直腸癌的診治進展

直腸癌的診治進展復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院蔡三軍教授聯(lián)合國報告2007－4－3

聯(lián)合國預(yù)測：2030年全球每年死于癌癥的人1700萬

2000年2030年估計新發(fā)數(shù)1100萬2700萬現(xiàn)患病人數(shù)2500萬7500萬死亡人數(shù)700萬1700萬新民晚報2007－3中國年新發(fā)病例160萬臨床治愈率20－30％2000年全世界70萬人患大腸癌50萬人死于大腸癌2003年上海市區(qū)主要癌癥發(fā)病數(shù)在全部惡性腫瘤中占的比率（％）肺癌3508例16.73％大腸癌2896例13.81％胃癌2470例11.78％乳癌1889例9.01％肝癌1594例7.60%五大常見腫瘤占常見腫瘤的58.93%２００３年上海市區(qū)大腸癌中老年病人所占比率（％）≥７０歲１４８３／２８９６例５１.２％≥７５歲９３４／２８９６例３２.３％≥８０歲４５２／２８９６例１５.６％上海市區(qū)１９７２年≥７０歲老年大腸癌患者占２０.４％；１９９２年占３２.７％美國１９９３年≥７０歲老年大腸癌患者占５４.４％

≥８０歲占２０.９％１０－１５－２０－２５－２例３例６例１１例共計２２例在全市５０８７例大腸癌中占０.４３％１９８０’丹麥Bulow統(tǒng)計３０歲以下大腸癌占０.４２％，美國Walton統(tǒng)計占１.８％．國內(nèi)１９８０’搜集全國１３４２０例大腸癌，３０歲以下共１６２１例，占１２.１％；搜集上海４４３５例大腸癌，３０歲以下共５２７例，占１１.９％．２００２年全市上海市青年人大腸癌發(fā)病情況大腸癌部位分布變化1970’全國大腸癌部位分布結(jié)腸癌占３０－４４％直腸癌占５６－７０％

2003年上海市大腸癌部位分布結(jié)腸癌占５５.７％直腸癌占４４.３％美國大腸癌部位分布

1950’結(jié)腸占５２％，直腸占４８％

2002年結(jié)腸占72.6％，直腸占27.4％大腸癌的變化趨勢

經(jīng)濟發(fā)展生活方式改變飲食結(jié)構(gòu)改變大腸癌發(fā)病率升高大腸癌發(fā)病年齡上升大腸癌發(fā)生部位升高中高分化腺癌比例升高大腸癌合并肝轉(zhuǎn)移增加大腸癌的治療方式的進步大腸癌的多學(xué)科治療模式發(fā)展大腸癌治療效果逐步改善直腸癌術(shù)前病理診斷病理是癌，臨床是癌，但不能反映病期（不能代表范圍）病理不是癌，不能說不是癌（局部不能代表整體）臨床懷疑是癌需要反復(fù)活檢直至確診--不能保肛直腸癌臨床發(fā)現(xiàn)結(jié)腸腫瘤或可保肛直腸腫瘤--不必需要病理確診決定保肛的直腸癌需要整個腫瘤切除后的病理診斷大腸癌的局部切除適用于需要保肛的直腸癌可以保肛的直腸癌或結(jié)腸癌不考慮局部切除解讀病理報告決定治療方案01020304分析本院術(shù)前診斷腺瘤51例病理結(jié)果侵犯肌層11/51（21.6%）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移10/51（19.6%）侵犯粘膜層及下層12/51（23.5%）侵犯漿膜層28/51（54.9%）血道或種植轉(zhuǎn)移7/51（13.7%）0506術(shù)前大腸腺瘤的術(shù)后分析01148/643大腸癌術(shù)前診斷為腺瘤癌變0227/144腫瘤侵犯粘膜層（18.8%）0345/144腫瘤侵犯肌層（31.2%）0472/144腫瘤侵犯漿膜層（50%）0543/144發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（30.7%）0618/144發(fā)現(xiàn)有血道或種植轉(zhuǎn)移（12.5%）07腺瘤癌變不是早期癌、低惡度癌*術(shù)前大腸腺瘤癌變的術(shù)后分析輕度不典型增生高度不典型增生中度不典型增生原位癌低級別上皮內(nèi)瘤高級別上皮內(nèi)瘤大腸癌病理診斷概念的變化內(nèi)窺鏡檢查的病灶描述，多點活檢,活檢深度多切片,仔細病理檢查臨床全面的腫瘤描述結(jié)合超聲內(nèi)鏡及MRI的腫瘤T分期綜合分析不能保肛直腸癌的病理診斷01檢測手段02超聲內(nèi)鏡-EUS03計算機X線斷層掃描-CT04核磁共振成像-MRI05正電子斷層掃描-PET直腸癌的進展-術(shù)前分期直腸癌的術(shù)前分期META分析:01T分期:EUS和MRI對敏感度相似-94%02EUS特異性86%;MRI特異性-69%03淋巴結(jié)檢測:04EUS和MRI敏感性-67%05特異性-77%06CT不能作為T和N分期的可靠指標(biāo)07直腸癌的進展-術(shù)前分期EUS的準(zhǔn)確性與樣本量成正比01EUS在預(yù)測T3和T4時較T1和T2有更高的準(zhǔn)確率02ＥＵＳ在直腸癌分期的價值檢測腫瘤的局部病灶和遠處轉(zhuǎn)移0117%的患者經(jīng)PET檢測后改變了治療方法0240%的患者修改了術(shù)前分期03評估腫瘤對治療的反映04評估腫瘤緩解PET優(yōu)于CT05治療后PET掃描參數(shù)改變可能提示病理緩解06可能作為長期生存的預(yù)測指標(biāo)07PET在直腸癌處理中的價值直腸癌的新輔助放化療ForT3with/orN+patients,post-opchemoradiationisthestandardtreament1990NCI共識：Post-opchemoradiationinT3N0iscontroversial2002ASCO直腸癌術(shù)后輔助治療直腸癌的輔助放化療localfailuredecreasesbyapproximately50%withtheuseofadjuvantradiationtherapy.AdjuvantradiationtherapyAdjuvantRadiationinStageII/IIIpatientsLocalFailure：15-22%yearDFS：50-57%Dosage45Gy，1.8Gy/FractionBoost5-9GyResultsofAdjuvantRadiotherapySeriesLocalfailure(%)SurvivalGISTG71751154%(8-years)79-47-511453%(5-years)86-47-519-1160-70%(4-years)INT01149-1378-80%(3-years)NSABPR-02862-65%(5-years)直腸癌的新輔助放化療

正在成為Ｔ３以上

中低位直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)IIorIII直腸癌的新輔助放化療較低的并發(fā)癥降低局部復(fù)發(fā)增加保肛機會SauerRetal.IntJRadiatOncolBiolPhys2003;57:S124(German)新輔助放化療的治療結(jié)果ResultsEORTCFFCDPolishGerman急性毒刑反應(yīng)54%15%18%27%完全有效13.7%11.7%16%8%保肛率55%53%58%69%局部復(fù)發(fā)率8.7%8%-6%總生存率65%67%-74%LisaMASCO2005CAO/ARO/AIO94(德國)

50.4GyCI5-FuSurg5-Fux4T350.4GySurgCI5-Fu5-Fux4NEJM，351：1731-1740，2004術(shù)前與術(shù)后放療比較5-yearPost-op（%）Pre-op（%）PvalueLocalRecurrence1170.02DistantMeta34300.52DFS55590.23OS73780.53吻合口狹窄8.52.70.001保肛率19(16/83)39(41/105)0.004CAO/ARO/AIO94NEJM，351：1731-1740，2004直腸癌的外科治療直腸的全系膜概念傳統(tǒng)的直腸解剖概念是沒有系膜的1978年英國學(xué)者Heald提出直腸系膜概念直腸系膜是由臟層腹膜包繞的半月形潛在系膜結(jié)構(gòu)臨床上全系膜切除：切除直腸系膜達提肛肌水平－－－－廣義切除直腸系膜到腫瘤下方５CM－－狹義直腸腫瘤的環(huán)形切緣直腸腫瘤的環(huán)行切緣概念（circumferential(radial)Margin是指包繞受到腫瘤最深浸潤處腸壁周圍組織切緣NCCGT研究顯示：CRM<1mmLRR25%CRM>1cmLRR3%DUTCH研究顯示：CRM>2mmLRR6%CRM<2mmLRR16%CRM<1mmLRR38%直腸系膜檢查：被切除樣本周邊的檢測亦被認為是預(yù)測局部復(fù)發(fā)的最主要因素直腸及其周圍系膜的切除可以提供重要的病理學(xué)和予后的資料0102環(huán)形切緣Nagtegaal病理全系膜切除評估標(biāo)準(zhǔn)不完整的ＴＭＥ切除部分直腸系膜缺陷達腸壁肌層01大標(biāo)本橫切面顯示：周緣不規(guī)則02小塊的不完整系膜03近完整的ＴＭＥ切除04系膜表面不規(guī)則缺陷＞５ＭＭ未達肌層05除了遠端的提肛肌無區(qū)域見到肌層06中等塊的不完整系膜07完整的ＴＭＥ切除08完整的直腸系膜，表面光滑09系膜表面僅有小的不規(guī)則10沒有表面缺陷超過５ＭＭ11大標(biāo)本橫切面，環(huán)行外緣是光滑的12直腸癌的局部切除早期直腸癌（Ｔ１）的診斷率不斷提高1局部切除的優(yōu)點：安全性好恢復(fù)快遠期功能好治愈率一直是關(guān)鍵2早期直腸癌的局部切除總生存率８３－１００％01技術(shù)因素起著重要作用，但缺乏研究數(shù)據(jù)02嚴(yán)格選擇病例極為重要，但選擇標(biāo)準(zhǔn)難以界定03隨訪的長短和完整性ＭＳＫＣＣ：６７例局切５年生存率９２％１０年７４％04文獻匯總：腫瘤復(fù)發(fā)率４－２９％早期直腸癌的局部切除腫瘤的復(fù)發(fā)主要是局部局部切除不完全是復(fù)發(fā)的主要原因直腸下段的Ｔ１期癌癥發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險性２２－３４％，高于其他部位的癌癥３－１０％研究顯示：局部切除失敗主要是不能成功的檢測和治療隱蔽的淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移播散早期直腸癌的局部切除局切和根切的比較（４篇）01局切的治療效果較差癌癥復(fù)發(fā)率增加２－５倍生存率降低但不如復(fù)發(fā)率升高明顯注意:以上結(jié)果是非隨機研究結(jié)果02局切和根切的比較（４篇）

ＴＲＬＲＲＴＳ--------------------------------------------------------------------MSKCCTAE23%15%89%RES6393MAYOTAE772RES390UNI.MINTAE211872RES9080NRCGTAE361270RES236801局切后輔助治療是否能降低局部復(fù)發(fā)不清楚2主要輔助治療:放療和放化療3結(jié)果顯示仍不如根治性手術(shù)4T1/T2局切加放療局部失敗率14-30%注意:結(jié)論有數(shù)據(jù)及病例選擇性偏倚直腸癌局切與輔助治療姑息性手術(shù)可以用于大多數(shù)復(fù)發(fā)病人01姑息性手術(shù)的治愈率明顯低于30-50%02約25%的患者可以治愈03對高危患者:深層侵犯、低分化、淋巴管侵犯、切緣陽性04局切后立刻根治術(shù)治愈率高于90%05局切后復(fù)發(fā)的姑息性切除T2趨向于不是局部切除的適應(yīng)癥T1局部切除仍進退兩難70-80%治愈，20-30%復(fù)發(fā)輔助治療治療的價值尚不肯定復(fù)發(fā)后的姑息性手術(shù)的價值是有限的根治性手術(shù)治愈率很高但可能過度治療早期腸癌的局部切除直腸癌輔助化療01大腸癌輔助化療----改善生存率02晚期大腸癌化療---改善生活質(zhì)量延長生存時間03直腸癌的新輔助放化療---增加保肛改善局控04直腸癌術(shù)后輔助放化療---減少復(fù)發(fā)改善生存率05肛管鱗癌的放化療治療---療效改善保肛增加06不可切除腸癌肝轉(zhuǎn)移的新輔助化療+手術(shù)治療07--增加切除率改善生存率08生物免疫治療藥物---加強化療的效果大腸癌的綜合治療進展

結(jié)腸癌的輔助化療進展

不斷發(fā)展

大腸癌的輔助化療I期腸癌:不必輔助化療II期腸癌：總體：輔助化療有爭議高危：（Ｔ４、清掃不足、周圍神經(jīng)受侵靜脈受侵、淋巴管受侵、分化差、穿孔梗阻）III期腸癌：需要輔助化療可以改善生存III期腸癌的輔助化療期別例數(shù)5年生存率————————————————————————單純外科2011050%————————————————————————外科+輔助化療1250570%————————————————————————GreeneF.AnnSurgAssoc.2006ASCO-直腸癌的最新進展１厘米的下切緣已足夠？AaronR.Sasson對于大多數(shù)遠端直腸腫瘤而言：0102040301通常研究顯示＞１２枚淋巴結(jié)被認為清掃合理03檢測淋巴結(jié)最少需要１４枚才足以說明淋巴結(jié)狀態(tài)05臨床分期低估02近一項直腸癌的研究顯示：04送檢淋巴結(jié)數(shù)與生存之間的相關(guān)性具有統(tǒng)計學(xué)意義06接受新輔助治療者需謹慎大腸癌術(shù)后淋巴結(jié)檢測隨機實驗已經(jīng)確定腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)可以作為結(jié)腸癌的手術(shù)方式01010203040506優(yōu)點：切口小疼痛減輕短期內(nèi)進食住院時間短相同的腫瘤學(xué)結(jié)果0