肋骨骨折病人的護(hù)理措施講

肋骨骨折的護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)主講人王靜演講內(nèi)容

一、肋骨簡(jiǎn)介二、病因病理三、骨折分類四、臨床表現(xiàn)五、護(hù)理措施肋骨骨折的定義：肋骨的連續(xù)性或完整性部分甚至全部中斷稱為肋骨骨折，在胸部創(chuàng)傷病中發(fā)生率為35%--40%，為最常見的胸部外傷肋骨的骨結(jié)構(gòu)特點(diǎn)是：切面觀呈扁平狀，中間有一層松質(zhì)骨，周圍是極薄的密質(zhì)骨。肋骨頭與胸椎構(gòu)成關(guān)節(jié)；肋骨結(jié)節(jié)與胸椎橫突形成關(guān)節(jié)；肋骨頭與結(jié)節(jié)之間的狹窄部位稱“肋骨頸”。肋骨前連軟骨，后有關(guān)節(jié)，肋骨本身富有彈性，有緩沖外力的作用（如下圖所示）一、肋骨簡(jiǎn)介肋

骨

結(jié)

構(gòu)

圖第1-3肋骨較短，且有鎖骨、肩胛骨的保護(hù)，較少發(fā)生骨折；第4～7肋骨較長(zhǎng)且固定，最易發(fā)生骨折；第8～10肋骨雖長(zhǎng)，但借第七肋骨間接與胸骨相連而構(gòu)成肋弓，彈性較大，不易折斷；第11～12肋前緣游離，也稱“浮肋”，較易避免暴力作用，不易骨折。肋骨共有12對(duì)，左右對(duì)稱，連接胸椎和胸骨而組成胸廓，對(duì)胸部臟器起著保護(hù)作用。010201造成肋骨骨折的暴力通常有兩種形式：外來暴力間接暴力病理因素肌肉收縮直接暴力混合暴力12345二、病因外來暴力1直接暴力

骨折發(fā)生于暴力直接作用的部位，常呈橫斷或粉碎型，骨折片多向內(nèi)移位，易刺傷肺臟，造成氣胸、血胸。如拳棒打擊、車撞等（如下圖所示）01021.2間接暴力

胸廓受到前后方對(duì)擠的暴力，往往在腋中線段附近發(fā)生骨折。骨折端向外突出，易穿破皮膚造成開放性骨折，如塌方或心臟體外按摩時(shí)用力不當(dāng)?shù)?。亦有因暴力打擊前胸致后肋骨折，或打擊后胸而前肋骨折者。骨折多為斜形?.3混合暴力

直接暴力使局部骨折，余力未盡而成間接暴力，造成該肋的另處骨折（多段骨折），此骨折常造成胸內(nèi)損傷。病理因素01肌肉收縮02嚴(yán)重咳嗽、噴嚏時(shí)偶發(fā)肋骨骨折，一般發(fā)生在體質(zhì)弱，骨質(zhì)疏松者。如產(chǎn)婦、百日咳病人及長(zhǎng)期脫鈣的病人。03單根或數(shù)根肋骨單處骨折時(shí)，對(duì)呼吸影響不大；但若尖銳的肋骨斷端內(nèi)移刺破壁胸膜和肺組織時(shí)，可導(dǎo)致氣胸、血胸、皮下氣腫、血痰、咯血等；若刺破肋間隙血管，尤其是前側(cè)胸的肋骨骨折時(shí)，可引起大量出血，導(dǎo)致病情迅速惡化。胸壁軟化區(qū)的反常呼吸運(yùn)動(dòng)多根、多出肋骨骨折，局部胸壁因失去完整肋骨的支撐而軟化。吸氣時(shí)因胸腔內(nèi)負(fù)壓增加而使胸廓向內(nèi)凹陷；呼氣時(shí)因胸腔內(nèi)負(fù)壓減低而使胸廓向外凸出，正好與正常呼吸活動(dòng)相反，故稱為反常呼吸。骨折的分類(一)根據(jù)骨折處皮膚、粘膜的完整性分為1．閉合性骨折(closedfracture)

骨折處皮膚或粘膜完整，骨折端不與外界相2.開放性骨折(openfracture)

骨折處皮膚或粘膜破裂，骨折端與外界相通。骨折處的創(chuàng)口可由刀傷、槍傷由外向內(nèi)形成，亦可由骨折端刺破皮膚或粘膜從內(nèi)向外所致。(二)根據(jù)骨折的程度和形態(tài)分為1.不完全骨折骨的完整性和連續(xù)性部分中斷，按其形態(tài)又可分為:

(1)裂縫骨折:骨質(zhì)發(fā)生裂隙,無移位,多見于顱骨、肩胛骨等。

(2)青枝骨折:多見于兒童,骨質(zhì)和骨膜部分?jǐn)嗔?可有成角畸形。有時(shí)成角畸形不明顯,僅表現(xiàn)為骨皮質(zhì)劈裂,與青嫩樹枝被折斷時(shí)相似而得名。2.完全骨折骨的完整性和連續(xù)性全部中斷,按骨折線的方向及其形態(tài)可分

(1)橫形骨折

(2)斜形骨折(3)螺旋形骨折(4)粉碎性骨折

(5)嵌插骨折

(6)壓縮性骨折

(7)凹陷性骨折(8)骨骺分離根據(jù)骨折端穩(wěn)定程度分為：穩(wěn)定性骨折骨折端不易移位或復(fù)位后不易再發(fā)生移位不穩(wěn)定性骨折骨折端易移位或復(fù)位后易再移位者,如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等骨折發(fā)生時(shí)間新鮮骨折3W→陳舊骨折按骨折性質(zhì)：外傷性骨折病理性骨折按骨折部位：骨干骨折干骺端骨折關(guān)節(jié)內(nèi)骨折骨骺骨折癥狀骨折部位疼痛，深呼吸、咳嗽或體位改變時(shí)加重；部分病人可有咯血。多根肋骨骨折者可出現(xiàn)氣促、呼吸困難、發(fā)紺或休克。體征受傷胸壁腫脹；可有畸形；局部壓痛；有時(shí)可觸及骨折斷端和骨摩擦感；多根肋骨骨折者，傷處可有反常呼吸運(yùn)動(dòng)；部分病人可有皮下氣腫。四、臨床表現(xiàn)處理原則閉合性了骨骨折（1）固定胸廓:目的是限制肋骨斷端活動(dòng)，減輕疼痛。（2）止痛：必要時(shí)給予口服吲哚美辛、布洛芬。（3）處理并發(fā)癥：處理反常呼吸。（4）建立人工氣道（5）應(yīng)用抗菌藥物，預(yù)防感染。開放性了骨骨折（此類病人除經(jīng)上述相關(guān)處理外，還需及時(shí)處理傷口）

（1）清創(chuàng)與固定：徹底清潔胸壁骨折處傷口，分層縫合后包扎固定。（2）胸膜腔閉式引流術(shù)：用于胸膜穿破者。（3）預(yù)防感染：應(yīng)用敏感的抗菌藥物。

氣體交換受損與肋骨骨折導(dǎo)致疼痛、胸廓運(yùn)動(dòng)受損、反常呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)疼痛與胸部組織損傷有關(guān)潛在并發(fā)癥：肺部和胸腔感染護(hù)理診斷護(hù)理問題護(hù)理措施維持有效氣體交換

(1)現(xiàn)場(chǎng)急救：采取緊急措施對(duì)危及生命的病人給予急救。(2)清理呼吸道分泌物，給氧，指導(dǎo)病人咳嗽、咳痰，鼓勵(lì)病人咳出分泌物和血性痰，促進(jìn)病人肺復(fù)張，減少肺不張。護(hù)士站于病人的健側(cè)，伸開雙掌，五指并攏，雙手伸過中線，從前后壁夾住病側(cè)，壓緊傷口又不限制胸部活動(dòng)，讓病人放松身體做深呼吸，從而有效咳出痰液。對(duì)氣管插管或氣管切開，應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸者，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，包括吸痰和濕化。

(3)監(jiān)測(cè)生命體征：評(píng)估病人的全身情況，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸。觀察病人的胸腹部活動(dòng)、神志，重點(diǎn)觀察病人有無氣促、發(fā)紺、呼吸困難等情況。如病人有血壓急驟下降，脈搏細(xì)弱、快，氣短等，應(yīng)及時(shí)告知主管醫(yī)生，警惕可能有胸腔內(nèi)臟器損傷大出血。首先要建立有效的靜脈通路，保證循環(huán)血容量，也能有效遵醫(yī)囑用藥。護(hù)理措施減輕疼痛遵醫(yī)囑行胸帶或?qū)捘z布條固定，后者固定時(shí)必須由下向上疊瓦式固定，后起健側(cè)脊柱旁，前方越過胸骨；應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜或用1%普魯卡因作肋間神經(jīng)封閉；病人咳痰時(shí)，協(xié)助或指導(dǎo)其用雙手按壓患側(cè)胸壁。預(yù)防感染密切觀察體溫變化，如體溫超過38.5，及時(shí)通知醫(yī)生處理。鼓勵(lì)并協(xié)助病人有效咳嗽。12345遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素對(duì)開放性損傷者，及時(shí)更換創(chuàng)面敷料，保持敷料的清潔干燥幾引流管的通暢。護(hù)理措施肋骨骨折合并血?dú)庑夭∪说淖o(hù)理肋骨骨折合并血?dú)庑夭∪瞬∏槲＜保本燃疤幚淼哪康氖茄杆倩謴?fù)胸膜腔的密閉性和負(fù)壓狀態(tài)，首先抽出氣體或胸腔閉式引流，對(duì)于胸腔閉式引流，引流量一般不超過800ml，以防胸膜腔內(nèi)壓驟降，出現(xiàn)縱隔擺動(dòng)，刺激迷走神經(jīng)，引起心跳驟停。對(duì)于胸部又開放性的傷口，應(yīng)用無菌紗布或消毒凡士林紗布在患者呼氣終末時(shí)堵住傷口，并用繃帶包扎或上好肋骨固定，以防漏氣。有出血性休克患者應(yīng)立即輸血輸液建立靜脈通道，同時(shí)吸氧止痛0102肋骨骨折合并血?dú)庑夭∪说淖o(hù)理嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，肋骨骨折合并血?dú)庑囟嘤袣舛?，呼吸困難癥狀，要加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察生命體征及瞳孔神志的變化，并監(jiān)測(cè)血氧飽和度的變化，根據(jù)血氧飽和度調(diào)節(jié)氧流量，使血氧飽和度保持在95%以上。同時(shí)還應(yīng)警惕繼發(fā)性和遲發(fā)性氣胸胸

腔

閉

式

引

流

的

護(hù)

理

胸腔閉式引流能排除胸腔內(nèi)液體或氣體，維持胸膜腔的負(fù)壓，使肺保持膨脹狀態(tài)，使縱隔處在正常位置。行胸腔閉式引流，一方面有利于引流，另一方面也有利于病人的呼吸，其裝置主要利用胸腔內(nèi)壓力增高使氣體或液體排出。排氣管一般置于鎖骨中線第二肋間排液管一般置于腋中線或腋后線第6~8肋間膿胸常選在積液最低位胸腔閉式引流的護(hù)理幫助患者翻身時(shí)要注意保持引流管的通暢，防止受壓，扭曲，滑脫及阻塞，及時(shí)觀察引流液的性質(zhì)、顏色、量、水柱波動(dòng)情況，引流過程中如有鮮紅色液體流出，每小時(shí)超過100ml,應(yīng)警惕胸腔內(nèi)有活動(dòng)性出血，以免引起活動(dòng)性出血，或因插管誤傷肋間動(dòng)脈，氣胸患者若引流瓶氣泡增多，并在咳嗽時(shí)冒氣明顯增多，而患者呼吸困哪仍未緩解，應(yīng)注意有無支氣管斷裂或較深的肺挫裂傷。封瓶:胸部水平下60～100cm，禁高于胸部長(zhǎng)——扭曲、增大呼吸道死腔→不易引流→影響肺膨脹持通暢——每15～30分鐘擠壓一次短——咳嗽、深呼吸→胸水回流→感染身活動(dòng)——防止受壓、打折、扭曲、脫出常水柱波動(dòng)4～6cm伴有氣體或液體排出。隨著肺不斷膨脹，波動(dòng)逐漸減少至停止。水柱波動(dòng)大，提示肺不張或胸腔殘腔大；水柱平液面，提示胸腔閉式引流有漏氣處；水柱在液面以上無波動(dòng)，提示肺膨脹良好。123456影響引流的因素：胸腔閉式引流的護(hù)理胸腔閉式引流的護(hù)理

3、維持引流系統(tǒng)密封長(zhǎng)管液下3～4cm，接頭固定，預(yù)防感染。更換或傾倒時(shí)放無菌生理鹽水500ml，并做好標(biāo)記使用前注意引流裝置是否密胸壁傷口引流管周圍，用油紗布包蓋嚴(yán)密，更換引流瓶時(shí)，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進(jìn)入胸膜腔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程4、保持管道的密閉和無菌防止感染。開胸術(shù)后病人引流液的顏色變化為由深紅色轉(zhuǎn)為淡紅色或血清樣，以后逐漸趨于淡黃色。

常者術(shù)后5小時(shí)內(nèi)每小時(shí)少于100ml，24小時(shí)少于500ml。引流量<100ml/hr，若連續(xù)2小時(shí)>100ml/hr，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生給予相應(yīng)處理。觀察記錄引流液量：01正常者術(shù)后引流液為淡紅色；引流液出現(xiàn)綠色或咖啡色懷疑有吻合口瘺；引流液出現(xiàn)乳糜樣改變（米湯樣）患者為乳糜胸。觀察記錄引流液的性質(zhì)：02胸腔閉式引流的護(hù)理胸腔閉式引流的護(hù)理7、搬動(dòng)病人時(shí)應(yīng)注意保持引流瓶低于胸腔，以免瓶?jī)?nèi)液體倒流，導(dǎo)致感染；對(duì)有氣體逸出的患者，需始終保持引流管通暢，絕不可隨意夾管。8、健康宣教:A.講解胸腔引流管的重要性,目的。B.指導(dǎo)病人及家屬在活動(dòng)或搬動(dòng)病人時(shí)注意保護(hù)引流管；勿脫出、打折。

C.病人下床活動(dòng)時(shí)，引流瓶應(yīng)低于胸部水平；避免引流瓶過高，瓶?jī)?nèi)引流液倒流引起逆行感染。生命體征穩(wěn)定引流瓶?jī)?nèi)無氣體溢出24h后24h引流量小于50ml，膿液小于10ml聽診肺呼吸音清晰，胸片示傷側(cè)肺復(fù)張良好【拔管指征】幾種常見的異常水柱波動(dòng)分析水柱與水平面靜止不動(dòng)：提示水柱上的管腔有漏氣，使之與大氣相通或管道打折、受壓；水柱在水平面上靜止不動(dòng)：多提示肺已復(fù)張，胸腔內(nèi)負(fù)壓建立；水柱在水平面下靜止不動(dòng)：提示胸腔內(nèi)正壓，有氣胸；水柱波動(dòng)過大：超過6～10cmH2O，提示肺不張或殘腔大；深呼吸或咳嗽時(shí)水封瓶?jī)?nèi)出現(xiàn)氣泡：提示有氣胸或殘腔內(nèi)積氣多。321456【異常情況分析】引流不暢

原因眾多，如血塊堵塞、胸膜粘連堵塞、膨脹的肺臟及升高的膈肌堵塞、引流管過軟、被肋間肌夾壓閉塞致流通不暢；引流管滑脫，使引流管內(nèi)口滑入胸壁組織內(nèi)堵塞；胸腔內(nèi)段的引流管過長(zhǎng)，以致