支氣管肺泡灌洗液在間質(zhì)性肺疾病中的臨床意義

【摘要】支氣管肺泡灌洗是一種微創(chuàng)、耐受性良好 (BALF)在ILD中的臨床意義認(rèn)識(shí)有限，病理醫(yī)師對(duì)BALF檢測(cè)關(guān)注影響支氣管肺泡灌洗的規(guī)范開(kāi)展和BALF的診斷價(jià)值。本文從臨床病理學(xué)角度對(duì)因此，BALF在ILD中是一種有價(jià)值的檢測(cè)手段，病理醫(yī)床運(yùn)用，旨在強(qiáng)調(diào)BALF在ILD診斷、病情監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)估中的重要作用并提出漫性肺部疾病患者。間質(zhì)性肺疾病(interstitiallungdisease,ILD)是一組的高分辨率CT(HRCT)可以檢測(cè)到與ILD診斷AL和活檢仍然是診斷所必需的。BAL細(xì)胞分析和淋巴細(xì)胞表型通常提供了鑒別ILD的有用信息，特別是對(duì)過(guò)敏性肺炎(hypersensitivitypneumonitis,HP)不足以診斷時(shí)，建議行BALF細(xì)胞學(xué)分析[1];纖維化性HP的BALF細(xì)胞學(xué)分析可能在區(qū)分纖維化性HP與特發(fā)性肺纖維化(IPF)和結(jié)節(jié)病方面發(fā)揮作用[2],斷[3],表1總結(jié)了BALF在ILD診斷中常見(jiàn)的運(yùn)用場(chǎng)景。表1支氣管肺泡灌洗液(BALF)細(xì)胞學(xué)分析在間質(zhì)性肺推薦BALF細(xì)胞學(xué)分析不建議BALF細(xì)胞學(xué)分析BALF細(xì)胞學(xué)分析的支持診斷(1)臨床疑診ILD,高分辨率(1)HRCT示滿肺蜂窩樣改變時(shí)；(1)放射學(xué)提示急性肺泡浸潤(rùn)；嗜酸性粒細(xì)胞占比>25%支持CT(HRCT)無(wú)法確診時(shí)急性嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎的診斷；(2)排除感染(2)臨床疑診LD,HRCT足以確診時(shí)；(2)中性粒細(xì)胞占比>50%支持急性肺損傷、吸入性肺炎或化膿性感染；(3)排除腫瘤(3)臨床疑為特發(fā)性肺纖維化，HRCT為典型普(3)淋巴細(xì)胞占比>50%,強(qiáng)烈提示過(guò)敏性肺炎或富于細(xì)胞型通型間質(zhì)性肺炎或可能普通型間質(zhì)性肺炎時(shí)；非特異性間質(zhì)性肺炎；(4)臨床有暴露史，HRCT為典型過(guò)敏性肺炎時(shí)；(4)影像為彌漫性肺泡浸潤(rùn)陰影；連續(xù)等分的回收BALF中出血綜合征；夫染色陽(yáng)性，強(qiáng)烈提示為肺泡蛋白沉積癥；(6)含煙色素顆粒的巨噬細(xì)胞優(yōu)勢(shì)，提示吸煙相關(guān)性肺疾病(呼吸性細(xì)支氣管炎ILD、脫屑性間質(zhì)性肺炎、肺朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥);(7)CD1α陽(yáng)性細(xì)胞>4%/巨噬細(xì)胞中見(jiàn)Birbeck顆粒(電鏡下)提示肺朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥；(8)CD4'/CD8'>4,淋巴細(xì)胞占比>25%,中性粒細(xì)胞占比偏低響B(tài)ALF的細(xì)胞分類，還影響蛋白質(zhì)組成，這已經(jīng)被多次證實(shí)[4-5]。有研究建議閾值的總體差異[4],可能有助于BALF進(jìn)一步的研究。[3]。但4h的最佳檢測(cè)時(shí)限往往在繁重的臨床工作中難以實(shí)現(xiàn)。Eidhof等[8]觸過(guò)吸入空氣中的大量含碳物質(zhì)[1,9]。相關(guān)[1]。當(dāng)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為30%~50%區(qū)間且中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)較低時(shí)，結(jié)節(jié)病的可能性從33.7%增加到68.1%[10];但當(dāng)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)>20%時(shí)，結(jié)節(jié)病的可能性下降[11]。極端的淋巴細(xì)胞增多癥(計(jì)數(shù)≥50%),加之可疑的抗原暴比值的測(cè)定有助于診斷結(jié)節(jié)病[11]。CD4+/CD8+比值增加(通常>3.5)的同時(shí)節(jié)病，特異度為94%~96%,靈敏度為52%~67%[12],非活動(dòng)期結(jié)節(jié)病的CD4+/C與CD4+/CD8+比值高呈直接相關(guān)性[14]。另有多項(xiàng)研究評(píng)估了BALF中CD4+T病相比，HP具有更高的NK細(xì)胞及NK/T細(xì)胞比例[14,17]。淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)增朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥[1],再加之CD1α陽(yáng)性朗格漢斯細(xì)胞增加超過(guò)總細(xì)胞的4%,可視為肺朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥的特征性診斷[12],但分類提示為淋巴細(xì)胞增多型(≥15%)時(shí)進(jìn)行，以防誤導(dǎo)臨床工作[1]。LD的鑒別診斷中發(fā)揮作用(表2)。Cai等[20]對(duì)比了成對(duì)的血清和BALF標(biāo)uga等[22]和Meloni等[23]研究發(fā)現(xiàn)，與健康志愿者及間質(zhì)性肺炎伴膠原物[24]。Lee等[25]的研究得出了類似的結(jié)論，認(rèn)為S100A9參與了IPF的ILD類型細(xì)胞分類模式診斷相關(guān)因子預(yù)后相關(guān)因子過(guò)敏性肺炎淋巴細(xì)胞占比>50%,其中CD47趨化因子CC配體(CCL)18血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子D肺朗格漢斯細(xì)胞組含煙色素顆粒的巨噬細(xì)胞優(yōu)勢(shì)，TARC/CCL17、瘦素特發(fā)性肺纖維化中性粒細(xì)胞和/或者淋巴細(xì)胞比例單核細(xì)胞趨化蛋白1(MCP1)、MCPI、CCL17、CCL22、IL-8IPF及結(jié)節(jié)病患者BALF中性粒細(xì)胞數(shù)量的增加與更嚴(yán)重的病程和更高的長(zhǎng)期病死率有關(guān)[11,21,27]。一項(xiàng)早期研究也顯示BALF中性粒細(xì)胞百分比增加是IPF患者早期病死率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，BALF死亡風(fēng)險(xiǎn)增加30%[27]。除此之外，趨化因子和細(xì)胞因子作為反映ILD嚴(yán)重程L18水平升高，且可能與住院期間的疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后相關(guān)，研究者認(rèn)為CCL18可作為CTD-ILD嚴(yán)重程度和預(yù)后的指標(biāo)[28]。在SSc-ILD患者的BALF中重程度及臨床惡化相關(guān)[23,29],單變量分析顯示高IL-2和腫瘤壞死因子aCCL22和IL-8水平升高與預(yù)后不良相關(guān)[22-23,30]。以上兩項(xiàng)研究顯示IPF及SSc-ILD的不良預(yù)后均與MCP1的高表達(dá)相關(guān)，且SSc-ILD中MCP1值顯著低于IPF中[23]。另一項(xiàng)關(guān)于結(jié)節(jié)病和SSc-ILD的研究觀察到MCP1的較低后差有關(guān)[23,31]。除此之外，Bergantini等[30]分析發(fā)現(xiàn)，IPF患者BALe等[37]通過(guò)比較有或無(wú)CTD-ILD兩組患者的BALF差異性表達(dá)蛋白，再根據(jù)因表達(dá)模式。如Paplinska-Goryca等[39]發(fā)現(xiàn)，結(jié)節(jié)病和IPF的BALF分析[1]MeyerKC,RaghuG,BaughmanRP,etcicSocietyclinicalpracticeguideline:theclinicalutilitAmJRespirCritCareMed,2012,185(9):1004-1014.DOI:10.1164/rc[2]RaghuG,Remy-JardinM,Rsitivitypneumonitisinadults.AnofficialATS/JRS/ALATcticeguideline[J].AmJDOI:10.1164/rccm.202005-[4]FryeBC,SchuppJC,RotheME,etal.Thevalueofbronchoalveol 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