慢性肺心病病人的護(hù)理診斷及護(hù)理措施

慢性肺心病病人的護(hù)理診斷及護(hù)理措施肺心病由于治療周期長,病情反復(fù)發(fā)作,合并癥多,且不能徹底根治,因而加強(qiáng)觀察與護(hù)理可以預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,并能延長患者壽命。常見的護(hù)理問題有：①氣體交換受損；②清理呼吸道無效；③心輸出量減少；④活動無耐力；⑤語言溝通障礙；⑥體液過多；⑦潛在的并發(fā)癥--電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。氣體交換受損[相關(guān)因素]肺組織功能下降。心衰、呼衰所致。[主要表現(xiàn)]呼吸困難、紫紺、呼吸急促、胸悶、心悸、心率過速。動脈血?dú)夥治觯篜aO2↓<8kPa(60mmHg)PaCO2↑>6.67kPa(50mmHg).有喘憋癥狀。[護(hù)理目標(biāo)]病人的動脈血?dú)庵翟诨A(chǔ)范圍內(nèi)。病人主訴喘憋癥狀減輕。[護(hù)理措施]保持病室內(nèi)空氣新鮮，其溫度、濕度適宜，每日早晚各通風(fēng)1次，每次15-30min，溫度控制在20-22℃，濕度為50%-70%。給予舒適的體位，如：抬高床頭、半坐位、高枕臥位。遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量吸氧，1-2L/min，并保持輸氧裝置通暢，同時向病人說明其意義和目的。指導(dǎo)病人有效的呼吸技巧，如橫膈式呼吸及縮嘴呼吸。鼓勵病人積極咳出痰液，保持呼吸道通暢。病情允許時鼓勵病人下床活動，以增加肺活量。發(fā)生呼吸困難時，陪伴病人以減輕其焦慮緊張情緒。定時監(jiān)測動脈血?dú)夥治鲋档淖兓?。密切觀察病情變化，如有無壓痛、頭暈、煩躁不安、神志改變等肺性腦病癥狀。必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用呼吸興奮劑及支氣管擴(kuò)張劑，并密切觀察藥物的副作用。指導(dǎo)病人戒煙，少去人群集中、空氣污染的公共場所。[重點(diǎn)評價(jià)]心率和呼吸的頻率，節(jié)律及紫紺狀態(tài)的改變。動脈血?dú)夥治鲋驳淖兓?。清理呼吸道無效[相關(guān)因素]疲乏、無力咳嗽。痰多且痰液粘稠。無效的咳嗽方式。[主要表現(xiàn)]咳嗽，咳痰。無力，呼氣急促。呼吸音改變，如呼吸的頻率、節(jié)律、深度異常。[護(hù)理目標(biāo)]病人呼吸道保持通暢，痰能有效咳出。[護(hù)理措施]向病人講解排痰的意義，指導(dǎo)其進(jìn)行有效排痰技巧。觀察相關(guān)因素，并消除或減少相關(guān)因素，使痰排出。耐心向病人解釋，消除緊張、不安、顧慮心理，使之配合治療，得到充分休息時間。保證病人充足的休息和睡眠，減少不必要的體力活動。加強(qiáng)巡視，觀察病人活動耐力是否增加，并隨時為病人解決日常生活需要。與病人共同商量制定活動計(jì)劃，合理安排活動與休息時間，先讓病人在床上活動四肢，然后在床邊活動，循序漸進(jìn)，以病人耐受為宜。外出檢查，上廁所時派專人陪同，保證其安全。[重點(diǎn)評價(jià)]病人活動的耐受水平及活動無耐力的表現(xiàn)。活動時呼吸、心率頻率，節(jié)律及紫紺的變化。動脈血?dú)夥治鲋档淖兓?。語言溝通障礙[相關(guān)因素]呼吸困難導(dǎo)致說話費(fèi)力。呼衰、心衰致缺氧引起腦功能障礙。肺心病。[主要表現(xiàn)]呼吸困難，定向力差，措詞不當(dāng)，不能說通用的語言。說話含糊不清，難以用語言表達(dá)思想。不說話或不能說話。[護(hù)理目標(biāo)]病人能表達(dá)基本需要。能滿意地使用改變后交流方式進(jìn)行交流。[護(hù)理措施]觀察病人溝通障礙的相關(guān)因素，確認(rèn)可以使用的交流方式。保持病室安靜，鼓勵病人，不要急躁。借助卡片、筆、本子、手勢、圖片，提供簡單而滿意的雙向交流方式。盡量提問一些簡單的句子，讓病人用是或否或點(diǎn)頭、搖頭來回答。安排熟悉病人情況，能夠與病人有效溝通的護(hù)士，提供連續(xù)性護(hù)理，以養(yǎng)活無效交流次數(shù)。[重點(diǎn)評價(jià)]病人的聽、寫、讀和理解能力及表達(dá)能力。病人能夠表達(dá)的基本語言。六、體液過多[相關(guān)因素]1心輸出量減少引起排尿減少。2飲食不當(dāng)，液體攝入量過多，鈉入量過多。3心衰、呼吸致內(nèi)分泌功能失調(diào)引起水、鈉潴留。主要表現(xiàn)1全身水腫或下肢水腫，尿量減少。2呼吸短促，端坐呼吸。3入量大于出量，呼吸音異常。護(hù)理目標(biāo)1病人對有關(guān)飲食和飲水的限制，表示理解。2尿量增加，水腫減輕。護(hù)理措施1給病人講解飲食與水腫的關(guān)系，以及有關(guān)限制飲食和飲水的必要性。2將下肢抬高，增加靜脈回流，減輕下肢水腫。3準(zhǔn)確記錄24h出入水量，根據(jù)病情及時調(diào)整輸液速度及攝入量。4指導(dǎo)病人進(jìn)食，避免攝取含鈉過高食品，囑病人進(jìn)易消化，高蛋白，高熱量，高維生素的低鹽飲食。5遵醫(yī)囑指導(dǎo)病人服藥，并密切觀察用藥后效果及不良反應(yīng)。6限制輸液速度和每天液體攝入量，以實(shí)際出量加500mL為標(biāo)準(zhǔn)控制入量。重點(diǎn)評價(jià)1水腫的部位，范圍，程度；尿量的改變情況。2每日攝入的蛋白質(zhì)，食鹽及每日出入水量，輸液的速度。七、潛在的并發(fā)癥--電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡相關(guān)因素1感染致痰多，使通氣和換氣功能進(jìn)一步加重，引起酸中毒或堿中毒。2利尿劑的應(yīng)用。3心肺功能不全，致體液總量發(fā)生改變，引起電解質(zhì)濃度改變。4心衰、呼衰致動脈血氧分壓下降，動脈血二氧化碳分壓上升引起酸堿失衡。主要表現(xiàn)1血?dú)夥治?、E4A異常。2尿量改變、體液改變、水腫。3心律失常、嘔吐、腹脹、腹瀉、全身疲乏無力、精神委靡等。護(hù)理目標(biāo)1實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測血?dú)夥治觥4A正常。2無尿少、水腫不適表現(xiàn)。3病人精神狀況好，食欲正常。護(hù)理措施1正確記錄24h出入水量及量測體重變化，及時補(bǔ)充水和電解質(zhì)。2及時采集血標(biāo)本，測定電解質(zhì)；血?dú)夥治霰O(jiān)測動脈血氧分壓，動脈血二氧化碳分壓的變化情況，及時糾正堿中毒、酸中毒，使酸堿保持平衡。3密切觀察病情變化，定時監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、神志的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生進(jìn)行處理。4在給病人利尿劑、地高辛等藥物治療時，隨時監(jiān)測電解質(zhì)，尤其是出現(xiàn)體液大量增加、減少或腎功能不全時。5根據(jù)病情及時調(diào)整病人飲食及治療方案：對于低鈉血癥：①指導(dǎo)病人進(jìn)含鹽過高的飲食；②遵醫(yī)囑補(bǔ)充電解質(zhì)及鈉的攝入量，并定時監(jiān)測。對于低鉀血癥：①遵醫(yī)囑口服或靜脈補(bǔ)液，口服補(bǔ)鉀應(yīng)在飯后或進(jìn)餐時，減少對胃腸道的刺激；②鼓勵病人每日多吃富含鉀的食物；如葡萄干、香蕉、甜瓜、橘子汁和飲料。對于高鈉血癥：①限制鹽的攝入量，進(jìn)低鹽或無鹽飲食；②盡量避免進(jìn)含鈉過高的食品罐頭；③高鈉血癥通常是大量失水所致，在補(bǔ)充體液時定時監(jiān)測（因心衰病人的水平衡不穩(wěn)定，變化很快）。對于高鉀血癥：