燒傷基礎(chǔ)知識與早期創(chuàng)面處理

燒傷基礎(chǔ)知識及早期創(chuàng)面處理

一燒傷基礎(chǔ)知識壹（狹義）指熱力，包括熱液（水，湯油等）、蒸氣、高溫氣體、火焰、熾熱金屬液體或固體（如鋼水、鋼錠等）所引起的組織損害，主要是指皮膚和/或粘膜，嚴(yán)重者也可傷及皮下和/或粘膜下組織，如肌肉、骨、關(guān)節(jié)、甚至內(nèi)臟。貳（廣義）由于電能、化學(xué)物質(zhì)、放射線等所致的組織損害和臨床過程和熱力燒傷相近，因此臨床上習(xí)慣將其統(tǒng)稱燒傷。由熱力所引起的組織損傷統(tǒng)稱燒傷（Burn）燒傷概念燒傷無論平時(shí)和戰(zhàn)時(shí)均較常見。以男性居多，男女比例約為3:1。平時(shí)燒傷中，以青年和小孩多見。夏季（每年6、7、8月）發(fā)生率最高。均以中小面積占多數(shù)，約為80～85％。以暴露部位（頭頸、手、四肢）居多。燒傷流行病學(xué)特點(diǎn)燒傷的分類目前燒傷分類很多，國際上尚無統(tǒng)一的燒傷分類標(biāo)準(zhǔn)燒傷可能會由不同的外部熱源接觸皮膚導(dǎo)致，比如火焰、化學(xué)品、摩擦、電流、輻射和高溫等。因此燒傷也可以據(jù)此分成化學(xué)燒傷、電燒傷、輻射燒傷和燙傷等。0102至傷原因傷情評估燒傷深度的估計(jì)。燒傷面積的估算。燒傷嚴(yán)重程度分類。吸入性損傷。燒傷面積和深度是估計(jì)燒傷嚴(yán)重程度的主要因素，也是進(jìn)行治療的重要依據(jù)。傷情評估包括以下幾個(gè)方面燒傷深度三度四分法組織學(xué)劃分臨床表現(xiàn)預(yù)后燒傷組織損害I度創(chuàng)面淺II度創(chuàng)面深I(lǐng)I度創(chuàng)面III度創(chuàng)面電燒傷人體不同部位，皮膚厚度不一。因而同一條件下的燒傷所引起的損傷深度也不一樣。01同一部位的皮膚、因年齡、性別和職業(yè)等不同，其厚度也不一。02燒傷原因不同、臨床表現(xiàn)也不盡一致。03皮膚的隔熱作用較大，散熱也慢。燒傷發(fā)生后，雖然脫離了熱源，但在一段時(shí)間內(nèi)熱力仍可繼續(xù)滲透，使創(chuàng)面加深，應(yīng)動態(tài)估計(jì)。04判斷燒傷深度的注意事項(xiàng)燒傷面積中國九分法“三三三頭面頸，07080609五六七雙上肢，五七十三二十一，十三十三會陰一?！鳖^面頸=190203010405雙上肢=29口訣軀干會陰=39臀雙下肢=59＋1手掌法傷者本人五指并攏的手掌

占總面積的1%五指自然分開的手掌面積約為25%

適合于小面積燒傷測量。兒童燒傷面積計(jì)算頭面頸面積＝[9+（12－年齡）]%。雙下肢面積＝[46－（12－年齡）]%兒童頭大，下肢小。成年女性燒傷面積計(jì)算雙臀及雙足各為6％女性骨盆較大，雙足較小兒童和成年女性估計(jì)面積時(shí)的注意事項(xiàng)計(jì)算燒傷總面積時(shí)，Ⅰ度面積不計(jì)算在內(nèi)，總面積后要分別標(biāo)明淺Ⅱ度、深Ⅱ度及Ⅲ度燒傷各自的面積，以便治療時(shí)參考。不論哪種方法，均系估計(jì)，但求近似，并以整數(shù)記錄。大面積燒傷，為計(jì)算方便，可估計(jì)健康皮膚的面積，然后從百分之百中減去健康皮膚面積即為燒傷面積。吸入性損傷不計(jì)算面積，但在診斷中必須標(biāo)明其嚴(yán)重程度(輕、中、重度)。燒傷嚴(yán)重程度燒傷的嚴(yán)重程度受多種因素的影響。包括燒傷原因、部位、面積、深度，是否有中毒及合并傷，傷員年齡，傷前健康狀況，傷后處理是否及時(shí)正確等，其中尤以燒傷面積和深度最重要，是判斷燒傷嚴(yán)重程度的基本指標(biāo)。1970年上海全國燒傷會議確定中國分度標(biāo)準(zhǔn)。輕度總面積9％以下的Ⅱ度燒傷。中度總面積在10％～29％之間或Ⅲ度燒傷面積10％以下。重度總面積在30％～49％之間或Ⅲ度面積在l0％～19％之間，或燒傷面積不足30％，但有下列情況之一者：①全身情況嚴(yán)重或有休克；②復(fù)合傷(嚴(yán)重創(chuàng)傷、沖擊傷、放射傷、化學(xué)中毒等)；③中、重度呼吸道燒傷(呼吸道燒傷波及喉以下者)。特重?zé)齻偯娣e50％以上或Ⅲ度燒傷面積達(dá)20％以上者；或已有嚴(yán)重并發(fā)癥。以往稱“呼吸道燒傷”，是較危重的部位燒傷。010102呼吸道的吸入性損傷除熱力作用外，還由于燃燒時(shí)煙霧中含有大量的化學(xué)物質(zhì)被吸入深達(dá)肺泡，引起局部腐蝕和全身中毒。是燒傷救治中的突出難題。02吸入性損傷燃燒現(xiàn)場相對密閉。面頸和前胸?zé)齻貏e口、鼻周圍深度燒傷者。鼻毛燒焦，口唇腫脹，口咽部紅腫有水泡或粘膜發(fā)白者。呼吸困難或/和肺部可聞及哮鳴音。刺激性咳嗽，痰中有炭屑者。聲嘶、吞咽困難或疼痛者。診斷標(biāo)準(zhǔn)吸入性損傷臨床分度死亡原因吸入性損傷40％～80％。感染50％～60％。內(nèi)臟功能衰竭(含多臟器功能衰竭：MOF)70％～90％。燒傷休克體液丟失的主要成分是蛋白、電解質(zhì)，因此有明顯的電解質(zhì)紊亂和血漿滲透壓改變，主要表現(xiàn)為低鈉、低蛋白血癥。燒傷病人發(fā)生休克的時(shí)間和程度與燒傷面積和深度有關(guān)。燒傷病人休克為低血容量性休克，與急性失血性休克不同。燒傷病人的體液丟失和有效循環(huán)血量的減少是逐漸發(fā)生的，且有一定的規(guī)律性。體液滲出以傷后6～8小時(shí)為最高峰，36小時(shí)后開始回吸收。代酸與呼堿并存。燒傷病人休克重，極易誘發(fā)內(nèi)臟并發(fā)癥，如不能平穩(wěn)度過休克期極易發(fā)生腎功能障礙和敗血癥，對預(yù)后有很大影響。燒傷休克的特點(diǎn)1神志方面的變化早期多為煩躁不安，原因a創(chuàng)面疼痛刺激，b主要為中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧所致，病情加重則轉(zhuǎn)為反應(yīng)遲鈍，神志恍惚，甚至昏迷。2口渴為燒傷休克早期常見的表現(xiàn)之一，一般需在體液回吸收階段逐漸緩解。3血壓的變化低血壓是診斷燒傷休克的一個(gè)重要指標(biāo)，但不是早期指標(biāo)。早期血壓可維持在正常范圍或略有增高，以舒張壓增高較明顯，突出變化是脈壓變小。如不能得到充分的液體復(fù)蘇，血壓可明顯降低。4心率增快心率的變化可作為診斷燒傷休克的早期指標(biāo)之一。燒傷休克的早期診斷傷休克的防治燒傷后第一個(gè)24小時(shí)：每1％燒傷面積每kg體1重需補(bǔ)充1.5ml，同時(shí)補(bǔ)充基礎(chǔ)水分22000ml(小兒另按年齡體重計(jì)算)。3傷后第二個(gè)24小時(shí)的補(bǔ)液需要量：第一個(gè)424小時(shí)輸入量的一半，另外補(bǔ)充基礎(chǔ)水分52000ml。6早期的補(bǔ)液公式：Evans公式傷后第一個(gè)24小時(shí)的補(bǔ)液需要量：成人每1％燒傷面積每kg體重需補(bǔ)充膠體液和電解質(zhì)液各1ml，同時(shí)補(bǔ)充基礎(chǔ)水分2000ml。估計(jì)量的一半于傷后8小時(shí)內(nèi)輸入，另一半于以后16小時(shí)內(nèi)輸入。傷后第二個(gè)24小時(shí)的補(bǔ)液需要量：膠體及電解質(zhì)液皆為第一個(gè)24小時(shí)輸入量的一半，另外補(bǔ)充基礎(chǔ)水分2000ml。燒傷面積超過50％，補(bǔ)液量仍按50％燒傷面積計(jì)算。傷后第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)，輸入總量不能超過10000ml。0102三先三后：先晶體后膠體，先鹽后糖，先快后慢。01傷后第三天以后，靜脈補(bǔ)液可視情減少，逐漸增加口服液；02任何公式都只能根據(jù)臨床實(shí)際情況使用，切不可生搬硬套（輸入太多→心衰，肺水腫；輸入太少→休克發(fā)生）。03補(bǔ)液注意事項(xiàng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛：哌替啶、冬眠合劑等1抗生素的應(yīng)用：感染與休克的關(guān)系。2應(yīng)用堿性藥物糾正酸中毒：PH>7.30不必糾酸3合理應(yīng)用血管活性藥物：654－2（改善胃腸道微循環(huán)，糾正隱匿性休克）4氧自由基清除劑的應(yīng)用：大劑量Vc、甘露醇等5保護(hù)、改善重要臟器功能：心、肺、腎、腦等6其他藥物治療：激素、補(bǔ)充外源性ATP、納洛酮7加強(qiáng)營養(yǎng)支持：早期喂養(yǎng)8燒傷休克的輔助治療燒傷營養(yǎng)支持燒傷營養(yǎng)支持原則1.以三軍大燒傷熱量供應(yīng)公式【1000kcal×體表面積（m2）＋25kcal×燒傷面積（％）】或Curreri公式【25kcal×體重（kg）＋40kcal×燒傷面積（％）】估算成人燒傷總熱量。成人面積＝（身高－0.6）×1.5小兒面積＝（年齡＋5）×0.072.三大營養(yǎng)素比例：蛋白15～20％，糖50～65％，脂肪20～30％。非蛋白熱卡（kcal）：氮（g）一般為150：1，小兒為200：1，嚴(yán)重?zé)齻呖蔀?00：1。注重谷氨酰胺、精氨酸的補(bǔ)充。3.營養(yǎng)供應(yīng)途徑以胃腸道為主，輔以周圍靜脈營養(yǎng)，必要時(shí)可選擇中心靜脈營養(yǎng)。4.休克度過平穩(wěn)，胃腸情況較佳者，盡可能給予早期腸道營養(yǎng)，這可維護(hù)腸道粘膜質(zhì)量，降低分解代謝，預(yù)防腸源性感染。燒傷感染廣泛的皮膚屏障破壞→細(xì)菌侵入01燒傷→創(chuàng)面大量組織壞死及滲出液→細(xì)菌繁殖→感染02腸粘膜應(yīng)激性損害→細(xì)菌移位03病理生理010203040506感染一直是燒傷病人的主要死亡原因。國內(nèi)第二、三、四軍醫(yī)大學(xué)9329例燒傷病人的資料，分析死亡原因死于感染者占51．87％。北京積水潭醫(yī)院分析燒傷面積大于80％者75例，死于感染者占57．4％。上海瑞金醫(yī)院5262例燒傷病人，死于感染者為70%。美國Cincinnatishriner燒傷中心的資料，燒傷面積超過30%的死亡病例中，約3/4死于感染。感染亦是MOF最常見的“啟動因素”。一般資料01抗生素問世以前，常見的致病菌(包括致死菌)是溶血性鏈球菌；青霉素應(yīng)用后，是耐藥性金黃色葡萄球菌；隨著抗生素的發(fā)展，革蘭染色陰性(G-)桿菌轉(zhuǎn)趨突出，特別是耐藥性強(qiáng)的菌種，如綠膿桿菌等。020304當(dāng)前，燒傷感染的常見菌仍繼續(xù)變化，特別應(yīng)引起臨床注意的是一些“機(jī)會菌”感染。燒傷感染常見菌的變遷02010304創(chuàng)面感染是燒傷感染中明顯而主要的病原菌侵入途徑。呼吸道感染靜脈感染靜脈是一重要的醫(yī)源性感染途徑。腸源性感染燒傷感染病原菌的侵入途徑創(chuàng)面感染1創(chuàng)面壞死加深變?yōu)棰蠖龋?度焦痂意外地迅速分離；3創(chuàng)緣炎性浸潤、創(chuàng)面大片出血點(diǎn)、色澤暗；4創(chuàng)緣下陷如刀切樣，上皮生長停止；5創(chuàng)面或正常皮膚出現(xiàn)紫黑色質(zhì)硬的局灶性出血性壞死斑，壞死斑隨細(xì)菌的入侵深度可擴(kuò)展至皮下組織、肌肉甚至骨骼。創(chuàng)面嚴(yán)重感染的征象1感染創(chuàng)面應(yīng)充分引流，盡可能及早去除壞死組織，及時(shí)完善的予以覆蓋。感染創(chuàng)面濕敷時(shí)強(qiáng)調(diào)創(chuàng)面清理，勤交換。單純應(yīng)用等滲鹽水濕敷時(shí)有時(shí)可使感染擴(kuò)散，引起致命的后果。2全身及局部應(yīng)用敏感抗生素。3淺II度創(chuàng)面感染時(shí)，應(yīng)將水皰皮全部去除，以淋洗、浸泡、濕敷等方法引流去除膿液，創(chuàng)面多可自愈。4深度創(chuàng)面感染時(shí)，應(yīng)以脫痂或剝痂的方法，有計(jì)劃的清除痂皮或焦痂，并盡早植皮，封閉創(chuàng)面。必要時(shí)“搶切”。創(chuàng)面感染的處理原則能夠進(jìn)行靜脈穿刺的應(yīng)盡量避免切開；能使用淺層靜脈的少用深部靜脈；盡量避免自燒傷創(chuàng)面上進(jìn)行穿刺。靜脈輸液過程中注意局部的消毒與護(hù)理。發(fā)現(xiàn)輸液不暢，或不明原因的發(fā)燒、菌血癥等，應(yīng)堅(jiān)決拔管，同時(shí)作導(dǎo)管尖端的微生物培養(yǎng)。要限制一個(gè)部位留置導(dǎo)管的時(shí)間，72小時(shí)是個(gè)危險(xiǎn)時(shí)限。03010204靜脈感染的防治燒傷腸源性感染腸源性感染的發(fā)病機(jī)理腸道菌群微生態(tài)平衡紊亂粘膜屏障的損害免疫功能受抑盡快糾正休克燒傷后低血容量休克和腸源性感染的發(fā)生率密切相關(guān)，所以嚴(yán)重?zé)齻蟊M早開始補(bǔ)充血容量，糾正休克，應(yīng)屬第一措施，因盡快糾正休克的內(nèi)涵就有抗感染的意義。01全身性應(yīng)用抗生素在大面積燒傷的抗休克階段，尤其是延遲補(bǔ)液的病人，應(yīng)加強(qiáng)抗感染的措施，短期使用較廣譜、針對易經(jīng)腸道侵入的幾種常駐茵如大腸桿菌、沙雷菌、綠膿桿菌、變形桿菌乃至金黃色葡萄球菌等是有指征的。02燒傷腸源性感染的防治燒傷腸源性感染的防治早期腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)盡早開始腸道營養(yǎng)，盡管入量不多，也有利于刺激腸道的生理功能；飼養(yǎng)成分中還可配入一些腸粘膜修復(fù)必需的氨基酸，后者又是靜脈營養(yǎng)配方中不易組合的成分，如谷氨酰胺等。減輕嚴(yán)重?zé)齻蟮膽?yīng)激性損害應(yīng)用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑。應(yīng)用擴(kuò)血管藥物。性格改變。興奮多語、幻覺、大喊大叫；或神志淡漠。012體溫驟升或驟降，波動幅度大（1~2oC）。體溫不升者常提示革蘭氏陰性菌感染。023心率加快。成人達(dá)140次/分以上。034呼吸急促。045創(chuàng)面驟變。常可一夜之間出現(xiàn)創(chuàng)面生長停滯、創(chuàng)緣變銳、干枯、出血壞死斑等。056白細(xì)胞計(jì)數(shù)驟升或驟降。06全身性感染的診斷1積極處理創(chuàng)面：清除壞死組織，盡早永久封閉。2合理應(yīng)用抗生素。3避免醫(yī)源性感染：防止靜脈、呼吸道、尿道及接觸感染。4燒傷感染的細(xì)菌學(xué)監(jiān)測：明確感染源及菌種，做到針對性用藥和臨床監(jiān)測。5連續(xù)腎替代療法（CRRT）：清除或減少膿毒癥時(shí)過多的細(xì)菌毒素和炎性介質(zhì)，維持水電解質(zhì)酸堿平衡。全身感染的防治燒傷創(chuàng)面早期處理01皮膚移植方法02二燒傷創(chuàng)面處理01燒傷創(chuàng)面早期處理方法02非手術(shù)（包扎、暴露、半暴露、濕敷、浸?。┦中g(shù)（清創(chuàng)術(shù)、焦痂切開減壓術(shù)、削痂術(shù)、切痂術(shù)、剝痂術(shù)、刮痂術(shù)、磨痂術(shù)）包扎方式（用于淺度創(chuàng)面，四肢、軀干等部位）01暴露療法（深度燒傷及面頸、會陰等無法包扎的部位）02半暴露療法（滲出較少的創(chuàng)面、供皮區(qū)）03濕敷（感染創(chuàng)面以及術(shù)前準(zhǔn)備）04浸浴或浸泡（大面積燒傷病人后期殘余創(chuàng)面治療）05非手術(shù)創(chuàng)面處理方式清創(chuàng)術(shù)【目的】除去異物，清潔創(chuàng)面，防治感染，減輕疼痛，減少創(chuàng)面滲出物與水腫，為預(yù)防并發(fā)癥和促進(jìn)創(chuàng)面愈合打好基礎(chǔ)?！具m應(yīng)證】1.各種原因引起的中小面積燒傷。2.大面積燒傷，經(jīng)積極治療后，生命體征平穩(wěn)。【禁忌證】燒傷后生命體征不平穩(wěn)清創(chuàng)可在鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物下進(jìn)行。一般可用哌替啶或嗎啡（小兒、老人、顱腦損傷或呼吸道燒傷者忌用），或加用異丙嗪。主張簡單清創(chuàng)。做好準(zhǔn)備工作，縮短清創(chuàng)時(shí)間，減少搬動，操作應(yīng)迅速、輕柔以減少對傷員的刺激。嚴(yán)格無菌操作技術(shù)，防止交叉感染。注意保溫，室溫保持在28～30度。掌握好清創(chuàng)時(shí)機(jī)。爭取傷后6～8h內(nèi)進(jìn)行。中小面積立即清創(chuàng)。大面積患者不論有無休克，均應(yīng)抗休克治療2～4h后待生命體征平穩(wěn)時(shí)進(jìn)行簡單清創(chuàng)。對于陷入創(chuàng)面的砂屑，煤渣等不易移除時(shí)可不必勉強(qiáng)，以免增加創(chuàng)傷，但面部皮內(nèi)異物應(yīng)在清創(chuàng)時(shí)盡量除去，以免遺留難以清除的痕跡。注意事項(xiàng)淺II度的水皰皮一般不予移除。水皰低位引流。如水皰已污染、破碎、皺褶，因易招致感染，應(yīng)將其移除?；瘜W(xué)燒傷的水皰應(yīng)完全去除。不要在創(chuàng)面上涂有色的藥物以免對深度的判斷造成困難。12注意事項(xiàng)01【手術(shù)指征】02臨床指征03逐漸加劇的肢體疼痛。04肢體循環(huán)障礙，肢體遠(yuǎn)端蒼白，發(fā)涼，動脈搏動微弱甚至消失。05肢體遠(yuǎn)端腫脹，感覺遲鈍。06頸、胸、腹部燒傷病人呼吸吃力進(jìn)而呼吸困難，頻率淺快。07檢驗(yàn)指征08血?dú)夥治龀霈F(xiàn)低碳酸血癥。09組織測壓計(jì)示組織壓升高。焦痂切開減壓術(shù)、削痂術(shù)【目的】是通過手術(shù)方法去除凝固帶壞死組織，保留淤滯帶間生態(tài)組織，使其在有效的創(chuàng)面覆蓋物保護(hù)下恢復(fù)生機(jī)?！具m應(yīng)證】適用于深Ⅱ度創(chuàng)面及尚未累及皮下組織的淺Ⅲ度創(chuàng)面?！咀饔谩?.促進(jìn)深I(lǐng)I度創(chuàng)面愈合。2.對于混合度及III度創(chuàng)面經(jīng)消痂后植皮修復(fù)較切痂植皮外形較豐滿，平整，功能也較好。【削痂深度】1.深I(lǐng)I度削至呈現(xiàn)瓷白色、濕潤、有光澤，松止血帶后創(chuàng)面有細(xì)小、密集的滲血點(diǎn)為正常層次。2.III度燒傷削痂后以露出光亮、鮮黃、濕潤的脂肪為宜。焦痂切除術(shù)焦痂切除術(shù)是在燒傷的早期，以手術(shù)的方法使燒傷壞死焦痂切除，清除病灶，從而減輕全身炎癥反應(yīng)，控制感染，減少并發(fā)癥。同時(shí)配合早期植皮覆蓋創(chuàng)面，達(dá)到挽救生命，縮短療程，盡早恢復(fù)功能的目的?！臼中g(shù)適應(yīng)證】1.II