《2023 年臨床實(shí)踐指南：兒科重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)12 月齡以下嬰兒嚴(yán)重毛細(xì)支氣管炎的管理》解讀

《2023年臨床實(shí)踐指南：兒科重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)12月齡以下嬰兒嚴(yán)重毛細(xì)支氣管炎的管理》解讀液、通氣支持以及輔助治療等6個(gè)范圍提出了40條建議(其中23條專家建議),質(zhì)量(Cochrane水平)的證據(jù)證實(shí)沒有顯著益處[4]。兒科重癥和急救護(hù)理小中23條專家建議),以幫助臨床醫(yī)師更好地識別、理解和處理嚴(yán)重毛細(xì)支氣管吸暫停；(2)高碳酸血癥，即靜脈二氧化碳分壓>7.99kPa和(或)血?dú)鈖H<7.30;(3)警覺性改變和(或)肌張力低；(4)低氧血癥，標(biāo)準(zhǔn)氧療下(如鼻導(dǎo)薦)。建議2:判斷PICU入住的其他風(fēng)險(xiǎn)因素包括：(1)早產(chǎn)史，尤其是胎齡<32周；(2)6周齡以下；(3)呼吸道合胞病毒與其他病毒感染；(4)病毒或細(xì)高肺部超聲評分](2+級，強(qiáng)烈推薦)。2014年《毛細(xì)支氣管炎診斷、治療與炎指南》[6]規(guī)定轉(zhuǎn)入PICU指征為經(jīng)對癥治療嚴(yán)重程度無改善、Sp02持續(xù)低建議3:使用臨床評分進(jìn)行初步評估和隨訪(專家建議，強(qiáng)烈推薦)。改良?xì)夤苎自u分(critical建議4:不建議進(jìn)行病毒學(xué)檢測(2-級，強(qiáng)烈推薦)。目前沒有足夠證據(jù)表可以使患兒分區(qū)安置以避免病毒傳播。該建議與澳大利亞指南一致[6],我國檢測，但應(yīng)避免不必要的進(jìn)一步檢測[5]。指南[6]及2014年美國兒科學(xué)會臨床實(shí)踐指南[10]推薦建議一致。建議7:建議將肺部超聲作為胸部X線檢查的替代方法(專家建議，強(qiáng)烈推建議9:不推薦常規(guī)置入外周靜脈(專家建議，強(qiáng)烈推薦)。在嚴(yán)重毛細(xì)支建議10:建議患兒仰臥位(有創(chuàng)呼吸機(jī)支持的患兒除外),需要對俯臥位建議11:建議監(jiān)測呼吸相關(guān)參數(shù)和(或)臨床評分的趨勢，以評估疾病的2、呼吸頻率、節(jié)律)和血流動力學(xué)(心率、心律、血壓)等參數(shù)，以指導(dǎo)臨床建議12:不推薦系統(tǒng)監(jiān)測二氧化碳分壓(PCO2)和經(jīng)皮二氧化碳分壓(PtcC02)(專家建議，強(qiáng)烈推薦)。高PC02成為入住PICU的危險(xiǎn)因素，然而，國4營養(yǎng)支持與補(bǔ)液強(qiáng)烈推薦)。建議14:無證據(jù)支持持續(xù)管飼優(yōu)于間斷喂養(yǎng)(未推薦)。建議15:經(jīng)口喂養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)液不應(yīng)過于黏稠(專家建議，強(qiáng)烈推薦)。建議18:建議每天監(jiān)測液體平衡(輸入/輸出平衡和/或重量),避免液體通氣持續(xù)時(shí)間延長以及PICU和醫(yī)院住院時(shí)間延長相關(guān)[16]。在不限制5通氣支持建議19:建議使用無創(chuàng)通氣支持方案(專家建議，強(qiáng)烈推薦)。建議20:無創(chuàng)輔助通氣能有效減少呼吸做功，改善臨床呼吸參數(shù)(1+級，強(qiáng)烈推薦)。家建議，強(qiáng)烈推薦)。非高流量鼻導(dǎo)管吸氧(2+級，強(qiáng)烈推薦)。開始(2+級，強(qiáng)烈推薦)。建議24:建議在連續(xù)正壓失敗和沒有插管標(biāo)準(zhǔn)的情況下使用2個(gè)壓力水平的無創(chuàng)通氣(專家建議，強(qiáng)烈推薦)。建議26:不應(yīng)預(yù)防性使用高流量鼻插管來降低入住PICU的風(fēng)險(xiǎn)(1-級，強(qiáng)烈推薦)。建議27:建議高流量鼻插管的流量為1.5~2.0L/(kg·min),不應(yīng)超過2.OL/min(2+級，強(qiáng)烈推薦)。建議28:目前無法就有創(chuàng)通氣模式的選擇提出建議(無推薦)。建議29:建議無創(chuàng)通氣模式(持續(xù)正壓通氣或經(jīng)鼻高流量)可在患兒轉(zhuǎn)運(yùn)6輔助治療手段建議30:建議首選非藥物措施(父母在場、優(yōu)化無創(chuàng)裝置、喂養(yǎng)等)來改烈推薦)。建議32:不推薦常規(guī)使用吸入性β2激動劑和(或)吸入性腎上腺素。在某建議33:不推薦靜脈應(yīng)用β2受體激動劑(專家建議，強(qiáng)烈推薦)。建議34:不推薦靜脈使用氨茶堿(1-級，強(qiáng)烈推薦)。建議35:不推薦系建議36:不推薦出現(xiàn)呼吸暫停的患兒常規(guī)使用咖啡因(2-級，強(qiáng)烈推薦)。強(qiáng)烈推薦)。建議38:不推薦常規(guī)使用高滲鹽水霧化吸入(2-級，強(qiáng)烈推薦)。建議39:不推薦常規(guī)進(jìn)行呼吸理療(2-級，強(qiáng)烈推薦)。國內(nèi)共識認(rèn)為當(dāng)發(fā)現(xiàn)細(xì)菌感染時(shí)給予適當(dāng)?shù)目股刂委焄5],但該指南認(rèn)為抗生物學(xué)檢測時(shí)優(yōu)先使用阿莫西林[100mg/(kg·d),每8h1次]作為一線治療識[5]、澳大利亞相關(guān)指南[6]、美國相關(guān)指南[10]建議基本一致。7結(jié)語to2018[J].JAMAPediatr,2022,176(3):270-279.[3]ShiT,McAllisterDA,O’BrienKL,etal.GlobNationaldiseaseburdenestimatesofacutelowerrespiratoryinfecttematicreviewandmodellingstu[4]0akleyE,BrysT,BorlandM,etal.MedicatioittedwithbronchiolitiEmergMedAustralas,2018,30(3):389-397.(3):168-171.氣管炎指南》解讀[J].中國小兒急救醫(yī)學(xué)，2021,28(7):583-586.diagnosisofrespiratoryfailure.Preliminaryreportonchildhoodstatusasthmaticus[J].AmJDisChild,1992,123(3):2[8]WangEE,MilnerRA,NavasL,etal.d,2022,23(1):e45-e54.[11]SinghY,TissotC,MaguidelinesonPointofCareUltrasound(POCUS)forcriticallyiCare,2020,24(1):65.ildrenduringcriticalillnessnatalIntensiveCare(ESPNIC)metaboliseCareMed,2020,46(3):dneurologicalcomplicationsinchildrena [J].PediatrIntChildHealth,2016,36(3):175-180.ildren:summa