn)入體循環(huán)

↓

紫紺、紅細(xì)胞增多表現(xiàn)

法樂四聯(lián)癥(TetralogyofFallot,TOF)臨床表現(xiàn)癥狀：發(fā)紺：出生后即可有，哭鬧后加重缺氧發(fā)作：發(fā)紺加重，甚至抽搐、昏迷蹲踞：TOF特有姿態(tài)（蹲踞位能增加體循環(huán)阻力，減少右心室至主動脈的分流，因而增加肺血流量而提高血氧含量）法樂四聯(lián)癥(TetralogyofFallot,TOF)臨床表現(xiàn)體征：生長發(fā)育遲緩，紫紺，杵狀指（趾）；L2-4SM3-4/6級，P2可減弱或消失01杵狀指（趾）:肢體末端慢性缺氧,手指或足趾末端增生、肥厚、呈杵狀膨大02法樂四聯(lián)癥(TetralogyofFallot,TOF)杵狀指杵狀趾215機(jī)制：右室流出道痙攣，肺血流減少常發(fā)生早晨或外界刺激首次發(fā)作多在醫(yī)院/住院，被認(rèn)為錯誤用藥所致-----損害智力4多見嬰幼兒，4-5歲不常見3表現(xiàn)：煩躁、紫紺加重、呼吸急促---呼吸窘迫、意識喪失、偶有抽搐6解決：直立抱于肩、屈其膝---膝胸位缺氧發(fā)作01減少靜脈回流02壓迫動脈，體循環(huán)阻力增加03減少右向左分流蹲踞位21治療糾正貧血（判斷）預(yù)防感染：重視牙齒、口唇缺氧發(fā)作：嗎啡0.2mg/kg吸氧防缺氧發(fā)作多飲水，防血液濃縮術(shù)前護(hù)理措施概述風(fēng)濕性瓣膜病二尖瓣主動脈瓣三尖瓣肺動脈瓣瓣膜疾病發(fā)病特點：后天性心瓣膜病中最常見常見二尖瓣和主動脈瓣病變同時存在發(fā)病率：二尖瓣主動脈瓣三尖瓣風(fēng)濕性心瓣膜病尖瓣狹窄

Mitralvalvestenosis女性＞男性風(fēng)濕熱病史正常：瓣口面積4~5平方厘米014~5L/min血液左心室02異常：瓣口面積縮小→左心房排血困難→03左心房擴(kuò)大→肺血管阻力增加→肺靜脈、肺毛細(xì)04血管淤血、擴(kuò)張→肺泡換氣功能障礙→急性05肺水腫→右室增大06瓣葉粘連、融合病理生理二尖瓣狹窄（MitralStenosis,MS)5%55%30%10%肺循環(huán)壓右心后負(fù)荷左房壓右心衰臨床表現(xiàn)氣促、咳嗽、咯血、紫紺體檢二尖瓣面容舒張期震顫右心衰：肝大、腹水、頸靜脈怒張、踝部水腫處理心功能Ⅰ級：不主張實行手術(shù)治療級以上：手術(shù)治療手術(shù)方式球囊擴(kuò)張術(shù)閉式二尖瓣交接分離術(shù)直視行人工瓣膜置換術(shù)二尖瓣關(guān)閉不全

Mitralincompetence

收縮期：左心室收縮血液通過關(guān)閉不全的瓣膜向心房逆流左心房壓力左心房增厚擴(kuò)張舒張期：左心室舒張左心房過多的血流入左心室左室負(fù)荷左心擴(kuò)大、肥厚肺靜脈淤血病理生理二尖瓣關(guān)閉不全

(MitralInsufficiency,MI）DCBA左房血量、壓力左房、左室肥厚左心衰肺循環(huán)壓力E右心衰臨床表現(xiàn)1力、心悸、2勞累性氣促、3急性肺水腫5心尖搏動6增強(qiáng)向左下移8聽到全收縮期7位，心尖區(qū)可4體檢9雜音處理原則術(shù)前強(qiáng)心利尿；改善全身情況手術(shù)二尖瓣成型術(shù)二尖瓣置換術(shù)臨床表現(xiàn)力、心悸、勞累性氣促、急性肺水腫增強(qiáng)向左下移心尖搏動位，心尖區(qū)可體檢聽到全收縮期雜音處理原則術(shù)前強(qiáng)心利尿；改善全身情況手術(shù)二尖瓣成型術(shù)二尖瓣置換術(shù)主動脈狹窄

Aorticstenosis

主動脈瓣狹窄→左心室排血受阻→收縮壓↑→排血時間延長→左心室代償增厚→左心衰重度狹窄→心肌供血不足→心絞痛↓左心室高度肥厚→體循環(huán)供血不足→易暈厥病理生理臨床表現(xiàn)癥狀:乏力.眩暈\昏厥.心絞痛.勞累后氣促體征:胸骨右緣第二肋間能捫及收縮期震顫;主動脈區(qū)有粗糙噴射性收縮期雜音主動脈瓣狹窄(AorticStenosis,AS)ABC人工瓣膜置換內(nèi)科對癥治療治療：主動脈關(guān)閉不全0102主動脈瓣關(guān)閉不全→大量血液返流左心室→左心室容量負(fù)荷↑→左心室代償增厚失代償→心肌供血不足→心絞痛↓左心室排血量↓→體循環(huán)供血不足→易暈厥左心及肺靜脈淤血壓力↑肺動脈壓力↑→右心淤血→右心衰{病理生理主動脈瓣關(guān)閉不全(AorticInsufficiency,AI)治療：瓣膜成型人工瓣膜置換內(nèi)科對癥治療預(yù)防和控制感染；術(shù)前注意口腔、皮膚衛(wèi)生營養(yǎng)支持、糾正水電介質(zhì)紊亂糾正心衰改善循環(huán)預(yù)防治療低氧血癥控制肺動脈高壓加強(qiáng)呼吸道管理控制血壓、血脂、血糖藥物管理情緒穩(wěn)定術(shù)前護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理020304050601呼吸狀況、雙肺呼吸音情況術(shù)后心電監(jiān)護(hù)情況、cvp氣管插管拔出時間、何時進(jìn)食水及最近一次進(jìn)食情況？精神、面色、聲音（哭聲）、肌力、大汗前一天及當(dāng)天出入量—必須了解：尿量、心包縱隔引流量皮膚色澤、溫度、濕冷？腹軟？接ICU患者胸片時間結(jié)果；血氣、電解質(zhì)時間結(jié)果；神志清醒、躁動、嗜睡？口服藥？靜脈藥？血管活性藥？接ICU患者理順?biāo)悸罚簺Q定病情危重：你的上級護(hù)士、護(hù)士長、管床醫(yī)必須知道，保證信息的通暢，是否增加人力？床邊備吸氧，吸引是否上約束帶？患者進(jìn)食時間及量上胃管？需灌腸？拍片？理化檢查？呼吸！心律！飽和度！cvp！尿量！病人的每一個主訴！關(guān)注術(shù)后護(hù)理措施01體位03休息與活動02飲食一般護(hù)理呼吸系統(tǒng)的護(hù)理密切觀察氣管插管呼吸機(jī)的管理呼吸道的護(hù)理AEDBC心率、心律、EKG監(jiān)護(hù)維持水、電解質(zhì)平衡皮膚、末梢循環(huán)的觀察尿量的觀察、記24小時出入量MAP、CVP監(jiān)護(hù)循環(huán)系統(tǒng)的護(hù)理皮膚及末梢的觀察：可了解循環(huán)狀態(tài)。皮膚溫暖、干燥、紅潤、彈性好提示末梢循環(huán)良好，相反提示末梢循環(huán)不好，為心衰、低心排、休克的表現(xiàn)體外循環(huán)術(shù)后血液處于稀釋狀態(tài)，術(shù)中補血較多，水分滲入組織間隙形成水腫。水腫一般隨病情好轉(zhuǎn)，1~2天消退。如果尿少，水腫不消退多于心衰、低心排、腎功能有關(guān)水腫明顯、心率、血壓正常，CVP高，應(yīng)給利尿010203皮膚及末梢的觀察和處理管道的護(hù)理動靜脈通路及輸液的護(hù)理引流管的護(hù)理：心包縱隔引流管、導(dǎo)尿管出血01急性心臟壓塞02腎功能不全03高血壓04感染05呼衰、心衰、心律失常06腦功能障礙07并發(fā)癥預(yù)防出血原