第五節(jié) 股骨頭無菌性壞死課件

股骨頭無菌性壞死《中醫(yī)傷科學(xué)》骨病湖北省黃岡衛(wèi)生學(xué)校李艷生第五節(jié)股骨頭無菌性壞死內(nèi)容要點(diǎn)病名和概念病因與分類流行病學(xué)中醫(yī)認(rèn)識(shí)發(fā)病機(jī)制病理診斷治療2第五節(jié)股骨頭無菌性壞死一、病名股骨頭壞死股骨頭缺血性壞死股骨頭無菌性壞死等3第五節(jié)股骨頭無菌性壞死二、概念骨壞死是指骨的血供中斷后骨細(xì)胞和骨髓成分死亡及隨后的修復(fù)股骨頭壞死是一種由于骨細(xì)胞死亡，繼而（可能）導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變引起塌陷（疼痛）和功能障礙的疾病4第五節(jié)股骨頭無菌性壞死創(chuàng)傷性（股骨頸骨折多發(fā)）非創(chuàng)傷性（激素和酒精引起）特發(fā)性（原因不明）三、病因與分類5第五節(jié)股骨頭無菌性壞死四、流行病學(xué)資料

發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)（750萬）主要原因髖部創(chuàng)傷患者增加糖皮質(zhì)激素日益廣泛應(yīng)用酗酒人數(shù)不斷上升6第五節(jié)股骨頭無菌性壞死雙側(cè)患病＞80%平均發(fā)病年齡36歲±SARS后發(fā)病率30%±發(fā)病率難以下降我科每年收治超過100髖激素性股骨頭壞死7第五節(jié)股骨頭無菌性壞死

我科每年收治超過100髖雙側(cè)患?。?0%

男性發(fā)病的主要因素平均發(fā)病年齡＜40歲，最小僅20歲酒精性股骨頭壞死8第五節(jié)股骨頭無菌性壞死五、中醫(yī)認(rèn)識(shí)本病

主要優(yōu)勢(shì)對(duì)疾病認(rèn)識(shí)上的整體觀念激素乃藥邪、易耗津動(dòng)血酗酒乃久嗜辛辣、濕熱蘊(yùn)結(jié)痰濕內(nèi)壅、阻滯筋脈髓枯骨失濡養(yǎng)、而股骨頭對(duì)缺血至為敏感，故而發(fā)為壞死9第五節(jié)股骨頭無菌性壞死四、中醫(yī)認(rèn)識(shí)本病主要優(yōu)勢(shì)：治療上注重整體、中西醫(yī)結(jié)合、藥物與手術(shù)相結(jié)合治療；注重治療與康復(fù)相結(jié)合。強(qiáng)調(diào)以人為本，既注重壞死修復(fù)的影像改變、更注重生活質(zhì)量的改善10第五節(jié)股骨頭無菌性壞死

主要不足對(duì)股骨頭局部改變的認(rèn)識(shí)手段有限對(duì)壞死的重要病理改變——塌陷，尚難以預(yù)防與糾正四、中醫(yī)認(rèn)識(shí)本病11第五節(jié)股骨頭無菌性壞死課堂問題1：

中醫(yī)認(rèn)識(shí)股骨頭壞死有何優(yōu)勢(shì)與不足？12第五節(jié)股骨頭無菌性壞死五、發(fā)病機(jī)制創(chuàng)傷性股骨頭壞死的發(fā)病機(jī)制比較明確：支配股骨頭的血管遭到破壞13第五節(jié)股骨頭無菌性壞死李某女19歲傷后8月后骨折愈合14月后頭壞死2年后壞死晚期MRI14第五節(jié)股骨頭無菌性壞死五、發(fā)病機(jī)制非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚血管內(nèi)凝血學(xué)說脂肪代謝紊亂學(xué)說遺傳易感性多種途徑共同作用導(dǎo)致股骨頭缺血—發(fā)生壞死15第五節(jié)股骨頭無菌性壞死六、病理組織學(xué)及代謝改變可在損害后很早發(fā)生壞死期骨組織和骨髓內(nèi)細(xì)胞壞死（72小時(shí)）骨陷窩空虛（2周）骨小梁壞死（4周）

關(guān)節(jié)軟骨無改變16第五節(jié)股骨頭無菌性壞死修復(fù)期早期為炎癥反應(yīng)骨髓充血，出血清除，纖維肉芽組織由遠(yuǎn)端向近端長(zhǎng)入骨小梁內(nèi)骨細(xì)胞死亡，骨陷窩空虛，骨小梁碎裂，周圍的成骨細(xì)胞活化，成骨逐漸開始

六、病理17第五節(jié)股骨頭無菌性壞死六、病理結(jié)局：修復(fù)隨髓內(nèi)血管從遠(yuǎn)端向近端長(zhǎng)入而進(jìn)行，但其長(zhǎng)入的速度及能力有限（１０～１５mm）。被再生的纖維結(jié)締組織阻隔形成力學(xué)薄弱環(huán)節(jié)，關(guān)節(jié)受力后股骨頭易塌陷，關(guān)節(jié)軟骨退變導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎。18第五節(jié)股骨頭無菌性壞死10月21月男27歲酒精塌陷骨性關(guān)節(jié)炎19第五節(jié)股骨頭無菌性壞死10月

男48歲酒精17月塌陷OA20第五節(jié)股骨頭無菌性壞死典型股骨頭壞死病理學(xué)改變關(guān)節(jié)軟骨硬化帶肉芽帶軟骨下壞死正常骨小梁

21第五節(jié)股骨頭無菌性壞死六、病理由于引起股骨頭壞死的病因、血管受損害的位置、速度、數(shù)量以及患者的修復(fù)能力不同其病理結(jié)局可有很大差異（局部、大部、全頭壞死；內(nèi)側(cè)、中央、外側(cè)壞死）22第五節(jié)股骨頭無菌性壞死10年后男35歲酒精完全修復(fù)23第五節(jié)股骨頭無菌性壞死七、分期分型Marcus（Florida體系）分期Ficat分期（1980）Steinberg分期（1984）ARCO分期（1992）理想的分期：準(zhǔn)確反映壞死的病理過程、階段部位、范圍、塌陷程度；指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后24第五節(jié)股骨頭無菌性壞死七、分期分型我院的分期分型與ARCO分期基本一致核心：重視壞死部位、范圍、塌陷程度有利于指導(dǎo)保髖治療方法的選擇有利于判斷預(yù)后最近提出：圍塌陷期、穩(wěn)定等新概念25第五節(jié)股骨頭無菌性壞死八、診斷病史：髖部創(chuàng)傷、類固醇激素、長(zhǎng)期酗酒等癥狀與體征：疼痛性質(zhì)部位有其特點(diǎn)跛行早期后期單側(cè)雙側(cè)各有不同髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙雙下肢不等長(zhǎng)、患肢肌肉萎縮臀中肌試驗(yàn)（﹢）、托馬氏征（﹢）26第五節(jié)股骨頭無菌性壞死八、診斷X線診斷核磁共振（MRI）診斷同位素骨掃描（ECT）診斷

CT診斷骨髓內(nèi)壓測(cè)定與骨內(nèi)靜脈造影髓芯活檢27第五節(jié)股骨頭無菌性壞死

X線診斷最常用、最簡(jiǎn)單、最直觀影像診斷手段反映壞死范圍、部位、塌陷程度反映髖關(guān)節(jié)是否穩(wěn)定根據(jù)關(guān)節(jié)間隙，推測(cè)軟骨退變程度反映頭臼增生八、診斷28第五節(jié)股骨頭無菌性壞死壞死范圍、塌陷程度、軟骨狀態(tài)、關(guān)節(jié)穩(wěn)定29第五節(jié)股骨頭無菌性壞死

動(dòng)態(tài)X線片能反映壞死轉(zhuǎn)歸趨勢(shì)鑒別診斷不可缺少確定手術(shù)方案主要依據(jù)、評(píng)價(jià)療效重要手段攝片要求：清晰的雙髖正、蛙位

缺點(diǎn)對(duì)早期壞死敏感性差難以評(píng)估軟骨及頭內(nèi)的穩(wěn)定狀態(tài)八、診斷30第五節(jié)股骨頭無菌性壞死男35歲激素正位片塌陷不明顯，蛙位片提示前方明顯塌陷31第五節(jié)股骨頭無菌性壞死MRI、CT、ECT的診斷價(jià)值MRI對(duì)早期壞死很敏感，特異性好，受金屬物影響CT對(duì)早期診斷不具備優(yōu)勢(shì)，準(zhǔn)確反映塌陷ECT對(duì)早期壞死比較敏感，不受金屬物影響，可重復(fù)性差、特異性低八、診斷32第五節(jié)股骨頭無菌性壞死雙側(cè)股骨頭壞死，左側(cè)X片陰性，MRI陽性33第五節(jié)股骨頭無菌性壞死張某女40歲術(shù)后1年拔釘前拔釘后10月ECT頭外上方冷區(qū)10月MRI34第五節(jié)股骨頭無菌性壞死課題問題2：

診斷股骨頭壞死，如何合理選擇影像檢查？35第五節(jié)股骨頭無菌性壞死九、治療非手術(shù)治療--中醫(yī)辨證主要證型:筋脈瘀滯兼證:

肝腎不足濕熱蘊(yùn)結(jié)痰濕內(nèi)阻藥物：通絡(luò)生骨膠囊系列藥物36第五節(jié)股骨頭無菌性壞死九、治療手術(shù)治療微創(chuàng)手術(shù)：圍塌陷期患者，髓心減壓、打壓植骨、腓骨支撐經(jīng)典手術(shù)：塌陷超過4mm需要脫頭的中晚期患者，游離血管束、血管蒂骨瓣和肌骨瓣植入