腫瘤與靜脈血栓栓塞

腫瘤合并靜脈血栓栓塞癥深靜脈血栓形成（DVT）深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）是指血液在深靜脈腔內(nèi)部的非正常凝結(jié)，阻塞靜脈腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。如未予及時(shí)治療，將造成慢性深靜脈功能不全，影響生活和工作能力，甚至致殘；如血栓脫落，易發(fā)生肺栓塞。1865年，Trousseau等就觀察到腫瘤患者有發(fā)生深靜脈血栓的傾向，(Trousseau'ssyndrome(TSx):Deep-veinthrombosis(DVT)inpatientswithanunderlyingmalignancy.)臨床中也發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤患者發(fā)生DVT的機(jī)會(huì)明顯高于非腫瘤患者。病例1摘要張XX，女性，47歲主因：乳腺癌術(shù)后4月余，5周期化療后入院。既往：否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病史。2017.9.13行乳腺癌根治術(shù)，術(shù)后分期：T2N3aM0ⅢC期。2017.10.14開(kāi)始行TA方案術(shù)后輔助化療5周期，化療前行PICC置管。2018.2.2行第6周期化療前查凝血系統(tǒng)：D-dimer7.75mg/L（0-0.55）（3周前1.92mg/L）追問(wèn)病史，近3周偶有胸悶、憋氣，間斷咳嗽、鼻塞心電監(jiān)測(cè)：SPO296%，血壓正常，P85次/分CT雙側(cè)肺動(dòng)脈栓塞病例2摘要王x，男性，72歲主因彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤IIB期化放療后3個(gè)月，下肢乏力嚴(yán)重查體：左下肢I(xiàn)度水腫，足背屈無(wú)明顯小腿肌肉疼痛(Homans征-)B超示：左側(cè)髂股靜脈血栓形成，血流變慢，血管受壓不變形。目錄內(nèi)科住院患者VTE評(píng)估惡性腫瘤患者中VTE的發(fā)生率高一項(xiàng)回顧性調(diào)查研究納入66,106例癌癥患者，發(fā)現(xiàn)不同癌癥類(lèi)型患者VTE發(fā)病率有差別，發(fā)病率介于3%~12%另一項(xiàng)基于數(shù)據(jù)庫(kù)的分析調(diào)查顯示，17,284例癌癥患者中，化療后12個(gè)月期間VTE發(fā)生率為12.6%12.6%發(fā)生VTE未發(fā)生VTE癌癥患者VTE的患病情況腫瘤可使患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)升高4.7倍在所有VTE患者中腫瘤患者占20%；而腫瘤可使患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)升高4.7倍1；化療可使患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)升高6-7倍24.7倍患者VTE發(fā)病情況1

1000人.年不同腫瘤，VTE發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)并不相同一項(xiàng)納入83,203例腫瘤患者以及577,207例對(duì)照的隊(duì)列研究顯示，VTE與癌癥密切相關(guān)，但不同部位的腫瘤其VTE發(fā)生率差異巨大腫瘤患者化療相關(guān)VTE評(píng)估目錄腫瘤患者VTE的主要病因血液高凝狀態(tài)癌癥中的高凝狀態(tài)涉及幾種復(fù)雜的相互依賴機(jī)制，包括癌細(xì)胞，宿主細(xì)胞和凝血系統(tǒng)之間的相互作用血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài)的主要原是腫瘤患者體內(nèi)促凝物質(zhì)增加，抗凝物質(zhì)減少；它與許多因素有關(guān)組織因子（TF）升高：腫瘤患者高凝狀態(tài)的主要機(jī)制多種途徑活化血小板：使患者處于易栓狀態(tài)抗凝物質(zhì)減少：體內(nèi)抗凝血酶III，蛋白C，蛋白S等抗凝物質(zhì)減少，亦使機(jī)體處于高凝狀態(tài)血液流變學(xué)改變纖維蛋白原升高，血液黏度升高，營(yíng)養(yǎng)消耗，血液濃縮，長(zhǎng)期臥床等因素可導(dǎo)致血液流變學(xué)改變。增加患者血液循環(huán)可以改變上述的不利局面，通過(guò)服用藥物或者鍛煉身體，以降低血液黏度以及外周血管阻力，改善微循環(huán)，促進(jìn)纖維蛋白溶解，改變癌癥局部的生長(zhǎng)環(huán)境，有可能產(chǎn)生抑制腫瘤生長(zhǎng)的效果晚期腫瘤患者早期腫瘤患者腫瘤患者血液流變學(xué)變化情況血液黏度增高、紅細(xì)胞積壓增高血漿黏度增高、血沉加快血液黏度降低、紅細(xì)胞積壓降低、血漿黏度增高、血沉加快血管內(nèi)皮細(xì)胞破壞在機(jī)體的凝血與抗凝機(jī)平衡過(guò)程中，血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)揮了重要作用。腫瘤細(xì)胞分泌的炎癥因子及趨化因子可促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)組織因子TF。腫瘤所致內(nèi)環(huán)境紊亂可使內(nèi)皮細(xì)胞受損?；熕幬锏募?xì)胞毒性可直接損內(nèi)皮細(xì)胞。（不同腫瘤的差異性，及治療狀況的影響——如腫瘤溶解綜合癥——TLS狀態(tài)下）導(dǎo)管源性血栓形成導(dǎo)管源性血栓形成：惡性腫瘤患者常常使用中心靜脈導(dǎo)管（CVC）輸液，靜脈造影證實(shí)CVC合并血栓占32%～66%。機(jī)械因素和化療藥物導(dǎo)致的血管內(nèi)皮損傷是導(dǎo)管源性血栓形成的主要原因，穿刺部位、穿刺技巧和導(dǎo)管材料、涂層也是危險(xiǎn)因素。（不同的穿刺類(lèi)型：外周靜脈留置針、PICC、鎖骨下靜脈留置管、靜脈輸液崗等發(fā)生血栓存在差異性）化療導(dǎo)致的血栓形成化療是VTE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，化療后VTE風(fēng)險(xiǎn)增加4~6倍，化療中常用藥物的不同種類(lèi)，其VTE發(fā)生率不同不同藥物對(duì)腫瘤患者血栓風(fēng)險(xiǎn)的影響VTE發(fā)生率目錄出現(xiàn)靜脈血栓栓塞對(duì)于早期腫瘤患者

（肺癌）的預(yù)后意義—不佳納入737例肺癌患者，評(píng)估早期發(fā)生VTE（診斷為肺癌3個(gè)月內(nèi)發(fā)生VTE）對(duì)肺癌患者預(yù)后的影響結(jié)果顯示，隨時(shí)間進(jìn)展，早期發(fā)生VTE患者生存率較非早期發(fā)生VTE患者顯著降低目錄早期發(fā)現(xiàn)VTE識(shí)別早期癥狀提高防范意識(shí)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)血栓彈力圖下肢彩色多普勒超聲提高VTE防范意識(shí)，重視臨床表現(xiàn)：當(dāng)患者出現(xiàn)下肢腫脹，心率加快，呼吸困難，不明原因發(fā)熱等可疑癥狀或體征時(shí)，應(yīng)及時(shí)篩查VTED二聚體，纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP），纖維蛋白原（FIB），抗凝血酶III，血小板等檢驗(yàn)有助于早期發(fā)現(xiàn)血栓事件可評(píng)估患者凝血狀態(tài)，有利于早期發(fā)現(xiàn)并指導(dǎo)血栓診治可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察血栓大小，部位。監(jiān)測(cè)有無(wú)血栓事件及血栓變化具有無(wú)創(chuàng)，可重復(fù)性的優(yōu)勢(shì)其他檢查方式數(shù)字減影血管造影（DSA），磁共振血管成像（MRA），CT血管顯像（CTA）提高VTE防范意識(shí)，重視臨床表現(xiàn)當(dāng)患者出現(xiàn)下肢腫脹，心率加快，呼吸困難，不明原因發(fā)熱等可疑癥狀或體征時(shí)，應(yīng)及時(shí)篩查VTEDVT癥狀：典型的臨床癥狀包括疼痛、靜脈血栓形成的同側(cè)下肢遠(yuǎn)端水腫和沉重或鎖骨上區(qū)水腫，但并非所有病例均存在上述癥狀。如果出現(xiàn)任何急性深靜脈血栓形成的明顯的臨床癥狀/體征，臨床上應(yīng)高度懷疑DVT，因而提高對(duì)DVT的認(rèn)識(shí)VTE的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：D二聚體，纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP），纖維蛋白原（FIB），抗凝血酶III，血小板等檢驗(yàn)有助于早期發(fā)現(xiàn)血栓事件。需要指出的是，D-二聚體檢驗(yàn)用于腫瘤患者的DVT診斷可靠性有限，腫瘤患者D-二聚體均升高。這時(shí)應(yīng)考慮應(yīng)用蛋白C(PC)，如蛋白C下降應(yīng)該考慮高凝的可能。血栓彈力圖應(yīng)用于早期發(fā)現(xiàn)VTE血栓彈力圖可評(píng)估患者凝血狀態(tài)，有利于早期發(fā)現(xiàn)并指導(dǎo)血栓診治。彩色多普勒超聲在VTE早期發(fā)現(xiàn)中的價(jià)值腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與治療專家指南（2015版）推薦患者盡可能接受血管超聲檢查。多普勒靜脈超聲檢查是初步診斷DVT的首選靜脈影像學(xué)方法多普勒超聲可以進(jìn)行靜脈加壓分析和靜脈血流多普勒成像，目前認(rèn)為血管加壓檢查評(píng)估更權(quán)威其他檢查方式用于VTE早期發(fā)現(xiàn)數(shù)字減影血管造影（DSA）CT血管顯像（CTA）磁共振血管成像（MRA）如需對(duì)每個(gè)檢查方式與早期發(fā)現(xiàn)VTE的相關(guān)性做具體說(shuō)明，需進(jìn)一步查找上述檢查方式與早期VTE發(fā)現(xiàn)相關(guān)的研究DVT和SVT的診斷流程2014-2015年中國(guó)腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥的診斷與治療專家共識(shí)肺栓塞的診斷流程2014-2015年中國(guó)腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥的診斷與治療專家共識(shí)目錄腫瘤患者VTE的預(yù)防預(yù)防治療原發(fā)病藥物預(yù)防物理預(yù)防維護(hù)中心靜脈置管適當(dāng)運(yùn)動(dòng)治療原發(fā)病與VTE癌癥NO癌癥可能導(dǎo)致患者高凝狀態(tài)從而致使VTE風(fēng)險(xiǎn)升高，對(duì)癌癥本身進(jìn)行治療可以改變患者高齡狀態(tài)從而降低VTE風(fēng)險(xiǎn)中心靜脈置管與VTE一項(xiàng)病例對(duì)照研究納入625例患者，調(diào)查導(dǎo)致VTE發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)中心靜脈置管是VTE發(fā)生的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素加強(qiáng)對(duì)中心靜脈置管的護(hù)理，避免血栓性靜脈炎以及導(dǎo)管相關(guān)性血栓事件有利于預(yù)防VTE發(fā)生HeitJA,etal.ArchInternMed.2000Mar27;160(6):809-15.適當(dāng)運(yùn)動(dòng)可降低VTE發(fā)生率研究顯示：下肢活動(dòng)受限，是術(shù)后患者VTE事件的危險(xiǎn)因素推薦：功能鍛煉、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)物理預(yù)防可降低VTE發(fā)生率納入8項(xiàng)RCT研究進(jìn)行Meta分析，評(píng)估GCS用于VTE預(yù)防的療效結(jié)果顯示GCS用于術(shù)后VTE預(yù)防具有顯著療效腫瘤患者VTE物理預(yù)防對(duì)于住院的腫瘤患者，在沒(méi)有機(jī)械性預(yù)防禁忌證（如外周動(dòng)脈疾病、開(kāi)放性傷口、充血性心力衰竭、急性淺表靜脈或DVT等）的情況下，應(yīng)考慮采用靜脈加壓裝置（VCD）進(jìn)行機(jī)械性預(yù)防。靜脈加壓裝置的主要優(yōu)勢(shì)之一是不存在相關(guān)的出血風(fēng)險(xiǎn)。但是，缺點(diǎn)為可能干擾活動(dòng)和必須保持設(shè)備在附近。分級(jí)加壓彈力襪作為一種機(jī)械性預(yù)防方法，可與VCD聯(lián)合使用中華老年雜志.2015;34(4):345-352AnnInternMed.2010:153:553-562薈萃分析顯示：

藥物預(yù)防大幅降低腫瘤患者VTE風(fēng)險(xiǎn)一項(xiàng)對(duì)于實(shí)體腫瘤患者VTE預(yù)防的薈萃分析（共納入11項(xiàng)研究）顯示：預(yù)防組VTE風(fēng)險(xiǎn)下降44%JThromb

Thrombolysis.2014;38(2):241–249.華法令、低分子肝素、Xa因子抑制劑——如利伐沙班藥物預(yù)防可降低癌癥患者VTE發(fā)生率和死亡率FuentesHE,etal.ThrombRes.2017Jun;154:28-34.一項(xiàng)納入11項(xiàng)RCT研究（共計(jì)5107例患者）的Meta分析發(fā)現(xiàn)，低分子肝素(LMWH)可降低癌癥患者50%VTE風(fēng)險(xiǎn)且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)，VTE預(yù)防總體降低癌癥患者死亡率LMWH抗凝治療對(duì)VTE復(fù)發(fā)影響的森林圖抗凝治療對(duì)死亡率影響的森林圖目錄腫瘤患者VTE的治療VTE治療抗凝治療溶栓治療血栓切除術(shù)腔靜脈濾器腫瘤患者VTE抗凝治療確診后應(yīng)立即開(kāi)始治療（療程5～7d）可以使用LMWH（推薦）、UFH（靜脈給藥）或FXaIDVT患者應(yīng)接受3～6個(gè)月以上的治療PE患者應(yīng)接受6～12個(gè)月以上的治療腫瘤進(jìn)展或持續(xù)高?；颊撸瑧?yīng)考慮長(zhǎng)期抗凝治療推薦LMWH單藥治療（不聯(lián)合華法林）：近端DVT或PE的長(zhǎng)期治療；無(wú)抗凝禁忌證的晚期或轉(zhuǎn)移性腫瘤患者的復(fù)發(fā)性VTE的預(yù)防性治療。NCCN：癌癥相關(guān)性靜脈血栓栓塞性疾病.Version1.2016.抗凝治療顯著改善腫瘤患者死亡率AklEAetal.CochraneDatabaseSystRev.2014Jun19;(6):CD006649.導(dǎo)管直接溶栓治療的標(biāo)準(zhǔn)治療方案：尿激酶（12～18）萬(wàn)U/h重組阿替普酶（rtPA）0.5～1.0mg/h重組瑞替普酶0.25～0.75U/h或替奈普酶0.25～0.50mg/hDVT治療療程至少3～6個(gè)月，PE至少6～12個(gè)月若發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血栓，則須在導(dǎo)管放置期內(nèi)持續(xù)抗凝，推薦抗凝期至少3個(gè)月溶栓藥物血栓導(dǎo)管股動(dòng)脈腫瘤患者VTE的溶栓治療NCCN：癌癥相關(guān)性靜脈血栓栓塞性疾病.Version1.2016.腫瘤患者VTE的腔靜脈濾器治療建議急性近端DVT或PE的抗凝治療禁忌患者考慮安置IVC，在沒(méi)有下肢I(xiàn)VC或盆腔DVT的情況下放置IVC的好處尚不清楚在抗凝治療無(wú)效的PE患者中也應(yīng)考慮使用IVC（2B）抗凝治療依從性不佳的患者可考慮使用IVC（2B）具有嚴(yán)重具有基線心臟或肺功能障礙，任何新發(fā)生或復(fù)發(fā)性PE足以危及生命的患者可考慮使用IVC（2B）多發(fā)性PE和慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓患者可考慮使用IVC（2B）NCCN：癌癥相關(guān)性靜脈血栓栓塞性疾病.Version1.2016.腫瘤患者血栓切除術(shù)治療當(dāng)評(píng)估了PE高?；颊叩哪[瘤狀況后，醫(yī)生應(yīng)考慮溶栓治療和（或）肺部取栓術(shù)（2016ACCP指南）KearonC,

etal.Chest.2016Feb;149(2):315-52.目錄惡性腫瘤患者發(fā)生復(fù)發(fā)靜脈血栓栓塞（VTE）風(fēng)險(xiǎn)顯著高于普通患者納入477例腫瘤患者和2316例無(wú)惡性腫瘤患者進(jìn)行研究，評(píng)估靜脈血栓栓塞復(fù)發(fā)和抗凝相關(guān)出血的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果顯示：癌癥患者與無(wú)癌患者相比靜脈血栓栓塞復(fù)發(fā)更頻繁（1年累積復(fù)發(fā)率，26.7%vs.10.0%；P<0.001）CheeCE,etal.Blood.2014Jun19;123(25):3972-8.靜脈血栓栓塞復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因子多變量分析表明，Ⅳ期胰腺癌、腦腫瘤、骨髓或骨髓異常增生性疾病、卵巢癌是靜脈血栓栓塞復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因子特征HR95%CIP值Ⅳ期胰腺癌*6.382.69,15.13<0.0001腦癌*4.572.07,10.090.0002骨髓增生綜合征*3.491.59,7.680.0002卵巢癌*3.221.57,6.590.001Ⅳ期癌癥（非胰腺）2.851.74,4.67<0.0001肺癌*2.731.63,4.550.0001腿部麻痹性神經(jīng)疾病2.381.14,4.970.02癌癥分期進(jìn)展2.141.30,3.520.003合并多個(gè)活動(dòng)期癌癥1.780.87,3.630.12胃腸道癌癥*1.940.90,4.170.09III期癌癥ALL或AML*1.470.95,2.270.09華法林治療0.430.28,0.66<0.0001多變量COX分析活動(dòng)性癌癥患者VTE復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因子CheeCE,etal.Blood.2014Jun19;123(25):3972-8.目錄目前全球針對(duì)腫瘤患者VTE的指南規(guī)范很多加拿大癌癥患者靜脈血栓栓塞的管理共識(shí)建議（2015）中國(guó)腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥的診斷與治療專家共識(shí)（2014）ISTH指南：癌癥患者住院治療靜脈血栓栓塞的預(yù)防（2014）腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與治療專家指南（2015）ISTH指南：癌癥門(mén)診靜脈血栓栓塞的預(yù)防（2014）ISTH指南：腫瘤患者偶發(fā)性靜脈血栓栓塞的診斷和治療（2015）ITAC-CME指南：直接口服抗凝劑治療和預(yù)防癌癥患者靜脈血栓栓塞（2016）ASCO：癌癥患者靜脈血栓栓塞的預(yù)防和治療指南更新（2015）NCCN癌癥相關(guān)性靜脈血栓栓塞指南（2017）ESC共識(shí)：急性深靜脈血栓形成的診斷和管理（2017）

ACCP

抗栓治療與血栓預(yù)防臨床實(shí)踐指南（第9版）ACCP指南：靜脈血栓栓塞癥抗血栓治療（2016

）腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與治療

中國(guó)專家指南對(duì)VTE診斷流程的建議腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與治療專家指南（2015版）腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與治療

中國(guó)專家指南對(duì)住院患者VTE預(yù)防的建議腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與治療

中國(guó)專家指南對(duì)住院患者DVT治療的建議腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與治療

中國(guó)專家指南對(duì)住院患者PE治療的建議腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與治療

中國(guó)專家指南腫瘤患者VTE預(yù)防及治療方案藥物VTE預(yù)防VTE治療普通肝素5000IU皮下注射，每8h1次靜脈給藥，負(fù)荷劑量80IU/kg，繼以每小時(shí)18IU/kg輸注。治療目標(biāo)為使APTT達(dá)到2.0～2.5倍正常值低分子肝素（LMWH）皮下注射，2000～5000IU，每日1次或2000～2500IU，每日2次80～100IU/kg，皮下注射，每12h1次磺達(dá)肝癸鈉2.5mg，皮下注射，每日1次50～100kg7.5mg，每日1次；<50kg時(shí)5mg，每日1次；>100kg時(shí)10mg，每日1次華法林5～10mg口服每日1次；調(diào)整劑量使INR在2～3，用于長(zhǎng)期治療預(yù)防復(fù)發(fā)預(yù)防性或治療性抗凝治療的禁忌證?近期中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)出血、顱內(nèi)或脊髓高危出血病灶?活動(dòng)性出血(大出血)：24h內(nèi)輸血超過(guò)2U?慢性、有臨床意義的可測(cè)量出血>48h?血小板減少癥(血小板<50×109/L)?血小板嚴(yán)重功能障礙(尿毒癥、用藥、再生障礙性貧血)?近期進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)很高的大型手術(shù)?凝血障礙基礎(chǔ)疾病?凝血因子異常(如Ⅷ因子缺乏癥，嚴(yán)重肝病)?PT或APTT升高(狼瘡抑制劑除外)?腰麻或腰椎穿刺?高危跌倒(頭部創(chuàng)傷)NCCN指南推薦住院腫瘤患者VTE預(yù)防NCCN：癌癥相關(guān)性靜脈血栓栓塞性疾病.Version1.2016.初使預(yù)防檢查VTE風(fēng)險(xiǎn)人群預(yù)防性抗凝治療（1級(jí)推薦）考慮術(shù)前給予普通肝素（UFH）或低分子肝素（LMWH）聯(lián)合或不聯(lián)合間歇?dú)饽覊浩龋↖PC）用于高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（例如腹部/骨盆）患者初始檢查身體檢查和詢問(wèn)病史全血細(xì)胞計(jì)數(shù)（CBC）和血小板計(jì)數(shù)凝血酶原時(shí)間（PT）活化部分凝血活酶時(shí)間（aPTT）肝腎功能檢查成人內(nèi)科或外科患者診斷為癌癥或臨床疑似癌癥鼓勵(lì)醫(yī)療提供者評(píng)估VTE風(fēng)險(xiǎn)因素a以及預(yù)防VTE的風(fēng)險(xiǎn)和獲益，同時(shí)了解患者遵守護(hù)理計(jì)劃的重要性VTE預(yù)防至出院無(wú)是否具有抗凝禁忌有物理預(yù)防IPCNCCN指南推薦出院及門(mén)診癌癥患者VTE預(yù)防VTE風(fēng)險(xiǎn)人群成人內(nèi)科或外科患者診斷為癌癥患者住院期間接受了VTE預(yù)防患者有出院計(jì)劃出院患者具有VTE風(fēng)險(xiǎn)鼓勵(lì)醫(yī)療提供者評(píng)估VTE風(fēng)險(xiǎn)因素*以及預(yù)防VTE的風(fēng)險(xiǎn)和獲益，同時(shí)了解患者遵守護(hù)理計(jì)劃的重要性建議對(duì)腹部或盆腔癌手術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)患者在出院時(shí)進(jìn)行主要VTE預(yù)防并維持預(yù)防性VTE治療至術(shù)后4周見(jiàn)住院出院患者預(yù)防性抗凝治療方案b外科癌癥患者接受沙利度胺，來(lái)那度胺或泊馬度胺治療的多發(fā)性骨髓瘤患者：高風(fēng)險(xiǎn)：建議VTE預(yù)防性抗凝治療低風(fēng)險(xiǎn)：建議阿司匹林內(nèi)科癌癥患者其他情況出院患者：建議在臨床試驗(yàn)環(huán)境之外進(jìn)行常規(guī)VTE預(yù)防NCCN：癌癥相關(guān)性靜脈血栓栓塞性疾病.Version1.2016.NCCN指南推薦住院/出院患者VTE預(yù)防方案藥物標(biāo)準(zhǔn)劑量肥胖患者劑量（BMI≥40kg/m2）達(dá)肝素5000單位SC每天（對(duì)住院患者1級(jí)推薦）建議7500單位SC每天（有限的數(shù)據(jù)）依諾肝素40mgSC每天（對(duì)住院患者1級(jí)推薦）建議40mgSC每12h磺達(dá)肝葵鈉2.5mgSC每天（對(duì)住院患者1級(jí)推薦）建議5mgSC每天（有限的數(shù)據(jù)）UFH5000單位SC每8-12h（對(duì)住院患者1級(jí)推薦）建議7500單位SC每8h阿司匹林81-325mg/每天（只針對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)多發(fā)性骨髓瘤出院患者）華法林目標(biāo)INR2-3NCCN：癌癥相關(guān)性靜脈血栓栓塞性疾病.Version1.2016.NCCN指南中關(guān)于腫瘤患者VTE治療的建議急性期管理：在診斷或診斷評(píng)估階段：LMWH（首選）依諾肝素（1mg/kgSC每12h）達(dá)肝素（200U/kgSC每天）磺達(dá)肝葵鈉[5mg（<50kg）；7.5mg（50-100kg）；10mg（>100kg）SC每天]普通肝素IV（起始80U/kg，之后18U/kg/h，目標(biāo)控制aPTT在2-2.5或每醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)SOPs）普通肝素SC（起始333U/kg，之后250U/kg每12h）對(duì)于LMWH禁忌患者，建議使用口服抗凝劑（DOAC）作為VTE急性期治療的替代藥物，選擇抗凝劑需具體考慮NCCN：癌癥相關(guān)性靜脈血栓栓塞性疾病.Version1.2016.NCCN指南中關(guān)于腫瘤患者VTE治療的建議NCCN：癌癥相關(guān)性靜脈血栓栓塞性疾病.Version1.2016.慢性期管理：在診斷或診斷評(píng)估階段：對(duì)近端DVT或PE患者以及晚期或轉(zhuǎn)移性癌癥患者預(yù)防復(fù)發(fā)性VTE，首選LMWH（1級(jí)推薦）作為前六個(gè)月的單用藥物治療方案（無(wú)華法林）華法林（起始2.5-5mg每天，后續(xù)劑量根據(jù)INR值調(diào)整；目標(biāo)INR2-3）對(duì)于LMWH禁忌患者，DOAC可作為二線可接受替代方案用于VTE慢性期藥物治療，選擇抗凝劑需具體考慮指南建議的抗凝時(shí)長(zhǎng)：最短抗凝時(shí)長(zhǎng)為3個(gè)月對(duì)非導(dǎo)管相關(guān)的DVT或PE，同時(shí)伴腫瘤活躍、處于治療期、或復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素持續(xù)存在的患者，建議延長(zhǎng)抗凝對(duì)導(dǎo)管相關(guān)的血栓形成，抗凝直至導(dǎo)管移除。建議整個(gè)療程不少于3個(gè)月醫(yī)療提供者應(yīng)與患者持續(xù)討論抗凝方案的風(fēng)險(xiǎn)/收益比以確定合適的治療時(shí)長(zhǎng)2017ESC急性深靜脈血栓形成的診斷和管理共識(shí)關(guān)于DVT診斷的建議推薦采用臨床預(yù)測(cè)評(píng)分(改良的Wells評(píng)分二水平分類(lèi)法)對(duì)疑診下肢DVT患者進(jìn)行分層推薦采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測(cè)定D一二聚體水平以排除DVT靜脈超聲是一線DVT成像診斷方法靜脈計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)只作為選定患者的保留選項(xiàng)靜脈超聲可作為診斷肺栓塞(PE)的初始參考，若疑似DVT復(fù)發(fā)或DVT則應(yīng)進(jìn)一步分層靜脈超聲可用于疑似PE患者進(jìn)一步分層LuciaMazzolai,EuropeanHeartJournal(2017)0,1–13.2017ESC急性深靜脈血栓形成的診斷和管理共識(shí)關(guān)于DVT治療的建議通常情況下，近端DVT患者應(yīng)采用至少3個(gè)月的抗凝治療與近端DVT患者一樣，確復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的孤立遠(yuǎn)端DVT患者應(yīng)采用抗凝治療；低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的DVT忠者一f縮短抗凝治療時(shí)問(wèn)(4～6周)，甚至采用小劑量擾凝劑，或考慮靜脈超聲進(jìn)行臨測(cè)在無(wú)禁忌癥情況下，直接口服抗凝劑應(yīng)優(yōu)先作為非腫瘤、近端DVT患者的一線抗凝治療藥物；推薦采用低分子肝索(LMWH)作為伴有腫瘤的DVT患者的初始和長(zhǎng)期治療藥物癥狀出現(xiàn)時(shí)<14d、預(yù)期壽命>1年的髂股靜脈DVT患者可考慮采用輔助導(dǎo)管溶栓治療不推薦單獨(dú)使用直接急性期DVT支架或機(jī)械血栓清除術(shù)存在抗凝禁忌證者可考慮腔靜脈過(guò)濾器，不推薦抗凝治療同時(shí)使用腔靜脈過(guò)濾器可考慮加壓療法配合早期運(yùn)動(dòng)及步行訓(xùn)練來(lái)緩解DVT患者急性靜脈癥狀LuciaMazzolai,EuropeanHeartJournal(2017)0,1–13.2017ESC急性深靜脈血栓形成的診斷和管理共識(shí)關(guān)于DVT治療的建議延長(zhǎng)期管理停用抗凝或抗凝的決策應(yīng)單獨(dú)進(jìn)行，平衡復(fù)發(fā)與出血風(fēng)險(xiǎn)，并考慮患者偏好及依從性在無(wú)禁忌癥情況下，直接口服抗凝劑應(yīng)優(yōu)先作為非腫瘤患者的一線抗凝治療藥物使用VKA時(shí)，以目標(biāo)INR2-3為標(biāo)準(zhǔn)控制劑量存在抗凝禁忌證者可考慮阿司匹林用于延長(zhǎng)治療慢性靜脈閉塞類(lèi)CEAP4-6患者可考慮血管內(nèi)再通應(yīng)對(duì)延長(zhǎng)治療的患者進(jìn)行定期（至少每年一次）合規(guī)和收益/風(fēng)險(xiǎn)平衡評(píng)估在停止抗凝治療前，應(yīng)進(jìn)行靜脈超聲以便在復(fù)發(fā)的情況下建立基線比較檢查特殊情況管理在疑似UEDVT的情況下，靜脈超聲是首選成像檢查方式UEDVT的治療方法與下肢DVT相似推薦LMWH用于CVT急性期治療推薦LMWH用于腫瘤患者的初期和長(zhǎng)期治療對(duì)于腫瘤患者，治療6個(gè)月后，根據(jù)對(duì)個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)/獲益比、耐受性、患者偏愛(ài)以及癌癥活動(dòng)性的等評(píng)估，決定是否需要繼續(xù)抗凝推薦靜脈超聲作為妊娠DVT的首選影像學(xué)檢查方法對(duì)于妊娠患者，推薦LMWH作為初始和長(zhǎng)期治療藥物分娩后應(yīng)繼續(xù)抗凝治療至少6周，治療3個(gè)月LuciaMazzolai,EuropeanHeartJournal(2017)0,1–13.2012ACCP血栓管理指南中關(guān)于

癌癥患者VTE預(yù)防的建議在不具有VTE額外危險(xiǎn)因素的癌癥門(mén)診患者，不建議使用LMWH或LDUH進(jìn)行常規(guī)預(yù)防（2B級(jí)），并建議不要使用維生素K拮抗劑進(jìn)行預(yù)防（1B級(jí)）對(duì)于VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高且將行腹部或盆部腫瘤手術(shù)的患者，推薦延長(zhǎng)術(shù)后低分子量肝素抗栓預(yù)防時(shí)間（至術(shù)后4周），優(yōu)于有限的藥物預(yù)防期限（1B級(jí)）對(duì)于癌癥和留置中心靜脈導(dǎo)管的門(mén)診患者，不建議使用LMWH或LDUH進(jìn)行常規(guī)預(yù)防（2B級(jí)），并建議不要預(yù)防性使用維生素K拮抗劑（2C級(jí)）具有VTE額外危險(xiǎn)因素且出血風(fēng)險(xiǎn)低的實(shí)體瘤門(mén)診患者，建議使用預(yù)防劑量LMWH或LDUH進(jìn)行預(yù)防優(yōu)于不預(yù)防（2B級(jí)）KahnSR,etal.Chest.

2012Feb;141(2Suppl):e195S-e226S.GouldMKetal.Chest.

2012Feb;141(2Suppl):e227S-e277S.

2016ACCP血栓管理指南中關(guān)于

癌癥患者VTE治療的建議對(duì)于腿部DVT或PE伴活動(dòng)期癌癥（“癌癥相關(guān)血栓”）患者，無(wú)出血高風(fēng)險(xiǎn)者，建議延長(zhǎng)抗凝治療（未設(shè)定停藥日期），優(yōu)于抗凝治療3個(gè)月（1B

級(jí)）；有出血高風(fēng)險(xiǎn)者，建議延長(zhǎng)抗凝治療（未設(shè)定停藥日期），優(yōu)于抗凝治療3個(gè)月（2B

級(jí)）腿部DVT或PE且合并癌癥（“癌癥相關(guān)血栓”）的患者，長(zhǎng)期（3個(gè)月）抗凝治療推薦LMWH，優(yōu)于VKA（2C級(jí)）、達(dá)比加群（2C級(jí)）、利伐沙班（2C級(jí)）、阿哌沙班（2C級(jí)）或依度沙班（2C級(jí)）KearonC,etal.Chest.

2016Feb;149(2):315-52.

2016年ITAC-CME指南關(guān)于VTE治療的主要建議診斷VTE后10天內(nèi)的初始治療推薦使用LMWH（推薦等級(jí)1B）磺達(dá)肝葵鈉和UFH也可用于癌癥患者初始治療（2D級(jí)）急性期治療（10天內(nèi)抗凝治療）早期治療（10天至3個(gè)月）和長(zhǎng)期（超過(guò)3個(gè)月）LMWH用于治療癌癥患者VTE優(yōu)于維生素K拮抗劑（VKAs）（1A級(jí)）LMWH用于癌癥患者VTE治療應(yīng)至少使用3個(gè)月（1A級(jí)）抗凝治療癌癥患者VTE復(fù)發(fā)的抗凝治療VTE復(fù)發(fā)的情況下，可考慮以下三個(gè)選項(xiàng)（指導(dǎo)，依據(jù)證據(jù)質(zhì)量低）增加20%-25%LMWH劑量由VKA治療轉(zhuǎn)換至LMWH治療如無(wú)禁忌癥，下腔靜脈濾器插入，同時(shí)繼續(xù)抗凝治療治療導(dǎo)管相關(guān)血栓形成為治療癌癥患者癥狀性導(dǎo)管相關(guān)血栓形成，建議抗凝治療至少3個(gè)月;在這種情況下，建議使用LMWH（指導(dǎo)）如果中心靜脈導(dǎo)管的功能，定位良好，并且在嚴(yán)密監(jiān)視下無(wú)感染癥狀，則可將其置于適當(dāng)位置，無(wú)論中心靜脈導(dǎo)管保留或移除，尚未建立抗凝持續(xù)時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)（指導(dǎo)）FargeD,etal.LancetOncol.

2016Oct;17(10):e452-e466.

2016年ITAC-CME指南關(guān)于VTE預(yù)防的主要建議推薦LMWHQD或UFHTID用于癌癥患者術(shù)后VTE預(yù)防，藥物預(yù)防應(yīng)于術(shù)前12h-2h開(kāi)始，持續(xù)至少7-10天（1A級(jí)）支持磺達(dá)肝葵鈉替代LMWH用于預(yù)防癌癥患者術(shù)后VTE的證據(jù)不足（2C級(jí)）推薦使用最高預(yù)防劑量的LMWH用于預(yù)防癌癥患者術(shù)后VTE（1A級(jí)）在VTE風(fēng)險(xiǎn)高，出血風(fēng)險(xiǎn)低（1B級(jí)）的患者中，可延長(zhǎng)LMWH預(yù)防（4周）以預(yù)防術(shù)后VTE對(duì)于主要腹部或盆腔鏡手術(shù)的癌癥患者推薦使用LMWH進(jìn)行預(yù)防（4周）（2C級(jí)）除非對(duì)藥物預(yù)防禁忌，不推薦物理預(yù)防作為單獨(dú)療法（2B級(jí)）下腔靜脈濾器不推薦用于常規(guī)預(yù)防（1A級(jí)）手術(shù)癌癥患者VTE預(yù)防藥物治療癌癥患者VTE預(yù)防建議接受藥物治療的癌癥和移動(dòng)性降低的患者使用LMWH、UFH或磺達(dá)肝葵鈉進(jìn)行預(yù)防（指導(dǎo)）在接受全身抗癌治療的患者中，使用LMWH，維生素K拮抗劑或直接口服抗凝劑進(jìn)行初步預(yù)防是非常規(guī)方案（1B級(jí)）FargeD,etal.LancetOncol.

2016Oct;17(10):e452-e466.

2016年ITAC-CME指南關(guān)于VTE預(yù)防的主要建議藥物治療癌癥患者VTE預(yù)防接受全身性抗癌治療的局部晚期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者，如出血風(fēng)險(xiǎn)低，主要使用LMWH進(jìn)行藥物預(yù)防（1B級(jí)）接受全身性抗癌治療的局部晚期或轉(zhuǎn)移性肺癌患者，如出血風(fēng)險(xiǎn)低，可應(yīng)用VTE主要藥物預(yù)防（2C級(jí)）導(dǎo)管相關(guān)VTE預(yù)防（CRT）不推薦抗凝治療作為CRT的常規(guī)預(yù)防方案（1A級(jí)）接受全身性抗癌治療的局部晚期或轉(zhuǎn)移性肺癌患者，如出血風(fēng)險(xiǎn)低，可應(yīng)用VTE主要藥物預(yù)防（2C級(jí)）導(dǎo)管應(yīng)插入右側(cè)頸靜脈，中心導(dǎo)管的遠(yuǎn)端應(yīng)位于上腔靜脈和右心房（1B級(jí)）的交匯處腦瘤本身并不是VTE抗凝治療的禁忌癥（2C級(jí)）建議接受神經(jīng)外科手術(shù)的癌癥患者術(shù)后應(yīng)用LMWH或UFH進(jìn)行VTE預(yù)防（1A級(jí)）不推薦在藥物治療的癌癥患者和未接受神經(jīng)外科手術(shù)的腦腫瘤中進(jìn)行初次預(yù)防VTE（2B級(jí)）特殊情況下癌癥患者VTE預(yù)防FargeD,etal.LancetOncol.

2016Oct;17(10):e452-e466.

下肢常見(jiàn)血栓部位無(wú)誘因靜脈血栓形成：應(yīng)該廣泛篩查癌癥嗎？1865年，Trousseau等就觀察到腫瘤患者有發(fā)生深靜脈血栓的傾向，(Trousseau'ssyndrome(TSx):Deep-veinthrombosis(DVT)inpatientswithanunderlyingmalignancy.)臨床中也發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤患者發(fā)生DVT的機(jī)會(huì)明顯高于非腫瘤患者。無(wú)誘因靜脈血栓形成：應(yīng)該廣泛篩查癌癥嗎？無(wú)誘因靜脈血栓需行腫瘤全面篩查嗎？——無(wú)誘因靜脈血栓與腫瘤的關(guān)系

無(wú)誘因血栓占所有血栓發(fā)生率的40%以上。不明原因靜脈血栓患者1年后診斷出腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病比(SIR)為1.3，高于正常人群Among528

693cancercases,596(0.11%)wereassociatedwithadiagnosisofunprovokedVTEwithin1yearofthecancerdiagnosis,comparedwith443.0expectedcases(SIR,1.3;95%confidenceinterval,1.2-1.5;P<.001).Amongcaseswithmetastatic-stagecancer,theSIRwas2.3(95%confidenceinterval,2.0-2.6;P<.001),whereasforallotherstages,theSIRwas1.07(95%confidenceinterval,0.97-1.18;P

=

.09).TheincidenceofprecedingVTEwasincreasedoverthatexpectedonlyduringthe4-monthperiodimmediatelyprecedingthecancerdiagnosisdate(P<.001).Only7cancertypeswereassociatedwithasignificantlyelevatedSIR:acutemyelogenousleukemia;non-Hodgkinlymphoma;andrenalcell,ovarian,pancreatic,stomach,andlungcancer(SIRrange,1.8-4.2).RichardH,etal.ArchInternMed.2005;165(15):1782-1787.無(wú)誘因靜脈血栓需行腫瘤全面篩查嗎？——無(wú)誘因靜脈血栓與腫瘤的關(guān)系TheperiodprevalenceofpreviouslyundiagnosedcancerinpatientswithunprovokedVTEwas6.1%(95%CI,5.0%to7.1%)atbaselineand10.0%(CI,8.6%to11.3%)frombaselineto12months.Anextensivescreeningstrategyusingcomputedtomographyoftheabdomenandpelvisstatisticallysignificantlyincreasedtheproportionofpreviouslyundiagnosedcancerdetectedfrom49.4%(CI,40.2%to58.5%)(withlimitedscreeningalone)to69.7%(CI,61.1%to77.8%)inpatientswithunprovokedVTE.CarrierM,etal.AnnInternMed2008;149:323-333ScreeningforOccultCancerinUnprovokedVenousThromboembolism.CarrierM,etal.NEnglJMed.2015Aug20;373(8):697-704.無(wú)誘因靜脈血栓需行腫瘤全面篩查嗎？——無(wú)誘因靜脈血栓與腫瘤的關(guān)系Ofthe854patientswhounderwentrandomization,33(3.9%)hadanewdiagnosisofoccultcancerbetweenrandomizationandthe1-yearfollow-up:14ofthe431patients(3.2%)inthelimited-screeninggroupand19ofthe423patients(4.5%)inthelimited-screening-plus-CTgroup(P=0.28).Intheprimaryoutcomeanalysis,4occultcancers(29%)weremissedbythelimitedscreeningstrategy,whereas5(26%)weremissedbythestrategyoflimitedscreeningplusCT(P=1.0).Therewasnosignificantdifferencebetweenthetwostudygroupsinthemeantimetoacancerdiagnosis(4.2monthsinthelimited-screeninggroupand4.0monthsinthelimited-screening-plus-CTgroup,P=0.88)orincancer-relatedmortality(1.4%and0.9%,P=0.75).無(wú)誘因靜脈血栓需行腫瘤全面篩查嗎？——無(wú)誘因靜脈血栓與腫瘤的關(guān)系Twostudieswithacombinedtotalof396patientsmettheinclusioncriteriaforthisreview.BothstudiesassessedtheeffectoftestingforcancerversusclinicallyindicatedtestsonlyinpatientswithanunprovokedVTE…Pooledanalysisshowedthattestingforcancerwasconsistentwitheitherabenefitornobenefitoncancer-relatedmortality(oddsratio(OR)0.49,95%CI0.15to1.67,P=0.26)…Standarddeviationswerenotprovidedfortimetodiagnosis,soitwasnotpossibletoperformanindependentstatisticalanalysisonthisassociation.——therewasinsufficientevidenceregardingtheeffectivenessoftestingforundiagnosedcancerinreducingcancer-relatedandvenous-thromboembolism–relatedmorbidityandmortalityandthattheresultscouldbeconsistentwitheitherharmorbenefit.RobertsonL,etal.CochraneDatabaseSystRev.2015Mar6;(3):CD010837.

lessismore.無(wú)誘因靜脈血栓需行腫瘤全面篩查嗎？——腫瘤全面篩查腫瘤篩查項(xiàng)目病史/既往史/個(gè)人史/家族史采集、體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查（腫瘤標(biāo)志物、血液學(xué)分子病理診斷）影像學(xué)檢查（CT、MRI、B超、PET-CT等）篩查經(jīng)濟(jì)學(xué)診斷價(jià)值：準(zhǔn)確性、可靠性效價(jià)比：1）針對(duì)疾病，2）針對(duì)群體無(wú)誘因靜脈血栓需行腫瘤全面篩查嗎？——PET-CT的價(jià)值BetweenMarch2009,andAugust2012,172patientswereincluded.FDG-PET/CTwasinterpretedaspositiveformalignancyin10patients(5.8%),asequivocalin23patients(13.4%)andasnegativein139patients(80.8%).Malignancywasdiagnosedin7/10(70.0%),2/23(8.7%)and1/139(0.7%)patients,respectively.Groupingpositiveandequivocalresults,sensitivityandspecificitywere90%(95%CI60%to98%)and85%(95%CI79%to90%),respectively.Groupingnegativeandequivocalresults,sensitivityandspecificitywere70%(95%CI40%to89%)and98%(95%CI95%to99%),respectively.FDG-PET/CTshowedgoodaccuracyforoccultcancerscreeninginpatientswithunprovokedVTE.RobinP,etal.PLoSOne.2017Jun1;12(6):e0178849.無(wú)誘因靜脈血栓需行腫瘤全面篩查嗎？——個(gè)體化選擇Atotalof25(6.4%)outofthe392analysedpatientsreceivedanewdiagnosisofmalignancyduringthe2-yearsfollow