第17章 創(chuàng)傷和武器傷課件

第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國創(chuàng)傷和武器傷第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國

創(chuàng)傷（trauma）通常是指機械力能量傳給人體后所造成機體結(jié)構(gòu)完整性破壞的損傷。創(chuàng)傷多發(fā)生于青壯年，對社會勞動力損失和家庭負擔(dān)影響極大。按退休前壽命損失年數(shù)（preretirementyearsoflifelost,PYLL）計算，創(chuàng)傷（特別是道路交通事故）所致的傷亡常高于其他疾病。

第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國①悠久性：自從人類誕生之日起就開始出現(xiàn)創(chuàng)傷。②廣泛性：人在一生中無例外地都會發(fā)生程度不同的創(chuàng)傷。③現(xiàn)代性：交通傷、工傷等不斷增加，古老的創(chuàng)傷，今天卻成了“發(fā)達社會疾病”和“現(xiàn)代文明的孿生兄弟”。④可防性：從總體上說，采取各種相應(yīng)的預(yù)防措施，創(chuàng)傷是可以大大減少的。創(chuàng)傷的特點第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國第1節(jié)創(chuàng)傷分類第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國一、按傷口是否開放分類

根據(jù)體表結(jié)構(gòu)的完整性是否受到破壞，可將創(chuàng)傷分為開放性和閉合性兩大類。開放性創(chuàng)傷易于診斷，但易發(fā)生傷口污染以至感染；閉合性創(chuàng)傷診斷有時相當(dāng)困難（如某些內(nèi)臟傷），多數(shù)閉合性創(chuàng)傷感染不明顯，但某些情況下，如腸破裂，也可能發(fā)生嚴重的腹腔感染。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國

穿入傷（penetratingwound）：利器或投射物穿入體表后造成的損傷，可能僅限于皮下，也可傷及內(nèi)臟。非穿入傷（nonpenetratingwound）：體表完整而皮膚下位組織發(fā)生的損傷，如挫傷等閉合性損傷。穿透傷是指穿透體腔和傷及內(nèi)臟的穿入傷。穿透傷（perforatingwound）：凡穿透各種體腔（腦膜腔、脊髓膜腔、胸膜腔、腹膜腔、關(guān)節(jié)腔）造成內(nèi)臟損傷者；反之為非穿透傷（nonperforatingwound）。（一）開放性創(chuàng)傷第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國

擦傷（abrasion）：系致傷物與皮膚表面發(fā)生切線方向運動所致，即皮膚與物體粗糙面摩擦后而產(chǎn)生的淺表損傷，是最輕的一種創(chuàng)傷。通常僅有表皮剝脫，少許出血點和滲血，繼而可出現(xiàn)輕度炎癥，一般一、兩天內(nèi)可自愈。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國

撕裂傷（laceration）：鈍性暴力作用于體表，造成皮膚和皮下組織撕開和斷裂。此類傷口形態(tài)各異，斜行牽拉者多呈瓣狀，平行牽拉者多呈線狀，多方向牽拉者常呈星狀。撕裂傷傷口常見有特征性的細絲狀物，恰似“藕斷絲連”，系尚未斷離的抗裂強度較大且富于膠原的纖維組織。撕裂傷傷口污染多較嚴重。

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切傷和砍傷（incisedwoundsorcutwounds）：切傷為銳利物體（如刀刃）切開體表所致，其創(chuàng)緣較整齊，傷口大小及深淺不一，嚴重者其深部血管、神經(jīng)或肌肉可被切斷。因利器對傷口周圍組織無明顯刺激，故切斷的血管多無明顯收縮，出血常較多。砍傷與切傷相似，但刃器較重（如斧）或作用力較大，故傷口多較深，并常傷及骨組織，傷后的炎癥反應(yīng)較明顯。

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刺傷（puncturewounds）：刺刀、竹竿、鐵釘?shù)燃饧毼矬w猛力插入軟組織所致的損傷。傷口多較小，易被血凝塊堵塞，但較深，有時會傷及內(nèi)臟，易并發(fā)感染，尤其是厭氧菌感染。纖細的竹絲或木絲存留皮下時可造成劇痛。

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挫傷（contusion）：系鈍性暴力或重物打擊所致的皮下軟組織損傷。主要表現(xiàn)為傷部腫脹、皮下瘀血，有壓痛，嚴重者可有肌纖維撕裂和深部血腫。如致傷力為螺旋方向，形成的挫傷稱為捻挫，其損傷更為嚴重。內(nèi)臟發(fā)生挫傷（如腦挫傷）時，可造成實質(zhì)細胞壞死和功能障礙。（二）閉合性創(chuàng)傷第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國

擠壓傷（crushinjury）：肌肉豐富的肢體或軀干在受到外部重物數(shù)小時的擠壓或固定體位的自壓（如全麻手術(shù)患者）而造成的肌肉組織創(chuàng)傷。擠壓傷與挫傷相似，但受力更大，致傷物與體表接觸面積也更大，壓迫的時間較長，故損傷常較挫傷更重。

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扭傷（sprain）：關(guān)節(jié)部位一側(cè)受到過大的牽張力，相關(guān)的韌帶超過其正?；顒臃秶斐傻膿p傷，此時關(guān)節(jié)可能會出現(xiàn)一過性半脫位和韌帶纖維部分撕裂，并有出血，局部腫脹、青紫和活動障礙。嚴重的扭傷可傷及肌肉及肌腱，以至發(fā)生關(guān)節(jié)軟骨損傷和骨撕脫等，治愈后可因韌帶或關(guān)節(jié)囊薄弱而復(fù)發(fā)。

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震蕩傷（concussion）：頭部受鈍力打擊所致的暫時性意識喪失，無明顯或僅有很輕微的腦組織形態(tài)變化。

關(guān)節(jié)脫位和半脫位（luxationandemiluxation）：關(guān)節(jié)部位受到不勻稱的暴力作用后所引起的損傷。骨骼完全脫離關(guān)節(jié)面者稱為完全性脫位，部分脫離關(guān)節(jié)面者稱為半脫位。脫位的關(guān)節(jié)囊會受到牽拉，較嚴重者可使關(guān)節(jié)囊變薄，復(fù)位后亦易復(fù)發(fā)。

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閉合性骨折（closedbonefracture）：強暴力作用于骨組織所產(chǎn)生的骨斷裂。因致傷力和受力骨組織局部特性不同，骨折可表現(xiàn)出不同的形態(tài)和性質(zhì)。骨折斷端受肌肉牽拉后可發(fā)生位移，并可傷及神經(jīng)血管。

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閉合性內(nèi)臟傷（closedinternalinjury）：強暴力傳入體內(nèi)后所造成的內(nèi)臟損傷。如行駛的機動車撞擊胸腹部時，體表可能無開放傷口，，而心、肺、大血管可發(fā)生挫傷和破裂，肝脾等實質(zhì)臟器或充盈的膀胱等也可發(fā)生撕裂或破裂性損傷。

第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國二、按致傷部位分類1.顱腦傷（craniocerebralinjury）常見的有顱骨骨折、硬膜外和硬膜下出血、腦震蕩、腦挫傷等。如僅傷及頭部皮膚、皮下和肌肉等軟組織而未傷及腦組織，則稱為頭部軟組織傷。嚴重的顱腦傷是死亡率最高的一種損傷。人體致傷部位的區(qū)分和劃定，與正常的解剖部位相同。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國2.頜面頸部傷（maxillofacialandcervicalinjury）發(fā)生頜面頸部傷時，可不同程度地影響呼吸、語言、進食和內(nèi)分泌功能，頸部大血管破裂時，可因大出血而迅速致死。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國3.胸部傷（chestinjury）胸壁的半骨性結(jié)構(gòu)使胸腔保持一定的形狀，因而可有效地保護胸腔內(nèi)心肺等主要臟器。胸部損傷輕時僅累及胸壁，重則傷及心肺和大血管，造成氣胸、血氣胸、心包積血，心肺出血和破裂。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國4.腹部傷（abdomeninjury）腹腔內(nèi)含有許多實質(zhì)臟器和空腔臟器，腹壁的表面積大，質(zhì)地軟，受外界致傷因子作用的幾率較高，故易發(fā)生損傷，重者可造成內(nèi)出血、臟器破裂和腹腔感染。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國5.骨盆部（陰臀部）傷（pelvisinjury）盆腔內(nèi)主要有膀胱、直腸和泌尿生殖與消化兩系統(tǒng)的排出口。發(fā)生骨折時易引起臟器繼發(fā)損傷。大小便時，傷部易受到污染。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國6.脊柱脊髓傷（spineandspinalcordinjury）脊柱損傷伴有脊髓損傷時，可發(fā)生不同高度和范圍的截癱，甚至造成終身殘疾。救護時必須讓傷員平臥，最好躺在平板上。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國7.上肢傷（upperextremityinjury）上肢是人體工作和生活的重要部位，常見的損傷為肱骨、橈骨和尺骨骨折，重者可發(fā)生斷指或斷肢，同時可伴有神經(jīng)血管和肌肉損傷。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國8.下肢傷（lowerextremityinjury）下肢的主要功能是支持和移動身體的重量，常見的損傷有股骨和脛腓骨骨折、擠壓傷等，同時伴有神經(jīng)血管和肌肉損傷。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國9.多發(fā)傷（multipleinjuries)

除了以上按解剖部位進行分類外，還有多個解剖部位出現(xiàn)的損傷。凡有兩個或兩個以上解剖部位出現(xiàn)的損傷，而其中一處可危及生命者稱為多發(fā)傷。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國三、按致傷因子分類1.冷武（兵）器傷（coldweaponwounds）多指不用火藥發(fā)射，以其利刃或銳利尖端而致傷的武器（如刀、劍、戟等）所致的損傷。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國2.火器傷（firearmwounds）以火藥為驅(qū)動力，各種槍彈、彈片、彈珠等投射物所致的損傷。20世紀60年代以后，輕武器逐漸向小型化、輕量化和高速化方向發(fā)展。此類高速彈頭擊中人體（特別在200m以內(nèi)）時，因其速度大，質(zhì)量輕，易發(fā)生破裂，大量能量迅速傳遞給人體組織，故常造成嚴重損傷。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國3.燒傷（burns）因熱力作用而引起的損傷。近代戰(zhàn)爭中，常使用各種縱火武器，如凝固汽油彈、磷彈、鋁熱彈、鎂彈、火焰噴射器等，因此燒傷的發(fā)生率急劇增高。大當(dāng)量核武器爆炸時，光輻射引起的燒傷則更為嚴重。在平時，因火災(zāi)、接觸熾熱物體（如烙鐵、開水等）也可發(fā)生燒傷或燙傷。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國4.冷傷（coldinjury）

因寒冷環(huán)境而造成的全身性或局部性損傷。依損傷性質(zhì)可將冷傷分為凍結(jié)性損傷和非凍結(jié)性損傷兩類。前者亦稱局部冷傷或凍傷；后者包括一般的凍瘡、戰(zhàn)壕足、浸泡足和全身凍僵。兩類損傷的區(qū)別在于：發(fā)生凍結(jié)性損傷的環(huán)境溫度已達到組織冰點以下，且局部組織有凍結(jié)；而非凍結(jié)性損傷是長期或反復(fù)暴露于寒冷潮濕環(huán)境中導(dǎo)致的無組織凍結(jié)和融化過程的寒冷性損傷。在寒冷的地區(qū)和季節(jié)，如保溫措施不力，不論平時還是戰(zhàn)時均可能發(fā)生大量冷傷。

第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國5.沖擊傷（blastinjury）在沖擊波作用下人體所產(chǎn)生的損傷。除空氣沖擊波可致傷外，水下沖擊波和固體沖擊波（經(jīng)固體傳導(dǎo)）也可造成各種損傷。6.化學(xué)傷（chemicalinjury）平時因事故造成化學(xué)試劑泄漏或戰(zhàn)時敵人使用化學(xué)武器，人員可因受化學(xué)試劑/戰(zhàn)劑染毒而致傷。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國7.放射性損傷（radiationinjuries）

核爆炸時可產(chǎn)生大量的電離輻射，其基本類型有兩種：一是電磁波（

線）輻射（electromagneticorgammaradiation），此時射線具有光速和強穿透力；另一為粒子（

、

和中子）輻射。粒子輻射（particulateradiation）中，中子的穿透力很強，

和

射線穿透力很弱。人員在接受一定劑量（約1Gy）的

射線或中子射線后可產(chǎn)生急性輕度放射病；如接受長期小劑量的粒子輻射，可產(chǎn)生慢性放射損傷或慢性放射病。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國8.復(fù)合傷（combinedinjury）凡兩種或兩種以上致傷因子同時或相繼作用于機體所造成的損傷稱為復(fù)合傷。通常將主要損傷列于前，次要損傷列于后，如燒沖復(fù)合傷是以燒傷為主、沖擊傷為次的復(fù)合傷。有人常把同一致傷因素所致多處或多部位損傷也稱為復(fù)合傷，是錯誤的。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國四、其他分類（一）按火器傷的傷道形態(tài)分類1.切線傷（tangentialwound）投射物從體表切線方向通過，使傷道呈溝槽狀，此種稱為切線傷。2.反跳傷（reboundwound）投射物動能已近耗盡，擊中某一堅硬的部位（如顱骨或肋骨）時，已無力穿入深層組織，而是從原入口處反跳彈出，形成集入口和出口于一點的損傷，此種稱為反跳傷。3.盲管傷（blindwound）僅有入口而無出口者稱為盲管傷，小碎片致傷時，盲管傷的發(fā)生率很高，約為貫通傷的4倍。4.貫通傷（thoughandthoughwound）既有入口又有出口者稱為貫通傷。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國圖1傷道類型第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國貫通傷有三種情況：入口與出口同樣大，多見于穩(wěn)定而高速的槍彈正位擊穿機體較薄的部位，又未破壞組織的回縮力。出口大于入口，多見于因投射物穿入體內(nèi)后發(fā)生翻滾，增加了組織接觸的面積和損傷程度，穿出機體時可造成皮膚撕裂和破碎組織外翻，因而出口增大。入口大于出口，常見于近距離射擊時，因槍口接近機體，槍彈初速和撞擊速度基本一致，產(chǎn)生的沖擊力很大，破壞了入口處皮膚的回縮力，自傷者多屬此種情況。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國（二）按相鄰體腔是否聯(lián)合損傷分類

通常僅指胸腹腔同時發(fā)生損傷并伴有膈肌破裂，此種損傷稱為胸腹聯(lián)合傷（thoraco-abdomino-associatedinjury）。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國第2節(jié)創(chuàng)傷的病理生理第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國一、炎癥與免疫反應(yīng)在致傷因子的刺激下，傷后數(shù)小時內(nèi)就會出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，如有細菌污染、異物存留或有較多壞死的組織，則炎癥反應(yīng)更為嚴重，其病理變化與一般急性炎癥反應(yīng)基本相同。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國傷后局部小血管先有短時間的收縮，很快轉(zhuǎn)入擴張，毛細血管壁的通透性增高，血漿和血細胞滲至間質(zhì)內(nèi)。起初，游走出的白細胞以中性粒細胞為主，繼而以單核細胞為主，后者在血管外成為巨噬細胞。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國創(chuàng)傷性炎癥臨床表現(xiàn)為局部紅、腫、熱、疼。紅、腫、熱主要是因為肥大細胞釋放組胺，使微血管擴張和通透性增高，形成充血和滲出所致；疼痛是因組織內(nèi)壓增高，緩激肽等引起。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國嚴重創(chuàng)傷后早期，血中糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid,GC）迅速并持續(xù)升高，腫瘤壞死因子（TNF-α）等多種炎性細胞因子也立即增高，但腦、肝、腎、肺等多種臟器和巨噬細胞的糖皮質(zhì)激素受體（glucocorticoidreceptor,GR）的基因表達和蛋白質(zhì)含量則顯著降低。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國在嚴重創(chuàng)傷早期應(yīng)用抗TNF-

或白細胞介素（IL）-1

的中和抗體，可減少血液中炎性因子含量，并可提高組織細胞GR的親和活性，有利于提高機體的應(yīng)激功能。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國嚴重創(chuàng)傷時，核轉(zhuǎn)錄因子-

B（NF-

B）顯著活化，致使炎癥作用增強，GR轉(zhuǎn)錄能力顯著降低，抗炎作用減弱，導(dǎo)致機體發(fā)生高炎性細胞因子血癥。高濃度的炎性因子可廣泛作用于組織細胞，嚴重抑制GR表達，形成級聯(lián)式放大效應(yīng)，從而加重創(chuàng)傷應(yīng)激功能紊亂和全身損害。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國適當(dāng)?shù)膭?chuàng)傷性炎癥對組織修復(fù)有積極作用，如中性粒細胞在補體和免疫球蛋白的調(diào)理下能吞噬和殺滅細菌；巨噬細胞可清除局部的組織碎片、死菌和異物；滲出的血漿纖維蛋白元轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白后，能在組織間隙內(nèi)起支架作用；局部血流量增加，為增生細胞提供充分的營養(yǎng)成分。但是，過度的炎癥反應(yīng)可因大量血漿滲出而使血容量減少，組織內(nèi)壓過高，局部血循環(huán)受阻，組織破壞產(chǎn)物和細胞碎片入血后可損害其他器官。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國炎癥反應(yīng)與免疫反應(yīng)兩者關(guān)系非常密切，許多免疫因子可激發(fā)、誘導(dǎo)以至調(diào)控炎癥反應(yīng)。嚴重創(chuàng)傷后機體免疫功能發(fā)生紊亂或失調(diào)，既可能低下，也可能亢進。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國嚴重創(chuàng)傷后早期，各種免疫細胞和多種液體介質(zhì)也參與了早期的炎癥反應(yīng)，補體系統(tǒng)，如C3a、C3b、C5a、C5b等活化，對中性粒細胞，單核巨噬細胞等的功能起調(diào)理作用。此時免疫細胞處于一種激發(fā)狀態(tài)（pre-primed），如病情平穩(wěn)，則炎癥反應(yīng)逐漸消退，損傷組織得以修復(fù)；如再次出現(xiàn)致傷因素（如組織壞死、出血、感染等），則可使處于激發(fā)狀態(tài)的炎癥細胞釋放大量炎癥性介質(zhì)，如吞噬細胞釋放腫瘤壞死因子（TNF-α）、白介素（IL-1β、IL-6、IL-8）等，作用于某些靶細胞后，又使靶細胞釋放新的介質(zhì)，這樣多級的介質(zhì)釋放，稱為瀑布樣反應(yīng)，或稱級聯(lián)反應(yīng)（cascade），最終可形成全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國SIRS是“免疫亢進”的表現(xiàn)，此時促炎反應(yīng)占優(yōu)勢，由于對外界刺激反應(yīng)過于強烈，因而會招致自身細胞損傷；反之，當(dāng)抗炎反應(yīng)占優(yōu)勢時，則表現(xiàn)為“免疫麻痹”，或稱代償性炎癥反應(yīng)綜合征（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome，CARS），使機體對外來刺激反應(yīng)低下，因而易于引起感染。SIRS和CARS都反映了機體炎癥反應(yīng)失控，嚴重者可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國二、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)創(chuàng)傷后由于失血、疼痛和精神緊張等因素的作用，可引起一系列神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化，其中以交感-腎上腺髓質(zhì)、下丘腦-垂體和腎素-醛固酮三個系統(tǒng)的反應(yīng)最為重要。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國1．交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)創(chuàng)傷后應(yīng)激性刺激通過神經(jīng)傳導(dǎo)或循環(huán)徑路作用于下丘腦，使該部交感中樞興奮，促進交感－腎上腺髓質(zhì)釋放兒茶酚胺（腎上腺素和去甲腎上腺素）。兒茶酚胺可調(diào)節(jié)心血管功能，增加心率和心肌收縮力，使皮膚、骨骼肌、腎、胃腸道的血管收縮，從而維持心、腦等生命器官的血液供應(yīng)；還可動員體內(nèi)能源，促使肝臟、肌肉的糖原分解和酵解，抑制胰島素和增加胰高血糖素，使血糖增高；激活脂肪酶，將甘油三酯分解為游離脂肪酸和甘油，使血漿脂肪酸含量增多；促進脂肪酸、葡萄糖更多地被氧化利用以適應(yīng)機體的需要。去甲腎上腺素可降低細胞的環(huán)磷酸腺苷（cAMP），而腎上腺素可增高細胞的cAMP，兩者的作用相反。持續(xù)過高的兒茶酚胺，會引起組織器官的缺血性損害。

第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國2.下丘腦-垂體系統(tǒng)是創(chuàng)傷反應(yīng)的“樞紐”，包括下丘腦－垂體前葉－腎上腺皮質(zhì)軸和下丘腦-垂體后葉軸兩部分。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國（1）下丘腦-腺垂體-腎上腺皮質(zhì)軸反應(yīng)：傷后下丘腦腹側(cè)正中隆起部釋放促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH），CRH到達腺垂體并使其釋放促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH），后者刺激腎上腺皮質(zhì)囊狀帶細胞，使其分泌糖皮質(zhì)激素增多。創(chuàng)傷在不同情況下，腺垂體釋放的激素常有所不同：在低血糖時主要導(dǎo)致ACTH及生長激素（GH）的釋放；低血容量休克可促使ACTH及抗利尿激素（ADH）的釋放；疼痛、手術(shù)及精神緊張時主要釋放ACTH、ADH、生長激素及催乳激素；單純血液滲透壓升高僅釋放ADH，感情刺激僅釋放ACTH。

第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國任何創(chuàng)傷均可促進ACTH的分泌亢進，從而使腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，其意義在于：促進葡萄糖異生，使血糖增高，還能與GH共同促進脂肪分解，產(chǎn)生能量；參與兒茶酚胺對血管功能的調(diào)節(jié)，以維持血壓；能抑制炎癥反應(yīng)，減少血管滲出，抑制白細胞活動，穩(wěn)定其溶酶體膜，由此減輕炎癥的損害作用。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國（2）下丘腦-神經(jīng)垂體軸反應(yīng)：創(chuàng)傷后引起的低血容量刺激心房的容量感受器及頸動脈竇的壓力感受器，使神經(jīng)垂葉的ADH分泌增加。細胞外液晶體滲透壓增高、疼痛、缺氧、情緒緊張等均可刺激ADH增多，后者通過腺苷酸環(huán)化酶使cAMP增加，激活腎小管腔面細胞膜上的蛋白激酶，促使膜蛋白磷酸化，改變膜蛋白構(gòu)形，細胞膜通透性也隨之改變，從而加速腎遠曲管和集合小管對水分的重吸收，維持循環(huán)血量和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國3．腎素-醛固酮系統(tǒng)（腎素-血管緊張素系統(tǒng)）腎素是一種酶，作用于血漿中的血管緊張素原（α2球蛋白），形成血管緊張素Ⅰ，血管緊張素Ⅰ經(jīng)血漿轉(zhuǎn)換酶的作用，形成血管緊張素Ⅱ。創(chuàng)傷后出現(xiàn)心輸出量或循環(huán)血量減少時，球旁器分泌腎素增多，由此降低腎濾過率以維持循環(huán)血量。血管緊張素Ⅱ增強交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的升壓反應(yīng)，并促使腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮。醛固酮使遠端腎小管減少鈉離子（Na+）排出，代之以鉀離子（K+）和氫離子（H+）排出，從而可保存體內(nèi)水分。在失血、體液喪失等有效灌流量降低時，對恢復(fù)循環(huán)血量有重要作用。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國在上述神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用下，糖、脂肪和蛋白的代謝均發(fā)生相應(yīng)的變化。由于創(chuàng)傷后兒茶酚胺、高血糖素、皮質(zhì)醇、生長激素分泌增多，使得胰島素分泌減少或胰島素作用受抑制，因此傷后早期常出現(xiàn)高血糖和糖尿，即創(chuàng)傷性糖尿癥。高血糖對腦組織提供了充分的能量，還有利于機體對休克的耐受；如發(fā)生嚴重低血糖，則是一種危象。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國脂肪是傷后最重要的能源。傷后兒茶酚胺、ACTH等分泌增多，在皮質(zhì)醇協(xié)同下，通過脂肪細胞膜上的特異性受體，使細胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷增高，從而增強了脂肪酶活性，促使脂肪分解，以適應(yīng)傷后機體的需要。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國嚴重創(chuàng)傷后，蛋白質(zhì)分解顯著增強，合成代謝受抑，即使攝入大量蛋白質(zhì)，仍會發(fā)生負氮平衡，可能是由于皮質(zhì)醇水平增高和胰島素作用受抑制，限制了肌細胞對氨基酸的攝取所致。骨骼肌丟失蛋白質(zhì)是尿氮排出增多的主要來源。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國三、主要臟器的功能變化1．心血管創(chuàng)傷后出現(xiàn)血容量減少，兒茶酚胺分泌增多，后者通過減少皮膚、肌肉等處的血流量來維持生命器官的血液灌流。待病情穩(wěn)定后，心血管功能可自行調(diào)整，增加心搏出量和末梢血流，以彌補早期組織缺血。如血容量減少1000mL以上，可發(fā)生休克，原有心臟病或動脈硬化的患者代償能力低，易引起心律失常以致心衰。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國2．肺傷后因能量需要或失血、感染等原因，常出現(xiàn)呼吸增強，如胸腹部損傷和疼痛等原因影響換氣時，可發(fā)生呼吸障礙。換氣障礙能引起低氧血癥和高碳酸血癥，即呼吸性酸中毒；過度換氣則導(dǎo)致低碳酸血癥，即呼吸性堿中毒。肺挫傷和胸外嚴重損傷、休克、大量輸血輸液等情況下可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）或急性肺損傷（ALI）。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國3．腎失血、失液導(dǎo)致腎血流量減少，經(jīng)垂體抗利尿激素和醛固酮的作用，加強排鉀保鈉和腎小管對水分的再吸收，有助于體液保留。如傷后血紅蛋白、肌紅蛋白游離分解產(chǎn)生卟啉類和其他組織損傷崩解產(chǎn)物，可損傷腎小管，導(dǎo)致急性腎衰竭。4．肝嚴重創(chuàng)傷后肝血流量減少，血清膽紅質(zhì)和轉(zhuǎn)氨酶增多，蛋白代謝和解毒作用增強。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國5．胃腸大面積燒傷、顱腦傷或腹部大手術(shù)后可發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，表現(xiàn)為胃腸黏膜急性出血、糜爛和壞死，是上消化道出血常見的病因之一（約占11%～36%），發(fā)病原因除應(yīng)激外，還與再灌注后胃酸增多、胃黏膜缺血和黏膜屏障破壞有關(guān)。6．腦體溫中樞受損時可出現(xiàn)體溫過高或過低；腦血流不足可發(fā)生低血氧，進而誘發(fā)腦水腫。顱腦創(chuàng)傷后還可發(fā)生躁動或嗜睡以至昏迷。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國第3節(jié)創(chuàng)傷的組織修復(fù)第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國組織修復(fù)和傷口愈合大致經(jīng)歷炎癥反應(yīng)、組織增生和肉芽形成、傷口收縮與瘢痕形成三個基本階段，彼此重疊。一、組織修復(fù)的基本過程第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國1．炎癥反應(yīng)傷后立即開始，通常持續(xù)3～5天，其主要改變是血液凝固和纖維蛋白溶解、免疫應(yīng)答、微血管通透性增高、炎癥細胞（起初為中性粒細胞，隨后為單核細胞）滲出，其意義在于清除致傷因子（如病原體等外來異物）和壞死組織，防止感染，以奠定組織再生與修復(fù)的基礎(chǔ)。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國2．組織增生和肉芽形成

傷后24～48小時傷緣上皮細胞開始增生，一部分基底細胞與真皮脫離，向缺損區(qū)移行，并可見有絲分裂。同時，傷處出現(xiàn)胞質(zhì)豐富、呈梭形或星形的成纖維細胞及成肌纖維細胞，后者與前者相似，但含有與細胞長軸平行的微絲束，并附著于胞膜上（有利于細胞收縮）。血管形成主要是由已有的血管“發(fā)芽”長出新的毛細血管，已有的血管袢也可能延長。新的毛細血管主要由損傷處附近的小靜脈長出，它包括三個主要步驟，即內(nèi)皮細胞移動、分化和成熟。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國首先，在血管形成刺激物的刺激下，內(nèi)皮細胞產(chǎn)生某些蛋白酶，降解受到刺激一側(cè)的血管基膜。約24小時后，內(nèi)皮細胞穿過基膜，向刺激物和方向移動，并開始分裂增殖，形成實心的細胞條束。以后由于內(nèi)皮細胞成熟和血流的沖擊，新生細胞條束的中間部分開通，血流由此進入，形成新生的毛細血管。毛細血管新生枝生長速度每天可達0.1～0.6mm，以至2mm。增生的成纖維細胞與新生的毛細血管合稱為肉芽組織，肉芽組織表層的成纖維細胞與毛細血管平行排列。由于以毛細血管弓為基礎(chǔ)，加上周圍成纖維細胞，使肉芽肉眼觀察時呈“顆粒狀”。肉芽組織因含豐富的血管和炎性滲出物，故色鮮紅，較濕潤，觸之易出血。此時神經(jīng)尚未長入，故無痛覺。肉芽組織除填補和修復(fù)缺損的組織外，還有較強的抗感染力和吸收、清除壞死組織的作用。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國圖2毛細血管形成示意圖第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國傷口：破壞的細胞和基質(zhì)，缺氧，可溶性因子直接活化因子（TGF-α，F(xiàn)GF）間接活化因子（TGF-β，血管生成素）TGF-α傷口血管生成因子（WAF）小靜脈圖3血管生成刺激示意圖第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國3．傷口收縮與瘢痕形成傷后3～5天，傷口的邊緣開始向中心移動、收縮，以消除創(chuàng)面，恢復(fù)機體組織的連續(xù)性。這一過程即傷口收縮，常發(fā)生在創(chuàng)面尚未完全上皮化時。傷口收縮的機制：起初是由于傷緣上皮細胞微纖維束收縮所致。因傷緣上皮呈梭形，其長軸與傷緣平行，胞質(zhì)中微纖維與細胞長軸平行，收縮時類似于錢包口收攏，故稱“錢包收攏”效應(yīng)（pursestringeffect）；最后為位于傷口中央的肌成纖維細胞發(fā)生收縮，即“牽拉”效應(yīng)（pulleffect）。隨著愈合過程的進展，膠原纖維不斷增加，成纖維細胞和毛細血管逐漸減少，最后轉(zhuǎn)變?yōu)榧毎脱芫俣w維較多的瘢痕組織。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國二、細胞、生長因子和纖維連接蛋白在創(chuàng)傷修復(fù)中的作用（一）細胞

1．中性粒細胞在花生四烯酸衍化物、血凝塊中的血清和其他物質(zhì)的化學(xué)趨化作用誘導(dǎo)下，最早進入損傷部位，通過吞噬、氧自由基抗菌效應(yīng)和補體激活等方式清除壞死組織和異物，保護正常組織，防止發(fā)生感染。中性粒細胞可釋放各種介質(zhì)和酶，如花生四烯酸及其衍化物、白三烯、硫酸軟骨素、肝素等，這些有助于單核細胞、成纖維細胞、內(nèi)皮細胞趨化遷移和基質(zhì)結(jié)構(gòu)的降解。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國通常在傷后2～3天，在壞死組織與正常組織間，有一條由中性粒細胞構(gòu)成的分界帶，它可促使壞死組織分離脫落，為組織修復(fù)創(chuàng)造條件。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國2．巨噬細胞血液中的單核細胞到達損傷區(qū)后轉(zhuǎn)化為巨噬細胞。傷后7天，傷口內(nèi)的細胞中80%為巨噬細胞。這些細胞吞噬壞死組織、崩解的中性粒細胞碎片和細菌產(chǎn)物，起到清除“廢墟”的作用，故曾被稱為“清道夫細胞”（scavengercells）。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國巨噬細胞在創(chuàng)傷修復(fù)中還有更重要的作用，即通過釋放各種生物活性物質(zhì)對創(chuàng)傷愈合進行調(diào)控。實驗證明，在傷口巨噬細胞中有轉(zhuǎn)化生長因子α、β，（TGF-α、TGF-β）、血小板衍化生長因子A（PDGF-A）、胰島素樣生長因子（IGF）等mRNA的明顯表達。這些生長因子對成纖維細胞的趨化、增殖及膠元合成都有重要的影響。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國

巨噬細胞對血管生成也有重要作用，如分泌的EGF有促進血管內(nèi)皮細胞增生的作用，血小板衍化內(nèi)皮細胞生長因子（PDECGF）有促進血管平滑肌細胞增生的作用。巨噬細胞還分泌膠原酶、彈性蛋白酶、纖溶酶原激活劑等，可促進纖維蛋白及基質(zhì)中的膠原降解，對傷口組織的重建起重要作用。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國3．血小板傷口總有出血，血小板可使流出血管外的血液發(fā)生凝固，凝血塊填塞傷口，起到保護作用?；罨难“蹇砂l(fā)動和驅(qū)動整個愈合過程。在傷口的體液中能分離出PDGF，PDGF是一種化學(xué)趨化物質(zhì)，它可促使成纖維細胞作定向游動，當(dāng)游至PDGF濃度較高的部位，PDGF又可促使成纖維細胞發(fā)生分裂。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國4．淋巴細胞在巨噬細胞協(xié)同下，淋巴細胞可產(chǎn)生淋巴激肽(lymphkines)，它可促使細胞分裂和血管生長。T淋巴細胞可釋放一種蛋白質(zhì)，對人體真皮成纖維細胞有化學(xué)趨化作用。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國5．肥大細胞肥大細胞可能由網(wǎng)狀細胞、成纖維細胞及淋巴細胞分化而來，創(chuàng)傷表面的巨噬細胞可成為肥大細胞的前身。肥大細胞顆粒內(nèi)有ATP酶、磷酸酶、蛋白酶、酯酶等各種酶，胞漿內(nèi)有肝素、5－羥色胺、組胺等生物活性物質(zhì)。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國實驗顯示，傷口處的肥大細胞在傷后24小時減少，3～5天增多，第8天，即肉芽組織增生時最多。肥大細胞主要分泌組胺和肝素，一方面作為炎癥介質(zhì)發(fā)揮作用（如傷后早期釋放組胺使血管擴張）；另一方面，肝素是組胺的拮抗劑，它有促使酶失活、抗毒和刺激原纖維形成的作用。此外，肥大細胞還參與合成肉芽組織中的粘多糖。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國（二）生長因子生長因子在創(chuàng)傷愈合中的作用是近年來創(chuàng)傷修復(fù)研究中進展最快的一個領(lǐng)域?，F(xiàn)已證明，創(chuàng)傷愈合的各個階段都有生長因子的參與和調(diào)控。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國1．炎癥反應(yīng)期由血小板釋放出的PDGF、IGF-1、EGF、TGF-β等，作為炎癥細胞的趨化劑而發(fā)揮重要作用。巨噬細胞在傷口處合成并分泌TGF-β、TGF-α、堿性成纖維細胞生長因子（bFGF）、MDGF和親肝素性上皮生長因子（HB-EGF），這些因子可刺激成纖維細胞、表皮細胞和血管內(nèi)皮細胞向傷口移動。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國2．組織增生和肉芽形成期成纖維細胞分泌IGF-1、bFGF、TGF-β、PDGF和角化細胞生長因子（KGF）；內(nèi)皮細胞合成bFGF和PDGF；角化細胞合成TGF-β、TGF-α和角化細胞來源的自分泌因子（KAF）。這些生長因子刺激細胞增殖、細胞間基質(zhì)蛋白合成和血管生成。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國3．傷口收縮與瘢痕形成期

PDGF、TGF－β等在肉芽組織轉(zhuǎn)變?yōu)轳：鄣倪^程中具有重要作用。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國表1生長因子的性質(zhì)第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國（三）纖維鏈接蛋白纖維連接蛋白（Fn）是一組大分子蛋白質(zhì)，分子量為44萬～45萬。分為血漿Fn（存在于血液、淋巴液和腦脊液中）和組織Fn（廣泛存在于細胞外基質(zhì)內(nèi)）。多種上皮細胞、軟骨細胞、雪旺細胞、神經(jīng)細胞均可產(chǎn)生Fn，而成纖維細胞的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、血漿內(nèi)小泡和高爾基復(fù)合體中均有Fn。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國在創(chuàng)傷愈合過程中，血漿Fn最早出現(xiàn)于凝血塊內(nèi)，隨著成纖維細胞的長入，傷區(qū)內(nèi)Fn含量增加，沿膠元分布于肉芽組織中。當(dāng)新生上皮覆蓋創(chuàng)面和膠原成熟時，F(xiàn)n逐漸消失。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國Fn在創(chuàng)傷修復(fù)中有以下幾方面的作用：①血漿Fn參與凝血過程，促進血小板凝聚和血液凝固。②增強巨噬細胞的功能，促使其釋放FGF。③使成纖維細胞和內(nèi)皮細胞向傷區(qū)移動，促進新生血管形成。④促使上皮細胞向傷區(qū)移動。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國三、成纖維細胞增生與膠原合成創(chuàng)傷愈合的稍后期，傷處有大量的成纖維細胞，它是主要的修復(fù)細胞，其來源有二：一是鄰近組織中未分化的間質(zhì)細胞和成纖維細胞在生長因子和化學(xué)趨化物作用下分化、遷移而來；二是PDGF、FGF、TGF-β、EGF等生長因子刺激成纖細胞有絲分裂而增生。成纖維細胞在積極參與組織修復(fù)后最終分化為纖維細胞。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國成纖維細胞的主要功能是合成膠原纖維。在創(chuàng)傷愈合中膠原大致經(jīng)歷細胞內(nèi)合成、細胞外沉積和被再吸收的動態(tài)過程。即將合成膠原的成纖維細胞含有豐富的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，發(fā)達的高爾基體。成纖維細胞在粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)合成前膠原，合成后由高爾基體分泌排出細胞外，電鏡下可見合成活躍的成纖維細胞近細胞膜的胞漿內(nèi)有不少原纖維絲。前膠原在細胞外液中轉(zhuǎn)變?yōu)樵z原。原膠原分子按一定規(guī)律排列，聚合成微原纖維，許多微原纖維聚合成原纖維。生長因子在膠原的合成代謝中起重要調(diào)節(jié)作用，主要是通過影響膠原蛋白基因表達而實現(xiàn)的。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國90

傷口愈合一般分為一期愈合和二期愈合兩種類型。1．一期愈合一期愈合通常指創(chuàng)口小、清潔、無感染、不產(chǎn)生或很少產(chǎn)生肉芽組織的愈合，典型的實例是外科切口的愈合。皮膚和皮下組織被切開后會發(fā)生出血，刀口之間形成凝血塊，將斷離兩端連接。傷后24小時內(nèi)，血凝塊被中性粒細胞崩解后釋放出的酶所溶解，第3～4天，巨噬細胞吞噬和清除殘留的纖維蛋白、紅細胞和細胞碎片。約在傷后第3天，毛細血管每天以2mm左右的速度從傷口邊緣長入，形成血循環(huán)。四、傷口愈合類型第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國同時，鄰近的成纖維細胞增生并移行進入傷口，傷后一周，膠原纖維跨越切口，將其連接。一期愈合過程中，最初跨傷口的往往是表皮，傷后24小時，傷緣周圍3～4mm范圍內(nèi)的表皮基底細胞移行，呈扁形，形成繼續(xù)向前伸延的一層“薄膜”，即一單層扁平上皮細胞。在這些移動的表皮中，很少見到有絲分裂，細胞增生主要發(fā)生于表皮基底層和鄰近的汗腺及皮脂腺上皮。新生的表皮在血凝塊下面長入真皮；傷后48小時，表皮跨越傷口搭橋，形成復(fù)層上皮，長入真皮的表皮細胞以后被吸收消失。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國2．二期愈合二期愈合又稱間接愈合，多發(fā)生于創(chuàng)口較大、壞死組織較多、伴有感染或未經(jīng)及時而優(yōu)良的外科處理的傷口。因傷口不能直接對合，而需經(jīng)肉芽組織填補缺損的組織后方能愈合，其過程即前述的炎癥反應(yīng)－肉芽組織增生－瘢痕形成。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國在傷口愈合中的上皮細胞活動包括細胞的移行、分裂和分化三個過程。較小的傷口，其上皮形成主要依靠細胞移行。細胞移行從基底開始，細胞先變大，出現(xiàn)大量偽足突起，并平行排列在傷口表面，依靠這些偽足突起和細胞橋粒，細胞可固定在纖維蛋白滲出物或其下的間質(zhì)上。較大的傷口，其上皮形成不僅有賴于上皮移行，而且要進行有絲分裂，遠離傷口的表皮中就可看到有較多的有絲分裂。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國基底細胞是上皮再生的來源。再生的上皮細胞具有吞噬纖維蛋白和組織碎屑的功能，并能生成膠原分解酶，參與傷口的清理和改建。通常，上皮形成與肉芽組織生長成熟同步，如肉芽凹陷于（低于）或凸出于（高于）傷口平面，上皮難以移行、伸展和覆蓋，從而延緩傷口的愈合。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國新近的研究表明，在表皮基底層和毛囊根部附近，存在一些有潛在分化能力的表皮干細胞。這些細胞在創(chuàng)傷后有可能分化為表皮細胞，例如在深Ⅱ°燒傷后，殘存的一些表皮干細胞，通過增殖、分化后可形成表皮細胞。目前在離體的細胞培養(yǎng)中得到初步證實，但是否有臨床應(yīng)用價值，還需作更多的研究。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國第4節(jié)創(chuàng)傷的檢查與診斷第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國對創(chuàng)傷患者的檢查，首先要注意患者的生命體征，其次要檢查受傷部位和其他方面的改變。病情嚴重時，常需邊檢查邊治療；在患者意識障礙、病情不允許搬動或某一部位傷勢重而掩蓋其他部位的征象等情況下，醫(yī)生需憑經(jīng)驗先做出初步判斷，然后再仔細檢查。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國（一）全身檢查嚴重創(chuàng)傷或伴有并發(fā)癥時常出現(xiàn)不同程度的全身反應(yīng)，因此，全身檢查大體可反映創(chuàng)傷的嚴重程度。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國觀測生命體征：①呼吸：呼吸率是否＞25次/分或＜15次/分？是否有呼吸困難、呼吸過淺或發(fā)紺等情況？②心血管：脈率是否＞100次/分或微弱、觸不清？收縮壓是否＜90mmHg（12.0kPa）？毛細血管充盈時間是否＞2秒？③神經(jīng)精神狀態(tài)：是否有意識障礙？語言對答或?qū)μ弁创碳な欠癯霈F(xiàn)反應(yīng)遲鈍？第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國為初步評定傷情，已設(shè)計出多種創(chuàng)傷嚴重度評分法。醫(yī)院前常用的評分法為CRAMS評分法，CRAMS為循環(huán)、呼吸、腹胸部、運動和語言幾個英文字的縮寫。醫(yī)院內(nèi)常用的創(chuàng)傷嚴重度評分法為ISS（injuryseverityscore）。ISS是在AIS（abbreviatedinjuryscore）的基礎(chǔ)上形成的。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國AIS是將各種損傷由輕到重分為6級。ISS評分是將人體分為6個分區(qū)：①頭頸部（包括顱骨和頸椎）；②面部（包括口腔、耳、眼、鼻和面骨）；③胸部（除胸內(nèi)臟器外還包括膈肌、肋骨和胸椎）；④腹部和盆腔臟器（包括腰椎）；⑤四肢與骨盆（但不包括脊椎）；⑥體表（包括任何部位的皮膚）。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國ISS在計算時只將全身6個分區(qū)中損傷較嚴重的3個分區(qū)中各取一最高AIS值求其平方和。分值范圍為1～75。75分見于兩種情況：一是有3個不同部位AIS＝5的損傷；二是一處AIS＝6的損傷（AIS＝6的ISS值就定為75）。目前一般認為ISS≥16應(yīng)列為重傷，ISS＞20死亡率明顯增高，ISS＞50存活者少，ISS為75是難以救治的極重度損傷。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國（二）閉合性創(chuàng)傷檢查

不同閉合性創(chuàng)傷的癥狀體征各不相同，有些易于診斷，如肢體受傷后出現(xiàn)疼痛和腫脹，同時有運動障礙、外觀畸形、骨擦音等，說明有完全性骨折，X線攝片時更可確診；另一些則缺乏臨床指征，如嵌入骨折、單純脊椎骨折等，這時只能靠X線攝片確診。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國1．試驗穿刺胸腔穿刺查出有血胸或氣胸，表明有肺和胸膜損傷；腹腔穿刺查出有血液、膽汁、氣體或污物表明有血管、膽道、腸管或其他臟器損傷，但需注意可能有技術(shù)誤差，如腹腔穿刺時可能刺入脹氣的腸管，吸出腸內(nèi)容物，因而誤認為腸破裂；反之，已有臟器破裂但出血量少或針頭被堵，也可能抽不出血來。為減少誤差，需細心操作，必要時借助超聲波檢查作引導(dǎo)，或再次穿刺，或改變穿刺點，或穿刺后置入導(dǎo)管，以提高診斷的準確性。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國2．影像學(xué)檢查

X線檢查適用于骨折、脫位、金屬異物存留和胸腹腔的游離氣體等。B超適用于檢查肝、脾、腎等臟器和局部積液，還可指引穿刺點；過于肥胖、腸積氣或腹壁有創(chuàng)傷時不宜用。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國

計算機斷層掃描（CT）主要用于檢查顱腦損傷；磁共振成像（MRI）可清晰顯示內(nèi)臟器官，近似于解剖圖形，對脊髓、顱凹、骨盆等處損傷的診斷效果很好。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國3．導(dǎo)管術(shù)插入導(dǎo)尿管有助于診斷泌尿系損傷，如尿道斷裂等，有些胸腹部傷，插入導(dǎo)管后可動態(tài)觀察內(nèi)臟出血或破裂。4．探查手術(shù)有些患者傷情嚴重，病情變化快，高度懷疑有內(nèi)臟破裂等嚴重創(chuàng)傷時，常需作探查手術(shù)。如開顱術(shù)、心包探查術(shù)等，這些探查手術(shù)既可明確診斷，又能起到搶救和治療的作用。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國（三）傷口檢查

開放性傷口，如有進行性出血、開放性氣胸、腹部腸管脫出等情況，應(yīng)先作止血、堵塞和覆蓋等緊急處理，待手術(shù)時再作仔細檢查。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國1．傷口大小、深度、形狀等

?？商崾局聜蚝蛽p傷類型。如切割傷傷口多呈淺的線條狀，一般槍彈傷傷口多呈較小圓形或橢圓形，爆炸性武器致傷的傷口呈哆開式或“拖把”狀，長的生銹鐵釘戳入體內(nèi)時傷口既小又深，易發(fā)生厭氧性感染，等等。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國2．傷口污染情況清潔傷口適宜做一期縫合，污染重的傷口，如火器傷和爆炸傷，則需徹底清創(chuàng)后做延期縫合。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國3．傷口的性狀顱腦傷后從耳道、鼻腔流出腦脊液，表明有顱底骨折，并有鼓室、鼻竇的開放性損傷；傷口組織有捻髮音，肌肉呈粉紅色、有異味，預(yù)示有厭氧菌感染；傷口有黃色奶油狀無臭的膿液為葡萄球菌感染；有暗紅色稀薄膿液、無臭味為鏈球菌感染；有灰白色粘稠無臭的膿液并有假膜覆蓋者為大腸桿菌感染；有綠色膿液及臭味者為銅綠假單胞菌感染。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國4．傷口內(nèi)異物存留淺層易發(fā)現(xiàn)，深層需依靠X線攝片。必要時可用探針檢查。檢查傷口時要避免增加患者痛苦和新的創(chuàng)傷。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國第5節(jié)創(chuàng)傷的治療第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國（一）局部治療

清潔傷口，如某些切割傷，可在無菌條件下直接縫合，以達到一期愈合。對于污染的傷口，如無明顯感染，經(jīng)清潔處理后，仍可直接縫合，即使有輕度炎癥反應(yīng)，仍可達到一期愈合。嚴重顱腦傷或胸腹腔內(nèi)臟傷伴有進行性出血者，應(yīng)及時手術(shù)，術(shù)后做引流。結(jié)腸傷傷口易感染，如僅傷及腹膜外部，未造成腹腔內(nèi)污染，可酌情作一期縫合。橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸損傷時，通常作結(jié)腸雙造口術(shù)外置；不能外置時，作近段結(jié)腸造口術(shù)，使糞便改道，以保護遠段修復(fù)部位。對于已感染的傷口，清創(chuàng)后充分引流，爭取做延期或二期縫合。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國

清創(chuàng)術(shù)（debridement）是指傷后早期充分清除壞死或失去生機的組織、血塊、異物等有害物質(zhì)，控制傷口出血，盡可能將已污染的傷口變?yōu)榍鍧崅?，爭取為傷口早期愈合?chuàng)造良好的局部條件。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國1.基本要求（1）應(yīng)擴大傷口，切開深筋膜，徹底止血，切除失活組織，取出異物，修整傷口邊緣不整齊的組織，然后縫合傷口?；鹌鱾麄冢厥獠课唬ㄈ珙^面部、手部和外陰部）外，一般不做初期縫合。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國（2）傷后應(yīng)盡早清創(chuàng)，最好在傷后6小時內(nèi)進行，如條件不允許，可在有效的抗感染藥物作用下，酌情推遲清創(chuàng)時間，但最長不得超過傷后72小時，對已感染的傷口，應(yīng)清除可見的壞死組織和異物，改善引流。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國（3）休克傷員應(yīng)在傷情穩(wěn)定后再清創(chuàng)。如有活動性內(nèi)出血，應(yīng)在抗休克的同時手術(shù)止血。（4）根據(jù)先重后輕的原則，應(yīng)對影響呼吸循環(huán)功能、出血不止或已上止血帶的傷部，優(yōu)先清創(chuàng)。處理多發(fā)傷時，應(yīng)對危害最大的傷部先作清創(chuàng)。（5）二期外科處理時，如發(fā)現(xiàn)引流不暢或有壞死組織，應(yīng)再次清創(chuàng)。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國2.方法和步驟（1）先用紗布保護傷口，充分清洗傷口周圍皮膚，去除污垢，按無菌原則常規(guī)消毒、鋪巾。（2）沿肢體長軸（在關(guān)節(jié)部位，應(yīng)沿正常皮紋方向），做S型切口，擴大傷口，切開皮膚和深筋膜，充分顯露傷道。切口長度以消除深部組織張力為度。如深筋膜下的張力較大，可在深筋膜上加作十字形切口。

第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國（3）由淺入深地逐層切除一切失活組織，皮膚一般只切除0.2～0.3cm。對頭、面、手和外陰部皮膚更要盡量保存。（4）清除血塊、組織碎片和異物，特別是大關(guān)節(jié)腔內(nèi)的異物，但遠離主傷道的異物不要勉強取出，以免損傷多余的組織，擴大污染范圍。對淺表點狀小彈片傷可用針頭撥出彈片。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國（5）長骨干骨折時，除污染嚴重、遠離原位的游離小碎骨片應(yīng)取除外，與軟組織相連接或較大的游離碎骨片都應(yīng)保留，并作適當(dāng)復(fù)位，以防骨缺損。非承重的扁平骨碎片均應(yīng)取除。（6）妥善止血，有條件時，修補中等以上大小的主要血管；對肌肉斷面的小出血點，可用熱鹽水紗布壓迫止血或電灼止血，不必結(jié)扎。如懷疑有四肢大血管傷，應(yīng)備好止血帶。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國（7）神經(jīng)或肌腱損傷一般不作初期修復(fù)，應(yīng)清除表面污物，斷端行定位縫合，用肌肉或筋膜覆蓋，避免暴露。（8）清除完畢，用雙氧水及滅菌鹽水沖洗創(chuàng)腔，清除微小異物和組織碎片。創(chuàng)腔內(nèi)用紗布疏松充填，外加厚層敷料包扎，除有明顯的感染或繼發(fā)性出血外，不宜頻繁更換敷料。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國（9）傷口清創(chuàng)后除前述的特殊部位外一般不作初期縫合。顱、胸、腹、關(guān)節(jié)腔的穿透傷，必須縫合腹膜、硬腦膜和關(guān)節(jié)囊。（10）四肢骨折、關(guān)節(jié)傷和大塊軟組織傷，清創(chuàng)后要用夾板或前后石膏托制動，或用金屬外固定架固定，禁用管形石膏。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國（11）盲管傷引流不暢時作低位引流。（12）早期清創(chuàng)后，為縮短愈合時間，減少瘢痕、畸形和功能障礙，必須盡早封閉傷口。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國1．抗感染有以下情況之一時可預(yù)防性應(yīng)用抗生素：①污染較重、失活組織和凝血塊較多的開放性創(chuàng)傷，尤其是火器傷和爆炸傷；②頜面、胃腸道和會陰部損傷；③組織缺氧時間較長；④機體抵抗力低，有免疫抑制或缺陷者。二、全身治療第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國

2．體液調(diào)整嚴重創(chuàng)傷后常因大量液體丟失、攝入量減少、組織低灌流等原因而發(fā)生水、電解質(zhì)和酸堿失衡。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國（1）脫水：表現(xiàn)有口渴、尿少、血濃縮等，經(jīng)補充平衡鹽液和葡萄糖液后可緩解或得到糾正。但需注意，嚴重創(chuàng)傷后垂體后葉抗利尿激素及醛固酮分泌增加，出現(xiàn)排尿減少，這時應(yīng)避免給水過多，以防體內(nèi)水過剩，發(fā)生“水中毒”。嚴重創(chuàng)傷后還可發(fā)生鈉潴留，持續(xù)10天左右，此時多補鈉也不能使鈉排出，反而引起鈉過多。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國

如出現(xiàn)腎外失鈉，如嘔吐、腹瀉等，則應(yīng)予以補充。血漿丟失較多時需補給一定的膠體，并測定血清氯和鈉，以查明有無稀釋性低鈉血癥或水中毒。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國（2）血清鉀異常：血鉀濃度在傷后可出現(xiàn)高低波動。傷后早期，因組織破壞、輸入庫存血和醛固酮等作用，可發(fā)生血鉀增高和排鉀增多，稍后排鉀減少，但仍可出現(xiàn)負鉀平衡，需及時補充；如有創(chuàng)面、胃腸道、瘺管等液體喪失，也可引起低鉀血癥，出現(xiàn)肌無力、腹脹等征象。至蛋白合成階段，鉀需要量又有所增加，故應(yīng)予以補充。一般在傷后3～4天不需補鉀，以后酌情補給。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國（3）血清鈣降低：大量輸血、胰損傷、高位腸瘺等情況下需補充鈣劑。（4）酸堿失衡：傷后出現(xiàn)組織低灌流、缺氧、分解代謝加速等情況時可發(fā)生酸中毒，此時應(yīng)輸注平衡鹽液和碳酸氫鈉；如出現(xiàn)過度換氣可發(fā)生呼吸性堿中毒，嘔吐和胃腸減壓后引起的低氯血癥，醛固酮分泌增多釋放后引起的保鈉排鉀效應(yīng)，均可導(dǎo)致代謝性堿中毒，但較為少見。有時還存在呼吸性和代謝性混合型的多種失衡。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國3．營養(yǎng)支持嚴重創(chuàng)傷后分解代謝加速，胃腸功能降低或不能進食，因此出現(xiàn)體內(nèi)細胞群縮減和負氮平衡。供給營養(yǎng)時主要是滿足熱量消耗和糾正負氮平衡，同時還需補給必要的維生素和微量元素。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國（1）熱量消耗估計：可依據(jù)基礎(chǔ)能量消耗公式和應(yīng)激指數(shù)算出?；A(chǔ)能量消耗（basicenergyexpenditure，BEE）按Harris－Benedict方程式計算如下：

男性：66＋13.7×體重（Kg）＋5.0×身高（cm）－6.8×年齡女性：655＋9.6×體重（Kg）＋1.7×身高（cm）－4.7×年齡計量單位為kcal/d，如乘以4.184即為kJ/d

應(yīng)激指數(shù)：正?；蜉p傷時為1.0，中度創(chuàng)傷為1.2，重度創(chuàng)傷為1.4。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國（2）氮平衡估計：攝入氮量為已知，排出氮量按24小時尿中尿素氮＋4g計算，后者包括胃腸、皮膚丟失量2g及常數(shù)2g。攝入量與排出量相差1g為正常，排出量明顯大于攝入量為負氮平衡：5～10g為輕度，＞10～15g為中度，15g以上為重度。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國（3）血清白蛋白：低于35g/L為營養(yǎng)不良，但白蛋白半衰期較長，故不能敏感反映蛋白質(zhì)消耗的情況。肌纖維蛋白分解成3-甲基組氨酸（3-MeH）后直接從尿中排出，故可用3-MeH反映肌纖維蛋白的分解率。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國

創(chuàng)傷傷員營養(yǎng)補充的基本原則：①爭取盡早口服，少數(shù)暫不能口服者，除靜脈補給丟失的液體外，每日再給予5%～10%的葡萄糖液（成人約1500～3000ml）和適當(dāng)?shù)葷B鹽水（成人約500ml）。②如因口腔、頜面等創(chuàng)傷，短時間內(nèi)不能恢復(fù)正常進食者，可作鼻飼、空腸或胃造口術(shù)，患者有消化功能者可給予流食；如消化道功能尚未完全恢復(fù)者，可給予要素飲食以提高熱量（＞12552kJ或3000kcal）及蛋白量。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國③不能經(jīng)口和鼻飼時，可用靜脈營養(yǎng)，其中支鏈氨基酸（BCAA）十分重要，其作用不僅是為肌肉提供能量，而且可通過丙氨酸和谷氨酰胺的合成參與糖異生，并減少蛋白質(zhì)的分解和增加其合成。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國第6章武器傷救治第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國

戰(zhàn)傷救治基本原則：①快搶快救，先搶后救；②全面檢查，科學(xué)分類；③在后送中連續(xù)檢測與治療；④早期清創(chuàng)，延期縫合；⑤先重后輕，防治結(jié)合；⑥整體治療。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國

戰(zhàn)時為使傷員得到及時、合理的救治，需采取分級救治的組織形式進行。一般分為連搶救組和營救護所急救、團救護所緊急救治、師救護所和集團軍醫(yī)院早期治療，戰(zhàn)區(qū)基地醫(yī)院和戰(zhàn)略后方醫(yī)院專科治療。核、化學(xué)武器傷員救治根據(jù)受襲擊地區(qū)不同，由上級衛(wèi)勤領(lǐng)導(dǎo)確定，分現(xiàn)場搶救、師救護所和集團軍醫(yī)院早期治療、后方醫(yī)院后續(xù)治療。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國1.通氣（ventilation）

呼吸道是否通暢直接關(guān)系到傷員的生死，因此維持傷員氣道通暢至為重要。氣道通氣不暢原因很多，如異物被壓入呼吸道內(nèi)，局部骨折移位、咽后壁血腫、口腔內(nèi)大血塊，昏迷傷員舌后墜，會厭肌松弛，誤吸嘔吐物和血塊、義齒脫落等，由此堵塞或壓迫呼吸道，造成窒息。一、急救第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國

急救時首先要采用擊背、指摳咽喉、推壓腹部等方法清除呼吸道異物，發(fā)生舌后墜時應(yīng)立即解除。上述措施如達不到氣道通暢的目的，可采用口對口呼吸、氣管插管、環(huán)甲膜穿刺，頸部氣管有創(chuàng)傷時，先控制出血及清理血塊，傷口與喉或氣管相通時，可先從裂口置入氣管導(dǎo)管，周圍用油紗填塞。同時，要迅速清理呼吸道內(nèi)血塊和分泌物，送傷員到醫(yī)院后再做正規(guī)的氣管切開。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國（1）提頦法

（2）托下頜法

（4）喉罩通氣

（3）口咽通氣管通氣

（5）環(huán)甲膜切開

圖9常用通氣方法第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國2.心跳呼吸驟停的復(fù)蘇（resuscitationofcardiacarrestandapnea）

心跳呼吸驟停4分鐘內(nèi)進行有效心肺復(fù)蘇者，存活率可達50%，超過10分鐘者基本為零。因此，復(fù)蘇開始越早越好。通?？刹捎眯赝庑呐K按壓，將患者置于仰臥位平放地面，頸后仰。清除氣管內(nèi)異物，確保其通暢；或用口對口/口對管做人工呼吸。如上述方法使用得當(dāng)，互救者每次深吸氣吹出的氣體可達1800～2000ml，氧含量達0.18，可使傷員血氧飽和度維持在0.9以上。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國3.止血（hemostasis）急性創(chuàng)傷性大出血是傷后早期死亡的主要原因之一，因此要盡快做到有效的止血。常用的方法有以下幾種：①指壓止血；②加壓包扎止血，一般用無菌紗布或敷料填塞傷口，外加敷料墊壓后以繃帶加壓纏繞即可；③加墊屈肢止血，在小腿、足、前臂或手出血不伴骨折時，可用一厚棉墊或紗布卷塞在腘窩或肘窩處，然后屈曲止血；④止血帶止血，若上述方法止血無效或四肢大動脈出血時，可用止血帶止血。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國圖10指壓法止血示意圖第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國圖11橡皮止血帶止血法圖12屈曲肢體加墊止血法第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國4.包扎（bandaging）目的是保護傷口，減少污染與止血，預(yù)防感染與制動。包扎材料有繃帶卷、三角巾、四頭巾等，也可應(yīng)用就便材料，如毛巾、衣服、手帕、布單等。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國5.固定（fixation）固定可減少疼痛，防止骨折端在搬運中刺傷神經(jīng)和血管。6.搬運與后送（transportandevacuation）搬運是為了讓傷員盡快離開陣地，搬至隱蔽地，避免再次受傷；后送是將傷員從連隊送至各級救護所和醫(yī)院。搬運途中應(yīng)嚴密觀察生命體征，確保氣道通暢；發(fā)生呼吸心跳驟停時，立即就地搶救。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國

火器傷（firearmwound）的全身治療與一般創(chuàng)傷相同，局部治療早期主要是傷口清創(chuàng)術(shù)，稍后期，如創(chuàng)面清潔、肉芽新鮮、整齊，無過多的滲液或膿性積聚，創(chuàng)緣無紅腫和壓痛，可在清創(chuàng)后4～7天將傷口做延期縫合，同樣可得到一期愈合；因傷口感染或錯過延期縫合時機，待感染控制后，且創(chuàng)面清潔，肉芽健康時，在清創(chuàng)后8～14天進行早二期縫合。二、火器傷的治療第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國

對于較寬闊的創(chuàng)面，皮緣游離亦難以對合時，可行肉芽創(chuàng)面的部分縫合，使創(chuàng)面比原來縮小1/2～1/3，剩余的創(chuàng)面可經(jīng)薄層游離植皮使其愈合。對于傷口較長或有骨質(zhì)外露的創(chuàng)面，可采用分期分段縫合法。初期處理15天后，如傷口的肉芽底部已形成硬結(jié)，影響愈合時，應(yīng)先將硬結(jié)切除，顯露出健康組織創(chuàng)面，修整皮緣并作潛行游離，徹底止血，然后縫合傷口。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國

必要時可做減張縫合或施行減張切開，使傷口對合，此種稱為晚二期縫合。晚二期縫合實際上是要使已老化的傷口轉(zhuǎn)變?yōu)樾迈r的傷口，故切除肉芽組織及纖維組織必須徹底。此外，對不能作延期縫合或二期縫合的傷口，可采取游離植皮法閉合傷口。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國第7節(jié)沖擊傷BlastInjury第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國

普通炸彈或核武器爆炸后瞬間，可釋放出巨大的能量，使爆心處的壓力和溫度急劇上升，并借周圍介質(zhì)（氣體、液體或固體）迅速向四周傳播，從而形成了一種高壓和高速的波，這就是沖擊波。炮彈和飛機的超音速飛行，炸藥爆炸時高壓氣體的突然釋放，也會產(chǎn)生性質(zhì)相似的沖擊波。沖擊波作用于人體后因釋放能量而產(chǎn)生的各種損傷稱為沖擊傷或爆震傷（blastinjury）。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國1．在空間的運行

沖擊波在空間運行時，其前沿為一層壓力值達最高點而厚度不足0.025mm的波陣面，隨后，壓力值迅速降至原先大氣壓的水平，并恢復(fù)到擾動前的狀態(tài)。沖擊波在其向外擴展的過程中，形成了好似雙球形的兩個區(qū)域：外層為壓縮壓，內(nèi)層為稀疏區(qū)。壓縮區(qū)內(nèi)，因空氣被壓縮而使粒子密度大為增加，故該區(qū)域內(nèi)的壓力超過正常大氣壓，超過正常大氣壓的那部分壓力稱為超壓。一、沖擊波的運行第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國沖擊波在空氣中運行形成好似雙層球形的兩個區(qū)域第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國沖擊波在空間的運行特點第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國

沖擊波在其運行過程中因空氣高速流動而產(chǎn)生的沖擊力稱為動壓。動壓傳播有一定方向性，人員如停留在障礙物后面，或低于一般地面（如在塹壕或掩體內(nèi)），則可免除或大大減輕動壓的致傷作用。超壓無方向性，采取上述措施后仍不能明顯減輕其致傷作用。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國2．在水下的傳播水的密度約為空氣的800倍，可壓縮性僅為其萬分之一，且無明顯的稀散性。水下沖擊波較空氣沖擊波的傳播速度快（約4倍），傳播距離遠（其殺傷效應(yīng)的范圍約為空氣中爆炸時的10倍），且無典型的壓縮區(qū)和稀疏區(qū)。水下爆炸時，水分子亦能被加速而向四周運動，待壓力降低時，又大致回復(fù)到原先的位置，類似于空氣中爆炸時產(chǎn)生的空氣粒子運動，但速度慢得多，僅7.75m/s。

第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國3．固體中的傳播沖擊波在鋼板等堅硬的固體中傳播時，介質(zhì)的振幅較小，但加速度卻很大。作用時間一般在數(shù)毫秒以內(nèi)。沖擊波作用于艦艇甲板和坦克裝甲時，會產(chǎn)生兩種運動：一是瞬間發(fā)生的輕微位移和加速度，二是隨后出現(xiàn)的彎曲、振動等宏觀運動。前者可引起人體接觸部位的損傷，如下肢踝部傷，后者可使人員被拋至空中、水內(nèi)或碰撞到艙壁、裝甲上而發(fā)生繼發(fā)損傷。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國（一）聽器和眼沖擊傷

1．聽器沖擊傷

戰(zhàn)時，聽器沖擊傷主要由航彈和炮彈爆炸所致，其他如地雷、魚雷、手榴彈和反坦克彈等爆炸，或炮手開炮時未進行有效防護，也可引起聽器沖擊傷。核爆炸時，聽器沖擊傷更為常見。平時爆炸事故中，也可發(fā)生相當(dāng)數(shù)量的聽器沖擊傷。

二、常見沖擊傷及救治原則第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國【病理改變】外耳可發(fā)生出血、流液和耳廓機械性損傷。中耳可出現(xiàn)鼓膜充血、內(nèi)陷、出血和破裂，后者的發(fā)生率為30%～70%，好發(fā)部位在緊張部的前下象限或中央部。嚴重損傷時可發(fā)生聽小骨脫位和骨折，脫位多見于槌砧關(guān)節(jié)，骨折多發(fā)生在槌骨柄。內(nèi)耳可發(fā)生耳蝸出血和毛細胞損害，少數(shù)情況下可發(fā)生前庭損傷。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國【癥狀和體征】主要表現(xiàn)為耳聾、耳鳴、眩暈、耳痛、頭痛和流液等征象。耳聾可分為傳音性、感覺性和混合性三種。傳音性耳聾多見于中耳損傷，此時氣導(dǎo)多有嚴重障礙，而骨導(dǎo)影響較小，聽力曲線上的典型表現(xiàn)是左低右高，說明低頻部聽力減退更為顯著。感覺性耳聾見于內(nèi)耳損傷，此時骨導(dǎo)障礙較氣導(dǎo)更為顯著，聽力曲線上顯示左高右低，說明高頻部聽力減退最嚴重?；旌闲远@見于中、內(nèi)耳復(fù)合損傷，氣導(dǎo)和骨導(dǎo)均有障礙，聽力曲線上呈普遍降低或呈＂

＂形降低。通常，混合性耳聾主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)性耳聾。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國

在強沖擊波作用下，如近距離炸彈或炸藥爆炸時，多發(fā)生傳導(dǎo)性或混合性耳聾；在弱沖擊波作用下，如火炮沖擊波致傷時，多發(fā)生感覺性耳聾。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國

耳鳴常是持續(xù)最久的癥狀，其嚴重程度和持續(xù)時間與耳聾不完全一致。眩暈在中耳損傷時較常見，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時不等。耳痛在傷后立即發(fā)生，常與鼓膜穿孔同時出現(xiàn)。如有繼發(fā)感染則易加重或復(fù)發(fā)。頭痛多限于額部或枕部，持續(xù)數(shù)小時或2～3天。鼓膜穿孔的傷員早期多有流液。以單側(cè)為主，晚期可因繼發(fā)感染而加重。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國【診斷】主要依靠受沖擊波致傷的病史和相應(yīng)的癥狀和體征，耳鏡檢查及聽力測定更有利于確診。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國【治療】中耳沖擊傷治療的關(guān)鍵在于防止感染和促進鼓膜愈合。禁止向中耳滴注油液和沖洗，防止水灌入耳內(nèi)，切勿用力擤鼻。鼓膜破裂者需清理外耳道碎片污物，并用消毒液輕輕灌洗。破裂的鼓膜約80%可自愈。通常，破裂孔小于1/3者可自愈，而大于1/3者，自愈率為0～22%。每月可愈合整個鼓膜的10%。鼓膜后上方穿孔后可發(fā)生收縮性囊袋或膽酯瘤，故醫(yī)生應(yīng)盡可能清除耳內(nèi)可見污物。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國

傷后60天，破裂鼓膜不能自愈者可作修補術(shù)；在局麻下用明膠海綿或紙片修補，如未成功，可改用鼓膜成形術(shù)。全身治療包括大量使用神經(jīng)營養(yǎng)劑、擴張和改善微循環(huán)藥物或措施，如吸濃氧或高壓氧，給予三磷酸腺苷（ATP）、靜脈注射甲基潑尼松龍、右旋糖酐-40等。此外，全身應(yīng)用抗生素宜盡早進行。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國2．眼沖擊傷沖擊波可直接作用于眼部而造成眼挫傷，但爆炸時揚起的泥土、砂石和爆炸物顆粒等作用于眼球而造成的間接損傷則更為多見。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國【病理改變】眼瞼常見有水腫和瘀血斑；角膜混濁、潰瘍以至穿孔；球結(jié)合膜可出現(xiàn)出血、水腫或破裂；角膜穿孔時常伴有眼球內(nèi)出血。如穿入眼前房的異物很小，角膜表面可無明顯損傷，但后表面上可看到環(huán)狀混濁，傷后48小時左右消退，但此時有可能出現(xiàn)繼發(fā)感染，部分傷員可發(fā)生視神經(jīng)萎縮。眼底鏡檢查有時可見有視網(wǎng)膜血管內(nèi)有氣栓。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國【癥狀和體征】輕者僅有燒灼感、羞明、視力模糊，稍重者可發(fā)生暫時失明。有的早期失明在傷后20天左右才能判明預(yù)后。反之，早期視力較好，也不能排除數(shù)月后發(fā)生繼發(fā)性視網(wǎng)膜剝離和晚發(fā)性創(chuàng)傷性脈絡(luò)膜炎。嚴重者，可造成永久性失明。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國【診斷】主要依據(jù)受傷史和癥狀體征。（1）眼挫傷：眼瞼損傷時，局部有水腫和皮下瘀血。如瘀斑是在頭部挫傷后1～2天才逐漸顯示出來，則應(yīng)考慮是由顱底骨折引起。結(jié)膜挫傷后，立即發(fā)生出血，繼而出現(xiàn)水腫。出血隨結(jié)膜移動，否則，可能是由眶壁和顱底骨折引起。眼球內(nèi)出血時，角膜后呈一片鮮紅色，一般可在數(shù)日內(nèi)吸收。如反復(fù)發(fā)生出血，機化后可出現(xiàn)永久性視力障礙。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國（2）結(jié)膜及角膜異物：傷后有異物感。角膜傷后有羞明、流淚和疼痛。角膜異物多位于瞼裂暴露部分，結(jié)合膜異物多附著于瞼板下溝處。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國（3）眼球穿孔傷：如傷口較小，常無明顯自覺癥狀，且不易查出。如傷口較大，可發(fā)生疼痛、羞明、眼瞼痙攣及視力減退。檢查時可見角膜或球結(jié)膜上有傷口，重者可見晶狀體或玻璃體等嵌在裂口處。前房常變淺，房水渾濁，或伴有積血。眼底檢查時可見玻璃體積血和視網(wǎng)膜出血。X線拍片可查出異物。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國【治療】眼挫傷如腫脹嚴重，可在傷后24小時內(nèi)多次冷敷，24小時后改用熱敷。如附近有傷口則禁用，以免發(fā)生感染。有眼球內(nèi)出血者應(yīng)臥床休息，口服維生素K、C、路丁、中藥寧血湯等。有虹膜睫狀體炎時需用擴瞳藥。結(jié)膜下注射透明質(zhì)酸酶、肌內(nèi)注射胰蛋白酶或給予潑尼松激素類藥物。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國

結(jié)膜異物可用生理鹽水沖洗，或用棉簽輕輕擦去，給予抗菌眼藥水或眼膏。角膜異物可用放大鏡檢查后取出，沖洗，給予多粘菌素B眼藥水或慶大霉素眼藥水，以防銅綠假單胞菌感染。第17章創(chuàng)傷和武器傷-王正國

眼球穿孔時，先滴上0.5%