肺孢子菌肺炎的臨床研究進(jìn)展

顯示，自2014年至2019年共有12445例PCP患者(包括2124例HIV感染患者和-PCP的每年病例數(shù)從1511例增長至1841例[6]。HIV-PCP患者的病死率為10%~文將對PCP流行病學(xué)和研究熱點(diǎn)的演變進(jìn)行分析，總結(jié)PCP的發(fā)病機(jī)制、危險因1909年，CarlosChagas在黑簇耳我猴中發(fā)現(xiàn)了含有8個孢子的包囊結(jié)構(gòu)，認(rèn)為是枯氏錐蟲生命周期中的某個階段[10]。1912年，Delanoe夫婦認(rèn)為此“蟲”是一種新型寄生蟲，并將其命名為“卡氏肺孢子感染機(jī)制有2種假說：一是肺孢子菌感染是在兒童時期獲得的[14],當(dāng)宿主的免2肺孢子菌所致肺炎的發(fā)病機(jī)制2.1肺孢子菌方面2.2宿主方面肺孢子菌感染的宿主分為免疫正常宿主、HIV感染宿主和非HIV感染宿主。2.2.1免疫正常宿主(1)肺泡巨噬細(xì)胞是清除肺內(nèi)肺孢子菌的主要細(xì)胞，通過巨噬細(xì)胞甘露糖受體與肺孢子菌表面的糖蛋白A或主要表面糖蛋白相互作用，以及樹突狀細(xì)胞相關(guān)性C型植物凝集素1受體與肺孢子菌β-葡聚糖相互作用而啟動級聯(lián)反應(yīng)[15-16],肺離子和過氧化氫)對肺孢子菌有直接毒性作用，可能是免疫正常宿主體內(nèi)清除肺孢子菌的重要機(jī)制[15]。(3)CD4+T淋巴細(xì)胞和CD8+T淋巴細(xì)胞對肺孢子菌的反(interferon-γ,IFN-γ),誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞募集，巨噬細(xì)胞釋放IL-8,增強(qiáng)中性粒+T淋巴細(xì)胞發(fā)揮抑制肺孢子菌的作用。(4)B淋巴細(xì)胞可產(chǎn)生抗肺孢子菌IgG和2.2.2HIV感染宿主噬能力至少降低74%,而當(dāng)CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)低于200個/mm3時會進(jìn)一步下降[1感和肺孢子菌在肺部的積累。(3)多形核中性粒細(xì)胞可能通過其細(xì)胞毒性作用殺2.2.3非HIV感染宿主使用糖皮質(zhì)激素是非HIV-PCP發(fā)生的重要原因。有研究顯示，近82%的PCP患者有糖皮質(zhì)激素使用史[20],糖皮質(zhì)激素以劑量依賴的方式增加PCP的發(fā)生風(fēng)險[21]。糖皮質(zhì)激素可直接降低和損傷T淋巴細(xì)胞(主要是CD4+T淋巴細(xì)胞)和B淋巴細(xì)胞的功能和絕對數(shù)量[22],抑制自然殺傷細(xì)清除肺孢子菌中起主要作用，巨噬細(xì)胞、Th1細(xì)胞和Tc1細(xì)胞與肺孢PCP患者巨噬細(xì)胞的功能受到糖皮質(zhì)激素的劑量依賴性抑制，同時B淋巴細(xì)胞數(shù)B淋巴細(xì)胞T淋巴細(xì)胞自然殺傷細(xì)胞巨噬細(xì)胞多形核中性粒細(xì)胞B淋巴細(xì)胞T淋巴細(xì)胞自然殺傷細(xì)胞巨噬細(xì)胞多形核中性粒細(xì)胞抗原提呈細(xì)胞Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞HIV注：HIV為人類免疫缺陷病毒；PCP為肺孢子菌肺炎；IL為白細(xì)胞介素和組織中的單核巨噬細(xì)胞，導(dǎo)致CD4+T淋巴細(xì)胞缺乏，肺泡巨噬細(xì)胞吞噬和清除肺孢子菌的能力也受到影響，CD8+T淋巴細(xì)胞對肺孢子菌的炎癥反應(yīng)增強(qiáng)，多形核中性粒細(xì)胞可能通過其細(xì)胞毒性作用殺傷肺孢子菌并誘發(fā)炎癥反應(yīng)；B圖中糖皮質(zhì)激素可以抑制CD4+T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞，進(jìn)而影響免疫激活，巨噬細(xì)胞、Thl細(xì)胞和Tcl細(xì)胞與肺孢子菌所致肺損傷相關(guān)，多形核中性粒細(xì)胞也可能通過其細(xì)胞毒性作用殺傷肺孢子菌并誘發(fā)炎癥反應(yīng)圖1HIV-PCP與非HIV-PCP的發(fā)病機(jī)制A:HIV-PCP;B:非HIV-PCP3PCP發(fā)生的危險因素和臨床表現(xiàn)PCP在非HIV感染人群中的發(fā)病率呈逐年增長趨勢，主要與診斷方法進(jìn)步、非HIV感染但易發(fā)生PCP的高危人群主腫瘤、實體腫瘤、器官移植等免疫功能抑制人群[24-25]。糖皮質(zhì)激素是非HIV感染人群發(fā)生PCP重要的危險因素之一[4],但糖皮質(zhì)激素日劑量、累積劑量與PCP發(fā)生風(fēng)險之間的確切關(guān)系并不十分清楚。淋巴細(xì)胞減少是預(yù)測HI自身免疫性疾病[24]肉芽腫性多血管炎器官移植[25.29]心肺移植/肺移植腎移植6%～20%糖皮質(zhì)激素(≥30mg/d,持續(xù)1個月),免疫抑制劑，總淋巴細(xì)胞計數(shù)<800個/mm30.49%～10%總淋巴細(xì)胞計數(shù)<1000個/mm3,間質(zhì)性肺疾病，糖皮質(zhì)激素(>20mg/d,持續(xù)2個月)0.2%～1%年齡≥65歲，2種及以上免疫抑制劑，糖皮質(zhì)激素(≥5mg0.34%糖皮質(zhì)激素(≥20mg/d,持續(xù)4周),單克隆抗體，低CD4+T淋巴0.17%同淋巴瘤0.32%同淋巴瘤大劑量化療、放療，糖皮質(zhì)激素(≥20mg/d.持續(xù)4周)相較于HIV-PCP患者，非HIV-PCP患者通常起病較急，表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、呼吸困難等，癥狀重、體征輕，多為暴發(fā)性病程，幾乎所有患者在休息或者活動后均可以出現(xiàn)低氧血癥，并迅速進(jìn)展為呼吸衰竭[5]。非HIV-PCP患者的臨床表現(xiàn)不具有特異性，但影像學(xué)表現(xiàn)具有重要意義，多表現(xiàn)為彌漫性間質(zhì)浸潤性改變，較少表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)影、肺上葉浸潤影、肺大皰、氣胸，HIV-PCP與非HIV-PCP的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)與預(yù)后比較見表2。需要注意的是，即使胸部X線檢查正常，高分辨率CT檢查可能會顯示有廣泛的磨玻璃病變[13,30]。因此，疑診PCP時應(yīng)及時行胸部高分辨率CT檢查。ICU入住率10%～20%高熱，可迅速進(jìn)展為呼吸衰竭，癥狀持續(xù)時間較短(4~7d)葉浸潤影、肺大皰、氣胸4非HIV-PCP的治療與預(yù)防未經(jīng)適當(dāng)治療的非HIV-PCP患者，病死率高，即使是接受治療的PCP患者，非7-40]。但這些研究具有研究人群局限性5.2糖皮質(zhì)激素使用與非HIV-PCP發(fā)生發(fā)展的關(guān)系P患者，應(yīng)在抗PCP治療72h內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素。而在非HIV-PCP患者中缺乏干作為常規(guī)用藥。因此需要在非HIV-PCP患者中進(jìn)行糖皮質(zhì)P發(fā)生發(fā)展有影響?在一項關(guān)于非HIV-PCP患者的回顧性研究中，高達(dá)82%的患者既往研究還發(fā)現(xiàn)突然停止或逐漸減量糖皮質(zhì)激素可能會加重非HIV-PCP患者的6未來研究方向但威脅仍存，而非HIV感染的免疫功能抑制患者的高PCP病死率正越來越受到關(guān)淋巴細(xì)胞數(shù)量在非HIV感染患者中并不能很好地預(yù)測PCP的發(fā)生，需要結(jié)合機(jī)制[1]WeyantRB,KabbaniD,DoucetteK,etal.Pneumocystisjirovecii:rmacother,2021,22(12):1579-1592.DOI:10.1080/14656566[2]YetmarZA,DuffyfPneumocystispneumoniainsolidorgantransplantrecipients:impactofposttransplantlymphoproliferativedisorder[J].ClinTrans2023,37(9):e15021.DOI:10.1111/ctr.15021.se[J].LancetInfectDis,203-3099(23)00692-8.pneumoniainimmunocompromisedpatientswithoutHIVinfection[J].JFungi(Basel),2023,9(8):812.DOI:10.3390/jof9080812.[5]CillónizC,Dominedòpneumoniainthetwentfectedpatients[J].ExpertRevAntiInfectTher,2019,17(10):787-801.DOI:10.1080/14787210.2019.1671823.[6]KolbrinkB,Scheikholeslami-Sabzewarivolvingepidemiologyofpneumocystispneumonia:findingsfrinGermany[J].LancetRegHealthcacyofsecond-linetreatmentsofPneumocystisjiroveciipneumoniafornon-HIVpatientsafterfirst-linetreatmentfailure[J].BMCInfectDis,2022,22(1):546.DOI:10.1186/s12879-0[8]GaboritBJ,TessoulinB,LavergneRA,etal.OutticfactorsofPneumocystisjiroveciipneumoniainimmunocompromisednfectDis,2021,40(6):1191-1198.DOI:10.1007/s10096-020-0411展[J].中國臨床新醫(yī)學(xué)，2021,14(isjiroveci)forPneumocystisfromhumans[J].EmergInfectDis,2002,egenusPneumocystis[J].JEukaryotMicrobiol,2001,Suppl:1S.DOI:10.1111/j.1550-7408.200[13]FishmanJA.Pneumocystisjiroveci[J].SeminRespirCritCa2020,41(1):141-157.DOI:10.1055/s[14]SimondsRJ,0xtobyJFungi(Basel),2021,7(8):625.DOI:10.3390/jof7hostcellstoPneumocystisimmunity:anupdate[J].Patho[17]CaoY,ChenJ,DongLicatorsinthediagnosisandprognoson-HIVimmunocompromisedpatients[J].Infect[18]WangJ,Giglsulfasalazineattenuatesimmunopathogenesisbuteg,2010,6(8):e1001058.DOI:10.1macrophagemannoserecChest,1993,103(2umocystisjiroveciipneumoniainnon-HIVimmunocompromisedpatindco-pathogensanalysisbymetag 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