慢性骨髓炎的常規(guī)治療

慢性骨髓炎的診療李德?慢性化膿性骨髓炎是骨組織的慢性化膿性疾病。?特點(diǎn)是感染的骨組織增生、硬化、壞死、死腔、包殼、瘺孔、竇道、膿腫并存，反復(fù)急性發(fā)作，纏綿難愈，病程可達(dá)數(shù)月、數(shù)年，甚至數(shù)十年。概述大多數(shù)是由于急性血源性骨髓炎治療不及時(shí)或不徹底而形成的。少數(shù)慢性化膿性骨髓炎一開(kāi)始即為亞急性或慢性病變，或開(kāi)放性骨折合并感染所致。一般認(rèn)為在發(fā)病4周后為慢性骨髓炎，急性炎癥消退后，如有死骨、竇道、死腔形成，標(biāo)志著已演變?yōu)槁曰撔怨撬柩?。病?102竇道的形成：竇道和骨死腔相延續(xù)，其內(nèi)充滿炎性肉芽組織和膿液。01死骨的形成：受累的骨因缺血而壞死。小的死骨長(zhǎng)期存在于死腔中，成為慢性化膿性骨髓炎反復(fù)急性發(fā)作不易根治的重要原因之一。02骨包殼和感染性死腔：死骨周圍有大量骨膜新生骨產(chǎn)生，包圍于原骨干之外，即骨包殼，將死骨、感染性肉芽組織及膿液包圍其中，形成骨性死腔。臨床將骨包殼形成是否完全作為能否進(jìn)行病灶清除手術(shù)的依據(jù)之一。03病理階段炎癥靜止期可完全沒(méi)有癥狀。局部肢體增粗、變形，可有過(guò)長(zhǎng)、過(guò)短、彎曲等畸形。竇道口常有肉芽組織增生，有時(shí)小的死骨可自竇道排出。急性發(fā)作期局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，局部壓痛、叩擊痛。全身可有發(fā)熱、畏寒、口渴、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞數(shù)增多、血沉增快等現(xiàn)象。原有竇道附近皮膚出現(xiàn)有波動(dòng)的腫塊，有明顯壓痛。有時(shí)小死骨片隨之流出。12臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查靜止期實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)異常表現(xiàn)。急性發(fā)作期可有白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，血沉增快，血培養(yǎng)可為陽(yáng)性。0102X線檢查顯示骨干不規(guī)則增粗、增厚，密度增高，周圍有新生的包殼。髓腔變窄或消失，同時(shí)有大小不等的死骨，死骨的密度較周圍密度為高，有一個(gè)至多個(gè)破壞空洞透光區(qū)。骨質(zhì)增生和骨質(zhì)破壞并存，骨質(zhì)增生大于骨質(zhì)破壞范圍。跖骨創(chuàng)傷性骨髓炎肱骨創(chuàng)傷性骨髓炎慢性骨髓炎X線表現(xiàn)CT檢查01能清楚的顯示空洞、氣體、死骨、竇道的位置、范圍及周圍軟組織的變化。02慢性骨髓炎CT表現(xiàn)應(yīng)用含碘造影劑進(jìn)行竇道造影，可了解竇道與骨腔及死骨的關(guān)系。竇道造影慢性骨髓炎竇道造影2015支持療法2019中醫(yī)藥治療2016局部制動(dòng)2020手術(shù)治療2017抗生素治療2021康復(fù)治療治療方法抗生素治療抗生素應(yīng)用于慢性化膿性骨髓炎的急性發(fā)作期、手術(shù)前的準(zhǔn)備和術(shù)后。01主要目的是預(yù)防和治療炎癥的擴(kuò)散及血行感染。根據(jù)膿液細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，選擇最敏感抗生素。02病灶清除后閉合性持續(xù)沖洗—吸引療法，沖洗液中溶入高濃度抗生素，是有效治療方法之一。03近年來(lái)有慶大霉素鏈或先鋒霉素鏈。0402內(nèi)治法扶正托毒，益氣化瘀。方藥：神功內(nèi)托散加減，十全大補(bǔ)湯加減。外治法竇道經(jīng)久不愈合者用七三丹或八二丹藥線插入瘡口內(nèi)，外貼生肌玉紅膏。膿盡后改用生肌散。（2）非急性發(fā)作期內(nèi)治法清熱解毒，托里排膿。方藥：透膿散合五味消毒飲。外治法外敷金黃膏、玉露膏、拔毒消疽散（1）急性發(fā)作期01中醫(yī)藥治療中藥熏洗治療.開(kāi)窗減壓病灶清除術(shù)。手術(shù)治療.開(kāi)窗減壓病灶清除術(shù)。閉合性持續(xù)沖洗－吸收療法。簡(jiǎn)單病灶清除術(shù)。松質(zhì)骨移植術(shù)。帶蒂肌瓣填充骨腔術(shù)。帶血管蒂或吻合血管的皮瓣、肌皮瓣移植術(shù)。帶血管蒂或吻合血管的骨皮瓣移植術(shù)。截肢（指、趾）術(shù)骨搬移技術(shù)適應(yīng)證：長(zhǎng)管骨慢性骨髓炎，病變范圍廣，波及整個(gè)骨全長(zhǎng)或大部，骨髓腔閉塞，病人自覺(jué)癥狀較重，持續(xù)疼痛者。手術(shù)方法：切開(kāi)變硬的骨膜，骨皮質(zhì)上鉆孔開(kāi)窗。清除死骨、膿性物質(zhì)和瘢痕壞死組織。打通髓腔，必要時(shí)局部的肌肉組織瓣或游離組織瓣轉(zhuǎn)移，放置引流管。0102開(kāi)窗減壓病灶清除術(shù)手術(shù)方法：病灶腔內(nèi)放置兩根引流管，一條作為進(jìn)液管，連接盛沖洗液的吊瓶，一條為吸引管連于負(fù)壓吸引器上。沖洗液配制：生理鹽水3000ml加入慶大霉素8～16萬(wàn)單位，或其它高度敏感的抗生素。02適應(yīng)證：感染病灶清除后，瘢痕面積較小，且在傷口縫合后皮膚邊緣無(wú)張力者都是閉合性持續(xù)沖洗－吸引療法的適應(yīng)證。01閉合性持續(xù)沖洗—吸引療法閉合性持續(xù)沖洗—吸引療法No.1適應(yīng)證：對(duì)四肢長(zhǎng)骨以外的短、小骨的慢性化膿性骨髓炎，病變廣泛，受累骨長(zhǎng)期不能治愈，且已累及相鄰的骨和關(guān)節(jié)，伴有功能障礙者，如腓骨上3/4，肩胛骨體、髂骨翼等。No.2手術(shù)方法：略。病灶清除術(shù)適應(yīng)證：對(duì)于比較局限的慢性化膿性骨髓炎，感染已控制6月以上，病灶清除后可行松質(zhì)骨移植。手術(shù)方法：多用自身髂骨，將髓腔打通后，髂骨修剪成的植骨條與抗生素?cái)嚢韬缶o密填充在空腔中。術(shù)后以堅(jiān)強(qiáng)外固定作保證，全身應(yīng)用抗生素3～4周。松質(zhì)骨移植術(shù)松質(zhì)骨移植術(shù)適應(yīng)證：慢性化膿性骨髓炎病變范圍較廣，病灶清除術(shù)后遺留骨腔較大，局部有可轉(zhuǎn)移的肌肉，而且肌瓣轉(zhuǎn)移后對(duì)肢體功能影響不大者。01手術(shù)方法：按照肌纖維的走行方向切開(kāi)皮膚，充分顯露供轉(zhuǎn)移的肌肉。根據(jù)骨腔的大小及與所選擇肌肉的關(guān)系，設(shè)計(jì)出切取的肌瓣大小。將肌瓣移植在骨腔內(nèi)，用粗絲線或不銹鋼絲固定于骨腔壁。02帶蒂肌瓣填充骨腔術(shù)帶蒂肌瓣填充骨腔術(shù)適應(yīng)證：適應(yīng)于慢性化膿性骨髓炎合并長(zhǎng)期不愈的皮膚潰瘍、瘢痕形成，病灶清除術(shù)后遺留有較大范圍的軟組織缺損，可選擇鄰近帶有知名動(dòng)脈的皮瓣或肌皮瓣轉(zhuǎn)位移植修復(fù)創(chuàng)面。手術(shù)方法：徹底病灶清除后，測(cè)量缺損皮膚的大小，根據(jù)皮膚缺損的部位、大小設(shè)計(jì)鄰近帶有知名動(dòng)脈的皮瓣或肌皮瓣轉(zhuǎn)位移植修復(fù)創(chuàng)面。如小腿中1/3及上1/3部多選用腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣。帶血管蒂或吻合血管的皮瓣、肌皮瓣移植術(shù)帶血管蒂或吻合血管的

皮瓣、肌皮瓣移植術(shù)左足壞疽小腿內(nèi)側(cè)皮瓣術(shù)小腿內(nèi)側(cè)皮瓣術(shù)手術(shù)方法：腓骨皮瓣、脛骨皮瓣、髂骨皮瓣是最常選用的骨皮瓣。適應(yīng)證：對(duì)于慢性化膿性骨髓炎合并骨不連或骨缺損并皮膚缺損者。帶血管蒂或吻合血管的骨皮瓣移植術(shù)吻合血管腓骨骨皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)吻合血管髂骨骨皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)吻合血管的腓骨皮瓣移植術(shù)小腿交叉腓骨皮瓣左側(cè)脛骨慢性骨髓炎吻合血管的

脛骨骨皮瓣本院一例骨搬移手術(shù)”病灶清除置管沖洗術(shù)，用于急性血源性骨髓炎基本都是手術(shù)治療病灶清除抗生素硫酸鈣或抗生素骨水泥填充，適用于感染較重，不易一期帶菌植骨。病灶清除髂骨植骨術(shù)，帶抗生素髂骨（松質(zhì)骨），適用于病灶不在負(fù)重區(qū)域，而且骨質(zhì)缺損較少，感染較輕，可以一期植骨。骨搬移技術(shù)。皮瓣手術(shù)治療。我在骨髓炎科所見(jiàn)常用治療方法入院時(shí)診斷清楚，檢查完善，如：平片，CT，MRI，C-反應(yīng)蛋白，血沉等，判斷患者感染跡象屬于慢性期還是急性期，治療方法不一樣。藥物使用，使用敏感抗生素，兩聯(lián)藥物使用，但注意個(gè)別藥物對(duì)患者肝腎功能的損害，使用方法一定依照說(shuō)明書(shū)使用，根據(jù)藥物代謝規(guī)律。即便是出院后，仍注意繼續(xù)使用。手術(shù)方法選擇，一般對(duì)于骨髓炎慢性期，可以使用一期植骨治療，對(duì)于急性期，必須分期手術(shù)治療，一期徹底清創(chuàng)，或者加上抗生素硫酸鈣、磷酸鈣、骨水泥等。010203個(gè)人見(jiàn)解不管哪種手術(shù)方式，必須清創(chuàng)徹底，對(duì)于壞死骨質(zhì)和壞死肉芽組織，不能姑息，即便骨質(zhì)缺損較大，仍堅(jiān)持徹底清創(chuàng)，否則復(fù)發(fā)幾率較高。使用硫酸鈣和磷酸鈣時(shí)，容易出現(xiàn)流水等情況。對(duì)于骨水泥，使用不當(dāng)，可能造成異物反應(yīng)。骨髓炎可以治療，但容易復(fù)發(fā)，二期多是經(jīng)濟(jì)條件差的病人，拖延病情，對(duì)于早期感染，沒(méi)有早期及時(shí)處理，造成骨髓炎。對(duì)于早期術(shù)后感染病人，應(yīng)及時(shí)手術(shù)清創(chuàng)，可以保留內(nèi)固定。骨搬移技術(shù)可以解決長(zhǎng)階段骨質(zhì)缺損，但是并發(fā)癥較多，病人較為痛苦，暫時(shí)難以解決。早期感染發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，延誤治療。對(duì)于放置鋼板的