2型慢性鼻竇炎臨床診療意見(jiàn)書(shū)

2CRS,T2-CRS)和非2型慢性鼻竇炎(non-type2CRS,nT2-CRS)。這兩內(nèi)相關(guān)專業(yè)的部分專家，在《中國(guó)慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2018)》[1] (一)定義質(zhì)的升高[2],以及2型輔助性T細(xì)胞(Th2細(xì)胞)、嗜酸粒細(xì)胞(Eos)、肥(二)診斷標(biāo)準(zhǔn)病專家共識(shí)[4],并結(jié)合國(guó)內(nèi)CRS研究進(jìn)展[5],提出了T2-CRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合CRS的診斷[1],并伴有以下2型炎癥的證據(jù)之一：(1)組織Eos≥10/高倍視野(HPF);(2)外周血Eos≥0.3×109/L;(3)血清總IgE≥100IU/ml;(4)有其他2型炎癥的生物標(biāo)志物，如夏科-雷登結(jié)晶(Charcot-Leyd等[11],但這些指標(biāo)的參考值范圍仍有待進(jìn)一步明確。(三)臨床類型disease,CCAD)、變應(yīng)性真菌性鼻竇炎(allergicfungal過(guò)敏、嗅覺(jué)障礙，并且術(shù)后復(fù)發(fā)率更高[12,14]。原因[15]。隔后上部)發(fā)生炎性息肉樣水腫[17]。早期病變只累及中央?yún)^(qū)，CT影像表現(xiàn)為以篩竇、嗅區(qū)為中心的密度增高(黑暈征),其他鼻竇較少受累，Lund-Mac尿病等[2]。制。其臨床特征是重度eCRSwNP、支氣管我國(guó)CRS的患病率約為8.0%[20],但目前尚無(wú)關(guān)于T2-CRS的流行病學(xué)為T2-CRS,而我國(guó)北京、成都和武漢占比分別約為60%、20%和50%[21-22]。 (2)我國(guó)T2-CRS發(fā)病率呈逐年增多的趨勢(shì)。李華斌和許庚[23]總結(jié)我國(guó)鼻息肉組織中的特點(diǎn)為：(1)顯著的輔助性T細(xì)胞1和17(Th1/Th17)反應(yīng)；(2)上升至53.01%,而neCRSwNP比例從74.07%下降至46.99%,體現(xiàn)了Eos炎癥比os比例明顯低于后者[25-26]。另有研究提示，我國(guó)北方地區(qū)1993—2019年鼻息肉中Eos比例從8%快速上升至36%,同時(shí)哮喘的伴發(fā)率也明顯高于20年前均為15%,15年后前者達(dá)到44%,后者下降為10%[28]。北京地區(qū)鼻息肉組織中Eos的平均比例從2003—2005年的19.8%,10年后上升為38.6%;中性粒細(xì)胞的平均比例則由3.2%下降為0.5%;而eCRSwNP患者的比例由59%上升為74% 而組織局部高Eos浸潤(rùn)的CRSwNP與合并哮喘密切相關(guān)[1-2]?；?型(type3,T3)免疫反應(yīng)，T2免疫反應(yīng)由ILC2、細(xì)胞毒性T細(xì)胞2(Tc2)病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[33]。多項(xiàng)研究證實(shí)T2-CRS黏膜屏障功能失調(diào)[2],組織緊密連接而致組織通透性增加[2,33]。此外，上皮細(xì)胞還通過(guò)與免疫細(xì)淋巴細(xì)胞生成素(thymicstromallymphopoietin,TSLP),促進(jìn)T2免疫反應(yīng)發(fā)生[1-2,33]。研究提示T2-CRS中上皮干細(xì)胞有炎性記憶作用，可促進(jìn)疾病呈持續(xù)狀態(tài)[34]。(一)癥狀特征合氣道疾病”伴發(fā)[1]。(二)鼻內(nèi)鏡特征S則常在中鼻道可見(jiàn)黃綠色類息肉樣增生和黏稠分泌物(黏蛋白),或棕色濕泥(三)影像學(xué)特征包括鼻中隔中上部、嗅裂、中/上鼻甲內(nèi)側(cè)面和篩竇[36-37];上鼻甲內(nèi)側(cè)密度增高陰影的評(píng)分可預(yù)測(cè)氣道高反應(yīng)性[37];雙側(cè)E/M值>1可作為診斷eCRS制2型炎癥的發(fā)生，對(duì)T2-CRS的治療效果較好，并優(yōu)于對(duì)nT28]。亞洲人群的T2-CRS異質(zhì)性較大，表現(xiàn)為以2型炎癥為主的混合型。合并(五)組織病理學(xué)特征 增加[24,27-29]。臨床常根據(jù)病變組織中Eos的浸潤(rùn)程度來(lái)界定T2-CRS廣泛應(yīng)用[42]。計(jì)算組織中Eos數(shù)量通常有兩種方法：(1)每HPF下的個(gè)數(shù)；(2)Eos占步解決[43]。劉爭(zhēng)團(tuán)隊(duì)隨機(jī)選取10個(gè)HPF,利用統(tǒng)計(jì)學(xué)原理以日本指南(2015)則認(rèn)為如果定性為“嗜酸粒細(xì)胞型”,推薦界定標(biāo)準(zhǔn)為超過(guò)79%[40-41],靈敏度和特異度可達(dá)87.4%~97.1%以上，為此建議把Eos>55/HP(一)糖皮質(zhì)激素肉組織Eos的數(shù)量和活化程度[46]。Meta分析結(jié)果顯示[47-48],無(wú)論是①后仰滴鼻：使用丙酸氟替卡松0.5mg或者布地奈德混懸液1mg,每天1次皮化效果更好[50]。式給藥更有效[52]。具有較好的應(yīng)用前景[53]。OS-2018推薦的方式分為短療程和序貫療法兩種[1]。近期一項(xiàng)Meta分析顯示[55],為了平衡0CS藥物療效與不良反應(yīng)，CRSwNP患者口服潑尼松龍的治化0CS治療(2年內(nèi)短療程0CS治療>3次),?？捎行Э刂撇∏閇56]。CLC濃鼻息肉評(píng)分下降1分以上)[57]。而息肉組織中IL-25水平也有助于預(yù)測(cè)0CS療效，當(dāng)組織IL-25>22.50pg/ml時(shí)，提示患者對(duì)0CS療效敏感[38]。術(shù)前用法：甲潑尼龍24mg/d,或潑尼松0.5~1.0mg·kg1·d1(鑒于0CS使術(shù)后用法：(1)首次劑量0.5mg/kg,中途減半量；(2)持續(xù)時(shí)間7~14d,≤3次/年；(3)合并哮喘時(shí)，聯(lián)合白三烯受體拮抗劑10mg/d,療程1~3個(gè)月； 整；(6)2周之內(nèi)0CS可以直接停用。素受體(glucocorticoidreceptor,GR)異常(如GRβ表達(dá)過(guò)高或GRα表達(dá)下調(diào))、核因子kB(nuclearfactorkappa-B,NF-kB)等轉(zhuǎn)錄因子異常、中續(xù)服用6~10d、每年4個(gè)療程時(shí)，發(fā)生骨質(zhì)疏松的概率高達(dá)61%[60],每年重(二)生物制劑治療 ab)和抗IL-5抗體(如美泊利單抗Mepolizumab)等，作用機(jī)制是靶向相應(yīng)的和避免手術(shù)等[63-65]。5項(xiàng)條件中的3項(xiàng)[3]:(1)存在2型炎癥的證據(jù)，如組織Eos≥10/HPF,或皮質(zhì)激素>3個(gè)月；(3)鼻腔鼻竇結(jié)局測(cè)試(sino-nasaloutcometest,SNOT)-22評(píng)分≥40分；(4)嗅覺(jué)嚴(yán)重下降；(5)合并哮喘。(三)其他藥物[1-2]。周，持續(xù)治療可達(dá)3個(gè)月[2]。推薦同時(shí)使用1個(gè)月以上的小劑量、長(zhǎng)期大環(huán)內(nèi)酯類藥物[67-68]。但使用抗菌藥物治療T2-CRS的有效率仍證據(jù)不足[69]。性均有促進(jìn)作用，推薦作為輔助治療藥物[70-71]。(一)術(shù)前檢查與用藥 是否為T2-CRS和氣道高反應(yīng)[36-37]。(4)肺功能和支氣管激發(fā)試驗(yàn)：可拉霉素口服，0.25g每天2次，7~14d[67-68]。不建議對(duì)T(二)麻醉(插管方式、控制性低血壓)中出血[73-74]。控制性低血壓的目標(biāo)為基礎(chǔ)血壓的2/3,心率不超過(guò)60次/(三)手術(shù)方式的選擇T2-CRS,不推薦對(duì)T2-CRS進(jìn)行獨(dú)立的FESS,建議采用更大范圍的鼻竇開(kāi)放術(shù)黏膜。這種手術(shù)方式的療效比FESS更佳[76],術(shù)后不影響鼻腔氣流的改變[7的鼻部癥狀，以及哮喘控制程度[80-81];而在FESS的同時(shí)切除中鼻甲則更[83],但除非額竇病變十分嚴(yán)重，通常不推薦DrafIⅢ型額竇手術(shù)作為常規(guī)手3.重啟手術(shù)(rebootsurgery):重啟手術(shù)是近年新提出的針對(duì)嚴(yán)重的T2-CRS的術(shù)式。其理論依據(jù)是，在嚴(yán)重的T2-CRS中，所有鼻竇黏膜均存在免疫去除黏膜后的鼻竇生長(zhǎng)出健康的黏膜組織。理論上重啟手術(shù)分為兩種[84-85]:完全重啟手術(shù)：在部分重啟手術(shù)的基礎(chǔ)上，同時(shí)行DrafIⅢI型額竇手術(shù)。初步研究報(bào)道，重啟手術(shù)能夠顯著下降術(shù)后1年鼻竇黏膜的炎性因子水平，術(shù)后2年的復(fù)發(fā)率分別為17%和8%,而保留黏膜的經(jīng)典術(shù)式則為45%[84-85]。新近國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)比了鼻竇輪廓化手術(shù)和部分重啟手術(shù)對(duì)2型CRSwNP患者的療效差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種術(shù)式在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)均表現(xiàn)出良好的術(shù)腔恢復(fù)；從術(shù)后12個(gè)月開(kāi)始，啟手術(shù)[86]。此外，關(guān)于重啟手術(shù)的臨床實(shí)踐仍有較大爭(zhēng)議，實(shí)際操作中難以且在失去黏膜的鼻竇骨質(zhì)表面會(huì)發(fā)生“去黏膜化反應(yīng)”,導(dǎo)致息肉、肉芽、瘢痕和結(jié)締組織再生[87]。目前已有的報(bào)道仍是回顧性研究，且樣本量較小，因此的療效[88]。(四)手術(shù)填塞材料的選用進(jìn)上皮愈合的可降解材料。也可結(jié)合不可降解性材料進(jìn)行術(shù)腔填塞[1],填塞時(shí)間為1~2d。鑒于T2-CRS具有病情易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，應(yīng)該在術(shù)前與患鼻內(nèi)鏡術(shù)腔狀態(tài)(E-score評(píng)分)、伴發(fā)疾病控制狀況、使用藥物劑量和類型評(píng)估，以達(dá)到控制病情及相關(guān)合并癥、減少?gòu)?fù)發(fā)的目的[86]。1.術(shù)后早期術(shù)腔局部處理：(1)術(shù)后在穩(wěn)定控制術(shù)腔出血的前提下，應(yīng)盡局部糖皮質(zhì)激素霧化吸入，或者含有鼻用糖皮質(zhì)激素+透明質(zhì)酸的明膠海綿進(jìn)行慮放置可降解糖皮質(zhì)激素緩釋藥物支架。(3)術(shù)后1個(gè)月前后，術(shù)腔黏膜水腫和囊泡等均屬術(shù)腔炎性反應(yīng)病變，一般不輕易采用外科處理方式。(4)防止鼻腔和術(shù)腔粘連。(5)術(shù)后3個(gè)月以上時(shí)，若重度的息肉樣黏膜水腫仍不消退，可考慮使用短療程口服糖皮質(zhì)激素或局部外科清理+可降解糖皮質(zhì)激素緩釋藥物2.術(shù)后長(zhǎng)期術(shù)腔處理與接續(xù)治療(3個(gè)月后):建議根據(jù)CRS控制狀態(tài)(癥狀+術(shù)腔狀態(tài)+用藥情況)采取藥物的升階梯或降階梯治療。(1)若癥狀完全控制，采用常規(guī)劑量或2倍鼻噴糖皮質(zhì)激素維持至少1年，3個(gè)月復(fù)診1次至1年，之后每年復(fù)診2~3次，1年后鼻用糖皮質(zhì)激素可適當(dāng)減量但不宜終止。(2)若(3)若癥狀未控制，則在(2)的基礎(chǔ)上，加用口服潑尼松30mg/d,短程治療1劑量糖皮質(zhì)激素口服(>3個(gè)月的序貫治療)、或可疑糖皮質(zhì)激素抵抗及有全身件，具體參考本文五(二)部分],每月復(fù)診評(píng)估。(4)據(jù)臨床觀察，T2-CR于15%,4年時(shí)可達(dá)40%[86],或一次簡(jiǎn)單的呼吸道感染就可使術(shù)腔呈現(xiàn)息肉(一)主觀癥狀評(píng)估評(píng)估[79]。推薦SNOT-20或SNOT-22量表[90-91]。(二)客觀病情評(píng)估1.鼻內(nèi)鏡檢查：①FESS-95廣州標(biāo)準(zhǔn)[90-91]和日本E-score評(píng)價(jià)系統(tǒng) (三)總體評(píng)估評(píng)估不少于1年，遠(yuǎn)期療效評(píng)估不少于3年。頸外科雜志，2019,54(2):81-100.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-0860.[2]FokkensWJ,LundVJ,HopkinsC,eta29):1-464.DOI:10.4193/Rhin20.600.[3]FokkensWJ,ViskensAS,BackerV,etal.EPOS/EUFOREAnasalpolyps2023[J].Rhinology,2023,61(3):194-202.DOI:10.4193/Rhin22.489.[6]ChenW,BaiY,KongW,etal-Leydencrystalstructuresfornasalpolyprec1Allergy,2022,12(11):e12212.DOI:10.1[7]CuiY,WangK,ShiJ,etal.EndotypingydenCrystalmRNAle[J].Rhinology,2020,58(2):166-174.DOI:10.4193/Rhin1[9]WuD,YanB,WangY,etal.Predictivesignificaneydencrystalproteininnasalsecretionsinrecu65-75.DOI:10.1159/000510120.2017,140(6):1705-1708e1703.DOI:10.1016/j.jaci.2017.07.031.[11]KlinglerAI,Stevensolyps[J].JAllergyClinImmunol,2021,147(4):131,2023,184(10):955-965.DOI:10.1isbasedonimunol,2023,151(2):458-468.DOI:10.1016/j.jaci.2022.10.010.[15]DelemarreT,HoltappelsG,DeRuyckN,etalninchronicrhinosinusitiswithoutnasalpolyps:anotherrdotype[J].JAllergyClinImmunol,2020,146(2):337-343e336.DOI:nol,2023,13(3):205-215.DOI:10.1002/alr.23069.[17]MarcusS,Schertypesofchronicrhinosinusi[19]LeeRU,StevensonD3-10.DOI:10.4168/aair.20.[20]ShiJB,FuQL,ZhangH,etal.Epidemiologyofch[J].Allergy,2015,70(5):533-539.DOI:10.1111/all[21]WangX,ZhangN,BoM,etal.DiversityofT(H)cytokineprofilesinpatientswithchronicrhinosinusitisope,Asia,andOceania[J].JAllergyClinImmunol[22]WangH,LiZY,JiangWX,etal.TheactivationandfunctionofIi.2017.12.972.喉頭頸外科雜志，2012,47(5):355-357.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-[24]LuoX,XuZ,ZuoK,etal.ThechangesganJ,2021,14(4):100531.DOI:10.1016/j.waojou.2021.100531.sease[J].JAllergyClinImmunol,2008,122(5):961-968[26]ZhangN,LiuS,LinClinImmunol,2010,125(2):507;authorreply507-508.DOI:10.1016/[27]YuJ,XianM,PiaoY,etal.Changesinclinicalandhistologica3decades[J].IntArchAllergy[J].Rhinology,2019,57(4):261-267.DOI:10.4193/Rhin1lypsover11years[J].IntForDOI:10.1002/alr.22234.[31]LiJ,JiaoJ,GaoY,etal.Associationbetweenmet[32]LiJ,JiaoJ,WangM,etal.HypomethylationoftheIL8pr 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