普外科診療指南 技術(shù)操作規(guī)范

【診斷】大，在腺體的一側(cè)或兩側(cè)可觸及單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)，增長速度慢，并【治療】【治療】側(cè)位片，了解氣管、食道受累及有無胸骨后甲狀腺腫。2.術(shù)前請耳—72【診斷】“酒窩征”是一個(gè)很有診斷價(jià)值的體征。中期可出現(xiàn)腋下淋巴結(jié)大，局部可出現(xiàn)乳頭下陷，腫塊增大。晚期局部出現(xiàn)“橘皮外觀”進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)皮膚破潰，腫塊與胸壁粘連。無包膜、不光滑、密度大3）、局部皮膚下限或增厚；4砂粒皮膚粘連，但它常有多發(fā)小膿腫存應(yīng)了解有無全身結(jié)核病史，有無慢性竇道存在，必要時(shí)行活檢或細(xì)局部表現(xiàn)與乳腺癌很相似，腫塊往往在一個(gè)象限以上。4、慢性囊性乳腺增生此病常雙側(cè)對稱，但【治療】年輕患者可行保乳手術(shù)。指征1）、腫瘤大小：原則上一切除瘤才考慮行保乳手術(shù)2）、乳房本身大?。喝榉窟^小成型意，乳房過大放療后易發(fā)生纖維化和萎縮3）、多中心灶不易【病因】4.嵌頓性疝：疝內(nèi)容物強(qiáng)行通過疝囊，疝囊頸【診斷】二、輔助檢查鑒別診斷困難時(shí)，可采用，疝囊造影，陽性率約三、鑒別診斷要點(diǎn)：嵌頓疝可伴發(fā)急性腸梗阻，因此在腸梗阻的病因?qū)W診斷上應(yīng)考慮到腹外疝的可能。此外還應(yīng)與鞘膜積液、隱【治療】【治療】需要手術(shù)治療。不主張用疝帶治療，但無手術(shù)條件時(shí)可短期應(yīng)用。如有慢性咳嗽、排尿困難、便秘、腹水、妊娠、糖尿病等存在時(shí)，手復(fù)位。病人取頭低腳高位，注射哌替啶，托起陰囊，左手輕輕按摩骨結(jié)節(jié)處切開直至內(nèi)環(huán)，然后將切開后的外下葉連續(xù)縫與內(nèi)上葉的深面，將內(nèi)上葉的邊緣和弓狀緣肌肉連續(xù)縫與髂恥束及腹股溝韌帶適用于腹股溝直疝或腹股溝管后壁薄弱或有缺損者。（3）無張力疝修補(bǔ)術(shù)，常用術(shù)式為填充式無張力修補(bǔ)術(shù)。材料采用局麻或硬膜外麻醉1.切皮在髂前上棘和恥骨聯(lián)合連線上作5~腹外斜肌腱膜。在這兩層之間有腹壁淺靜脈通過，切開時(shí)注意。沿腹外斜肌腱膜的纖維方向切開腹外斜肌腱膜進(jìn)入腹股溝管。在切開和腹直肌鞘的融合處，外側(cè)游離至腹股溝韌帶，兩側(cè)分離范圍相當(dāng)于成型補(bǔ)片大小，不做廣泛剝離，能使補(bǔ)片平展地放置在精索后面經(jīng)旁邊的筋膜，可以較容易的將其與腹內(nèi)斜肌游離。用特別是與基底的腹橫筋膜的游離。將提睪肌內(nèi)側(cè)部分自髂弓狀下緣及恥骨聯(lián)合上方分別橫行切斷。提睪肌外側(cè)部分與精索一團(tuán)脂肪遮住疝囊，容易被誤認(rèn)為是精索脂肪瘤。疝囊通常是灰白用止血鉗提住中部，試著切開疝囊，其內(nèi)是光滑的腹膜囊。疝囊確小的出血凝住。近端疝囊用絲線連續(xù)縫合關(guān)閉，使大疝囊成為一個(gè)翻入，使之進(jìn)入腹橫筋膜深面。然后將網(wǎng)塞置入內(nèi)翻的疝囊。周邊用不可吸收或可吸收的合成縫線與腹橫筋膜以及堅(jiān)實(shí)的組織縫合固合。直疝：于疝頸部橫斷松弛的腹橫筋膜后內(nèi)翻疝囊，填入適合的網(wǎng)塞并與腹橫筋膜邊緣縫合固定，分離精索根部時(shí)注意有無并發(fā)小斜8.注意事項(xiàng)疝囊游離過程中應(yīng)注意勿遺漏其他疝囊。這種遺漏是術(shù)斜疝修補(bǔ)術(shù)中網(wǎng)塞上緣應(yīng)與腹橫筋膜間斷縫合固定，而盡可能不與弓狀下緣固定。提睪肌外側(cè)部分保留可最大限度保護(hù)髂腹股溝神經(jīng)的骨膜上。嵌頓性腹股溝疝手術(shù)系可能污染切口，人工合成補(bǔ)片在尾粘連，扭曲。二、細(xì)菌入侵三、胃腸道疾病的【診斷】鑒別診斷（一）胃十二指腸潰瘍穿孔：既往有消化性潰瘍病史，腹痛為范圍擴(kuò)大而非轉(zhuǎn)移，腹壁強(qiáng)直，腸鳴音消失，腹部立位平片膈下有游離氣體。（二）婦產(chǎn)科疾?。簩m外孕，卵巢濾膜淋巴結(jié)炎：病兒多有上呼吸道感染史，腹部臍周有壓痛，且隨體位【治療】應(yīng)用有效抗生素：甲硝唑類+廣譜抗生素。（7）補(bǔ)液。2.手術(shù)治的效果，闌尾周圍膿腫非手術(shù)治愈后3內(nèi)、外瘺形成：X線鋇劑檢查或者經(jīng)外瘺置管，有助于選擇相應(yīng)的【病因】【診斷】腹痛：機(jī)械性腸梗阻多為陣發(fā)性絞痛，腹痛的同時(shí)，伴有高亢的腸鳴現(xiàn)早且頻，吐出物為食物，胃液，膽汁，胰液等。低位梗阻吐糞水。僅見到胃型，低位梗阻全腹膨脹，腹部隆起不均勻不對稱，是腸扭進(jìn)，有氣過水聲或金屬音若腸鳴音，突然減弱或消失說明腸壞死可紅細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，有腹膜炎時(shí)，白細(xì)胞及中性分類均升高。（2）脫水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡時(shí)，紅細(xì)胞壓積，二氧化碳結(jié)合力或血2.X線檢查：腸梗阻發(fā)生4～6小時(shí)后，X線檢腸梗阻。3.是單純性還是絞窄性，極為重要，關(guān)系的治療方法的選有持續(xù)性腹痛，有時(shí)出現(xiàn)腰背部疼痛。（2）病情發(fā)展迅繁，嘔吐物，胃腸減壓抽出液，肛門排出物為血性。腹腔穿刺抽出【治療】滴入作保留灌腸，腸梗阻腹脹明顯者，尤的生理功能。2.手術(shù)治療適應(yīng)證：絞窄性腸梗阻、有腹膜炎的各型第一節(jié)【病因】【診斷】上腹或劍突下疼痛，進(jìn)食可緩解疼痛，呈周期性發(fā)作，有明顯的節(jié)律性，饑餓痛和夜間通。3、疼痛性質(zhì)為輕或重的燒灼或鈍痛。4、走神經(jīng)切斷術(shù)：切除了迷走神經(jīng)引起的胃泌素分泌，從而切斷了胃容物進(jìn)入腹腔膜，數(shù)小時(shí)后因細(xì)菌繁殖則轉(zhuǎn)變?yōu)榧?xì)菌性腹膜炎，細(xì)菌毒素被吸收后，病人可在原有低血容量基礎(chǔ)上出現(xiàn)中毒性休克。【診斷】食后突然發(fā)生，起自劍突下、上腹部劇烈疼痛，成撕裂右上腹明顯，叩診有移動性濁音，肝濁音界縮小或消失，腸鳴音減弱二、輔助檢查腹部立位平片檢查，80%的病人膈下可見到游離【治療】【治療】—8小時(shí)后病情加重，則切除術(shù)。如果病人一般情況較好，有幽門梗阻或出血史，穿孔時(shí)間血，十二指腸潰瘍可侵蝕胰十二指腸上動脈或胃十二指腸動脈及其【診斷】弱無力、心慌、口渴、脈搏增快、血壓下降、甚至發(fā)生暈厥—80%?！捐b別診斷】【治療】【治療】反復(fù)發(fā)作急性膽囊炎、慢性膽囊炎、膽絞痛。常發(fā)生于進(jìn)食油膩食物后。也可無臨床癥狀。2、體檢急性膽囊炎發(fā)作時(shí)，可有右上【治療原則】【治療原則】有癥狀的膽囊結(jié)石應(yīng)行膽囊切除術(shù)。無癥狀的膽囊結(jié)石在以下胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。B超檢查可發(fā)現(xiàn)膽可有白細(xì)胞和中粒性細(xì)胞升高；血清膽紅素升高以【鑒別診斷】【鑒別診斷】可反復(fù)發(fā)作肝內(nèi)膽管炎，表現(xiàn)為右上腹痛及寒戰(zhàn)，但一側(cè)成一葉的肝內(nèi)膽管結(jié)石常無黃疸，疼痛較輕，表現(xiàn)為腹肝外膽管癌肝外膽管癌患者發(fā)生膽道梗阻時(shí)也可發(fā)作膽管炎，表現(xiàn)【治療原則】【治療原則】無狹窄者，可行境內(nèi)經(jīng)十二指腸乳頭切開取石術(shù)：結(jié)石肝包膜下出血和/或肝實(shí)質(zhì)挫裂傷：肝區(qū)疼痛、肝腫大，腹膜刺激征不明顯疼痛程度漸減輕，生命體征漸平穩(wěn)，有時(shí)張力很大的肝包膜下血腫，會出現(xiàn)遲發(fā)性急性腹痛和內(nèi)出血（傷后數(shù)小時(shí)，數(shù)天甚至表現(xiàn)，右上腹疼痛，可向右胸及右肩放射，腹膜炎由右上腹開始漸累及全腹。表淺裂傷出血易自行停止，病情趨于平穩(wěn)；深在肝破裂，膽汁性腹膜炎，早期就出現(xiàn)休克。（3）腹部平坦或高度彭隆緊張。移動性濁音陽性或陰性，腸鳴音減弱或消失。血液經(jīng)膽管進(jìn)入多，動態(tài)測定紅細(xì)胞、血紅蛋白和血細(xì)胞比容逐漸下降。早期或表淺肋骨骨折。局限于肝裸區(qū)的實(shí)質(zhì)破裂引起腹膜后血腫形成，腰大肌【鑒別診斷】【鑒別診斷】【治療原則】【治療原則】空臟臟器的非火器傷都應(yīng)手術(shù)治療，清創(chuàng)，去處壞死組織。法如下1）、縫合：同時(shí)用明膠海綿和止血藥物填塞或噴涂，的肝裂傷經(jīng)縫扎創(chuàng)面血管仍不能控制出血時(shí)。（3）、肝切除術(shù)：【診斷】【治療】二、非手術(shù)治療：保守治療的指征是：1、局限左上腹的—2個(gè)單位以內(nèi)者。三、手術(shù)治療：1、修補(bǔ)術(shù)：適于輕度的規(guī)則性裂傷。2、脾部分切除術(shù)1）、脾的存在：家族性息肉病、結(jié)腸腺瘤、潰瘍性結(jié)腸炎、血吸蟲病肉芽腫?！驹\斷】的腸袢及系膜和區(qū)域淋巴結(jié)（1）、右半結(jié)腸切除術(shù)：便，便不盡感，便形變細(xì)。腫物局部侵犯可致直腸或骶尾部疼痛，尿頻、尿痛等癥狀。癌腫轉(zhuǎn)移致肝或腹膜，可出現(xiàn)肝大、黃疸、腹水等。2、體檢直腸指診是診斷中下段直腸癌的重要方法。指診時(shí)可明確腫物性質(zhì)。術(shù)前盡可能行纖維結(jié)腸鏡、結(jié)腸氣鋇雙【鑒別診斷】【鑒別診斷】一腫物。直腸鏡或乙狀結(jié)腸鏡下呈息肉狀、質(zhì)軟，取組織活檢可明確【治療原則】【治療原則】腹痛、食欲減退、惡心、噯氣等，最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是腫瘤的破裂引塊與肝相連，表面光滑，質(zhì)地中等或柔軟，可查B超檢查在腫瘤處可有小而散在的液性暗區(qū)，腫瘤邊界清晰，無聲暈，增強(qiáng)CT掃描病灶由周邊開始逐漸被造影劑填充，且伴【鑒別診斷】【治療原則】【治療原則】栓塞或團(tuán)塊脫出，是常見病，發(fā)病于任何年齡。原因并不完全了為肛門皮膚所覆蓋。單純外痔，見于肛門周圍，常因靜脈內(nèi)出血形塊不脫出肛門外，僅肛鏡檢查可見。第二期：排便時(shí)痔塊脫出肛門外，便后自行回復(fù)。第三期：排便時(shí)痔塊脫出肛門外，不能自行回復(fù)，需手托回。內(nèi)痔到第三期往往已經(jīng)混合痔，累及直腸上下靜脈【診斷】性便后出鮮血為其特點(diǎn)，血于糞塊表面，亦可是便后射血、滴血或血栓形成時(shí)即疼痛或大便不盡感。當(dāng)外痔血栓形成或內(nèi)痔脫出嵌頓見出血點(diǎn)，大小數(shù)目不等。不脫出痔塊：借助肛鏡檢查（查前行直腸直腸息肉：圓形有蒂，指檢可觸及活動。4.直腸脫垂粘【治療】【治療】改善飲食，通便坐浴，理療，太寧栓，愛脈朗、邁之靈等消炎止痛）：的：產(chǎn)生無菌性炎癥，使小血管閉塞和痔塊內(nèi)纖維增生硬化萎縮，固），脈均可呈圓柱狀或囊狀的擴(kuò)張?？煞譃樵l(fā)性（先天性）曲張和繼發(fā)性曲張?！皏aricose”一詞來源于拉丁語”“varicose”的意思是“多節(jié)助檢查：彩色多普勒超聲，靜脈壓測定，靜脈順、逆行造影。三、診斷依據(jù)：根據(jù)臨床表現(xiàn)下肢淺靜脈擴(kuò)張遷曲，甚至足靴區(qū)出現(xiàn)色素沉著和潰瘍。大隱靜脈瓣膜功能實(shí)驗(yàn)、深靜脈通暢試驗(yàn)、交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)、彩色多普勒或靜脈順、逆行造影可準(zhǔn)確的判斷病【鑒別診斷】深靜脈回流障礙或倒流引起。淺靜脈曲張是代償性癥狀。2、【治療】靜脈曲張不可忽視，如果對患者產(chǎn)生影響或有慢性靜脈功能不全的征象時(shí)就應(yīng)手術(shù)，其他指征包括反復(fù)發(fā)作的血栓性淺靜脈炎或曲張靜脈破裂。在年輕患者，治療靜脈曲張?jiān)谀撤N程度上可看做一【預(yù)防】【預(yù)防】【適應(yīng)癥】【適應(yīng)癥】【禁忌癥】【禁忌癥】【準(zhǔn)備工作】【操作方法】