腫瘤介入及綜合治療

山西省汾陽醫(yī)院

第七章腫瘤介入及綜合治療

杜耀明第一節(jié)腫瘤的綜合介入治療定義：腫瘤介入診療技術(shù)是指在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備引導(dǎo)下，經(jīng)血管或非血管途徑對(duì)腫瘤進(jìn)行診斷和治療的技術(shù)，管動(dòng)脈栓塞術(shù)。血管內(nèi)介入包括：經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈灌注術(shù)和經(jīng)導(dǎo)消融術(shù)、微波消融術(shù)、氬氦刀、高能聚焦超聲和粒子植入術(shù)等。非血管內(nèi)介入包括：無水乙醇消融術(shù)、射頻腫瘤介入分類血管內(nèi)介入經(jīng)導(dǎo)管血管內(nèi)栓塞和灌注術(shù)（TranscatheterArterialChemoembolization,TACE）主要特點(diǎn)是阻斷腫瘤血供的同時(shí)用化療藥物局部注射，機(jī)制主要是阻塞靶血管使腫瘤產(chǎn)生缺血壞死，從而達(dá)到“餓死”和“藥死”腫瘤的目的。非血管內(nèi)介入無水乙醇消融術(shù)：在超聲或CT引導(dǎo)下直接將乙醇注入腫瘤中央，使腫瘤細(xì)胞及附近血管內(nèi)皮細(xì)胞迅速脫水蛋白質(zhì)變性凝固，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞壞死/缺血。即：“醉死”腫瘤。主要臨床應(yīng)用：肝癌。射頻消融術(shù)：射頻腫瘤消融術(shù)的原理是在CT、超聲的引導(dǎo)下，將多極子母針消融電極準(zhǔn)確刺入腫瘤部位，射頻消融儀將射頻脈沖能量通過多極針傳導(dǎo)到腫瘤組織中，使腫瘤組織產(chǎn)生局部高溫（70℃——95℃），從而達(dá)到使腫瘤組織及其鄰近的可能被擴(kuò)散的組織凝固壞死的目的。即：“燒死”腫瘤。目前臨床應(yīng)用較多的是：肝癌、肺癌、腎癌等。微波消融術(shù)：在CT、超聲等影像設(shè)備監(jiān)控等特點(diǎn)下，用專門的治療針經(jīng)皮膚穿刺進(jìn)入腫瘤內(nèi)，利用微波爐一樣的原理，使腫瘤組織局部在幾分鐘內(nèi)達(dá)到70℃以上的溫度，引起腫瘤靶組織發(fā)生凝固性壞死。即：“燒死”腫瘤。目前臨床應(yīng)用較多的是：肝癌、肝血管瘤、外周型肺腫瘤、腎腫瘤、子宮肌瘤等。氦刀：在CT或B超定位引導(dǎo)下將氬氣刀準(zhǔn)確穿刺進(jìn)入腫瘤體內(nèi)，首先啟動(dòng)氬氣，在15秒內(nèi)將病變組織冷凍至零下140℃~170℃；關(guān)閉氬氣，再啟動(dòng)氦氣，可使病變組織溫度從零下140℃上升至零上20℃~40℃從而施行快速熱療。此種冷熱逆轉(zhuǎn)療法，對(duì)病變組織的摧毀尤為徹底。即：“凍死”腫瘤。目前臨床應(yīng)用較多的是：肝、肺、乳房、子宮、腎、前列腺癌。子植入術(shù)：又稱腫瘤體內(nèi)粒子刀、內(nèi)放療或組織間放療或近距離治療。是指將封密放射源放入腫瘤組織內(nèi)，通過放射性粒子持續(xù)釋放射線來達(dá)到殺傷腫瘤的目的,使腫瘤得到最大照射(調(diào)強(qiáng))周圍正常組織受到盡可能小的照射(適形)。即：“照射”死腫瘤。目前臨床應(yīng)用較多的是：肝癌、肺癌、胰腺癌等。能聚焦超聲（HIFU）:高能聚焦超聲波與生物組織相互作用后產(chǎn)生的熱效應(yīng)、空化效應(yīng)等生物效應(yīng)來治療病變組織，即：“燒死”腫瘤。目前臨床應(yīng)用較多的是：晚期、復(fù)發(fā)、不能再次手術(shù)的實(shí)質(zhì)性腫瘤(如腹腔、盆腔以及體表腫瘤)。另外對(duì)于良性疾病，如：子宮肌瘤、前列腺增生等治療效果亦顯著。其他綜合治療分子靶向治療：分子靶向藥物（moleculartargeteddrug）是近年來，能夠特異性作用于腫瘤發(fā)生發(fā)展中起關(guān)鍵作用的靶分子及其調(diào)控的信號(hào)傳導(dǎo)通路，如血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）、腫瘤壞死因子a（TNF-a）等，從而達(dá)到靶向治療腫瘤目的。生物治療：應(yīng)用生物學(xué)方法改善宿主個(gè)體對(duì)腫瘤應(yīng)答或直接的生物學(xué)效應(yīng)治療，主要包括免疫治療、基因治療。其中免疫治療包括腫瘤疫苗、細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞（CIK）、免疫核糖核酸、白細(xì)胞介素-2、干擾素等，基因治療包括仰癌基因治療、自殺基因治療、免疫基因治療等。放射免疫治療：目前，是利用單克隆抗體（mAb）為載體，耦聯(lián)放射性核素特異性殺傷腫瘤細(xì)胞的導(dǎo)向治療。利卡?。ǖ狻?31I〕-美妥昔單抗）中美妥昔單抗特異性結(jié)合到肝癌細(xì)胞抗原HAB18G/CD147，不但可以將放射性核素帶到腫瘤細(xì)胞并直接殺死，還可以通過抗體依賴的細(xì)胞毒性作用殺傷腫瘤細(xì)胞，而且抗體能夠被腫瘤快速攝取，在體內(nèi)正常組織中可快速清除，毒性低。腫瘤綜合治療的目的是使腫瘤：餓死藥死醉死燒死凍死照死殺死第二節(jié)肝癌的綜合介入治療肝癌介入治療就是在X線電視引導(dǎo)下，將穿刺針、導(dǎo)管插入肝臟的腫瘤區(qū)進(jìn)行診斷及治療的一種方法。臨床表現(xiàn)肝癌缺乏特征性的癥狀，通常表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛、乏力、納差、消瘦等癥狀。塊狀型：腫塊直徑在5㎝以上稱為塊型，超過10㎝稱為巨塊型。彌漫型：長(zhǎng)發(fā)生在肝硬化基礎(chǔ)上，此型少見。結(jié)節(jié)型：結(jié)節(jié)與四周分解清楚，最大直徑不超過5㎝。小肝癌型：?jiǎn)谓Y(jié)節(jié)直徑小于3㎝或癌結(jié)節(jié)數(shù)目不超過兩個(gè)且直徑總和小于3㎝以下。病理分型甲胎蛋白（AFP）對(duì)診斷肝細(xì)胞癌有相對(duì)特異性。放射免疫法測(cè)定血清AFP≥400ug/L,但臨床上AFP陽性率約為60%~70%。經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)

基本原理正常肝臟血供70%～75%的來源于門靜脈，25%～30%來源于肝動(dòng)脈；而肝癌血供的95%～99%來自于肝動(dòng)脈，是經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)肝癌血管具有虹吸作用，腫瘤血管缺乏平栓塞的腫瘤生物學(xué)基礎(chǔ)。滑肌，腫瘤組織無庫普弗細(xì)胞，缺乏吞噬能力，有利于碘化油較長(zhǎng)時(shí)間并特殊集聚在腫瘤血管及組織內(nèi)，使其缺血缺氧壞死，而對(duì)正常肝組織影響較小，此為經(jīng)肝動(dòng)脈基本原理適應(yīng)證手術(shù)不能切除的原發(fā)性肝癌。富血供的轉(zhuǎn)移性肝癌。肝癌切除術(shù)前栓塞，可使腫瘤縮小，利于切除。肝癌切除術(shù)后的預(yù)防性肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)?？刂铺弁?、出血及動(dòng)靜脈瘺。外科手術(shù)失敗或切除術(shù)后復(fù)發(fā)者。肝癌肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)者。

禁忌證

1.肝內(nèi)阻塞嚴(yán)重，患者明顯黃疸。2.肝功能嚴(yán)重?fù)p害。3.嚴(yán)重心、肺及腎功能不全。4.瘤體積巨大，已經(jīng)占據(jù)肝臟體積的80%以上。5.腫瘤侵犯門靜脈主干，造成門靜脈主干完全栓塞者。6.大量腹水、惡病質(zhì)。五、常用器材穿刺針導(dǎo)管鞘RH導(dǎo)管微導(dǎo)管Cobra導(dǎo)管等卡鉑400～500mg、多柔比星60～80mg、表柔比星60～80mg、絲裂霉素16～20mg等。1.藥物：氟尿嘧啶500～1000mg、順鉑60～100mg、明膠海綿顆粒、無水乙醇等。2.栓塞劑：碘油、PVA顆粒、彈簧鋼絲圈、常用藥物和栓塞劑操作步驟

造影方法：采用Seldinger方法，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管，將導(dǎo)管頭端分別置于腹腔干和肝總動(dòng)脈造影。對(duì)比劑的流速應(yīng)根據(jù)肝動(dòng)脈的粗細(xì)而定，通常為每秒4~6ml，總劑量為30~60ml。圖像采集時(shí)間約20秒。觀察動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期及靜脈期。正常的腹腔干等部位的DSA表現(xiàn)：腹腔干、肝總動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈和脾動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈、肝左動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈CTA（右）顯示：腹腔干及其分支、腸系膜上動(dòng)脈、雙腎動(dòng)脈等12正常腹腔干動(dòng)脈1供血?jiǎng)用}及分支增粗、扭曲、拉直和移位等；2腫瘤血管形成，表現(xiàn)為瘤區(qū)內(nèi)紊亂、粗細(xì)不均、異常扭曲的血管；3腫瘤染色呈結(jié)節(jié)狀或片狀濃染區(qū)；動(dòng)靜脈瘺，主要為肝動(dòng)脈-門靜脈瘺，表現(xiàn)為動(dòng)靜脈門靜脈分支顯影，典型者呈雙軌征，肝動(dòng)脈-肝靜脈分流表現(xiàn)為肝靜脈的早期顯4腫瘤包繞動(dòng)脈征；5門靜脈及肝靜脈癌栓，表現(xiàn)為門靜脈內(nèi)的充盈缺損及動(dòng)脈中晚期門靜脈癌栓部位條紋狀供養(yǎng)動(dòng)脈。肝靜脈癌栓表現(xiàn)為肝靜脈部位出現(xiàn)線條征，可延伸至下腔靜脈，有的甚至入右心房。12345肝動(dòng)脈造影表現(xiàn)肝癌肝動(dòng)脈造影DSA表現(xiàn)供血?jiǎng)用}增粗迂曲、動(dòng)脈繞行“抱球征”末端發(fā)出新生紊亂腫瘤血管實(shí)質(zhì)期可見腫瘤染色腫瘤內(nèi)的引流靜脈肝動(dòng)脈/門靜脈瘺化療栓塞方法01用等滲鹽水將化療藥物稀釋至80～100ml02后緩慢注入靶血管，化療藥物灌注時(shí)間不應(yīng)03少于15～20分鐘。然后，注入碘化油和（或）04明膠海綿栓塞，注入碘化油時(shí)要實(shí)時(shí)監(jiān)控05下緩慢注入，以免引起碘化油返流、移位栓06塞，特別要注意是否有肝動(dòng)脈/肝靜脈瘺時(shí)，07碘化油進(jìn)入肺動(dòng)脈導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞?；熕ㄈ椒?10204栓塞后的腫瘤DSA表現(xiàn)為腫瘤染色消失。栓塞效果滿意后拔管，穿刺點(diǎn)加壓包扎。栓塞完畢再行肝動(dòng)脈造影，觀察栓塞效果。栓塞前腫瘤染色碘油沉積栓塞后腫瘤染色消失碘化油CT顯示肝癌沉積密實(shí)動(dòng)脈期碘油栓塞”微導(dǎo)管超選擇插管碘油栓塞肝癌門靜脈癌栓門靜脈造影示主干癌栓充盈缺損支架置入后造影癌栓影消失肝癌動(dòng)脈期超選擇染色期碘油栓塞明膠海棉栓塞后肝癌肝癌轉(zhuǎn)移性肝癌結(jié)節(jié)彌漫型肝癌肝癌動(dòng)脈期栓塞后肝癌術(shù)后處理及注意事項(xiàng)術(shù)后穿刺側(cè)下肢制動(dòng)24小時(shí)。觀察病人穿刺點(diǎn)壓迫止血情況，嚴(yán)密觀察病人生命體征變化。栓塞后患者通常會(huì)有不同程度的栓塞后綜合癥表現(xiàn)，對(duì)癥處理即可。3周后復(fù)查CT、超聲、MR和甲胎球蛋白等，決定是否復(fù)治。12栓塞后綜合癥：栓塞后7天內(nèi)或更長(zhǎng)時(shí)間有惡心、嘔吐、高熱或腹痛，與腫瘤壞死程度有關(guān)，應(yīng)對(duì)癥給予止吐、解熱、鎮(zhèn)靜、止痛治療。并發(fā)癥急性肝功能衰竭肝外誤栓、肝破裂肝動(dòng)脈閉塞、動(dòng)脈瘤形成肝膿腫、敗血癥食管胃靜脈曲張破裂出血其他：腹水、胸腔積液、肝膿腫等肝癌介入術(shù)后療效評(píng)價(jià)

1.腫瘤組織體積變化的評(píng)價(jià):臨床上介入治療術(shù)后約30%～80%的肝癌瘤體明顯縮小。2.腫瘤殘存的評(píng)價(jià):CT灌注成像能夠很好地反應(yīng)肝癌TACE術(shù)后局部病灶和周圍正常組織的血供情況。MRI在加權(quán)像上可反應(yīng)出腫瘤內(nèi)和腫瘤周邊信號(hào)的增強(qiáng)或降低，彌散加權(quán)和增強(qiáng)掃描均可以觀察腫瘤的殘存情況。3.TACE術(shù)后約80％的病人甲胎蛋白降低，其中40％的可恢復(fù)正