泌尿外科手術(shù)的麻醉

泌尿外科手術(shù)的麻醉唐麗華特點手術(shù)量大患者年齡跨度大，高齡居多，患者并發(fā)癥多，常伴腎功損害特殊體位常用灌洗液經(jīng)尿道手術(shù)（TUR）的麻醉經(jīng)尿道手術(shù)包括經(jīng)尿道膀胱鏡檢查、經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）、經(jīng)尿道膀胱腫瘤電灼術(shù)（TURBT）等。神經(jīng)支配：尿道、前列腺、膀胱頸S2-S3膀胱是T10-T12

肝：胸1~3脾：胸2~4膈肌腹側(cè)面：胸10~12肋骨膜（11、12肋）：胸10~12腎：胸10~腰2輸尿管：胸11~腰12腹膜：胸11~腰2卵巢、輸尿管：胸10膀胱體部：胸11~腰2膀胱頸部：骶2~4前列腺：胸10~11，骶2~4睪丸：胸10，骶2~4精索：胸10直腸：骶2~4子宮體：胸10~腰2子宮頸：骶2~4手術(shù)部位阻滯范圍手術(shù)部位阻滯范圍腎胸5~腰2

輸尿管上部：胸5~腰2

下部：胸10~骶4膀胱胸10~骶4

前列腺胸10~骶4

睪丸胸10~骶4

（一）經(jīng)尿道手術(shù)的特點和要求病人：高齡，合并高血壓、心血管病。膀胱內(nèi)大量灌洗，失血量較難估計，灌洗液有進入血循環(huán)的可能。截石位對呼吸、循環(huán)的影響。

（二）術(shù)中并發(fā)癥血流動力方面：面過高（超T10）時，會引起低血壓。時，下肢抬高和可因膀胱灌洗液的吸收，使回心血量增加，雖有手術(shù)失血，但未必即時反映于血壓的改變。改為平臥位，回心血突然減少，血壓（顯著）下降。壓下降：手術(shù)結(jié)束前補足血容量；放平下肢時動作應(yīng)輕巧；必要時加快輸液。給小量血管活性藥。低血鈉癥及水中毒：手術(shù)（易于）損傷后尿道而致靜脈竇開放，或因手術(shù)（電灼）損傷，創(chuàng)面血管開放以致大量（低滲）灌洗液被吸收。循環(huán)容量增加，心臟負(fù)擔(dān)加重；細(xì)胞外液被稀釋；低滲而致溶血、凝血障礙。現(xiàn)：高、脈壓增寬、心率減緩。：意識障礙、煩躁不安、昏沉、惡心、昏迷、驚厥、休克。避免使用低滲液灌洗（可使用3%－5%甘露醇或1.2%-1.5%的甘氨酸）；灌洗液瓶的高度不應(yīng)超過手術(shù)臺1m（距病人60cm）；盡量縮短手術(shù)時間?？焖倮颍焕蛩帲ㄈ缢倌虻龋┳饔貌幻黠@時，可人以高滲（3%）的氯化鈉灌注。膀胱穿孔：偶見于經(jīng)尿道前列腺切除時（膀胱頸部損傷），灌洗液進入腹腔?，F(xiàn)：血壓驟降、出汗、腹部膨脹、腹壁僵硬、休克。立即引流。膀胱痙攣（術(shù)后）：靜注小量苯二氮卓類藥，肌注東莨菪堿，PCEA（三）麻醉阻滯上：L1-2穿刺，向頭置管，平面達T10即可。添加標(biāo)題01下腔阻滯：重比重丁哌卡因10－15mg.添加標(biāo)題02吼罩或氣管插管添加標(biāo)題03TURP綜合征液體過負(fù)荷（>2L）和低鈉血癥并存，包括肺水腫、腦水腫和低血鈉一般，灌洗液吸收20ml/min，平均吸收總量1-1.5L，也有多達4-5L癥狀和體征：血納急速降至120mmol/l低鈉血癥溶血血漿滲透壓降低電解質(zhì)紊亂液體過負(fù)荷

充血性心衰

肺水腫

低血壓單擊此處添加小標(biāo)題取決因素:灌注壓-沖洗液袋高度60-70cm，<100cm單擊此處添加小標(biāo)題靜脈壓-低血容量或低血壓更易吸收單擊此處添加小標(biāo)題失血量大-意味有大量靜脈開放單擊此處添加小標(biāo)題手術(shù)時間>1h或前列腺>50g單擊此處添加小標(biāo)題心衰未控制好或低鈉血癥更易發(fā)生治療:依賴早期診斷原則-排除過多的水，防止低氧和組織灌注不良方法-限制液體，袢利尿劑高張鹽（3%NaCL）,糾鈉至125~130mmol/L小劑量苯二氮卓控制驚厥03糾鈉速率，第一個24h不應(yīng)超過12mmol/L。02如70kg男性含水量約為體重的60%，故為70×0.6×2=84ml01每升高1mmol/LNa+，需要3%NaCL的量：身體含水量×2。04高張鹽滴速應(yīng)小于100ml/h。TUR-BT并發(fā)癥閉孔神經(jīng)反射（閉孔肌痙攣）：閉孔神經(jīng)靠近膀胱側(cè)壁走行，當(dāng)它直接被電流刺激，會發(fā)生閉孔肌痙攣，引起腿內(nèi)收，影響手術(shù)操作，增加膀胱穿孔、出血的風(fēng)險。PARTONE

二、腎切除術(shù)的麻醉體位：側(cè)臥折刀式。麻醉方法：1、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯：適用于粘連不多、手術(shù)較簡單、時間不長的手術(shù)。阻滯：適用于時間較長的手術(shù)（于T9-10或T10-11穿刺）。適用于半腎切除術(shù)及其它較復(fù)雜的手術(shù)。（三）麻醉管理

降：易發(fā)生于阻滯麻醉時，可適量靜脈注射血管活性藥。重者有發(fā)生撕破胸膜的危險。術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)者，用面罩加壓輔助呼吸，待撕破胸膜縫好，無漏氣后，再停止輔助呼吸。高平面阻滯或全麻時，術(shù)中不易發(fā)現(xiàn)手術(shù)氣胸，宜術(shù)后加強觀察，如有術(shù)后呼吸困難者，應(yīng)及時攝胸片。液：宜開放上肢靜脈，以免手術(shù)意外損傷腔靜脈時輸血困難。

右腎細(xì)胞癌：5%-10%可侵入腎靜脈、下腔靜脈甚至右心房。

三、回腸膀胱成型術(shù)的麻醉特點：手術(shù)時間長（6-8小時）、滲血多（盆腔靜脈叢）、體液丟失多、（阻滯）麻醉范圍廣。空氣栓塞。保溫。體質(zhì)差者宜分期手術(shù)。次完成手術(shù)：膜外阻滯：T11-12向頭、L3-4向骶置管。盆腔內(nèi)操作時經(jīng)下管注藥，于腹部損傷時經(jīng)上管注藥。適于用硬膜外阻滯的病人，可選用全身麻醉。經(jīng)腹前列腺切除術(shù)大量失血保溫腔鏡手術(shù)手術(shù)時間長，二氧化碳蓄積，酸血癥，酸中毒。特別注意：1、泌尿系多位于腹膜后，二氧化