乳腺癌的手術(shù)治療進展

乳腺癌的手術(shù)治療進展乳腺癌的發(fā)病率在歐洲、北美、澳大利亞和許多拉丁美洲國家長期居于女性惡性腫瘤的首位，占女性惡腫瘤的20％～30％。中國女性乳腺癌的發(fā)病率與世界多數(shù)發(fā)達國家相比雖然較低，但據(jù)最近國內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查顯示，從20世紀末到21世紀初的短短20年里，該病發(fā)病率已急速上升，而發(fā)病年齡也逐漸年輕化。值得注意的是乳腺癌越來越集中在大城市，其中北京、上海兩地女性乳腺癌發(fā)病率已接近西方乳腺癌高發(fā)國家，而在部分大中型城市，乳腺癌發(fā)病率已躍居女性惡性腫瘤的首位。探討內(nèi)容解剖分期分型手術(shù)類型進展解剖單擊此處添加副標(biāo)題，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。您的內(nèi)容已經(jīng)簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯綜復(fù)雜，需要用更多的文字來表述；但請您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達觀點，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達這個限度時，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運用于閱讀領(lǐng)域；無論是傳播觀點、知識分享還是匯報工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁面簡潔易讀。如果您的內(nèi)容確實非常重要又難以精簡，也請使用分段處理，對內(nèi)容進行簡單的梳理和提煉，這樣會使邏輯框架相對清晰。單擊添加大標(biāo)題TNM國際分期法原發(fā)腫瘤(T)分期#2022局部淋巴結(jié)(N)分期Nx局部淋巴結(jié)未捫及No局部淋巴結(jié)情況不詳(以往已切除)N1同側(cè)腋淋巴結(jié)有腫大，可以活動N2同側(cè)腋淋巴結(jié)腫大，互相融合，或與其他組織粘連N3同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移遠處轉(zhuǎn)移(M)分期Mx有無遠處轉(zhuǎn)移不詳Mo無遠處轉(zhuǎn)移M1遠處轉(zhuǎn)移(包括同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)臨床分期0期TisN0M0I期T1N0M0Ⅱa期T0N1M0TlN1*M0(*N1的預(yù)后同N0)T2N0M0Ⅱb期T2N1M0T3N0M0Ⅲa期T0N2M0TlN2M0T2N2M0T3Nl、2M0Ⅲb期T4，任何N，M0任何T，NlM0Ⅳ期任何T，任何N，M1病理分期病理分期要求對腋底部淋巴結(jié)(最少6個)作手術(shù)切除檢查

PT原發(fā)病灶，與TNM分期相同

PN局部淋巴結(jié)

PNx有無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不詳

PN0局部腋淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移

PN1同側(cè)腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但不融合

PN1a淋巴結(jié)內(nèi)僅切片上可見轉(zhuǎn)移灶，小于0．2cmPN1b肉眼可見轉(zhuǎn)移灶，其中一個大于0．2cm①微小轉(zhuǎn)移灶，大小0．2cm-2cm⑦1—3個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，大小0．2cm-2cm③＞4個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

④轉(zhuǎn)移灶超過淋巴結(jié)包膜(小于0．2cm)⑤轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)超過2cmN2、3同TNM分期乳腺癌的組織學(xué)類型分型原則原發(fā)癌全部切片觀察后，綜合判斷分型。由于乳腺癌多為混合型癌，幾種形態(tài)并存時，診斷以其中占優(yōu)勢的成分命名。次要成分可在其后注明。分型標(biāo)準(zhǔn)早期浸潤性癌浸潤性非特殊型癌非浸潤性癌浸潤性特殊型癌其它罕見癌非浸潤性癌導(dǎo)管內(nèi)癌癌細胞局限于導(dǎo)管內(nèi)，未突破管壁基底膜．導(dǎo)管內(nèi)的癌細胞可排列呈實性、篩狀、低乳頭狀或管狀，不再分亞型。小葉原位癌發(fā)生于小葉內(nèi)，癌細胞未突破末稍乳管或腺泡基底膜之小葉癌．小葉增大，管、泡增多，明顯變粗，充滿無極性的癌細胞。管、泡腔及肌上皮細胞消失，癌細胞體積稍大，形狀大小較一致，胞漿較豐富，胞核稍大，染色質(zhì)細致，常較淡染，核分裂相少。早期浸潤性癌導(dǎo)管癌早期浸潤導(dǎo)管內(nèi)癌的癌細胞突破管壁基底膜，開始生芽．向間質(zhì)浸潤，若生芽分支或散入間質(zhì)者，歸浸潤型導(dǎo)管癌。小葉癌早期浸潤小葉原位癌的癌細胞突破末稍乳管或腺泡壁基底膜，開始向小葉內(nèi)間質(zhì)浸潤，但仍局限于小葉內(nèi)，若巳浸至小葉外者，歸浸潤性小葉癌。浸潤性特殊型癌乳頭狀癌癌實質(zhì)以有纖維脈管束或無纖維脈管束的乳頭結(jié)構(gòu)為主者，可為非浸潤性與浸潤性乳頭狀癌．其浸潤往往出現(xiàn)于乳頭增生的基底部。髓樣癌伴大最淋巴細胞浸潤癌細胞較大，胞漿豐富、淡嗜堿，胞膜不清，常互相融合，胞核空泡狀，核仁明顯，分裂相多見。癌細胞密集，常呈片塊狀分布，偶見乳頭狀結(jié)構(gòu)或彌漫分布。間質(zhì)少，癌邊界清楚。癌巢周圍有厚層淋巴細胞浸潤。小管癌(高分化腺癌)癌細胞立方形或柱狀，大小相當(dāng)一致，異型不明顯，核分裂相少見。大部分癌細胞形成大小比較規(guī)則的單層腺管，散亂浸潤于間質(zhì)中，引起纖維組織反應(yīng)。腺樣囊性癌由基底細胞樣細胞形成大小，形狀不一的片塊或小梁，其中有多少不等、大小較一致的圓形腔隙。腔面及細胞片塊周邊可見肌上皮細胞。粘液腺癌癌實質(zhì)中，上皮粘液成分占半量以上。粘液絕大部分在細胞外，形成粘液湖；偶可見在細胞內(nèi)，呈印戒樣細胞。不包括偶見印戒樣細胞或灶性粘液瑚的病例。01大汗腺樣癌癌細胞大，呈柱狀、立方形或楔形，胞漿豐富、嗜酸。顆粒狀，有時可見頂漿突起。胞核輕度到中度異型。癌細胞形成小巢、腺泡或小乳頭。主，間質(zhì)常明顯分離。應(yīng)排除其它型癌的大汗腺樣變(嗜酸性變)。02鱗狀細胞癌癌實質(zhì)全部為典型的鱗狀細胞癌，即可見細胞間橋角化。或及其它型癌發(fā)生部分鱗狀上皮化生者，不在此例．03乳頭派杰氏病乳頭或乳暈區(qū)表皮內(nèi)有散在或成巢胞漿談染的癌細胞。早期癌細胞多位于基底層，爾后可侵至表層。乳腺其它部位皮膚被癌浸潤者，不在此例．本型幾乎總是件發(fā)導(dǎo)管癌或其它浸潤性癌。04浸潤性非特殊型癌浸潤性小葉癌小葉癌明顯向小葉外浸潤，包括小細胞型浸潤癌。癌細胞形態(tài)似小葉原位癌．癌細胞常呈單行、線狀或圍繞導(dǎo)管，似靶環(huán)狀排列。亦可單個散布于纖維間質(zhì)中。有時可見殘存的小葉原位癌灶。浸潤性導(dǎo)管癌導(dǎo)管癌中，浸潤性成分不超過癌實質(zhì)半量者。若超過半量，則以浸潤性癌的主要形態(tài)命名。硬癌癌細胞排列成細條索，或零散分布，很少形成腺樣結(jié)構(gòu)．纖維間質(zhì)成分占三分之二以上，且致密。231髓樣癌癌細胞排列成片塊或巢狀，密集，可有腺樣結(jié)構(gòu)．纖維間質(zhì)成分少于三分之一，無大量淋巴細胞浸潤。單純癌介于硬癌與髓樣癌之間．即癌實質(zhì)與纖維間質(zhì)的比例近似；癌細胞主要排列成不規(guī)則的條索或小梁；也可有腺樣結(jié)構(gòu)。腺癌癌實質(zhì)中，腺管狀結(jié)構(gòu)占半量以上者。癌細胞異型性可朋顯，腺管的型狀及層次很不規(guī)則。其它罕見癌添加標(biāo)題腺纖維瘤癌變腺纖維瘤的上皮成分部分或全部呈惡性形態(tài)，可表現(xiàn)為導(dǎo)管內(nèi)癌或小葉原位癌，亦可進一步發(fā)展為浸潤性癌。應(yīng)排除其它型癌侵犯纖維瘤。添加標(biāo)題富脂質(zhì)癌(分泌脂質(zhì)癌)癌細胞大，胞漿透明或呈泡沫狀．脂肪染色呈強陽性。胞核不規(guī)則，核仁顯著。癌細胞排列方式不定，可伴有導(dǎo)管內(nèi)癌或小葉原位癌成分。添加標(biāo)題分泌型(幼年性)癌癌細胞淡染．排列成條索。腺樣或巢狀，有顯著的分泌現(xiàn)象。腺細胞內(nèi)和腺樣腔隙中，有抗淀粉酶的PAS陽性物質(zhì)。乳頭狀瘤病癌變?nèi)轭^狀瘤病中。出現(xiàn)灶性癌組織，且兩者在形態(tài)上有過渡性改變。癌變區(qū)常表現(xiàn)為導(dǎo)管內(nèi)癌。伴化生的癌乳腺癌組織中，有時可見到各種化生性改變，如部分上皮形成鱗狀細胞；間質(zhì)中有骨、軟骨形成等．這些腫瘤仍歸原來的組織類型．但需要注明化生性成分。乳腺癌手術(shù)方式選擇#2022根治性乳腺切除術(shù)手術(shù)包括切除乳腺，胸大肌，胸小肌及腋窩淋巴組織。在1894年Halsted推行了此術(shù)式，并成為近一個世紀乳腺癌手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。本世紀70年代后，以Fisher為代表的學(xué)者們發(fā)現(xiàn)，不管局部乳腺手術(shù)切除如何徹底，遠期存活率無明顯改善。據(jù)1992年美國國家癌癥基本資料記載，此術(shù)式由上世紀70年代約占全國乳腺癌術(shù)式的50％已降至上世紀80年代的2％，多被乳腺部分切除術(shù)和改良根治術(shù)所取代。但對較晚期乳腺癌的病人，10年生存率改良根治術(shù)卻不如根治性乳腺切除術(shù)。擴大根治性乳腺切除術(shù)手術(shù)包括切除乳腺、胸大肌、胸小肌、腋窩淋巴組織和同側(cè)胸骨旁淋巴組織。1952年Urban和Baker推行。Urben術(shù)式可作為此類手術(shù)的代表。國內(nèi)外有人對擴大根治術(shù)進行改良，是在Urban手術(shù)的基礎(chǔ)上保留胸大肌和胸小肌，有人對改良擴大根治術(shù)加以改進，僅保留胸大肌，切除胸小肌。在此類手術(shù)的療效問題上爭議較多，主張實行者認為此類術(shù)式對中心及內(nèi)象限腫瘤的乳腺癌病人的生存率明顯延長。相反的報道也有，認為該術(shù)式治療的所有病人與中心及內(nèi)象限腫瘤的病人間生存率沒有差異。盡管目前仍有少數(shù)人應(yīng)用該術(shù)式，但相對而言其損傷大，手術(shù)并發(fā)癥較多，多數(shù)學(xué)者已放棄使用。改良根治術(shù)手術(shù)包括切除乳腺，保留胸大肌，切除胸小肌，切除腋窩淋巴組織。1948年P(guān)atey提倡(切除胸小肌跟I二式)使用，Auchinclooss進一步改進(保留胸小肌跟I一式)。在Patey術(shù)式的基礎(chǔ)上Roses進行了改進，其不同點是將胸大肌由肱骨止點處切斷，翻起胸大肌切除胸小肌并清掃腋窩，再將胸大肌切斷部縫合。由于Patey術(shù)式損傷了胸前神經(jīng)，術(shù)后使胸大肌萎縮而名存實亡，一些學(xué)者提出了保留胸前神經(jīng)的改良根治術(shù)，很快國內(nèi)一些人接受了這一術(shù)式。這類手術(shù)的優(yōu)點是能達到根治性手術(shù)的目的，又保留了胸大肌及其功能；減少了上肢水腫及功能影響；減輕了術(shù)區(qū)外形上的缺陷；有利于乳房再造。上世紀70年代初美國采用該術(shù)式約占24％，至上世紀80年代增至71．6％，而一度成為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但1988年又降為45．2％，其中一部分病人被乳腺部分切除所取代。全乳腺切除術(shù)手術(shù)包括切除全乳腺及胸大肌筋膜而不做淋巴清掃。1948年Mcwhirter提出全乳腺切除加放療與根治性乳腺切除術(shù)具有同樣的效果。而不加放療組局部復(fù)發(fā)率卻高于放療組。但原位導(dǎo)管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移罕見，適于該術(shù)式，一些不宜行乳腺部分切除的病人也可考慮這一術(shù)式。部分乳腺切除術(shù)#2022此種手術(shù)禁忌證：#2022手術(shù)應(yīng)將癌塊連同周圍1～2cm距離的正常乳腺組織一起切除；不少人強調(diào)以墨水標(biāo)定方法以便立即冰凍切片或石蠟切片驗定邊緣有無腫瘤。若為陽性，應(yīng)即再擴大切除范圍，直到陰性則止；或清除全部I群淋巴結(jié)，如N1b，清除I、Ⅱ群；如受累確切無疑時，不拘個數(shù)，清除全部腋窩淋巴結(jié)。至于放療是否常規(guī)應(yīng)用意見不一。Fisher等認為無論腋窩淋巴結(jié)陽性與否，腋區(qū)補充放療均有益。而Veronesi等的資料表明全腋淋巴清除后放療未改善預(yù)后且增加了上肢水腫等并發(fā)癥。當(dāng)前絕大多數(shù)乳腺專家的做法是；各類保留乳腺的局限性手術(shù)之后，全乳腺區(qū)域照射45～50Gy(每次1．8—2Gy)；腋下只要做了淋巴結(jié)清掃，一般不再加照射治療。至于鎖骨上、下，胸骨旁區(qū)無確切受累指征，不做常規(guī)照射。乳腺癌為全身性疾病，治療效果及是否局部復(fù)發(fā)或全身轉(zhuǎn)移與癌的生物學(xué)特性，包括臨床及病理分期、組織學(xué)類型、腋窩淋巴結(jié)手術(shù)時是否有轉(zhuǎn)移、雌激素受體及her2受體狀態(tài)有關(guān)。治療效果除手術(shù)外還與放療、化療、免疫治療以及三苯氧胺、赫賽訂治療等有關(guān)。手術(shù)僅是局部治療，是治療的手段之一。對I、Ⅱ期乳腺癌國外多采用保留乳腺的局部切除加用其他輔助治療，許多經(jīng)驗可以借鑒，而目前國內(nèi)對這些病人采