急性胸痛的診斷與處理策略課件

急性胸痛的診斷與處理策略急性胸痛及其特征急性胸痛診斷思路急診胸痛的處理原則常見高危胸痛的診治內(nèi)容AcuteChestPain

急性胸痛胸痛或胸部不適是臨床上常見的癥狀之一，其臨床表現(xiàn)多樣而復雜；每一胸痛患者表現(xiàn)各異，臨床危險性存在較大差別,因此，胸痛患者的診斷與處理對臨床醫(yī)師仍是一個嚴峻的挑戰(zhàn)。評價分析患者胸痛癥狀的性質對判斷胸痛患者是否高危或是否需進入快速通道有重要意義。AcuteChestPain

急性胸痛對胸痛患者的識別與診斷，除早期篩選出高危的胸痛患者進入快速通道外，另一方面要剔除低危的胸痛患者，這對減少不必要的醫(yī)療資源浪費均有重要價值。不僅要注意一些常見的缺血性胸痛，如急性冠狀動脈綜合征(ACS)或心肌梗死(MI)這些高?；颊?，還應特別關注那些同樣可危及生命的非心源性胸痛患者，如主動脈夾層瘤、肺栓塞以及氣胸，這些患者也應納入快速處理的通道。High-riskChestPain

常見的高危胸痛高危心源性疼痛：急性冠脈綜合征高危非心源性疼痛：急性主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸低危胸痛消化系統(tǒng)疾?。悍戳餍允彻苎?、食管痙攣消化性潰瘍等骨骼肌肉疾?。豪哕浌茄?、肌肉疼痛、肋間神經(jīng)痛等帶狀皰疹精神因素：恐懼、抑郁內(nèi)容急性胸痛及其特征01急診胸痛的處理原則03急性胸痛診斷思路02常見高危胸痛的診治04血清標志物檢測(TNT、TNI、心肌酶譜、MB、H-FABP)若胸痛經(jīng)動態(tài)觀察ECG等無變化，血清標志物檢測4-6h不升高，考慮非心源性胸痛病史、體格檢查、輔助檢查（EKG、胸片、酶學等），第一份ECG要求在10分鐘內(nèi)完成，且ECG動態(tài)觀察。01判斷危險度：高危？低危？區(qū)分胸痛系心源性或非心源性02DiagnosisonAcuteChestPain

急性胸痛診斷思路characteristicsofchestpain

有助于胸痛的診斷和鑒別診斷的特點添加標題年齡添加標題疼痛的部位添加標題疼痛的性質添加標題疼痛的時間及影響因素、緩解因素添加標題疼痛的伴隨癥狀添加標題既往史心絞痛與急性心肌梗死：胸骨后或心前區(qū)，且放射到左肩和左上臂內(nèi)側2014食管疾患、膈疝、縱隔腫瘤：胸骨后2015自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎、肺栓塞：患側的劇烈胸痛2016locationofchestpain

胸痛的部位QualityofChestPain

胸痛的性質01心絞痛或心肌梗死：壓榨樣痛并常伴有壓迫感或窒息感。02主動脈瘤：侵蝕胸壁時呈劇烈撕裂樣痛03原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤：胸部悶痛04肋間神經(jīng)痛：陣發(fā)性的灼痛或刺痛05肌痛：酸痛06骨痛：酸痛或錐痛07食管炎、膈疝：灼痛或灼熱感020304050601心肌梗死常呈持續(xù)性劇痛，雖含服硝酸甘油片仍不緩解心絞痛常于用力或精神緊張時誘發(fā)，呈陣發(fā)性，含服硝酸甘油片迅速緩解心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛則常因運動反而好轉食管疾病的胸痛常于吞咽食物時發(fā)作或加劇胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇胸壁疾病所致的胸痛常于局部壓迫或胸廓活動時加劇Associatedfeatures

影響胸痛的因素logoSimultaneousphenomenonofchestpain

胸痛的伴隨癥狀胸痛常伴咳嗽：氣管、支氣管、胸膜疾病、心臟疾病。胸痛常伴吞咽困難：食管、縱隔疾病所致的胸痛常伴有咯血：肺結核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌、心源性（心衰）。胸痛常伴有高血壓和(或)冠心病史：心絞痛、心肌梗死Simultaneousphenomenonofchestpain

胸痛的伴隨癥狀

胸痛常伴有呼吸困難：肺炎、氣胸、胸膜炎、肺栓塞、過度換氣綜合征等

胸痛常伴有特定體位緩解：心包炎－坐位及前傾位；食管裂孔疝－立位

胸痛伴起病急劇，胸痛迅速達高峰：往往提示胸腔臟器破裂，如主動脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等

胸痛伴血流動力學異常－低血壓／及靜脈怒張：提示致命性胸痛（心包填塞、急性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主動脈夾層）內(nèi)容添加標題急性胸痛及其特征添加標題急性胸痛診斷思路0102添加標題常見高危胸痛的診治添加標題急診胸痛的處理原則0304急診胸痛的處理原則快速識別高?；颊?，并進入快速救治綠色通道；剔除幾乎沒有或沒有威脅生命疾病的患者；對不能明確診斷的病人應常規(guī)留院觀察病情的演變，嚴防患者院外發(fā)生嚴重危及生命的事件；有條件的醫(yī)院建立胸痛中心，建立一系列胸痛診療程序。急診胸痛的處理對不能明確病因的病人，建議留院觀察；每隔30min復查一次心電圖；每隔4h-6h復查心肌損傷標志物；心電圖連續(xù)3次無變化，心肌損傷標志物連續(xù)2次無異常者在6－12h后予出院。胸痛中心（CPC）與快速通道的建立多學科聯(lián)合、協(xié)同作戰(zhàn)；快速的診斷與處理；避免高危患者的漏診及低?；颊叩恼`診；減少或防范不良事件發(fā)生；CPC（危險分層，分流患者，早期處理）→導管室→CCU手術室留觀室內(nèi)容添加標題急性胸痛及其特征添加標題急性胸痛診斷思路0102添加標題常見高危胸痛的診治添加標題急診胸痛的處理原則0304Charactersofchestpaininemergency

急診常見高危胸痛特點AnginaPectoris

心絞痛單擊此處添加小標題4發(fā)作時心電圖檢查可見ST段壓低和T波改變單擊此處添加小標題3疼痛持續(xù)時間約1～5分鐘，休息或含服硝酸甘油后1–3分鐘內(nèi)可緩解癥狀單擊此處添加小標題2疼痛部位在胸骨上,中段，少數(shù)在心前區(qū)或劍突下，有放射痛。疼痛性質為緊縮壓榨感，悶脹窒息感、刺痛、銳痛、灼痛甚至刀割樣疼痛，偶有瀕死樣恐懼，迫使患者立即停止活動1單擊此處添加小標題疼痛常因用力、勞累、飽食、情緒激動而誘發(fā)單擊此處添加小標題5心肌酶學無改變心電圖和酶學檢查有相應的特異性演變單擊此處添加標題胸痛的性質和部位與心絞痛相似，但較劇烈而持久，持續(xù)時間達數(shù)小時至數(shù)日，休息或含服硝酸甘油不能緩解單擊此處添加標題常伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐、面色蒼白、呼吸困難、心律不齊、血壓降低、心力衰竭等單擊此處添加標題Acutemyocardialinfarction

急性心肌梗死WHO急性心肌梗死定義缺血性胸痛臨床病史：75％AMI表現(xiàn)胸痛。應注意非典型疼痛部位、無痛性心肌梗死和其他不典型表現(xiàn),女性常表現(xiàn)為不典型胸痛,而老年人更多地表現(xiàn)為呼吸困難。ECG系列變化：ＳＴ段抬高對診斷ＡＭＩ的特異性為91%,敏感性為46%。50％病人不表現(xiàn)ST抬高。血清心肌標志物的升高并動態(tài)演變。心電圖檢查對疑似STEMI胸痛患者，應在到達急診室后10min內(nèi)完成心電圖檢查（下壁心肌梗死時需加做V3R一V5R和V7~V9）。如早期心電圖不能確診時，10min后可重復測定。T波高尖可出現(xiàn)在STEMI超急性期。與既往心電圖進行比較，有助于診斷。左束支傳導阻滯患者發(fā)生心肌梗死時，心電圖診斷困難，需結合臨床情況仔細判斷。強調盡早開始心電監(jiān)測，以發(fā)現(xiàn)惡性心律失常。心電圖檢查DCBA急性冠脈綜合征無ST段抬高有ST段抬高不穩(wěn)定型心絞痛E非Q波梗死 Q波梗死F無ST段抬高的心梗Acuteinferiormyocardialinfarction

急性下壁心肌梗死心肌壞死的生化標志物敏感的心臟標志物測定可發(fā)現(xiàn)無心電圖改變的小灶性梗死。建議于人院即刻、2-4h、6-9h、l2-24h測定血清心臟標志物。肌鈣蛋白是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選標志物，AMI癥狀發(fā)生后2-4h開始升高，10-24h達到峰值，肌鈣蛋白超過正常上限結合心肌缺血證據(jù)即可診斷AMI。肌酸激酶同工酶(CK-MB)對判斷心肌壞死的臨床特異性較高，AMI時其測值超過正常上限并有動態(tài)變化。心肌壞死的生化標志物心臟肌鈣蛋白其心臟特異性幾乎達100％，同時其敏感性高。如果不能測定心臟肌鈣蛋白，最佳的替代方法就是測定CK-MB。由于首次STEMI后肌鈣蛋白將持續(xù)升高一段時間(7-14d)，CK-MB適于診斷再發(fā)心肌梗死。由于磷酸肌酸激酶(CK)廣泛分布于骨骼肌，缺乏特異性，因此不再推薦用于診斷AM1。天門冬氨酸氨基轉移酶、乳酸脫氫酶和乳酸脫氨酶同工酶對診斷AMI特異性差，也不再推薦用于診斷AMI。肌紅蛋白測定有助于早期診斷，但特異性較差。ＡＭＩ的血清心肌標記物及其檢測時間項目肌紅蛋白肌鈣蛋白CKCK-MBASTcTnIcTnT出現(xiàn)時間(ｈ)1~22~42~463~46~12100%敏感時間4~88~128~128~12峰值時間(ｈ)4~810~2410~242410~2424~28持續(xù)時間(ｄ)0.5~15~105~143~42~43~5注：應同時測定丙氨酸轉氨酶(ALT)，AST>ALT方有意義；CK：肌酸激酶；CK－MB：肌酸激酶同工酶；AST：天冬氨酸轉氨酶心肌壞死的生化標志物

新心臟標志物——H-FABP

Heart-typeFattyAcidBindingProtein結構功能人心肌型脂肪酸結合蛋白分子量為15,000道爾頓釋放形式在急性心肌梗死發(fā)病20分鐘后就可在血中檢測到增高6-7小時達到峰值24小時后恢復正常臨床意義高度的敏感性和特異性，是目前能反映心肌壞死最早的生化標志物之一H-FABP

的陰性有助于排除AMI的診斷用于AMI的早早期診斷用于復發(fā)性AMI的診斷各種心肌損傷生化標志物的釋放劑量-時間曲線急性心肌梗死急診處理吸氧、心電監(jiān)護、建立靜脈通道、準備除顫儀檢查：血常規(guī)、BT、CT、DIC全套、電解質再灌注治療靜脈溶栓急診PTCA靜脈溶栓+急診PTCA急診冠脈搭橋對有適應證的患者在就診后30min內(nèi)開始溶栓治療或90min內(nèi)開始直接急診經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(PCI)。對癥治療：心律失常、心衰、心源性休克Aorticdissection

主動脈夾層本病多見于40歲以上的男性，多有高血壓和動脈粥樣硬化病史突發(fā)性撕裂樣或刀割樣胸痛，向胸前及背部放射X線見上縱隔或主動脈影增寬UCG、CT、MRI明確診斷主動脈造影：診斷的準確率95％主動脈夾層分型Debakey分型:型：起源于升主動脈并累及腹主動脈型：局限于升主動脈型：起源于胸部降主動脈主動脈夾層主動脈重要分支口狹窄或閉塞至器官缺血壞死A型可致冠脈口閉塞，導致心肌梗死死亡率高，65-70%死于急性期，未及時治療的病人25％死于24h之內(nèi)主動脈夾層的處理鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛：嗎啡控制血壓：硝普鈉控制心率：β受體阻滯劑介入與外科治療：主動脈近端（DebakeyⅠ型和Ⅱ型）：手術DebakeyⅢ型：介入PulmonaryEmbolism

肺栓塞

010304020506主要表現(xiàn)為突發(fā)性胸痛、呼吸困難與紫紺。同時伴有發(fā)熱、咳嗽、咯血白檢查病變部位有濁音，并可聽到胸膜摩擦音D二聚體初步篩選,D-dimer＜500μɡ/L可排除PEECGSⅠQⅢTⅢ少見，V1-４ST-T改變血氣分析X線攝片見梗死部位呈楔形致密影，底邊近胸膜，尖端向肺門，亦可為圓形或多發(fā)性小片狀影。選擇性肺動脈造影和放射性核素肺掃描可確診肺栓塞心電圖：急性肺動脈高壓和右心負荷過重SⅠQⅢTⅢ肺栓塞的處理溶栓治療、外科手術取栓以抗凝為主：靜脈肝素（）第一步處理鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、吸高濃度氧、建立靜脈通道、心電監(jiān)護繼續(xù)處理循環(huán)不穩(wěn)定循環(huán)不穩(wěn)定對因處理急性肺栓塞溶栓治療指征：肺栓塞發(fā)生14天以內(nèi)并有以下一項者超過2個肺葉血管的大塊肺栓塞休克或動脈低灌注右心功能不全禁忌癥絕對禁忌癥活動性內(nèi)出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血相對禁忌癥2周內(nèi)大手術、