快速性心律失常的診療

快速性心律失常的診療P波：大部分導(dǎo)聯(lián)呈鈍圓形，導(dǎo)聯(lián)I、II、aVF、V4-6直立，aVR倒置；其余導(dǎo)聯(lián)雙向；振幅：肢導(dǎo)＜0.25mV；胸導(dǎo)＜0.2mV；時(shí)間：＜0.12秒QRS波群：時(shí)間：秒；波形：在I、II、III導(dǎo)聯(lián)其主波一般向上；在aVR導(dǎo)聯(lián)主波向下；正常人胸導(dǎo)R波自V1-V6導(dǎo)聯(lián)逐漸增高；S波逐漸變??；V1、V2、V3出現(xiàn)Q波應(yīng)視為異常，V5、V6看不到Q波應(yīng)視為異常；振幅：I導(dǎo)聯(lián)的R波小于1.5mV，aVF導(dǎo)聯(lián)的R波小于2.0mV，胸導(dǎo)的R波小于2.5mVP-R間期：從P波起點(diǎn)至QRS波群的起點(diǎn)，時(shí)間秒ST段：正常多為一等電位線，一般下移不應(yīng)＞0.05mV；上抬在肢體導(dǎo)聯(lián)及V4-V6導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)＞0.1mVT波：方向：大多和QRS主波的方向一致，I、II、V4-V6導(dǎo)聯(lián)向上；aVR導(dǎo)聯(lián)向下；振幅：I、II、V4-V6導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)低于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10正常心電圖特點(diǎn)控制心律失常01控制疾病進(jìn)展02提高生活質(zhì)量，改善生存率03心律失常治療的觀念演變哪一種心律失常？血流動(dòng)力學(xué)？器質(zhì)性心臟??？心肌缺血或心功能不全？誘發(fā)因素？預(yù)后？是否需要治療？如何治療？要考慮的問題：1基礎(chǔ)疾病，誘發(fā)因素處理循征醫(yī)學(xué)的證據(jù)指南的建議與具體患者的情況相結(jié)合處理的原則：2處理策略治療方法糖尿病高血壓高脂血癥預(yù)防心律失常的上游ARB/ACEIStatins?blocker針對心律失常的病理生理Ⅱ類：改善預(yù)后Ⅲ類：對預(yù)后為中性作用Ⅳ類：負(fù)性肌力Ⅰ類：可能有害抗心律失常藥物電復(fù)律起搏器/ICD/CRT導(dǎo)管射頻消融器械及手術(shù)窄QRS波心動(dòng)過速急診處理房顫的急診處理寬QRS波心動(dòng)過速急診診治房室結(jié)折返性心動(dòng)過速(AVNRT）房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）房性心動(dòng)過速（AT）4.2:1心房撲動(dòng)（AF）竇性心動(dòng)過速（ST）竇房折返性心動(dòng)過速（SART）幾種常見的窄QRS波心動(dòng)過速窄QRS波心動(dòng)過速是指QRS波時(shí)限≤120ms，頻率≥100bpm的心動(dòng)過速95％為室上速，起源于束支分叉以上5％室速，特別是兒童基底部起源的特發(fā)性室速可小于120ms窄QRS心動(dòng)過速類型房室折返性心動(dòng)過速（AVRT)：60-70%房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT）：30-40%房性心動(dòng)過速（AT）：5-10%010302QRS時(shí)限<120ms多為室上性，不排除室性經(jīng)食管導(dǎo)聯(lián)標(biāo)記P波、觀察頸動(dòng)脈竇按摩或腺苷反應(yīng)，有助于鑒別窄QRS心動(dòng)過速的鑒別診斷窄QRS心動(dòng)過速（QRS時(shí)限<120ms）是否規(guī)則心電圖P波房率>室率房顫或房撲分析RP間期短（RP<PR）RP<70msRP>70msAVNRTAVRT\AVNRT\AT房顫房速或房撲下傳比例不規(guī)則多源性房速長（RP>PR）房速持續(xù)性交界區(qū)折返性心動(dòng)過速非典型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速是否可見是否不可見首先考慮室速，但不能排除特殊類型的室上速01（如合并室內(nèi)阻滯、預(yù)激或室內(nèi)傳導(dǎo)差異）02室速的心電圖特征：房室分離且室率快于房率心室融合波心室奪獲03室上速經(jīng)旁路前傳，室上速合并束支阻滯，室上速使用Ⅰa、Ⅰc類抗心律失常藥物時(shí)，QRS波寬度可大于0.14秒04寬QRS心動(dòng)過速的鑒別診斷寬QRS心動(dòng)過速（QRS時(shí)限≥120ms）是否規(guī)則規(guī)則不規(guī)則QRS形態(tài)與竇律相同室上速伴束支阻滯旁路前傳型房室折返性心動(dòng)過速心肌梗死或器質(zhì)性心臟病史室速可能1:1關(guān)系如何是或者不明確胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)典型右或左束支傳導(dǎo)阻滯室上速胸前導(dǎo)聯(lián)QRS方向一致（V1-V6導(dǎo)聯(lián)均為正向或負(fù)向）無R/S型R波起點(diǎn)到S波最低點(diǎn)時(shí)程>100ms右束支阻滯圖形V1導(dǎo)聯(lián)qR、Rs、Rr額面電軸+90°至-90°左束支阻滯圖形V1導(dǎo)聯(lián)R波時(shí)程>30msV1導(dǎo)聯(lián)R波至S波最低點(diǎn)>60msV1導(dǎo)聯(lián)呈qR或qS形室速房顫房撲/房速下傳不規(guī)則合并束支阻滯或旁路前傳無心室率快于心房率心房率快于心室率室速房速/房撲迷走刺激/腺苷（腺苷禁用于冠心?。└]性心動(dòng)過速房性心動(dòng)過速交界性心動(dòng)過速房撲或房顫伴快室率快速性室上性心律失常室性心動(dòng)過速室撲或室顫某些室性早搏快速性室性心律失常0102按心律失常性質(zhì)分類心率大于100次/分診斷：1、竇性心律01神經(jīng)官能癥、藥物、毒品、嗜鉻細(xì)胞瘤等，導(dǎo)致竇房結(jié)自律性增高；竇房結(jié)自主神經(jīng)調(diào)節(jié)異常，交感張力增高病因：1、發(fā)熱、心衰、缺氧、貧血、甲亢、02竇性心動(dòng)過速針對病因必要時(shí)加用減慢心率藥物（β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑）竇房結(jié)導(dǎo)管消融或改良123竇性心動(dòng)過速---處理室上性心動(dòng)過速（PSVT）觸發(fā)活動(dòng)異常：復(fù)極過程中的紊亂所致后除極電位（多源性房速）折返機(jī)制：大部分室上速的發(fā)病機(jī)制沖動(dòng)起源異常：異位自律性增高室上性心動(dòng)過速----發(fā)病機(jī)制病史：心悸（是否陣發(fā)性，如何誘發(fā)或終止），有無暈厥，迷走神經(jīng)刺激反應(yīng)，其他器質(zhì)性心臟病癥狀等查體：有無器質(zhì)性心臟病體征心電圖：完整性（發(fā)作和無發(fā)作時(shí)）Holter：經(jīng)食道或心內(nèi)電生理檢查：室上性心動(dòng)過速----診斷陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速心室律150～250次／分，節(jié)律規(guī)則QRS波群形態(tài)、時(shí)間正常（差傳除外）逆行P波（在Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置，aVR直立）起始突然，常由一個(gè)房早觸發(fā)，下傳的P-R間期顯著延長按照其發(fā)病機(jī)制及伴隨的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)采取急、慢性措施無論是何種類型的心動(dòng)過速，若血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定，最有效的處理方法是直流電復(fù)律0102室上速的處理原則與竇速基本相同01壓迫迷走神經(jīng)、腺苷、鈣離子拮抗劑02射頻消融03室上速處理

PSVT治療（迷走神經(jīng)刺激法）壓迫眼球2.頸動(dòng)脈竇按摩3.Valsalva動(dòng)作4.誘發(fā)惡心反射5.面浸涼水盆PSVT治療（藥物終止法）腺苷：6-12mgiv維拉帕米：5-10mgiv（禁用于CHF，低血壓及寬QRS心動(dòng)過速）mgiv（首選CHF,禁用于預(yù)激綜合征）β受體阻斷劑：IA，IC和III類藥01折返性 自律性 觸發(fā)激動(dòng)竇房折返性自律性房速多源性房速02房室結(jié)折返性非陣發(fā)性房室 0304心房折返性交界性心動(dòng)過速房室折返性 05室上性心動(dòng)過速----按發(fā)病機(jī)制分類呈陣發(fā)性，其P波與正常竇性P波形態(tài)相同或相似，通?？梢杂梢粋€(gè)房早誘發(fā)或停止治療：迷走刺激、腺苷、胺碘酮、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、地高辛、射頻消融竇房結(jié)折返性心動(dòng)過速折返環(huán)位于房室交界區(qū)，由房室結(jié)自身和結(jié)周心房肌構(gòu)成的功能相互獨(dú)立的快徑路和慢徑路組成分類：慢-快型快-慢型慢-慢型（R-P’間期：從QRS波的起點(diǎn)到QRS波后異P’的起點(diǎn)）房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT)RP<70ms01慢-快型AVNRT02RP<PR03慢－慢型04RP<PR05RP>120ms06快-慢型AVNRT07RP>PR08慢-快型AVNRT231折返環(huán)路特點(diǎn)：慢徑前傳快徑逆?zhèn)餍姆啃氖艺璔RS波心動(dòng)過速RP間期<70ms,表現(xiàn)P波很窄40-50ms假S（II、III、aVF）假q（II、III、aVF）假r（V1）慢-快型AVNRT心電圖特征慢－快型AVNRTrSr’少見，占AVNRT的4％2、心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)，前傳經(jīng)快徑路，逆?zhèn)鹘?jīng)慢徑路表現(xiàn)為長RP心動(dòng)過速快-慢型AVNRT的特點(diǎn)心電圖特征窄QRS波心動(dòng)過速RP>PRII、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波倒置快慢型AVNRTRP>PRRP>PR快慢型AVNRT慢-慢型AVNRT的心電圖特點(diǎn)罕見下壁導(dǎo)聯(lián)P波倒置P波幾乎位于RR間期1/2慢慢型AVNRTRP<PRRP>120ms藥物治療：用于反復(fù)發(fā)作而不愿行導(dǎo)管消融者★一線藥物：β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、洋地黃二線藥物：Ⅰ類（奎尼丁、普羅帕酮）、Ⅲ類（胺碘酮、索他洛爾、多非利特）抗心律失常藥物導(dǎo)管射頻消融：反復(fù)發(fā)作，藥物療效欠佳者12AVNRT的治療房室折返性心動(dòng)過速(AVRT)典型的旁路是房室結(jié)外連接心房心室的通道通常顯示為快的、非遞減性傳導(dǎo)，具有前向和逆向傳導(dǎo)功能隱匿性旁路：只具有逆?zhèn)鞴δ茱@性旁路：具有前傳功能，在心電圖上表現(xiàn)有預(yù)激圖形同時(shí)具有預(yù)激圖形和快速心律失常時(shí)，可診斷為預(yù)激綜合征01在3-10年的隨訪中，預(yù)激患者的心源性猝死發(fā)生率為0.15-0.39%02約1/3的預(yù)激患者合并房顫，如果旁路的前向不應(yīng)期短，心室率可能極快，從而導(dǎo)致室顫03高危狀態(tài)：①自發(fā)或誘發(fā)的房顫中，室率極快，RR間期小于250ms；②有心動(dòng)過速病史；③存在多條旁路；④合并Ebstein畸形預(yù)激患者的猝死風(fēng)險(xiǎn)和危險(xiǎn)分層房室旁路折返性心動(dòng)過速的急性處理禁用單純抑制竇房結(jié)傳導(dǎo)功能的藥物：洋地黃、鈣拮抗劑、β受體阻滯劑、腺苷應(yīng)選用可以抑制旁路傳導(dǎo)的藥物：類（氟卡尼、普魯卡因酰胺）類（依布利特等）01040203無癥狀旁路患者的處理電生理檢查發(fā)現(xiàn)以下因素可預(yù)測陽性事件：誘發(fā)AVRT或房顫檢出多條旁路高危對于高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)的患者必須予以消融治療，不受電生理檢查結(jié)果的影響有旁路參與的心動(dòng)過速的遠(yuǎn)期處理措施旁路參與的心律失常遠(yuǎn)期治療建議臨床狀況治療建議推薦類別證據(jù)水平顯性預(yù)激心動(dòng)過速有癥狀導(dǎo)管消融ⅠB心動(dòng)過速可耐受氟卡尼、普羅帕酮ⅡaC索他洛爾、胺碘酮、β受體阻滯劑ⅡaC維拉帕米、地爾硫卓、地高辛ⅢC房顫、快的傳導(dǎo)、不能耐受導(dǎo)管消融ⅠB隱匿性預(yù)激心動(dòng)過速不能耐受導(dǎo)管消融ⅠB氟卡尼、普羅帕酮ⅡaC索他洛爾、胺碘酮ⅡaCβ受體阻滯劑ⅡbC維拉帕米、地爾硫卓、地高辛ⅢC單次或偶發(fā)心動(dòng)過速不處理ⅠC迷走神經(jīng)刺激ⅠB維拉帕米、地爾硫卓、β受體阻滯劑ⅠB導(dǎo)管消融ⅡaB索他洛爾、胺碘酮ⅡbC氟卡尼、普羅帕酮ⅡbC地高辛ⅢC無癥狀的顯性或隱匿性預(yù)激不處理ⅠC導(dǎo)管消融ⅢB21起源于心房的某一局灶部位的規(guī)律的心動(dòng)過速，心房率通常在100-250次/分，很少達(dá)到300次/分短陣性和陣發(fā)持續(xù)性房速多見，一般為良性過程，但若無休止發(fā)作，可導(dǎo)致心律失常性心肌病局灶性房速房性心動(dòng)過速P波位于QRS波前PR間期與心房率和房室結(jié)傳導(dǎo)特性有關(guān)陣發(fā)性房速最常見，突發(fā)突止根據(jù)P波的形態(tài)可以定位房速起源（多數(shù)為折返機(jī)制，少數(shù)為觸發(fā)機(jī)制）無休止性房速少見房性心動(dòng)過速起源位于心房，不依賴于房室結(jié)參與房性心動(dòng)過速。II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)可見p波倒置，I、aVL導(dǎo)聯(lián)直立，推測為右房下部局灶性房速的治療建議臨床狀況治療建議推薦類別證據(jù)水平急性期治療復(fù)律血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定直流電復(fù)律ⅠB血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定腺苷ⅡaCβ受體阻滯劑ⅡaC維拉帕米、地爾硫卓ⅡaC普魯卡因酰胺ⅡaC氟卡尼、普羅帕酮ⅡaC胺碘酮、索他洛爾ⅡaC室率控制（排除洋地黃中毒）β受體阻滯劑ⅠC維拉帕米、地爾硫卓ⅠC地高辛ⅡbC預(yù)防性治療反復(fù)發(fā)作癥狀性房速導(dǎo)管消融ⅠBβ受體阻滯劑、鈣拮抗劑ⅠC丙吡胺ⅡaC氟卡尼、普羅帕酮ⅡaC胺碘酮、索他洛爾ⅡaC癥狀或無癥狀的無休止房速導(dǎo)管消融ⅠB非持續(xù)性或無癥狀性房速不處理ⅠC導(dǎo)管消融ⅢC最常見的原因是肺部原因，其次是代謝或電解質(zhì)紊亂，洋地黃中毒01心電圖特點(diǎn)：不規(guī)律的房速，P波形態(tài)多變（三種或以上），頻率不一，節(jié)律不整，不易于房撲鑒別02多源性房速STEP3STEP2STEP1針對原發(fā)肺部疾病，糾正代謝或電解質(zhì)紊亂藥物治療：很少有效；極少數(shù)病例對鈣拮抗劑可能有效；由于肺部疾病的關(guān)系，通常禁忌使用β受體阻滯劑電復(fù)律、導(dǎo)管消融均無效多源性房速的治療峽部依賴型：心房折返所致，下腔靜脈至三尖瓣環(huán)之間的部位為典型房撲的關(guān)鍵部位非峽部依賴型：多數(shù)與心房瘢痕有關(guān)心房撲動(dòng)---分類房撲的心電圖診斷P波消失，代之以大小不等的房撲波代替，頻率250～350次／分心室率由下傳比例決定QRS波群多正常（如寬大畸形為室性差傳）最有效終止法：直流同步電復(fù)律減慢心率：鈣拮抗劑、β受體阻斷劑、洋地黃轉(zhuǎn)律：IA，IC：先合用減慢心率的藥物III：用于CHF，冠心病心房撲動(dòng)的治療房

撲

的

急

性

期

治

療臨床狀況與目標(biāo)治療建議推薦類別證據(jù)水平難以耐受者復(fù)律直流電復(fù)律ⅠC室率控制β受體阻滯劑ⅡaC維拉帕米、地爾硫卓ⅡaC洋地黃