醫(yī)院護(hù)理護(hù)士管理制度

護(hù)理人員準(zhǔn)入管理制度

一、新入院護(hù)理人員須經(jīng)嚴(yán)格崗前培訓(xùn)與考核，合格后方可上崗。

二、護(hù)理人員必須持護(hù)士執(zhí)業(yè)證書并按規(guī)定注冊，具備專業(yè)護(hù)理

能力，方可獨立從事臨床護(hù)理工作。

三、參加科室及醫(yī)院組織的培訓(xùn)與考核，年度考核合格，繼續(xù)醫(yī)

學(xué)教育合格。（每年醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)分不得低于25分，其中省級

學(xué)分不少于6分，市級學(xué)分不少于5分，聽課記錄［不少于10萬

字］5分，聽課、培訓(xùn)、講課9分）。

四、護(hù)理人員的級別（NO、Nl、N2、N3、N4）資質(zhì)（包括技術(shù)

能力、服務(wù)品質(zhì)、職業(yè)道德、理論知識等）每年9月份重新認(rèn)定

一次。護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊有效期為5年。

五、急診、手術(shù)室、ICU、血液透析等特殊崗位護(hù)理人員須符

合相關(guān)準(zhǔn)入條件。

六、護(hù)理專業(yè)進(jìn)修實習(xí)生必須在帶教老師的指導(dǎo)下進(jìn)行各項護(hù)理

工作。

（-）急診專業(yè)護(hù)士準(zhǔn)入條件

1.急診專業(yè)護(hù)士長必須具備中級以上專業(yè)技術(shù)熾務(wù)任職資格和

2年以上急診臨床護(hù)理工作經(jīng)驗，具備一定的管理能力。

2.急診專業(yè)護(hù)士必須是經(jīng)過崗位培訓(xùn)合格的注冊護(hù)士。定期接

受急救知識、技能的再培訓(xùn)與考核，按醫(yī)院規(guī)定的護(hù)士分級培訓(xùn)

計劃進(jìn)行。（急診科護(hù)士長做好培訓(xùn)記錄）

3.急診專業(yè)護(hù)士應(yīng)具備的知識與技能：

(I)急診護(hù)理工作內(nèi)涵及流程，急診分診；

(2)急診科內(nèi)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制原則；

(3)常見危重癥的急救護(hù)理；

(4)創(chuàng)傷患者的急救護(hù)理；

(5)急診危重癥患者的監(jiān)護(hù)技術(shù)及急救護(hù)理操作技術(shù)；

(6)急診各種搶救設(shè)備、物品及藥品的應(yīng)用和管理；

(7)急診患者心理護(hù)理要點及溝通技巧；

(8)突發(fā)事件和群傷的急診急救配合、協(xié)調(diào)和管理。

(-)手術(shù)室專業(yè)護(hù)士準(zhǔn)入條件

1.手術(shù)室專業(yè)護(hù)士長必須具備中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格

和5年以上手術(shù)室工作經(jīng)驗，具備一定的管理能力。

2.手術(shù)室護(hù)士應(yīng)當(dāng)為接受崗位培訓(xùn)的注冊護(hù)士。定期接受手術(shù)

室相關(guān)知識、技能的再培訓(xùn)與考核，按醫(yī)院規(guī)定的護(hù)士分級培訓(xùn)

計劃進(jìn)行。(手術(shù)室護(hù)士長做好培訓(xùn)記錄)

3.手術(shù)室護(hù)士應(yīng)具備的知識與技能：

(1)熟悉手術(shù)室環(huán)境、布局及基本設(shè)備、物品的定位，特別是

急救物品的定位和使用。

(2)掌握手術(shù)室各種專科儀器設(shè)備的使用、調(diào)試和保養(yǎng)。

(3)掌握無菌、消毒和隔離的知識并熟悉操作規(guī)程，掌握感染

手術(shù)器械的處理。

(4)熟練掌握基礎(chǔ)器械的名稱、用途、使用方法及器械的清洗

和保養(yǎng)；熟知各專科敷料的名稱和折疊方法。

(5)熟練掌握手術(shù)室的各項基本操作(包括鋪無菌臺、穿脫無

菌手術(shù)衣和手套、洗手方法和患者手術(shù)體位的擺放等)及各?？?/p>

手術(shù)的配合。

(6)掌握手術(shù)標(biāo)本的固定、登記及固定液的配制；按要求進(jìn)行

護(hù)理文書書寫(手術(shù)患者交接護(hù)理記錄單、手術(shù)清點記錄單)。

(三)ICU專業(yè)護(hù)士準(zhǔn)入條件

1.ICU專業(yè)護(hù)士長必須具備中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，

且在重癥監(jiān)護(hù)領(lǐng)域工作3年以上，具備一定的管理能力。

2.ICU專業(yè)護(hù)士必須為接受過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)并考

核合格的注冊護(hù)士。定期接受重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)知識、技能的再培訓(xùn)

與考核，按醫(yī)院規(guī)定的護(hù)士分級培訓(xùn)計劃進(jìn)行。(ICU護(hù)士長做

好培訓(xùn)記錄)

3.ICU專業(yè)護(hù)士應(yīng)具備的知識與技能：

(1)掌握重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)相應(yīng)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識、病理生理學(xué)

知識及多?？谱o(hù)理知識和實踐經(jīng)驗。具有較強(qiáng)的評判性思維能

力。

(2)掌握重癥監(jiān)護(hù)的專業(yè)技術(shù)：輸液泵的臨床應(yīng)用和護(hù)理；外

科各類導(dǎo)管的護(hù)理；給氧治療、氣道管理和人工呼吸機(jī)監(jiān)護(hù)技術(shù);

循環(huán)系統(tǒng)血液動力學(xué)監(jiān)測、心電監(jiān)測及除顫技術(shù)；水、電解質(zhì)及

酸堿平衡監(jiān)測技術(shù)；重癥患者營養(yǎng)支持技術(shù)；危重癥患者搶救配

合技術(shù)等。

(3)除掌握重癥監(jiān)護(hù)的專業(yè)技術(shù)外，應(yīng)具備以下能力：各系統(tǒng)

疾病重癥患者的護(hù)理、重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)院感染預(yù)防與控制、重癥

患者的疼痛管理、重癥監(jiān)護(hù)的心理護(hù)理等。

(四)血液透析專業(yè)護(hù)士準(zhǔn)入條件

1.血液透析室護(hù)士長必須具備中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格

和2年以上血液透析臨床護(hù)理工作經(jīng)驗，具備一定的管理能力。

2.血液透析專業(yè)護(hù)士必須為經(jīng)過血液凈化基本治療操作培訓(xùn)并

考核合格的注冊護(hù)士。定期接受血液透析相關(guān)知識、技能的再培

訓(xùn)與考核，按醫(yī)院規(guī)定的護(hù)士分級培訓(xùn)計劃進(jìn)行。(血液凈化護(hù)

士長做好培訓(xùn)記錄)

3.血液透析護(hù)士應(yīng)具備的知識與技能：

(1)掌握護(hù)理專業(yè)的基本知識、基本理論和基本技能；

(2)掌握腎病及血液透析理論知識；

(3)掌握血液透析機(jī)的基本性能及操作方法；

(4)熟練掌握透析治療流程及應(yīng)急措施。

(五)腫瘤專業(yè)護(hù)士準(zhǔn)入條件

1.腫瘤專業(yè)護(hù)士長應(yīng)當(dāng)具備中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和

2年以上腫瘤專業(yè)臨床護(hù)理經(jīng)驗，具有一定的管理能力。

2.腫瘤專業(yè)護(hù)士必須為接受過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)并考

核合格的注冊護(hù)士。定期接受腫瘤專業(yè)相關(guān)知識、技能的再培訓(xùn)

與考核，按醫(yī)院規(guī)定的護(hù)士分級培訓(xùn)計劃進(jìn)行。(腫瘤科護(hù)士長

做好培訓(xùn)記錄)

3.腫瘤專業(yè)護(hù)士應(yīng)具備的知識與技能:

(I)掌握護(hù)理專業(yè)的基本知識、基本理論和基本技能；

(2)掌握腫瘤工作分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)；

(3)熟練掌握腫瘤患者的護(hù)理常規(guī)及常見并發(fā)癥的護(hù)理；

(4)熟練掌握腫瘤專業(yè)患者急救專業(yè)知識。

(六)新生兒專業(yè)護(hù)士準(zhǔn)入條件

1.新生兒病室護(hù)理組負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)具備中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任

職資格和2年以上新生兒臨床護(hù)理經(jīng)驗，具有一定的管理能力。

2.新生兒專業(yè)護(hù)士應(yīng)為經(jīng)過新生兒專業(yè)培訓(xùn)并考核合格的注冊

護(hù)士。定期接受新生兒專業(yè)相關(guān)知識、技能的再培訓(xùn)與考核，按

醫(yī)院規(guī)定的護(hù)士分級培訓(xùn)計劃進(jìn)行。(新生兒室護(hù)士長做好培訓(xùn)

記錄)

3.新生兒專業(yè)護(hù)士應(yīng)具有的知識與技能：

(1)掌握護(hù)理專業(yè)的基本知識、基本理論和基本技能；

(2)熟悉新生兒室環(huán)境、布局及基本設(shè)備、物品的定位，特別

是急救物品的定位和使用；

(3)掌握新生兒常見疾病的護(hù)理技能；

(4)熟練掌握新生兒急救操作技術(shù)；

(5)掌握新生兒病室醫(yī)院感染控制技術(shù)。

六、準(zhǔn)入程序：

1護(hù)士根據(jù)其條件向病區(qū)護(hù)士長提出崗位準(zhǔn)入資質(zhì)申請。

2病區(qū)護(hù)士長及質(zhì)量管理小組對其評價.提出審核意見，報醫(yī)院

護(hù)理部審批。

3護(hù)理部考核審批通過后通知病區(qū)及本人，方可獨立值班。

護(hù)士調(diào)派制度

1、護(hù)理人力資源調(diào)配方案

1）科室護(hù)理人力資源相對短缺，影響科室正常開展工作時，如

科室突然接收大量急診病人，或者科室在短期內(nèi)大量減員等，應(yīng)

實施護(hù)士人力調(diào)配。

2）護(hù)士人力調(diào)配依照層級原則實施。當(dāng)科室出現(xiàn)護(hù)理人力資源

相對短缺，影響科室正常開展工作時，首先由科室護(hù)士長在本病

區(qū)內(nèi)協(xié)調(diào)解決，以保證護(hù)理工作的正常運(yùn)行。

3）當(dāng)本科內(nèi)調(diào)整不能解決問題時，科室護(hù)士長向護(hù)理部提出申

請，護(hù)理部安排護(hù)理人力資源庫中的機(jī)動人員對繁忙科室進(jìn)行支

援。

4）護(hù)理部應(yīng)設(shè)立護(hù)理人力資源庫，儲備一定數(shù)量的機(jī)動護(hù)士。

2、緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配方案

1）緊急狀態(tài)是指突然發(fā)生，造成或可能造成社會公眾健康嚴(yán)重

損害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)

中毒以及其他嚴(yán)重影響公眾健康的事件。

2）在緊急狀態(tài)下全院護(hù)士必須無條件服從護(hù)理部調(diào)配。

3）科室二線值班護(hù)士可作為科室緊急狀態(tài)下的人力儲備，要保

證通信工具的暢通，收到通知后立刻趕到指定地點。

4）醫(yī)院成立應(yīng)急護(hù)理小組，選派業(yè)務(wù)技術(shù)熟練、應(yīng)急能力強(qiáng)的

護(hù)士參加。應(yīng)急護(hù)理小組由醫(yī)院統(tǒng)一指揮，護(hù)理部協(xié)調(diào)組織和安

排。

3、護(hù)理部配合醫(yī)院制訂突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，醫(yī)院統(tǒng)一

組織定期對應(yīng)急小組進(jìn)行模擬演練。

護(hù)理工作會議制度

1、護(hù)理部例會

由護(hù)理部主任主持，參加人員為護(hù)理部的全體人員。主要內(nèi)

容：匯報及總結(jié)上周工作任務(wù)完成情況，布置本周工作任務(wù)；傳

達(dá)醫(yī)院會議或工作的要求。護(hù)理部主任提出工作的重點和任務(wù)要

求。

2、全院護(hù)士長例會

由護(hù)理部主任主持，參加人員為各病區(qū)護(hù)士長和部分護(hù)理骨

干。主要內(nèi)容：傳達(dá)上級指示，總結(jié)護(hù)理工作，布置工作計劃；

分析講評護(hù)理質(zhì)量，護(hù)理缺陷分析和疑難護(hù)理問題討論；介紹護(hù)

理管理經(jīng)驗，交流護(hù)理管理信息。

3、全院護(hù)士大會

“5.12”護(hù)士節(jié)舉行，由護(hù)理部主任主持，院領(lǐng)導(dǎo)出席，全

院護(hù)士參加。主要內(nèi)容：總結(jié)年度工作，明年工作計劃及目標(biāo)，

表彰先進(jìn)集體和個人，演講比賽、護(hù)理知識、護(hù)理技能操作競賽

和文藝演出等。

護(hù)理新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入制度

1、醫(yī)院護(hù)理新業(yè)務(wù)的開展、新技術(shù)的應(yīng)用之前，應(yīng)報護(hù)理部批

準(zhǔn)。

2、在開展護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)時，?？茟?yīng)制訂完善的操作規(guī)程

及護(hù)理常規(guī)，操作規(guī)程及常規(guī)應(yīng)依據(jù)有效的操作規(guī)程及常規(guī)為基

礎(chǔ)。

3、將護(hù)理新技術(shù)，新業(yè)務(wù)的操作規(guī)程及護(hù)理常規(guī)以書面形式報

護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部及相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)審批，同時制訂相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、方式

及效果，有完整的培訓(xùn)記錄。

4、做好新業(yè)務(wù)、新技術(shù)應(yīng)用效果評價.效果評價中應(yīng)有科學(xué)數(shù)

據(jù)作為支持依據(jù)。

5、應(yīng)對護(hù)士作相關(guān)的培訓(xùn)，培訓(xùn)后由科室考核小組進(jìn)行考核，

并有培訓(xùn)、考核的記錄。

6、建立新業(yè)務(wù)、新技術(shù)資料情報檔案。

午夜、節(jié)假日護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)制度

一、由護(hù)理部主任、副主任和護(hù)士長組成督導(dǎo)組，對各科室進(jìn)行

定期抽查。

二、加強(qiáng)中午班、大小夜班及節(jié)假日的督導(dǎo)力度，保證護(hù)理安全。

三、重點科室如急診、手術(shù)室、ICU等高風(fēng)險科室要重點檢查。

四、根據(jù)科室特點檢查：人員在崗情況，搶救藥品、物品、器械

設(shè)備，搶救程序及措施落實，基礎(chǔ)護(hù)理及服務(wù)質(zhì)量的到位情況。

五、督導(dǎo)過程中發(fā)現(xiàn)的問題要及時反饋。

護(hù)理人員請假制度

一、病假需憑三級醫(yī)院“診斷證明”。

二、護(hù)士長請事假需先向護(hù)理部主任請假。

三、護(hù)士有事，需本人親自來醫(yī)院向護(hù)士長請假，不允許電話

請假，不允許臨時請假（特殊原因除外）。

四、因疾病等原因不能上班者，最短于接班之前2小時請假，

以免影響工作和人員安排。

五、上班時間離崗要請假，一般不超過30分鐘，超過者按半天

事假計算。

護(hù)理投訴、管理制度

一、凡在護(hù)理工作中因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量及自身原因或技術(shù)

原因而發(fā)生的護(hù)理缺陷，引起患者或家屬不滿，并以書面或

口頭方式反映到護(hù)理部或其他部門的意見，均為護(hù)理投訴。

二、護(hù)理部設(shè)專人接待護(hù)理投訴，認(rèn)真傾聽投訴者的意見，耐

心做好安撫工作并作好記錄。

三、護(hù)理部設(shè)有護(hù)理投訴登記本，記錄護(hù)理投訴事件的原因分

析和處理經(jīng)過、整改措施等。

四、護(hù)理部接到投訴后，及時反饋給護(hù)士長，督促有關(guān)科室認(rèn)

真核對事情經(jīng)過，分析事發(fā)原因，總結(jié)經(jīng)驗、接受教訓(xùn)，并

提出整改措施。

五、根據(jù)事件情節(jié)嚴(yán)重程度，給予當(dāng)事人相應(yīng)的處理。

1.給予當(dāng)事人批評教育。

2.當(dāng)事人認(rèn)真做書面檢查，在科內(nèi)備案。

3.向患者及家屬賠禮道歉，取得諒解。

4.根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。

5.因護(hù)士違反操作規(guī)程給患者造成損失或痛苦，按醫(yī)療事故

處理條例規(guī)定處理。

護(hù)理部定期總結(jié)分析護(hù)理投訴并在全體護(hù)士長會上公布，將有無

投訴作為評優(yōu)秀科室的重要依據(jù)。

保障護(hù)士權(quán)益的制度

第一、我院護(hù)士條例要求經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書，

依照本條例規(guī)定從事護(hù)理活動，履行保護(hù)生命、減輕痛苦、增進(jìn)

健康職責(zé)的衛(wèi)生技術(shù)人員。

第二、護(hù)士人格尊嚴(yán)、人身安全不受侵犯。護(hù)士依法履

行職責(zé)，受法律保護(hù)，全社會應(yīng)當(dāng)尊重護(hù)士。

第二、我院采取措施，改善合同，護(hù)士待遇。

第四、醫(yī)院對于做出杰出貢獻(xiàn)的護(hù)士，給予表彰獎勵。

第五、從事直接接觸有毒有害物質(zhì)、有感染傳染病危險工

作的護(hù)士，有依照有關(guān)法律、行政法規(guī)的規(guī)定接受職業(yè)健康監(jiān)護(hù)

的權(quán)利；患職業(yè)病的，有依照有關(guān)法律、行政法規(guī)的規(guī)定獲得賠

償?shù)臋?quán)利。

第六、護(hù)士有按照國家有關(guān)規(guī)定獲得與本人業(yè)務(wù)能力和學(xué)

術(shù)水平相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、職稱的權(quán)利；有參加專業(yè)培訓(xùn)、從

事學(xué)術(shù)研究和交流、參加行業(yè)協(xié)會和專業(yè)學(xué)術(shù)團(tuán)體的權(quán)利。

第七、護(hù)士有獲得疾病診療、護(hù)理相關(guān)信息的權(quán)利和其

他與履行護(hù)理職責(zé)相關(guān)的權(quán)利，可以對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生主管

部門的工作提出意見和建議。

第八、護(hù)士執(zhí)業(yè)，應(yīng)當(dāng)遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和診療技術(shù)

規(guī)范的規(guī)定。

第九、護(hù)士在執(zhí)業(yè)活動中，發(fā)現(xiàn)患者病情危急，應(yīng)當(dāng)立即

通知醫(yī)師；在緊急情況下為搶救垂危患者生命，應(yīng)當(dāng)先行實施必

要的緊急救護(hù)。

第十、護(hù)士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)規(guī)

范規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)及時向開具醫(yī)囑的醫(yī)師提出；必要時，應(yīng)當(dāng)向該

醫(yī)師所在科室的負(fù)責(zé)人或者醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)管理的

人員報告。

第十一、護(hù)士應(yīng)當(dāng)尊重、關(guān)心、愛護(hù)患者，保護(hù)患者的隱

私。

第十二、護(hù)士有義務(wù)參與公共衛(wèi)生和疾病預(yù)防控制工作。

發(fā)生自然災(zāi)害、公共衛(wèi)生事件等嚴(yán)重威脅公眾生命健康的突發(fā)事

件，護(hù)士應(yīng)當(dāng)服從縣級以上人民政府衛(wèi)生主管部門或者所在醫(yī)療

衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的安排，參加醫(yī)療救護(hù)。

第十三、我院護(hù)士的數(shù)量不得低于國務(wù)院衛(wèi)生主管部門規(guī)定

的護(hù)士配備標(biāo)準(zhǔn)。

第十四、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為護(hù)士提供衛(wèi)生防護(hù)用品，并采

取有效的衛(wèi)生防護(hù)措施和醫(yī)療保健措施。

第十五、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)執(zhí)行國家有關(guān)工資、福利待遇

等規(guī)定，按照國家有關(guān)規(guī)定為在本機(jī)構(gòu)從事護(hù)理工作的護(hù)士足額

繳納社會保險費用，保障護(hù)士的合法權(quán)益。

第十六、我院對從事直接接觸有毒有害物質(zhì)、有感染傳染病

危險工作的護(hù)士，按規(guī)定給予津貼。

第十七、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定、實施本機(jī)構(gòu)護(hù)士在職培

訓(xùn)計劃，并保證護(hù)士接受培訓(xùn)。護(hù)士培訓(xùn)應(yīng)當(dāng)注重新知識、新技

術(shù)的應(yīng)用；根據(jù)臨床?？谱o(hù)理發(fā)展和專科護(hù)理崗位的需要，開展

對護(hù)士的專科護(hù)理培訓(xùn)。

第十八、專門機(jī)構(gòu)或者配備專(兼)職人員負(fù)責(zé)護(hù)理管理工

作。

第十九、建立護(hù)士崗位責(zé)任制并進(jìn)行監(jiān)督檢查。我院護(hù)士因

不履行職責(zé)或者違反職業(yè)道德受到投訴的，其所在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)

應(yīng)當(dāng)進(jìn)行調(diào)查。經(jīng)查證屬實的，對護(hù)士做出處理，并將調(diào)查處理

情況告知投訴人。

第二十、我院護(hù)士依照護(hù)士條例規(guī)定履行職責(zé)，在護(hù)士監(jiān)

督管理工作中不濫用職權(quán)、徇私舞弊。

護(hù)理技術(shù)檔案管理制度

1、護(hù)理業(yè)務(wù)技術(shù)資料檔案內(nèi)容

(1)護(hù)理技術(shù)資料：包括本院制訂的各種疾病護(hù)理常規(guī)，各項

技術(shù)操作規(guī)程，每年制訂的科研計劃，發(fā)表的護(hù)理學(xué)術(shù)論文，

國內(nèi)外護(hù)理科技動態(tài)，編目存檔。全國各省、市有關(guān)護(hù)理學(xué)術(shù)

論文資料，各種學(xué)習(xí)班及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)情況，專題講座等。

(2)護(hù)理業(yè)務(wù)工作檔案：包括年度護(hù)理工作計劃、工作總結(jié)，

以及上級有關(guān)護(hù)理文件，申報上級有關(guān)文件存底；年度、季度護(hù)

理工作檢查評比總結(jié)；院內(nèi)外有關(guān)護(hù)理工作制度;各種會議紀(jì)要、

記錄；護(hù)理人員的執(zhí)業(yè)注冊、進(jìn)修、培訓(xùn)、出勤情況，以及獎、

懲、缺陷事故等資料，均應(yīng)登記存檔。

(3)各級護(hù)理人員業(yè)務(wù)技術(shù)檔案：主要包括個人學(xué)歷、經(jīng)歷、

業(yè)務(wù)培訓(xùn)、業(yè)務(wù)技術(shù)考核情況，科研成果，學(xué)術(shù)論文，獎、懲及

晉升材料等。

2、護(hù)理業(yè)務(wù)技術(shù)檔案管理

(1)護(hù)理部指定專人負(fù)責(zé)材料收集、登記和保管工作。應(yīng)保證

材料的完整、清晰。

(2)建立保管制度，平時分卷、分檔存放，年終進(jìn)行分類、分

冊裝訂，長期保管。

護(hù)理總值班制度

1、為加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量的控制，護(hù)理部應(yīng)實施護(hù)理總值班制度，護(hù)

理總值班由護(hù)士長以上護(hù)理管理人員擔(dān)任。

2、護(hù)理總值班實行24h在崗制，不分節(jié)假日，由護(hù)理部統(tǒng)一安

排。

3、護(hù)理總值班應(yīng)按規(guī)定著裝，佩戴胸卡。遇有特殊情況需調(diào)班

時，應(yīng)到護(hù)理部備案

4、護(hù)理總值班職責(zé)：

(1)檢查一級護(hù)理、病危、病重、當(dāng)日手術(shù)以及有病情變化的

搶救病人的病情觀察、治療處理、護(hù)理措施的落實情況，給予必

要的協(xié)調(diào)與技術(shù)指導(dǎo)。

(2)檢查晚夜班交接班的形式與內(nèi)容、重危病人床邊交接班情

況及夜班護(hù)理措施落實情況。

(3)檢查危重、一級護(hù)理和輸液病人巡視制度與護(hù)理操作規(guī)范

及雙人核對制度實情況。

(4)督導(dǎo)病室安靜、安全管理，麻醉藥、搶救器械的使用加強(qiáng)

陪護(hù)管理等。如有大型搶救，要親臨現(xiàn)場協(xié)助院領(lǐng)導(dǎo)組織、指導(dǎo),

并參加搶救。

(5)掌握護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與病區(qū)管理要求，查房認(rèn)真、細(xì)致，實

事求

是,客觀反應(yīng)晚夜間各病區(qū)工作狀況，對違反操作規(guī)程和勞動紀(jì)

律者，應(yīng)當(dāng)面指出予以糾正，并記錄時間、事由，請當(dāng)事人簽名。

(6)遇有危重病人搶救及術(shù)后病人護(hù)理中的困難，應(yīng)及時給予

業(yè)務(wù)上的指導(dǎo)，必要時組織協(xié)調(diào)護(hù)理力量。

(7)發(fā)現(xiàn)突發(fā)公共衛(wèi)生事件及某些特殊情況應(yīng)及時上報醫(yī)院總

值班，根據(jù)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行相應(yīng)組織、協(xié)調(diào)、處

理，啟動緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配方案，并在護(hù)理總值班登

記本上做詳細(xì)記錄。

（8）認(rèn)真填寫《護(hù)理總值班登記本》，并做簡明扼要的查房小

結(jié)，內(nèi)容包括：對護(hù)理工作出色、病區(qū)管理好的護(hù)士和病區(qū)給予

表揚(yáng)，記錄突出的好人好事和嚴(yán)重違紀(jì)的人和事；協(xié)調(diào)指導(dǎo)病區(qū)

解決了哪些問題；存在的主要問題及需要護(hù)理部協(xié)調(diào)解決的建

議。

護(hù)士值班制度

1、醫(yī)院臨床各科及急診科均實行24小時值班制。

2、護(hù)士應(yīng)按照周排班表安排進(jìn)行值班。

3、值班護(hù)士必須按照醫(yī)院統(tǒng)一要求著裝上崗，堅守護(hù)理崗位，

認(rèn)真履行崗位職責(zé)，遵守勞動紀(jì)律，不擅自脫崗、離崗。

4、值班護(hù)士按照分級護(hù)理要求做好病情巡視和臨床護(hù)理工作，

認(rèn)真執(zhí)行查對制度，按時、準(zhǔn)確完成各項治療措施和基礎(chǔ)護(hù)理，

密切觀察、記錄危重病人病情變化，做好搶救準(zhǔn)備和搶救配合，

如實記錄搶救過程。

5、值班護(hù)士應(yīng)認(rèn)真履行病區(qū)管理制度，做好病人和陪伴人員管

理，維持好病房秩序，保證病區(qū)安全，創(chuàng)造有利于病人治療和休

養(yǎng)的良好環(huán)境。

6、值班護(hù)理人員應(yīng)將本班內(nèi)病人的重要情況記入護(hù)理記錄，班

班交接，遇有特殊情況逐級上報。

7、為了加強(qiáng)病房管理和業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)，護(hù)士長在正常情況下不值夜

班。

8、護(hù)士調(diào)班須經(jīng)護(hù)士長同意，并在排班表上注明，未經(jīng)護(hù)士長

同意不得擅自調(diào)換班次。

護(hù)理請示報告制度

凡有下列情況，必須及時向護(hù)理部、有關(guān)部門或院領(lǐng)導(dǎo)請示報告:

1、收治甲類傳染病或衛(wèi)生行政主管部門指定上報的傳染病，發(fā)

生群傷如重大交通事故、中毒、嚴(yán)重工傷等，需要緊急調(diào)動護(hù)理

人員搶救病人時。

2、收治有自殺跡象的涉及法律、政治問題的病人。

3、發(fā)生醫(yī)療糾紛、護(hù)理意外事件、嚴(yán)重的護(hù)理差錯、輸液輸血

反應(yīng)、院內(nèi)發(fā)生褥瘡、爆發(fā)院內(nèi)感染以及其他潛在的嚴(yán)重影響病

人安全的問題。

4、貴重器材或毒、麻、精神藥品損壞、丟失，以及發(fā)現(xiàn)成批藥

品、醫(yī)療用品質(zhì)量問題等。

5、請購較貴重的護(hù)理儀器、用具及侵入性的護(hù)理用品；首次開

展護(hù)理新技術(shù)的創(chuàng)新護(hù)理用具首次在臨床應(yīng)用；二曾補(bǔ)、修改護(hù)理

規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)。

6、護(hù)士因公出差，院外進(jìn)修、學(xué)習(xí)等，科室接受非常規(guī)來院進(jìn)

修、參觀的護(hù)理人員等。

7、護(hù)士發(fā)生職業(yè)暴露或其他護(hù)理工作方面的重大問題。

糾紛、事故處理程序

嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療事故處理條例》(國務(wù)院第351號)規(guī)定。

1、當(dāng)發(fā)生糾紛或事故后，護(hù)理人員應(yīng)(在)積極參與搶救與護(hù)理。

同時及時向科主任、護(hù)士長匯報，爭取在科內(nèi)協(xié)調(diào)解決，無效情

況下應(yīng)向醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部匯報。

2、醫(yī)療糾紛或事故處理途徑：

(1)院內(nèi)調(diào)解。

(2)無效時，醫(yī)患雙方均有權(quán)申請上級機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療鑒定。

(3)司法訴訟。

3、緊急封存病歷程序：

(1)病人家屬提出申請后，護(hù)理人員應(yīng)及時向科主任、護(hù)士長

匯報，同時向醫(yī)務(wù)科、院級相關(guān)部門匯報。若發(fā)生在節(jié)假日或夜

間，直接通知醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理總值班。

(2)在各種證件齊全的情況下，由醫(yī)院專職管理人員(病案室

人員)、醫(yī)療值班員、病人家屬雙方在場的情況下封存病歷(可封

存復(fù)印件)。

(3)特殊情況時需要由醫(yī)務(wù)人員將原始病歷送至病案室，護(hù)理

人員不可直接將病歷交與病人或家屬。

（4）封存病歷前護(hù)士應(yīng)完善的工作：

1）完善護(hù)理記錄，要求護(hù)理記錄要完整、準(zhǔn)確、及時；護(hù)理記

錄內(nèi)容全面，與醫(yī)療記錄一致，如病人死亡時間、病情變化時間、

疾病診斷，以及病人治療護(hù)理中的一切原始資料。

2）檢查體溫單、醫(yī)囑單記錄是否完整，包括醫(yī)生的口頭醫(yī)囑是

否及時記錄。

3）病歷封存后，由醫(yī)務(wù)科指定專職人員保管。

（5）可復(fù)印病歷資料：門（急）診病歷和住院病歷中的入院記錄、

體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊

檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病歷報告、

護(hù)理記錄、出院記錄。

病人出入院護(hù)理制度

1、入院制度

1）病人入院須持本院醫(yī)師簽發(fā)的住院證（通知單），按規(guī)定辦理

入院手續(xù)，如病情危重應(yīng)由急診科護(hù)士（及醫(yī)生）護(hù)送病人至病

區(qū)。

2）危重病人在護(hù)送過程應(yīng)密切觀察病情，注意保暖，保持各種

管道固定通暢，防止輸液或用氧中斷，注意外傷者體位，以保證

安全。

3）病房護(hù)士接到住院處通知，即準(zhǔn)備床位及用物，對急診手術(shù)

或危重病人，須立即做好手術(shù)或搶救的一切準(zhǔn)備工作。

4）病房護(hù)士應(yīng)與護(hù)送人員辦好病人交接，并主動熱情接待病人

及家屬，介紹住院規(guī)則和病房有關(guān)制度，協(xié)助病人熟悉環(huán)境。護(hù)

士須主動了解病人病情、心理狀態(tài)和生活習(xí)慣等。對危重病人除

了解病情外要檢查病人的皮膚、留置管道及全身狀況，及時測量

生命體征。

5）通知經(jīng)（主）治醫(yī)師檢查病人，并及時執(zhí)行醫(yī)囑。

2、出院制度

1）醫(yī)師下達(dá)病人預(yù)出院的醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)通知病人及其家屬，以

便做好出院準(zhǔn)備。

2）病區(qū)護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑給病人辦理出院手續(xù)。

3）護(hù)士取得病人出院結(jié)算清單后，協(xié)助其整理物品，清點被服和

其他用物，請經(jīng)（主）治醫(yī)師將出院服藥說明、假單、疾病診斷證

明、門診病歷及出院小結(jié)交給病人或家屬。

4）做好衛(wèi)生宣教和出院指導(dǎo)工作，征求病人或家屬對醫(yī)院、護(hù)理

工作的意見

5）清理病人床單位，傳染病人用物需進(jìn)行終末消毒，注銷各種卡

片，整理病歷。

患者轉(zhuǎn)科規(guī)定

一、接到患者轉(zhuǎn)科醫(yī)囑后，及時為患者辦理手續(xù)，并告知即將

轉(zhuǎn)入科室做好準(zhǔn)備。

二、由轉(zhuǎn)出科室的護(hù)士（包括急診科室）護(hù)送患者到相應(yīng)科室。

對于危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能出現(xiàn)的意外，應(yīng)做好應(yīng)急準(zhǔn)備,

如：氧氣袋、簡易呼吸器、監(jiān)護(hù)儀、安全的靜脈通路及藥

物等，以備急用。

三、轉(zhuǎn)科時將患者的住院病歷、剩余藥品、相關(guān)用物清點，一

并交予轉(zhuǎn)入科室。

四、轉(zhuǎn)出及轉(zhuǎn)入科室護(hù)士要認(rèn)真交接患者病情，如：生命體征、

皮膚、出入量、留置尿管、各種引流管等是否通暢，位置

是否正確并記錄。轉(zhuǎn)科前原科室要將引流液、尿液放出并

記錄。

五、病人所有藥物要交接清楚，開啟或已經(jīng)加藥的藥液，要注

明開啟時間及藥名，如有血液要雙人核對無誤后，方可交

接。

患者飲食管理制度

一、由醫(yī)生視病情為患者開出所需飲食醫(yī)囑，床頭牌內(nèi)放飲食

標(biāo)記，告知患者執(zhí)行。

二、開飯前停止一切治療，協(xié)助臥床患者如廁、洗手，安排舒

適臥位。

三、開飯時工作人員執(zhí)行飲食醫(yī)囑。

四、要求患者訂營養(yǎng)飲食，如特殊情況家屬送飯時，須經(jīng)護(hù)士

檢查同意后方可食用。

五、對禁食或限制的食品要勸阻患者不食用。

六、醫(yī)生開寫禁食醫(yī)囑后，在床頭牌內(nèi)放醒目標(biāo)記，并通知家

屬及患者。

七、護(hù)士要告訴患者禁食的目的及開始時間。

八、禁食期間護(hù)理人員按常規(guī)進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理，觀察患者情況，

防止意外情況發(fā)生。

九、禁食結(jié)束，責(zé)任護(hù)士通知患者進(jìn)流質(zhì)飲食。

探視、陪護(hù)制度

一、探視制度

1.探視者要按醫(yī)院規(guī)定的時間探視。

2.探視者每次不超過2人，學(xué)齡前兒童不得入內(nèi)。

3.患傳染病流感患者禁止探視。

4.重癥監(jiān)護(hù)室按規(guī)定時間探視。

二、陪護(hù)制度

1.陪住者由主管大夫和護(hù)士長根據(jù)病情決定。

2.當(dāng)陪住人員有事外出者，要告知值班人員，取得同意后方

可離開病房。

3.當(dāng)醫(yī)生查房、治療或換藥時，陪住人員要離開病室。

4.陪住人員與醫(yī)護(hù)人員密切配合，在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下照顧患

者。

(1)陪住人員嚴(yán)格遵守各項規(guī)章制度，不隨地吐痰，不在院

內(nèi)吸煙，不串病房，不得自帶行軍床、躺椅等，保護(hù)病房安靜和

清潔衛(wèi)生；遵守醫(yī)院作息時間，保持病房安靜等。

(2)節(jié)約水電，愛護(hù)公物，如有意外損壞，按制度賠償。

(3)陪護(hù)只限1人，特殊情況(如手術(shù)、搶救)當(dāng)日可留2

人。

(4)當(dāng)陪護(hù)者有事離開患者時，必須通知醫(yī)護(hù)人員。

(5)陪護(hù)如違反院規(guī)或影響醫(yī)院治安、經(jīng)說服教育無效者，

可停止陪伴，并與有關(guān)部門聯(lián)系處理。

住院患者外出管理制度

一、患者住院期間未經(jīng)醫(yī)生許可不得私自外出。

二、住院患者外出須經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)，護(hù)士在體溫單上相應(yīng)時間內(nèi)

寫“請假”二字，并記錄在護(hù)理記錄欄內(nèi)。外出期間如發(fā)

生病情變化或其他意外一律由患者本人負(fù)責(zé)。

三、住院患者外出之前護(hù)士交代注意事項，將服用藥物交給患

者。

四、住院患者外出期間不得將機(jī)密文件、貴重物品及現(xiàn)金放在

病房。否則后果一律由患者本人負(fù)責(zé)。

五、住院患者外出期間，如有身體不適必須及時返回醫(yī)院住院

治療。

六、外出患者應(yīng)按時返院。

護(hù)理文件管理制度

護(hù)理文件要嚴(yán)格按規(guī)定填寫，無空項，應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語記錄病情。

1、護(hù)理人員必須保管并及時更新自己的電腦操作密碼。

2、護(hù)士需經(jīng)過護(hù)理電子病歷操作培訓(xùn)后方可從事護(hù)理電子病

歷錄入。

3、錄入護(hù)理電子病歷必須使用本人的電腦操作號和密碼登錄,

護(hù)理記錄系統(tǒng)可自動簽名。打印出紙質(zhì)病歷后再手寫簽字。

4、護(hù)理記錄滿頁打印前應(yīng)先查閱，無明顯錯誤再打印，減少

紙張浪費。

5、病人住院期間，護(hù)理文件要定點存放，病歷中各種表格要

按《病歷書寫要求》排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改或丟失。

6、病人出院或死亡，應(yīng)記錄出院時間或死亡時間，按規(guī)定整

理好病歷，由病案室保管。

7、住院病歷不準(zhǔn)外借，非工作人員未經(jīng)允許不得隨意翻閱，

病歷加鎖保管，病人需外出檢查或會診不準(zhǔn)將病歷交給病人。

醫(yī)囑執(zhí)行制度

1.醫(yī)囑必須由在本院擁有兩證（醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)證）和處方權(quán)

的醫(yī)師開具方可執(zhí)行，醫(yī)生將醫(yī)囑直接寫在醫(yī)囑本上或電腦上，

為避免錯誤，護(hù)士不行代錄醫(yī)囑。

2.執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊護(hù)士資格的人員，其它

人員不得執(zhí)行醫(yī)囑。

3.醫(yī)生在計算機(jī)上下達(dá)醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)查對醫(yī)囑內(nèi)容的正確性及

開始的執(zhí)行時間，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，不得擅自更改。對臨時醫(yī)囑必

須在規(guī)定的時間15分鐘內(nèi)執(zhí)行。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中有疑問或不明確之

處，應(yīng)及時向醫(yī)師提出，明確后方可執(zhí)行。必要時護(hù)士有權(quán)向上

級醫(yī)師及護(hù)士長報告，不得盲目執(zhí)行。因故不能執(zhí)行醫(yī)囑時，應(yīng)

當(dāng)及時報告醫(yī)師并處理。

3.病區(qū)護(hù)士站的文員負(fù)責(zé)打印醫(yī)囑執(zhí)行單，并交由管床的責(zé)任護(hù)

士核對執(zhí)行，責(zé)任護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時

間和姓名。

4.在執(zhí)行醫(yī)囑的過程中，必須嚴(yán)格遵守查對制度，以防差錯和事

故的發(fā)生。執(zhí)行醫(yī)囑時須嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人查對制度。

5.一般情況下，護(hù)士不行執(zhí)行醫(yī)師的口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者

需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍無誤后方可執(zhí)行。搶救

結(jié)束后，護(hù)士應(yīng)及時在醫(yī)師補(bǔ)錄的醫(yī)囑后簽上執(zhí)行時間和執(zhí)行人

姓名。

6.凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，應(yīng)向有關(guān)人員交待清楚，做好標(biāo)

本容器、特殊檢查要求(如禁食、術(shù)前用藥等)各項準(zhǔn)備，并在

交班報告中詳細(xì)交班。

7.病人手術(shù)、轉(zhuǎn)科、出院或死亡后，應(yīng)及時停止以前醫(yī)囑，重新

執(zhí)行術(shù)后或轉(zhuǎn)科后醫(yī)囑。

8.護(hù)士每班應(yīng)查對醫(yī)囑，接班后應(yīng)檢查上一班醫(yī)囑是否處理完

善，值班期間應(yīng)隨時進(jìn)入工作站查看有無新開醫(yī)囑。護(hù)士長對所

有的醫(yī)囑每周總核對一次。并在《醫(yī)囑核對登記本》上簽名，發(fā)

現(xiàn)錯誤應(yīng)立即更正。護(hù)理部應(yīng)定期抽查各科室醫(yī)囑核對情況。

9.無醫(yī)師醫(yī)囑時，護(hù)士一般不得給患者進(jìn)行對癥處理。但遇搶救

危重患者的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場，護(hù)士可以針對病情臨時

給予必要處理，但應(yīng)當(dāng)做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。

10.根據(jù)醫(yī)囑和各項處置內(nèi)容的收費標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行累計收費。隨時核

對住院病人醫(yī)療費用，及時進(jìn)行補(bǔ)充收費。

附：醫(yī)囑種類

(-)長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上，醫(yī)師注明停止時間

后即失效。

(-)臨時醫(yī)囑：有效時間在24小時以內(nèi)，應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行,

需要時立即執(zhí)行。

(三)備用醫(yī)囑：根據(jù)病情需要分為長期備用醫(yī)囑(PRN)和臨

時備用醫(yī)囑(SOS)二種。

病房物品、藥品、器材管理制度

一、物品管理制度

L護(hù)士長全面負(fù)責(zé)物資領(lǐng)取、保管和報損，應(yīng)建立賬目、分

類保管，定期檢查，做到帳物相符。

2.定期預(yù)算、領(lǐng)取病房所需物資，原則上不應(yīng)造成積壓、丟

失、損壞、變質(zhì)和浪費。

3.凡因不負(fù)責(zé)任或違反操作規(guī)程而損壞物品者，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院

賠償制度處理。

4,掌握各類物品的性能，及時消毒，定期維護(hù)保養(yǎng)。

5.外借物品須有登記、簽名記錄，重要物品須經(jīng)護(hù)士長同意

后方可借出，搶救器材一般不外借。

6.護(hù)士長調(diào)動時必須做好移交手續(xù)，交接雙方共同清點并簽

名O

二、藥品管理制度

（一）病區(qū)應(yīng)根據(jù)病種特點保存一定數(shù)量的基數(shù)藥品，便于

臨床應(yīng)急使用，工作人員不得擅自取用。

（二）根據(jù)藥品種類、性質(zhì)及儲存要求分類放置，注射、口

服、外用、高危藥品分開放置，標(biāo)識清楚，設(shè)專人負(fù)責(zé)領(lǐng)取及管

理，用后及時補(bǔ)充，定期清查。護(hù)士長每月至少清查一次并簽名,

護(hù)理部定期檢查各科室藥品管理情況，保證用藥安全。

（三）定期檢查藥品質(zhì)量，做到“三無”（無過期、無變質(zhì)、

無失效），如藥品渾濁、沉淀、變色、過期、藥瓶和標(biāo)簽與瓶內(nèi)

藥品不符、標(biāo)簽?zāi)：蛲扛膭t嚴(yán)禁使用。

（四）病人的貴重藥品應(yīng)注明床號、姓名，單獨妥善保存，

不用者及時退回藥房。

（五）毒、麻、居IJ、限藥管理要求

1.設(shè)專用柜雙加鎖存放，專人保管，保持一定基數(shù)，建立交

接班本，嚴(yán)格班班交接，做到帳物相符。

2.醫(yī)生開具醫(yī)囑及專用處方后，方可給患者使用，用前反復(fù)

核對無誤，用后保管好空安甑，憑處方、毒麻藥品使用登記本及

空安甑取藥。

3.建立毒、麻、居IJ、限藥使用登記本，注明使用患者姓名、

床號、使用藥名、劑量、日期時間、剩余量處理方式等，護(hù)士雙

簽名應(yīng)正規(guī)。

（六）需要冷藏的藥品（如凍干血漿、白蛋白、胰島素等）

要放在冰箱內(nèi)，以免影響藥效。

（七）搶救藥品應(yīng)固定存放于搶救車內(nèi)，做到固定基數(shù)，統(tǒng)

一編號排列、定位存放。由辦公護(hù)士專人管理，每周大查一次，

護(hù)士長每周至少抽查一次并有記錄，用后及時清理補(bǔ)充，上封條

并簽名保管，做到班班交接有簽名。

（A）高濃度電解質(zhì)液（氯化鉀、磷化鉀、超過0、9%的氯

化鈉、氨茶堿等）、肌肉松弛劑、細(xì)胞毒性藥品等高危藥品應(yīng)單

獨存放，有醒目的標(biāo)識，并固定基數(shù)，有使用劑量限制和交接記

錄。

（九）不定期組織護(hù)理人員進(jìn)行藥品安全管理及使用知識培

訓(xùn)，科室使用新特藥前要組織學(xué)習(xí)相關(guān)藥理學(xué)知識。

（十）發(fā)生藥物不良反應(yīng)時按相關(guān)規(guī)定程序處理。

三、器材管理制度

1.醫(yī)療儀器、器材指定專人負(fù)責(zé)保管，每周檢查和維護(hù)，保

持性能良好。

2,熟悉儀器性能及保養(yǎng)方法，嚴(yán)格按操作規(guī)程使用，用畢及

時清潔、消毒處理。

3.精密儀器要定人管理，定點存放，定期檢查，定期維護(hù)，

若有損壞，及時送修。

4.新儀器使用前應(yīng)由專業(yè)人員講解儀器的使用、保管及注意

事項，并示范操作。

5,各類儀器、器材應(yīng)建立賬目，帳物相符，其清領(lǐng)、維修、

借出、報廢等要詳細(xì)記錄。

6.負(fù)責(zé)人更換時，須清點所有醫(yī)療儀器及設(shè)備，辦理移交手

續(xù)，移交人和接收人應(yīng)簽名。

7.急救器材定點放置(急救車、氧氣筒、吸痰器、監(jiān)護(hù)儀、

除顫器等)，隨時保持性能完好，保證應(yīng)急使用。

輸血、輸液反應(yīng)的處理報告制度

1、輸液反應(yīng)的處理報告制度

當(dāng)輸液病人可疑或發(fā)生輸液反應(yīng)時，及時報告當(dāng)值醫(yī)師，積

極配合對癥治療如寒戰(zhàn)者給予保暖，高熱者給予冰敷，必要時吸

氧，并按醫(yī)囑予藥物處理，同時做好下下列檢查工作：

(1)立即停止輸液，啟用新的輸液器，改用靜脈滴注生理鹽水維

持靜脈通路，并通知值班醫(yī)生。

(2)配合值班醫(yī)師，對癥治療、搶救。

(3)留取標(biāo)本及抽血培養(yǎng)。

(4)檢查液體質(zhì)量，輸液瓶是否有裂縫，瓶蓋是否有松脫；記下

藥液、輸液器及使用的注射器的名稱、劑量、廠家、批號，用

消毒巾、膠袋把輸液瓶(袋)連輸液器包好放冰箱保存，與藥

劑科檢驗科聯(lián)系，填寫藥物不良反應(yīng)報告單。藥品由藥劑科轉(zhuǎn)

交相關(guān)部門抽樣檢查，輸液器等用具應(yīng)由檢驗科做相關(guān)的細(xì)菌

學(xué)檢驗。

(5)上述各項均應(yīng)填寫輸液反應(yīng)報告表，24h內(nèi)上報護(hù)理部，并

做好護(hù)理記錄及交班工作。

（6）準(zhǔn)確記錄病情變化及處理措施。

2、輸血反應(yīng)的報告處理制度

輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，

并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處

理。

（1）減慢或停止輸血，用新的輸液管靜脈注射生理鹽水維持靜

脈通道。

（2）立即通知值班醫(yī)師和檢驗科值班人員，報告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理

部，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

（3）疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，啟

用新的滴管滴注靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時報

告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：

1）核對用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗記錄。

2）盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白，如懷疑細(xì)菌污染,

除上述處理外，應(yīng)做血液細(xì)菌培養(yǎng)。

3）將血袋連輸血管包好送血庫做細(xì)菌學(xué)檢驗。

4）準(zhǔn)確做好護(hù)理記錄。

病人告知制度

1、病人有權(quán)接受按其所能明白的方式提供的治療、護(hù)理信息，

也有權(quán)接受和拒絕治療。

2、護(hù)士在實施各項護(hù)理操作及某種特殊治療前，應(yīng)先向病人及

家屬進(jìn)行詳細(xì)的講解和解釋，以使其明白治療的過程、潛在的危

險、副作用和預(yù)期后果，并進(jìn)行相應(yīng)配合。

3、護(hù)士在講解時應(yīng)使用規(guī)范的方式及病人能夠明白的語言向病

人（家屬）交代相關(guān)診療信息，盡量避免使用專業(yè)術(shù)語，若病人使

用的是方言，應(yīng)配以適宜的語言翻譯人員，對語言表達(dá)不佳者宜

使用文字資料與圖示°

4、告知要在病人完全理解的情況下進(jìn)行，對病人反饋的意見應(yīng)

予以確認(rèn)，并記錄于病歷之中。

5、當(dāng)病人需實施自我擰理時，護(hù)士應(yīng)為病人和/或陪護(hù)人員提供

健康教育，應(yīng)包括潛在并發(fā)癥的預(yù)防方法和應(yīng)急措施。

6、病人在病情不穩(wěn)定的情況下，堅持外出時，應(yīng)告知病人外出

后可能造成的后果及注意事項，使病人理解，并辦理好相關(guān)手續(xù)。

7、護(hù)士在進(jìn)行危險性較大或侵入性護(hù)理操作技術(shù)時，應(yīng)首先告

知病人或家屬，經(jīng)病人或家屬簽名同意后，才能進(jìn)行操作，必要

時在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。

8、病人入院后應(yīng)對病人進(jìn)行安全告知，如熱水袋安全使用、電

插座的使用規(guī)定、防火安全、防盜安全、安全警示、防跌倒警示

等。

9、應(yīng)用保護(hù)性約束時，應(yīng)告知病人家屬（病人清醒時告知病人）

約束的目的，經(jīng)家屬或病人同意并簽名后方可進(jìn)行約束，護(hù)士應(yīng)

認(rèn)真做好護(hù)理記錄。

10、因病情危重致病人不易翻身或家屬堅決拒絕翻動病人時，應(yīng)

告知病人及家屬后果并請家屬簽字、護(hù)士應(yīng)認(rèn)真做好護(hù)理記錄。

11、操作中不得訓(xùn)斥、命令病人，做到耐心、細(xì)心、誠心地對待

病人，護(hù)士應(yīng)熟練各項操作技能，盡可能減輕由操作帶來的不適

及痛苦。無論何種原因?qū)е虏僮魇r，應(yīng)禮貌道歉，取得病人

諒解。

12、病人使用一次性醫(yī)療物品時（除普通注射器和輸液器外），均

應(yīng)遵循此告知程序。護(hù)士要向病人或家屬解釋該一次性醫(yī)療物品

使用的目的、必要性，以征得同意。

13、各?？埔鶕?jù)本專科操作的特點，制訂具?？铺厣母嬷?/p>

度。

,以加強(qiáng)營養(yǎng)，并隨時征求病人意見，及時和營養(yǎng)科取得聯(lián)系，

加以改進(jìn)。

護(hù)理質(zhì)量管理與檢查制度

1、護(hù)理部每季度組織護(hù)理質(zhì)量檢查組對全院護(hù)理質(zhì)量檢查一次,

平時不定期對各科室質(zhì)量進(jìn)行專項抽查，護(hù)士長對所轄片區(qū)的護(hù)

理質(zhì)量進(jìn)行檢查，護(hù)士長每日對科內(nèi)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查，

科內(nèi)質(zhì)控小組人員對所分管的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行隨時檢查。

2、護(hù)理部或各大科檢查組對當(dāng)月檢查中存在問題及時反饋到被

檢科室，被檢科室護(hù)士長把當(dāng)月檢查中存在問題作為下月質(zhì)控的

重點，分析原因，制定改進(jìn)措施，從而體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

3、護(hù)士長每周組織科內(nèi)護(hù)理質(zhì)量小組評價護(hù)理質(zhì)量，對存在問

題分析原因，制定改進(jìn)措施并作為下周工作重點。

4、護(hù)理部對每季度質(zhì)控排序后三名和重點科室進(jìn)行行政查房，

指導(dǎo)分析問題的原因，制定改進(jìn)措施。

5、護(hù)理部每季度召開護(hù)理質(zhì)控委員會會議一次，結(jié)合本院護(hù)理

工作實際，對護(hù)理質(zhì)量有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行討論，完善檢查標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)

檢查方法，有利于護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

護(hù)理安全管理制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，保證護(hù)理質(zhì)量。

2、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，防止差錯事故。

3、急救物品齊全，器械齊備，定時定崗檢查，保持良好應(yīng)急狀

7^^o

4、加強(qiáng)劇、毒、麻、限藥品的管理，應(yīng)專柜專鎖，專人管理，

專本登記，認(rèn)真交接，做到帳物相符。

5、認(rèn)真落實病人級別護(hù)理，密切觀察病人的病情變化，對老、

幼、昏迷病人根據(jù)情況加護(hù)欄；躁動病人應(yīng)用約束帶，必要時增

加陪人；對有心理異常的病人，做好心理護(hù)理，安排親友陪伴。

6、為不能自理的病人做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡等并發(fā)癥，防管

道脫落、墜床、摔傷，下床時有人攙扶，檢查時有護(hù)理人員護(hù)送,

以防意外。

7、護(hù)士長休假應(yīng)提前到護(hù)理部登記，將臨時負(fù)責(zé)人名單報護(hù)理

部。各科室應(yīng)留有全體護(hù)理人員的通訊電話，以備應(yīng)急情況下護(hù)

士長調(diào)配人員時使用。

8、節(jié)假日前各病區(qū)應(yīng)做好各種物品、藥品、設(shè)備、器材的檢查、

清領(lǐng)，以保證節(jié)假日期間工作的正常運(yùn)行。

9、節(jié)假日期間應(yīng)有備班，并報送護(hù)理部。各班人員應(yīng)堅持崗位,

如有疑難問題及時與值班護(hù)士長聯(lián)系。

10、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，每日檢查無菌物品的有效期，定期

進(jìn)行細(xì)菌檢測，預(yù)防院內(nèi)感染的發(fā)生。

11、認(rèn)真執(zhí)行交接班制度。手術(shù)室、兒科和新生兒科均應(yīng)做好交

接班管理。

12、認(rèn)真落實病區(qū)安全制度向病人做好住院規(guī)則及相關(guān)制度宣

教。

1）病人安全教育

（1）評估病人安全危險因素，向病人、家屬、陪伴人員做好安

全教育工作。

（2）兒童、老年病人、意識障礙和需要臥床休息的病人，應(yīng)設(shè)

提示牌，加護(hù)欄等，落實床邊安全護(hù)理措施，并向病人做好解釋,

防墜床、跌倒等意外事件發(fā)生。向病人解釋呼叫器的使用，保持

呼叫器的完好，護(hù)士隨叫隨到。

（3）落實病人請假外出制度，并做好解釋。

（4）告知病人不要使用熱水袋，如確定必須使用，使用時應(yīng)告

知護(hù)士，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，并向家屬做好解釋工作，交代注意

事項。對使用熱水袋的病人要經(jīng)常觀察、加強(qiáng)巡視，防止?fàn)C傷，

做好書面記錄及床邊交班。

2）環(huán)境安全制度

（1）病區(qū)物品固定放置，不影響病人行走，保證病人的行動安

全；病房走廊要求地面保持清潔、干燥，拖地時要放防滑標(biāo)志,

防止病人滑倒，跌傷。

（2）病人使用的物品合理放置，便于病人拿取。

（3）提供足夠的照明措施。

（4）洗手間、浴室要有防燙防滑標(biāo)志，熱水器要有操作指引。

3）防火安全制度

（1）病房內(nèi)一律不準(zhǔn)吸煙，禁止使用電爐、酒精燈及點燃明火,

以防失火。

（2）防火通道保持通暢，有明顯的標(biāo)志，不堆、堵雜物。

（3）消防設(shè)施應(yīng)完好齊全（如滅火筒等）。

（4）有火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案。

（5）醫(yī)護(hù)人員能熟練應(yīng)用消防設(shè)施和熟知安全通道。

4）停電安全制度

（1）有停電的應(yīng)急措施，病房應(yīng)備應(yīng)急燈或其他照明設(shè)施。

（2）有停電的應(yīng)急預(yù)案。

5）氧氣安全制度

（1）中心氧房防燃設(shè)備完好。

（2）防火標(biāo)志明確。

（3）氧房要上鎖，做好交接工作。

（4）有氧、無氧牌標(biāo)志清楚。

（5）對用氧病人宣教應(yīng)進(jìn)行注意事項宣教。

6）防盜安全制度

（1）做好陪人的管理。

（2）晚上9點以后應(yīng)及時清理病房探視人員，井勸導(dǎo)其按時離

開病區(qū)。

（3）病人貴重物品勸其不要放在病房，做好個人物品上鎖保管

及防盜措施。

（4）加強(qiáng)巡視，如發(fā)現(xiàn)可疑人員，及時報告保衛(wèi)處。

（5）空病房要及時上鎖。

7）安全用藥管理制度

1（1）遵醫(yī)囑及時準(zhǔn)確用藥。

（2）用藥要嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對

（3）口服藥做到看服到口，及時收回空藥杯。

（4）注射藥需兩人核對，靜脈用藥應(yīng)在藥瓶上注明患者姓名、

床號、藥物名稱和劑量，注明加藥者姓名和時間，有另一名護(hù)士

核對并簽名后方可應(yīng)用于病人。

2用藥后觀察制度

（1）護(hù)士應(yīng)熟練掌握常用藥物的療效和不良反應(yīng)。

（2）對易發(fā)生過敏的藥物或特殊用藥應(yīng)密切觀察，如有過敏、

中毒反應(yīng)應(yīng)立艮1停止用藥，并報告醫(yī)生，必要時做好記

錄、封存及檢驗等工作。

（3）應(yīng)用輸液泵、微量泵或化療藥物時，應(yīng)建立巡視登記卡,

密切觀察用藥效果和不良反應(yīng)，及時處理，確保用藥安

全。

（4）定時巡視病房，根據(jù)病情和藥物性質(zhì)調(diào)整輸液滴數(shù)，觀

察有無發(fā)熱、皮疹、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常

及時通知醫(yī)生進(jìn)行處理。

（5）做好患者的用藥指導(dǎo)，使其了解藥物的一般作用和不良

反應(yīng)，指導(dǎo)正確用藥和應(yīng)注意的問題。

（6）護(hù)士長要隨時檢查各班工作，注意巡視病房，發(fā)現(xiàn)問題

及時處理。

附表：微量泵、輸液泵、特殊用藥巡視表

科室姓名床號住院號診斷

藥物名稱劑量用量/h

巡視時間簽名巡視時間簽名巡視時間簽名

術(shù)前訪視制度

1、病房術(shù)前訪視制度

1）向病人交待術(shù)前注意事項。做好術(shù)前準(zhǔn)備和健康宣教工作,

術(shù)前用藥和病情觀察等。特殊病情變化，如女病人來月經(jīng)、血壓

不穩(wěn)、發(fā)熱等告知醫(yī)生并記錄。

2）告知病人和家屬手術(shù)名稱、部位、目的（保護(hù)性醫(yī)療者除外）;

了解病人的心理狀態(tài)，并進(jìn)行相應(yīng)的心理護(hù)理。遵醫(yī)囑禁食、水。

3）教會病人術(shù)前訓(xùn)練，如:體位訓(xùn)練，呼吸訓(xùn)練，床上排大小便

訓(xùn)練等。

4）術(shù)晨正確執(zhí)行醫(yī)囑及測生命體征，帶齊手術(shù)相關(guān)資料，送病

人入手術(shù)室。

2、手術(shù)室術(shù)前訪視制度

1）病人被送至手術(shù)室后，手術(shù)室護(hù)士要主動接待病人，按要求

進(jìn)行病人核對。

2）將病人安置在手術(shù)間休息，介紹手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)者及手術(shù)

護(hù)士。

3）詢問病人術(shù)前晚睡眠、禁食及目前的冷暖情況，了解病人的

心理狀態(tài)，以消除病人術(shù)前的恐懼心理。

4）向病人介紹麻醉的方式、體位、配合及注意事項。

5）正確擺放手術(shù)體位。

重點環(huán)節(jié)的應(yīng)急管理制度

1、護(hù)理部及科室應(yīng)加強(qiáng)治療用藥、輸血核對、執(zhí)行治療操作、

標(biāo)本采集、圍手術(shù)期、護(hù)理安全等重點環(huán)節(jié)的應(yīng)急情況進(jìn)行管

理。

2、在護(hù)理工作中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理中，制定嚴(yán)格的規(guī)章制度，緊

急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，在重點環(huán)節(jié)應(yīng)急處理中，要

反應(yīng)及時、措施果斷。

3、科室建立重點環(huán)節(jié)日常監(jiān)測，做好各個班次的交接班工作。

加強(qiáng)護(hù)士搶救能力的訓(xùn)練，加強(qiáng)對護(hù)士安全意識的教育，掌握應(yīng)

急程序。做好護(hù)士的培訓(xùn)及演練，做到人人知曉應(yīng)急預(yù)案，與應(yīng)

急上報流程，確保監(jiān)測與預(yù)警系統(tǒng)的正常運(yùn)行。

4、任何個人對突發(fā)事件不得隱瞞、緩報、謊報或者授意他人隱

瞞、緩報、謊報。

5、護(hù)理部、科室接到報告后應(yīng)當(dāng)組織力量對報告事項進(jìn)行調(diào)查

核實、取證、采取必要的控制措施，及時報告調(diào)查情況并決定是

否啟動突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。

6、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案啟動后科室人員必須及時到達(dá)規(guī)定的崗位,

服從統(tǒng)一指揮、調(diào)動。

7、護(hù)理部、科室根據(jù)事件關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理出現(xiàn)的問題，組織人員

分析、討論，認(rèn)真總結(jié)，對實施中發(fā)現(xiàn)的問題及時修訂、補(bǔ)充以

改進(jìn)工作。

護(hù)理人員配置化療藥物防護(hù)制度

一、總體要求

1.護(hù)理人員到化療科室工作要進(jìn)行崗前教育，并定期接受防護(hù)知識培

訓(xùn)，增強(qiáng)化療科室護(hù)理人員的防護(hù)意識和防護(hù)知識。

2.接觸化療藥物及做相關(guān)處理時，必須做好個人防護(hù)，如穿防護(hù)服或

使用一次性圍裙，戴好口罩、帽子、眼罩、手套等，摘掉手套后應(yīng)

認(rèn)真洗手。

二、化療藥液配置及臨床應(yīng)用

1,配化療藥需穿隔離衣、戴護(hù)目鏡、雙層手套（內(nèi)層聚乙烯手套、外

層乳膠手套）口罩。

2.掰安甑時用紗布包裹防止外濺，溶粉劑時溶酶沿安甑壁緩慢注入

瓶底，待藥粉浸透后再攪動，注入藥瓶中的負(fù)壓不宜過高，以免拔

針時藥液外濺。

3,使用較大注射器抽取藥液，藥液不宜超過注射器容量的3/4,防止

藥液外

4.操作時應(yīng)確?？蔗樇拜斠汗芙宇^處銜接緊密，以免藥液外漏。

5.不要將抽吸化療藥空針內(nèi)的空氣直接排到空氣中。

6.在配置化療藥、輸入化療藥物時，如藥液接觸皮膚或濺到眼內(nèi)應(yīng)立

即用大量清水沖洗，為病人更換輸液時戴手套。

7.化療藥物應(yīng)專人、專柜保管。藥瓶有損壞時應(yīng)及時處理，防止污染

環(huán)境。

（三）廢棄物處理

1.廢棄化療藥安甑、小瓶，用完后立即放入垃圾袋密閉并及時清除。

2.安甑中如有剩余藥液，不可直接丟棄，應(yīng)放入密閉容器后丟棄。

3.配置化療藥后的垃圾應(yīng)按有毒垃圾處理，裝入黃色垃圾袋，盛垃圾

袋容器加蓋并及時清理，防止化療藥物蒸發(fā)于空氣中污染環(huán)境。

（四）環(huán)境保護(hù)

1.加強(qiáng)病區(qū)通風(fēng)換氣次數(shù)。

2.撒在桌面或地面的藥液，及時用紗布吸附并用清水沖洗。工作臺面

、治療車（盤普使用后及時用清水擦拭，防止殘留藥物揮發(fā)到空氣

中。

3.加強(qiáng)宣教，病人的嘔吐物、排泄物要置于帶蓋容器中，如有溢灑應(yīng)

及時清理，并用清水反復(fù)擦洗。

4,處理化療病人的尿液、糞便、嘔吐物或分泌物時必須戴手套口罩。

工休座談會議制度

一、工休座談會每月召開一次，由病情允許的、能活動的患者

及家屬參加，由護(hù)士長主持會議。

內(nèi)容：1.征求患者及家屬對醫(yī)療、護(hù)理的要求及意見。

2.征求患者及家屬對護(hù)理人員的意見，以提高護(hù)士素質(zhì)，

改善服務(wù)態(tài)度，提高護(hù)理質(zhì)量。

3.征求患者及家屬對飲食的要求及意見。

二、現(xiàn)患者及家屬宣傳住院規(guī)定、須知、衛(wèi)生常識、有關(guān)的疾病

知識，住院期間的注意事項等。

三、將患者及家屬反映的意見、要求，逐條回復(fù)、解決，如不能

解決則向有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)反映。

四、要有會議記錄（主持人、日期、會議內(nèi)容）。

保護(hù)病人隱私的規(guī)定

一、護(hù)理人員在執(zhí)行各種操作時，要做好解釋工作，充分尊重

患者，注意保護(hù)患者隱私。

二、執(zhí)行各種暴露性操作時，如會陰護(hù)理、導(dǎo)尿、灌腸、備皮等

操作或運(yùn)送病人時，要有必要的保護(hù)措施。如：疏散無關(guān)人員、

關(guān)閉門窗、窗簾、加蓋中單等，必要時在處置室操作。

三、會陰部遮蓋中單，將患者安置于床上，蓋好被子后再撤去中

單，以保護(hù)患者隱私。

四、未經(jīng)有關(guān)部門允許，護(hù)理人員不準(zhǔn)向任何人透露患者的有關(guān)

信息。

五、如發(fā)現(xiàn)在操作或護(hù)理過程中違反本規(guī)定將掃除個人績效評

分，由此引起糾紛者要進(jìn)行待崗培訓(xùn)。

壓瘡處理報告制度

1、各科室設(shè)壓瘡情況登記本，凡有壓瘡發(fā)生須及時登記，并及

時查找原因，制訂護(hù)理措施。

2、院內(nèi)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)院外帶入壓瘡，須報告護(hù)士長，并在24h內(nèi)

口頭報告護(hù)理部。

3、填寫壓瘡報告表：需描述壓瘡的部位、大小、深淺、分度、

院外發(fā)生還是院內(nèi)發(fā)生；制訂相應(yīng)的護(hù)理措施，科護(hù)士長填寫檢

查意見，并于72h內(nèi)上報護(hù)理部。

4、護(hù)理部負(fù)責(zé)到科室核查并記錄。如科室隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按

護(hù)理質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)定處理。

5、對有可能發(fā)生壓瘡的高危病人，科室積極采取預(yù)防措施，密

切觀察皮膚變化。

7、病人轉(zhuǎn)科時，皮膚情況要和轉(zhuǎn)入科室認(rèn)真交接。

8、難免壓瘡，實行三級報告制度。

(1)申報條件：以強(qiáng)迫體位如骨盆骨折、高位截癱、生命體征

不穩(wěn)定、心力衰竭等病情嚴(yán)重、醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身為基本條件，

并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項中的1項或幾項可

申報難免壓瘡。

(2)申報程序：科室護(hù)士長根據(jù)申報條件向護(hù)理部書面報告難

免壓瘡病例，護(hù)理部到病區(qū)核實，批準(zhǔn)后登記在冊。

(3)跟蹤處理：對批準(zhǔn)的病例由護(hù)理部組織院內(nèi)護(hù)理會診，制

訂預(yù)防措施,護(hù)士長根據(jù)病人具體情況組織實施。護(hù)理部每周1?

2次查房聽取護(hù)士長匯報，對護(hù)理措施及其效果進(jìn)行評估，及時

糾正、調(diào)整預(yù)防措施.

新護(hù)理用具申報制度

1、申請購置程序：首先由科室提出申請，經(jīng)護(hù)理部審核后，再

書面報告醫(yī)療設(shè)備部統(tǒng)一購置。

2、凡新購進(jìn)的護(hù)理用品需由護(hù)理部組織臨床試用驗證后，再書

面報告醫(yī)療器械科，方批準(zhǔn)申請購置。

3、對長期使用的護(hù)理用品需定期進(jìn)行招標(biāo)。

4、護(hù)理用品三證的把關(guān)工作由醫(yī)療器械科負(fù)責(zé)，臨床使用質(zhì)量

的控制由護(hù)理部負(fù)責(zé)。

病人管理制度

1、病房有工休座談會議制度，并定期組織病員代表參加會議。

主要內(nèi)容包括：健康教育、宣傳住院規(guī)則等，征求病人或家屬對

醫(yī)療和護(hù)理、飲食、服務(wù)態(tài)度和管理工作中的意見，并及時分析

研究改進(jìn)，

2、經(jīng)治醫(yī)師或護(hù)士長負(fù)責(zé)聽取病人的意見和要求，同時表揚(yáng)病

人和陪伴人員的好人好事，使病人真正起到共同管理好病房的作

用。

3、建立作息制度，安排好病人作息時間，晚上熄燈后改開壁燈

或地?zé)簟?/p>

4、危重病人應(yīng)安排在單人病房，如無單人房需用屏風(fēng)遮擋，要

做好家屬的思想安慰工作。病人死亡后給予尸體料理后方可送往

太平間。

5、住院病人要遵守住院規(guī)則。

附件

住院規(guī)則

1、住院病員應(yīng)遵守住院規(guī)則，聽從醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)，與醫(yī)護(hù)人

員密切合作，配合治療和護(hù)理，安心休養(yǎng)。

2、住院病員應(yīng)遵守病房作息時間，經(jīng)常保持內(nèi)外環(huán)境整潔與安

靜，不隨地吐痰，不在室內(nèi)吸煙和喧嘩，不得在病房內(nèi)煮食。

3、住院病員的飲食須遵照醫(yī)囑，不得隨意更改；院外送來的食

物，須經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意后方可食用。

4、住院病員不得自行邀請院外醫(yī)師診治，不得向醫(yī)師要求不必

要的治療或指名用藥，也不得隨意到院外購藥服用。

5、住院病員未經(jīng)許可不得進(jìn)入診療場所，不得翻閱病案及其他

有關(guān)醫(yī)療記錄。

6、住院病員不得隨意外出或在院外住宿，如有特殊情況須由病

人書寫請假外出字據(jù)，經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)并報告護(hù)士后，方可離開。

7、住院病員應(yīng)愛護(hù)公共財物，如有損壞須按價賠償。兒科病人

損壞物品可酌情處理。

8、住院病員可以攜帶生活必須用品，其他物品不得帶入。貴重

財物自行保管。

9、為了避免交叉感染，病員不得互串病房或坐臥其他病人病床,

非探視時間不準(zhǔn)會客。

10、住院病員可隨時對醫(yī)院工作提出意見，幫助醫(yī)院改進(jìn)工作。

11、病員如有不遵守院規(guī)或違反紀(jì)律者，院方應(yīng)給予勸阻、教育,

必要時通知原單位或請有關(guān)部門處理。

住院病人安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度

1、出、入院病人的護(hù)送

（1）應(yīng)派專人陪送新入院病人到科室，對行動不便或病情較重的

病人，使用安全的方法，如輪椅、車床等送至病房，必要時由醫(yī)

護(hù)人員護(hù)送。

（2）急診科病情危重的病人經(jīng)搶救后需住院時，應(yīng)提前通知住院

登記處和病區(qū)值班人員做好準(zhǔn)備，并由急診科醫(yī)護(hù)人員直接護(hù)送

至病房，入院手續(xù)由家屬或醫(yī)護(hù)人員補(bǔ)辦。

（3）病人康復(fù)出院時，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)送病人出病區(qū)。

2、手術(shù)病人運(yùn)送

（1）凡手術(shù)病人由醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)接送。不能行走及給予麻醉前

用藥的手術(shù)病人，應(yīng)用平車接送，重危病人須有經(jīng)（主）治醫(yī)師陪

送。

（2）接送病人出入時應(yīng)注意保護(hù)病人，防止碰傷，移動病人到手

術(shù)臺或平車，須鎖住剎車或有人扶住車身防止滑動，搬動病人時

應(yīng)輕巧穩(wěn)妥。

（3）病人（特別是小兒）臥在手術(shù)臺上等待手術(shù)或手術(shù)完畢等待送

回病房時，巡回護(hù)士應(yīng)在旁照顧，防止墜床摔傷。

（4）手術(shù)完畢，病人由經(jīng)（主）管麻醉醫(yī)師及手術(shù)醫(yī)師護(hù)送回病房,

護(hù)送途中注意保暖及輸液通暢情況。

（2）手術(shù)室經(jīng)常檢查平車、擔(dān)架有無損壞，防止接送時摔傷病

人。

3、檢查、治療及轉(zhuǎn)科病人運(yùn)送

（1）住院病人在院內(nèi)做各種檢查或治療時，護(hù)士應(yīng)正確評估病人

的病情及活動自理能力，選擇安全的運(yùn)送方式。一般情況下通知

工人護(hù)送，病情不穩(wěn)定或重危病人須由醫(yī)生或護(hù)士陪送；一級護(hù)

理病人、病情危重或行走困難者，應(yīng)用平車或輪椅運(yùn)送。

（2）轉(zhuǎn)科病人，由轉(zhuǎn)出科室責(zé)任護(hù)士和工人攜帶全部病案陪送病

人前往轉(zhuǎn)入科室。

（3）護(hù)送病人接受外院的檢查和治療時，一律用醫(yī)院派車運(yùn)送，

必要時由醫(yī)務(wù)人員陪同，并備好急救藥品及氧氣。

護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度

一、護(hù)理人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)以常見疾病的診斷與尹理、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)

理論、護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)為主要內(nèi)容，以提高護(hù)理人員的

基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識、基礎(chǔ)技能水平為主要目的。

二、護(hù)士崗位技能培訓(xùn)，按護(hù)士分層培訓(xùn)管理計劃進(jìn)行，護(hù)理

部及各科室護(hù)士長確定學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、考核計劃和內(nèi)容，并以

此考核結(jié)果作為晉（退）級評定標(biāo)準(zhǔn)。

三、護(hù)理部以集體授課、匯報會、小組交流、外出學(xué)習(xí)方式對

護(hù)士長進(jìn)行培訓(xùn)，每月學(xué)習(xí)一次，由護(hù)理部統(tǒng)一組織。

四、護(hù)理部對全院性業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)以上傳課件形式進(jìn)行，每月上傳

一次。護(hù)理部統(tǒng)一組織，制定出全年的講課內(nèi)容和主講人。

臨床護(hù)理教學(xué)管理制度

1、認(rèn)真落實臨床教學(xué)計劃，指派專人負(fù)責(zé)臨床教學(xué)工作。護(hù)士

長要做好病區(qū)的組織和為調(diào)工作，對學(xué)生的實習(xí)起著主導(dǎo)作用，

要把日常工作同教學(xué)工作緊密結(jié)合起來，有計劃、合理地安排教

學(xué)，并經(jīng)常檢查實習(xí)計劃的完成情況

2、科室總帶教老師應(yīng)由大專以上學(xué)歷、護(hù)師以上職稱、具有豐

富教學(xué)經(jīng)驗的的護(hù)士承擔(dān)，帶教老師知識更新的培養(yǎng)要優(yōu)于其他

護(hù)士。

3、帶教老師要注意自身素質(zhì)培養(yǎng)，言傳身教，要有動態(tài)、連續(xù)

性的帶教意識，要關(guān)心學(xué)生，耐心講解，做到放手不放眼，要

了解本科實習(xí)生的學(xué)習(xí)、思想、工作情況。

4、運(yùn)用護(hù)理程序帶教，做到預(yù)先評估，有計劃，有措施，有評

價。

5、各科室按照各院?！懂厴I(yè)實習(xí)大綱》及醫(yī)院臨床教學(xué)目標(biāo)要

求，制定科室具體帶教計劃及講課計劃，并寫出講義。科室每周

安排一次講課，既要安排基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí)，又要安排本科室專業(yè)

新技術(shù)、新業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)。護(hù)理部每月安排老師給實習(xí)生講課,

主要內(nèi)容包括護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、人文科學(xué)知識講座及臨床經(jīng)

驗交流。

6、實習(xí)四周的科室要組織大專以上的實習(xí)生進(jìn)行小講課。

7、科室組織實習(xí)生進(jìn)行教學(xué)查房，引導(dǎo)學(xué)生自覺主動學(xué)習(xí)，結(jié)

合病人的病情及護(hù)理中存在的問題展開討論，培養(yǎng)學(xué)生獨立思

考、分析問題的能力，指導(dǎo)學(xué)生做好個案研究。

8、各科室詳細(xì)填寫教學(xué)實施記錄單，對學(xué)生基本情況、出勤、

大講課、護(hù)理查房、差錯、學(xué)生出科理論及操作考試成績、學(xué)生

反饋意見、科室對每批學(xué)生的評價等做好詳細(xì)記錄。

9、實習(xí)結(jié)束時要對實習(xí)生進(jìn)行出科考試與鑒定，從儀容儀表、

服務(wù)意識、學(xué)習(xí)態(tài)度、組織紀(jì)律、?？浦R掌握情況等方面綜合

評價，并提出努力方向。由帶教老師填寫，護(hù)士長審核簽字。

10、認(rèn)真做好實習(xí)生離院簽字，對一些違反醫(yī)院規(guī)章制度和學(xué)生

守則的實習(xí)生，屢教不改、情節(jié)嚴(yán)重者，將情況如實反映到所在

學(xué)校，必要時停止實習(xí)。

11、每批學(xué)生實習(xí)期間，護(hù)士長或科室總帶教老師要召開座談會,

對學(xué)生的優(yōu)點及時表揚(yáng)，缺點及時指正，同時征求學(xué)生意見，不

斷改進(jìn)教學(xué)工作。

崗前培訓(xùn)制度

護(hù)士報到后，領(lǐng)取“崗前教育培訓(xùn)安排表”，按規(guī)定接受培

訓(xùn)。培訓(xùn)由護(hù)理部統(tǒng)一安排。培訓(xùn)內(nèi)容主要包括：

1、工作環(huán)境介紹：

（1）醫(yī)院組織體系：組織機(jī)構(gòu)、規(guī)模層次、功能服務(wù)、護(hù)理隊

伍概況、護(hù)理組織結(jié)構(gòu)、工作排班、整體護(hù)理工作現(xiàn)狀與護(hù)理

程序應(yīng)用等。

（2）醫(yī)院環(huán)境：外環(huán)境（地理、人文、交通等）、內(nèi)環(huán)境（科室布

局、門急診、住院部、辦公區(qū)、生活區(qū)等）。

（3）醫(yī)院制度：醫(yī)院管理制度、臨床工作安排及要求、臨床護(hù)

理工作常規(guī)及制度、請銷假制度緊急事件處理、請示報告制度、

護(hù)士管理條例及護(hù)理人員職責(zé)等。

2、工作態(tài)度培訓(xùn)：學(xué)習(xí)醫(yī)德規(guī)范、醫(yī)護(hù)工作準(zhǔn)則、有關(guān)規(guī)定、

制度及要求，積極參加護(hù)理部組織的全院性業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

3、護(hù)士素質(zhì)培訓(xùn)：儀表、儀容、舉止、行為、語言，護(hù)士工作

服務(wù)理念、邏輯思維、應(yīng)急搶救技巧、科學(xué)慎獨、協(xié)作配合、

查對制度及安全意識、法律意識（包括勞動保護(hù)、醫(yī)療事故處罰

條例、醫(yī)院感染等法律法規(guī)中的相關(guān)內(nèi)容）等培訓(xùn)。

4、培訓(xùn)結(jié)束后要進(jìn)行護(hù)理理論知識和技術(shù)操作考核，合格者才

能留院工作和學(xué)習(xí)。未按要求完成崗前培訓(xùn)者，不可入科學(xué)習(xí)

和工作。

護(hù)士層級培訓(xùn)制度

1、各層級護(hù)士培訓(xùn)重點

（1）NO、N1級護(hù)理人員。

1）醫(yī)院規(guī)章制度和病區(qū)管理制度。

2）禮節(jié)禮儀訓(xùn)練。

3）病人衛(wèi)生清潔。

4）消毒隔離技術(shù)。

5）醫(yī)院飲食種類、喂飯、鼻飼飲食的要點及觀察。

6）病人臥位與安全。

7）出人液量、生活護(hù)理等內(nèi)容的記錄。

8）急救知識和技術(shù)：醫(yī)院意外事故的緊急處理。

9）病房文秘的工作內(nèi)容、方法和技巧（計算機(jī)操作方法）。

10）職業(yè)安全防護(hù)的基本知識；職業(yè)暴露的緊急處理方法。

11）其他。

（2）N2、N3級護(hù)理人員。

1）形象塑造及禮儀認(rèn)識。

2）常見疾病及其護(hù)理。

3）常見檢查治療。

4）常見藥物。

5）常見護(hù)理技術(shù)（包括CPR）。

6）常見病人護(hù)理問題。

7）護(hù)理記錄。

8）相關(guān)法律、倫理與護(hù)理。

9）問題分析與處理、文獻(xiàn)查證與閱讀、案例分析。

10）品質(zhì)管理：護(hù)理品質(zhì)概念介紹并參與活動。

（3）N4級護(hù)理人員。

1）重癥及疑難病人的護(hù)理（含身、心、社會層面?zhèn)€案評估）。

2）健康教育。

3）護(hù)理生涯規(guī)劃。

4）護(hù)理與法律（醫(yī)療糾紛個案討論）。

5）問題分析與處理：個案分析，個案討論。

6）品質(zhì)管理：如何制訂護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)并參與活動；持續(xù)性護(hù)理品

質(zhì)改善之執(zhí)行方法。

7）危機(jī)管理與處理。

8）教與學(xué)。

2、專業(yè)護(hù)士培訓(xùn)重點

特殊護(hù)理崗位（急診、ICU、手術(shù)室、血液凈化、產(chǎn)科等）的

護(hù)士，除完成護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)外，還應(yīng)接受相應(yīng)?？频臉I(yè)務(wù)技術(shù)

培訓(xùn)，并通過醫(yī)院?？谱o(hù)理管理委員會的資格認(rèn)證。

（1）急診專業(yè)護(hù)士。

1）院前急救。。

2）急救基本理論與技能。

3）急診病情觀察與記錄。

4）急救儀器設(shè)備。

5）急救藥物。

6）急救工作流程和工作制度。

（2）ICU專業(yè)護(hù)士。

1）危重病護(hù)理的基本理論、基本知識和基本技能。

2）急救和監(jiān)護(hù)技術(shù)。

3）急救與監(jiān)護(hù)儀器使用與管理。

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