醫(yī)療文書檔案管理制度

醫(yī)療文書檔案管理制度第一章總則第一條目的和依據(jù)為了規(guī)范醫(yī)院的文書檔案管理工作，確保醫(yī)療過(guò)程的真實(shí)、準(zhǔn)確和完整記錄，保障醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)院管理水平，在法律、法規(guī)、規(guī)章的基礎(chǔ)上，訂立本《醫(yī)療文書檔案管理制度》。第二條適用范圍本制度適用于本醫(yī)院的全部臨床一線部門的醫(yī)療文書檔案管理工作。第三條術(shù)語(yǔ)解釋醫(yī)療文書：指以文字、符號(hào)、圖表、影像等形式記錄和保管的醫(yī)療相關(guān)信息的文件、資料。文書檔案：指醫(yī)院內(nèi)記錄和保管醫(yī)療活動(dòng)信息的檔案文件、冊(cè)冊(cè)、卷宗和電子文件。第二章醫(yī)療文書檔案的分類和要求第四條分類原則醫(yī)院的醫(yī)療文書檔案依照內(nèi)容、用途和保管期限分為三類：病歷檔案、其他非病歷醫(yī)療文書檔案和統(tǒng)計(jì)檔案。第五條病歷檔案的要求病歷檔案是醫(yī)院最緊要的醫(yī)療文書檔案，要求依照病人個(gè)案建立、管理和保管。建立病歷檔案時(shí)，必需真實(shí)、準(zhǔn)確、完整地記錄患者的個(gè)人信息、病史、診斷、治療過(guò)程和效果等。病歷檔案必需由主治醫(yī)生負(fù)責(zé)，并依照規(guī)定的流程完成書寫、簽名和歸檔工作。病歷檔案應(yīng)當(dāng)通過(guò)合法合規(guī)的方式保管，并定期進(jìn)行備份和存檔。第六條其他非病歷醫(yī)療文書檔案的要求其他非病歷醫(yī)療文書檔案包含檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄、醫(yī)囑單等，要求真實(shí)、準(zhǔn)確、完整地記錄醫(yī)療活動(dòng)信息。其他非病歷醫(yī)療文書檔案由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)，審查后由主治醫(yī)生簽名，并依照規(guī)定的流程完成歸檔工作。其他非病歷醫(yī)療文書檔案應(yīng)當(dāng)依照規(guī)定的時(shí)間保管，確保其可追溯和溯源。第七條統(tǒng)計(jì)檔案的要求統(tǒng)計(jì)檔案包含醫(yī)院的各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、報(bào)表、分析和評(píng)估等，其內(nèi)容涉及醫(yī)院的發(fā)展和管理。統(tǒng)計(jì)檔案由醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)錄入、統(tǒng)計(jì)和分析，并依照規(guī)定的時(shí)間保管和備份。第三章醫(yī)療文書檔案的管理流程第八條建檔流程病歷檔案的建立由接診醫(yī)生負(fù)責(zé)，必需在第一次接診后的24小時(shí)內(nèi)完成建檔。建檔的內(nèi)容必需真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，并經(jīng)過(guò)患者本人或其近親屬確實(shí)認(rèn)。第九條記錄流程醫(yī)生在進(jìn)行臨床工作過(guò)程中，必需依照規(guī)定的格式、內(nèi)容和要求進(jìn)行書寫，保證記錄的真實(shí)、準(zhǔn)確和完整。醫(yī)生的記錄必需經(jīng)過(guò)本科醫(yī)生或主治醫(yī)生的審核和簽名。第十條歸檔流程醫(yī)療文書檔案必需經(jīng)過(guò)主治醫(yī)生簽名后，交由醫(yī)務(wù)科人員進(jìn)行歸檔工作。歸檔必需依照病歷檔案、其他非病歷醫(yī)療文書檔案和統(tǒng)計(jì)檔案的要求進(jìn)行。歸檔的檔案必需安全、可靠，能夠長(zhǎng)期保管，并依照規(guī)定的時(shí)間和流程進(jìn)行備份和存檔。第十一條查詢流程醫(yī)務(wù)人員查詢醫(yī)療文書檔案時(shí)，必需出示合法的身份證明，并依照規(guī)定的流程、權(quán)限和時(shí)間范圍進(jìn)行查詢。醫(yī)務(wù)人員查詢醫(yī)療文書檔案的目的必需符合法律、法規(guī)和倫理要求，嚴(yán)禁濫用和泄露患者的個(gè)人隱私和醫(yī)療信息。第十二條延遲歸檔的處理假如醫(yī)務(wù)人員因特殊情況無(wú)法及時(shí)完成文書歸檔工作，必需及時(shí)向上級(jí)報(bào)告，并依照規(guī)定的程序和時(shí)間補(bǔ)齊歸檔工作。對(duì)于延遲歸檔的醫(yī)療文書檔案，醫(yī)務(wù)部門要進(jìn)行跟蹤和監(jiān)督，確保歸檔的完整和準(zhǔn)確。第四章醫(yī)療文書檔案的安全與保密第十三條安全要求醫(yī)療文書檔案必需妥當(dāng)保管，嚴(yán)禁遺失、損壞或被偷竊。醫(yī)療文書檔案的存儲(chǔ)環(huán)境必需符合規(guī)定的要求，包含溫度、濕度、防火和防塵等。第十四條保密要求醫(yī)務(wù)人員必需嚴(yán)格遵守醫(yī)療文書檔案的保密要求，不得泄露患者的個(gè)人隱私和醫(yī)療信息。醫(yī)務(wù)人員查詢醫(yī)療文書檔案時(shí)，必需依照規(guī)定的權(quán)限和流程進(jìn)行，嚴(yán)禁濫用查詢權(quán)限取得患者隱私和醫(yī)療信息。第十五條電子文書檔案的安全與保密電子文書檔案必需采取合適的技術(shù)手段和措施保障其安全性和完整性。電子文書檔案的訪問(wèn)和查詢必需受到嚴(yán)格掌控，只限于合法授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行。第五章后期第十六條教育培訓(xùn)醫(yī)院必需定期組織醫(yī)務(wù)人員關(guān)于醫(yī)療文書檔案管理的培訓(xùn)和教育。醫(yī)務(wù)人員參加培訓(xùn)和教育后，必需依照要求運(yùn)用所學(xué)知識(shí)和技能進(jìn)行醫(yī)療文書檔案管理工作。第十七條監(jiān)督檢查醫(yī)院要建立醫(yī)療文書檔案管理的監(jiān)督檢查制度，確保文書檔案管理的規(guī)范和有效。監(jiān)督檢查必需定期進(jìn)行，包含對(duì)醫(yī)療文書檔案的維護(hù)、歸檔和安全等方面的檢查。第十八條懲罰與嘉獎(jiǎng)對(duì)于違反醫(yī)療文書檔案管理制度的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院將予以相應(yīng)的紀(jì)律處分。對(duì)于優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員和部門，醫(yī)院將予以相應(yīng)的嘉獎(jiǎng)和表?yè)P(yáng)。第六章附則第十九條其他規(guī)定各臨床一線部門可以依據(jù)實(shí)際情況訂立相應(yīng)的增補(bǔ)規(guī)定，但必需符合本制度的方針和要求。本制度的解釋權(quán)歸本醫(yī)院全部，如有需要，將依據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行修訂和