甲狀腺毒癥規(guī)范診療概述

甲狀腺毒癥規(guī)范診療概述四川省人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)中心楊帆---中國、ATA、AACE指南甲狀腺軸甲狀腺常見疾病功能功能甲狀腺結(jié)節(jié)問題：診斷甲亢最敏感指標(biāo)是什么？TSH>FT4、FT3>TT4、TT3問題：甲亢治療療效觀察中恢復(fù)次序是什么？FT4、TT4>FT3、TT3>TSH問題：診斷甲減最敏感的指標(biāo)是什么？TSH>FT4、TT4>FT3、TT3TT4妊娠期間不能反映循環(huán)甲狀腺素準(zhǔn)確水平---FT4甲狀腺檢查實驗室指標(biāo)TSH測定的臨床應(yīng)用①甲狀腺疾病的篩選：TSH-firststrategy②診斷亞臨床甲狀腺疾?、郾O(jiān)測原發(fā)性甲減L-T4替代治療

TSH靶值<3mIU/L（中國）

0．45～4．12mlU／L（2012年ATA／AACE）

建議采NHANESm研究所獲得的參考范圍TSH測定的臨床應(yīng)用④監(jiān)測分化型甲狀腺癌（DTC）L-T4抑制治療基于雙風(fēng)險評估的DTC患者術(shù)后TSH抑制治療目標(biāo)TSH抑制治療的副作用風(fēng)險DTC的復(fù)發(fā)風(fēng)險度初治期（術(shù)后1年）隨訪期（5-10年）高中危低危高中危低危高中危低危<0.1<0.1<0.12013甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南⑤中樞性甲減的診斷：原發(fā)性甲減當(dāng)FT4低于正常時，血清TSH值應(yīng)大于10mIU/L，若TSH正常或輕度增高，應(yīng)疑及中樞性甲減。甲狀腺激素的轉(zhuǎn)換甲狀腺T4半衰期190hT3半衰期9hT310%90%外環(huán)脫碘內(nèi)環(huán)脫碘rT3與T3在化學(xué)結(jié)構(gòu)上屬異構(gòu)體，但T3是參與機體代謝的重要激素，該過程消耗氧，而rT3

則幾乎無生理活性。rT3增加，T3減少，可以降低機體氧和能量的消耗，是機體的一種保護(hù)性rT3TRAb---甲狀腺相關(guān)抗體問題：哪一項是GD病情診斷、停藥、復(fù)發(fā)、病情判斷的指標(biāo)：TRAb(TSH受體抗體）、TPOAb（甲狀腺過氧化物酶抗體）、TGAb（甲狀腺球蛋白抗體）？0102甲狀腺檢查實驗室指標(biāo)TRAb(TSH受體抗體）--多克隆抗體TSHTSH受體TGITSAbTSBAb影響甲狀腺功能TRAb不同位點(TSH受體抗體）--多克隆抗體TRAb甲狀腺生長免疫球蛋白(TGI)—僅促進(jìn)甲狀腺細(xì)胞腫大TSH刺激抗體（TSAb)—促進(jìn)甲狀腺素合成，甲狀腺細(xì)胞增生具有刺激TSH受體、引起甲亢的功能，是Graves病的致病抗體。

Graves病治療停藥監(jiān)測指標(biāo)，預(yù)測Graves病復(fù)發(fā)對單側(cè)性突眼和甲狀腺功能正常的突眼進(jìn)行鑒別預(yù)測放射性碘治療后Graves眼病風(fēng)險孕婦合并Graves病隨訪（包括新生兒）TSH刺激阻斷抗體（TSBAb)

具有占據(jù)TSH受體、阻斷TSH與受體結(jié)合而引起甲減的功能，是部分自身免疫甲狀腺炎的致病性抗體。個別自身免疫性甲狀腺疾病患者可以出現(xiàn)TSAb和TSBAb交替出現(xiàn)的現(xiàn)象，臨床表現(xiàn)為甲亢與甲減的交替變化。TPOAb--①甲狀腺細(xì)胞有細(xì)胞毒性作用，參與組織破壞過程。甲狀腺過氧化物酶抗體甲狀腺微粒體抗體④在胺碘酮、干擾素-

、白介素-2或鋰治療期間出現(xiàn)甲狀腺功能異常的危險因素。③妊娠期間甲狀腺功能異常、流產(chǎn)或產(chǎn)后甲狀腺炎的危險因素。試管嬰兒失敗的危險因素。胎兒早期神經(jīng)發(fā)育、智力相關(guān)因素。TPO陽性的亞臨床甲減妊娠婦女，推薦L-T4治療。

TSH目標(biāo)：T1（早孕）0.1-2.5mIU/LT2(中孕）0.2-3.0mIU/LT3(晚孕）0.3-3.0mIU/LTPO陰性的亞臨床甲減妊娠婦女，不推薦、不反對L-T4治療。

(無臨床證據(jù)）②診斷自身免疫性甲狀腺疾?。簶虮臼霞谞钕傺祝ㄌ禺愋钥贵w）、Graves病（可輕中度升高，尤其TRAb陰性）、產(chǎn)后甲狀腺炎等。2012中國臨床應(yīng)用意義與TPOAb基本相同，抗體滴度變化與TPOAb具有一致性TgAb（甲狀腺球蛋白抗體）測定的自身免疫甲狀腺疾病的診斷，TgAb對甲狀腺無損傷作用Tg甲狀腺球蛋白甲狀腺球蛋白（Tg）由甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞分泌，是甲狀腺激素合成和儲存的載體。血清Tg水平升高與以下三個因素有關(guān)：甲狀腺腫甲狀腺組織炎癥和損傷TSH、HCG或TRAb對甲狀腺刺激血清Tg測定的臨床應(yīng)用

1、非腫瘤性疾病

①評估甲狀腺炎的活動性特征為炎癥活動期血清Tg水平增高。

②診斷口服外源甲狀腺激素所致的甲狀腺毒癥特征為血清Tg不增高

2、分化型甲狀腺癌（DTC）

①血清Tg主要作為診斷DTC的腫瘤標(biāo)志物

②用于甲狀腺全切除術(shù)及131I清除治療后隨訪，監(jiān)測復(fù)發(fā)

③具有很高的敏感性和特異性

前提：TgAb陰性，如為陽性，則還需監(jiān)測TgAb動態(tài)變化甲狀腺軸甲狀腺常見疾病01020304功能功能甲狀腺結(jié)節(jié)功能亢進(jìn)DaMo,wholivedatShaolinMonasteryatthetimeofEmperorWu,500A.D.EarliestreportedGraves‘ophthalmopathy患者：高代謝癥候群

TSH降低、T3和T4升高TT3：5.88（）nmol/LTT4:210.76(62.68-150.8)nmol/LFT3:12.76(2.63-5.70)pmol/LFT4:29.54(9.01-19.05)pmol/LTSH:0.OO18(0.35-4.94)mIU/L您的診斷是什么？甲狀腺功能亢進(jìn)癥？甲狀腺毒癥：是由多種原因引起血中甲狀腺激素過多，導(dǎo)致機體出現(xiàn)的高代謝綜合癥。甲狀腺本身功能亢進(jìn)，合成、分泌甲狀腺素增加甲狀腺濾泡破壞，濾泡內(nèi)儲存的甲狀腺素進(jìn)入循環(huán)引起的甲狀腺毒癥，甲狀腺本身功能不亢進(jìn)。甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺毒癥合成過多釋放過多甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺性甲亢Graves病結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢高功能性甲狀腺腺瘤多發(fā)性自身免疫性內(nèi)分泌綜合征伴甲亢甲狀腺癌（濾泡型腺癌）新生兒甲亢碘甲亢（Iod-Basedow?。㏕SH受體基因突變致甲亢垂體性甲亢垂體TSH瘤或TSH細(xì)胞增生致甲亢垂體選擇性甲狀腺激素抵抗綜合癥伴腫瘤的甲亢絨癌或葡萄胎伴甲亢：hCG具有TSH樣作用肺癌或消化系腫瘤等伴甲亢：分泌TSH或TRH或TSH樣物質(zhì)卵巢甲狀腺腫伴甲亢畸胎瘤、錯構(gòu)瘤等其它甲狀腺毒癥--甲狀腺炎癥

其它甲狀腺炎癥放射性、外傷性等

急性甲狀腺炎

細(xì)菌、病毒、真菌

亞急性甲狀腺炎亞急性肉芽腫性甲狀腺炎（亞甲炎）亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（無痛性甲狀腺炎）產(chǎn)后甲狀腺炎

慢性甲狀腺炎

慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎橋本氏甲狀腺炎

慢性萎縮性甲狀腺炎—（沒有毒癥）患者：高代謝癥候群

TSH降低、T3和T4升高正確的診斷：甲狀腺毒癥鑒別診斷TT3：5.88（）nmol/LTT4:210.76(62.68-150.8)nmol/LFT3:12.76(2.63-5.70)pmol/LFT4:29.54(9.01-19.05)pmol/LTSH:0.OO18(0.35-4.94)mIU/L美國甲狀腺學(xué)會和美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會甲亢及其他原因甲狀腺毒癥診療指南對臨床及隨機發(fā)現(xiàn)的甲狀腺毒癥進(jìn)行評估及初級管理可選擇的其他檢查：TRAb測定，甲狀腺超聲怎樣鑒別診斷？建議1:

如甲狀腺毒癥的臨床表現(xiàn)不足以診斷GD，行放射性碘攝取率檢查1/+（吸碘率）如有結(jié)節(jié)存在，應(yīng)加做甲狀腺同位素掃描.1/+

（ECT)增加吸碘率對甲狀腺毒癥的鑒別降低Graves病結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢高功能性甲狀腺腺瘤無痛性、產(chǎn)后或亞急性甲狀腺炎、橋本甲炎等人為攝取甲狀腺激素或過量的碘攝取高峰前移同位素顯像對甲狀腺毒癥的鑒別Graves病（GD）毒性（自主性）腺瘤（TA）毒性多結(jié)節(jié)甲狀腺腫（TMNG）甲狀腺癌甲狀腺超聲對甲狀腺毒癥的鑒別

彩色多普勒提示血流增加在診斷甲狀腺高活動性時起一定作用

作用并不很大，當(dāng)放射碘檢查為禁忌，如懷孕、母乳喂養(yǎng)或新近的碘暴露時火海征>20GD和毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫TRAb可作為診斷GD的替代檢查，可用于甲狀腺掃描和碘攝取不可行或禁忌時（如懷孕和哺乳期）T3/T4比值<20甲狀腺炎實驗室檢查對甲狀腺毒癥的鑒別鑒別診斷Graves病亞急性甲狀腺炎橋本氏甲狀腺(無痛性甲狀腺炎）FT3FT4明顯升高輕度升高輕度升高FT3/FT4>20<20<20吸碘率增高降低降低TSAb陽性陰性陰性超聲火海征血流稀少的慢性炎癥TPO陽性陰性陽性(高滴度）TgAb陽性陰性陽性病理檢查鑒別診斷FT4TSHFT4↑TSH↓FT4↑TSH↑FT4N、TSH↓甲亢FT3眼征甲狀腺腫無眼征有/無甲狀腺腫Graves病

131I吸收率升高降低Graves病毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫亞甲炎、橋本早期口服TH者、卵巢甲狀腺腫131I治療后GD毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫垂體TSH瘤升高降低Graves病毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫低T3綜合征藥物影響：多巴胺、皮質(zhì)激素患者：高代謝癥候群TSH降低、T3和T4升高TT3：5.88（）nmol/LTT4:210.76(62.68-150.8)nmol/LFT3:12.76(2.63-5.70)pmol/LFT4:29.54(9.01-19.05)pmol/LTSH:0.OO18(0.35-4.94)mIU/L無眼征，無甲狀腺腫大，無疼痛TPO:98<30U/ml吸碘率降低超聲：甲狀腺無腫大，回聲略偏低，光點略粗，分布欠均勻。左葉見單個低回聲團塊，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，后方無衰減。針吸病檢：淋巴細(xì)胞浸潤，未見嗜酸性細(xì)胞。甲狀腺毒癥—免疫性甲狀腺無痛性甲狀腺炎（亞急性）

β受體阻滯劑隨訪甲狀腺毒癥的治療

不能耐受β受體阻滯劑患者中，口服非靜脈用藥的鈣離子通道阻滯劑在，對控制心率可能有作用。

β受體阻滯劑推薦應(yīng)用于有甲狀腺毒癥的老年患者，靜息心率高于90次每分，或同時合并有心臟疾病的甲亢患者。1/++β受體阻滯劑在所有有癥狀的甲狀腺毒癥患者中均應(yīng)考慮應(yīng)用1/+

β受體阻滯劑推薦應(yīng)用于有甲狀腺毒癥的老年患者，靜息心率高于90次每分，或同時合并有心臟疾病的甲亢患者。1/++

β受體阻滯劑推薦應(yīng)用于有甲狀腺毒癥的老年患者，靜息心率高于90次每分，或同時合并有心臟疾病的甲亢患者。1/++建議2:

β受體阻滯劑推薦應(yīng)用于有甲狀腺毒癥的老年患者，靜息心率高于90次每分，或同時合并有心臟疾病的甲亢患者。1/++

β受體阻滯劑推薦應(yīng)用于有甲狀腺毒癥的老年患者，靜息心率高于90次每分，或同時合并有心臟疾病的甲亢患者。1/++建議3:甲亢的治療的方式有明確的GD甲亢表現(xiàn)的患者可行以下形式的治療：131I治療（RAI），抗甲狀腺藥物（ATD），甲狀腺手術(shù)切除.1/++建議4:美國（%）歐洲（%）日本（%）ATD317788131I692211手術(shù)少少少抗甲狀腺藥物（ATD）的選擇及注意事項Graves’病的ATD治療中應(yīng)選用甲巰咪唑，除了在妊娠前3個月、甲狀腺危象、對甲巰咪唑治療反應(yīng)小且拒絕行放射碘或手術(shù)治療的患者應(yīng)考慮使用丙基硫氧嘧啶。1/++建議13：建議14：建議15：

需告知患者抗甲狀腺藥物的副反應(yīng)，而出現(xiàn)以下情況需立即告知醫(yī)師：癢疹，黃疸，白陶土樣便或尿色加深，關(guān)節(jié)痛，腹痛，惡心，疲乏，發(fā)熱和咽炎。在使用抗甲狀腺藥物前和隨后的隨訪中，患者需在出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏或肝臟損傷時立刻終止用藥。1/+Graves’病行抗甲狀腺藥物治療前，建議所有患者應(yīng)監(jiān)測基線血細(xì)胞計數(shù)，包括白細(xì)胞分類計數(shù)，而肝臟檢查方面應(yīng)監(jiān)測包括膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶的基線情況。2/+藥物選擇？抗甲狀腺藥物（ATD）的常見不良反應(yīng)粒細(xì)胞缺乏PTU很少會引起粒細(xì)胞缺乏癥MMI更少引起ANCA陽性的小血管炎PTU致命性的爆發(fā)性肝壞死肝毒性是引起膽汁郁積癥MMI

早孕MMI可能引起包括后鼻孔、食道閉鎖的胚胎先天性缺陷關(guān)節(jié)病和狼瘡樣綜合征基線水平時，中性粒細(xì)胞計算小于0.5X10E9/L或肝轉(zhuǎn)氨酶升高大于正常高限的5倍是選用抗甲狀腺藥物治療的禁忌癥

暫時性血清轉(zhuǎn)氨酶升高，可大于3倍皮膚反應(yīng)出現(xiàn)發(fā)熱性疾病和咽炎時應(yīng)檢查白細(xì)胞分類計數(shù)。日常監(jiān)測白細(xì)胞計數(shù)并不被推薦。1/+建議16：在PTU使用過程中出現(xiàn)癢疹、黃疸、大便顏色變淺、尿色加深、關(guān)節(jié)痛、腹痛或腹脹、食欲減退、惡心或疲乏時，應(yīng)明確患者的肝功能和肝細(xì)胞完整性。1/+建議17：抗甲狀腺藥物（ATD）的選擇及注意事項服藥后的監(jiān)測？

如轉(zhuǎn)氨酶水平達(dá)到正常上限2-3倍（無論是在治療初期、偶然發(fā)現(xiàn)或臨床檢查）且在1周內(nèi)復(fù)查無改善者，需停用PTU

如在使用MMI或PTU過程中出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏癥或嚴(yán)重的副作用，那是更換為另一種藥物的絕對禁忌癥抗甲狀腺藥物的選擇及注意事項過敏反應(yīng)的處理輕度：見于5%服用MMI或PTU者，表現(xiàn)局限性、輕微搔癢，加用抗組胺藥物，無需停ATD持續(xù)輕度：停用ATD，采用RAI、手術(shù)或其它ATD嚴(yán)重過敏反應(yīng)：停用ATD且不主張換用另一種ATD服藥后的監(jiān)測？建議18：用藥療程？抗甲狀腺藥物的選擇及注意事項建議19：

如采用MMI治療GD，療程應(yīng)持續(xù)12–18個月（兒童1-2年），如此時TSH正常，藥物可逐漸停用（1/+++）建議20：

停用抗甲狀腺藥物前應(yīng)測定TRAb水平,有助于預(yù)測該患者是否能停藥,TRAb水平正常預(yù)示更大的緩解可能.（2/+）疾病較輕甲狀腺腫較小TRAb陰性的患者緩解率超過50%復(fù)發(fā)率高復(fù)發(fā)率低

TRAb持續(xù)高水平彩色多普勒提示甲狀腺血流豐富的停用MMI后，在未來6到12個月，甲狀腺功能檢查應(yīng)以1-3個月的間隔繼續(xù)監(jiān)測，以便于早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。

甲亢與妊娠--2012推薦7-4已患甲亢的婦女最好在甲狀腺功能控制正常以后考慮懷孕，碘131治療的患者至少6個月以后懷孕。ATRAb高滴度，影響胎兒。孕前服用MMI的，懷孕前換用PTU指導(dǎo)妊娠妊娠期間甲功異常妊娠期間T4增加TBG增2-3倍hCG增加TSH下降甲狀腺素增加T1期FT4升高10-15%自身抗體滴度下降妊娠特異參考值TSHmIU/LT1T2T32011ATA0.1-2.50.2-3.00.3-3.0中國DPC0.13-3.930.26-3.500.42-3.85FT4pmol/L(Roche)12.91-22.359.81-17.269.12-15.71(DPC)12-23.3411.2-21.469.8-18.2正常妊娠甲亢綜合征（SGH)

甲亢免疫性甲狀腺炎可能相對較小甲狀腺毒癥TSH<0.1mIU/LFT4>妊娠上限TT3：2.98（0.88-2.44）nmol/LTT4:198.92(62.68-150.8)nmol/LFT3:6.12(2.63-5.70)pmol/LFT4:20.86(9.01-19.05)pmol/LTSH:0.2216(0.35-4.94)mIU/L早孕T101推薦7-202血清TSH<0.1mIU/L,FT4>妊娠特異參考值上限，排除妊娠甲亢綜合征（SGH)，甲亢診斷可以成立。A03hC