新生兒溶血病課件學(xué)習(xí)教案

會計(jì)學(xué)1新生兒溶血病PPT課件PPT課件2病因和發(fā)病機(jī)制

新生兒溶血病是由于孕婦體內(nèi)存在與胎兒紅細(xì)胞不配合的IgG性質(zhì)血型抗體，引起的同種被動免疫性疾病。理論上，凡是以IgG性質(zhì)出現(xiàn)的血型抗體都可以引起新生兒溶血病。

ABO系統(tǒng)最常見，其次為Rh系統(tǒng)第1頁/共61頁3

母親血型抗體的產(chǎn)生

ABO血型免疫抗體可因孕婦和胎兒ABO血型不合引起，但由于自然界中廣泛存在著A型和B型物質(zhì)，如寄生蟲感染、預(yù)防接種等都可以使孕婦產(chǎn)生免疫性抗A及抗B抗體，即孕婦體內(nèi)可以在妊娠前已存在免疫性抗體，所以ABO系統(tǒng)新生兒溶血病在第一胎就可以發(fā)病第2頁/共61頁4母親血型抗體的產(chǎn)生

Rh血型抗體只能由人類紅細(xì)胞作為抗原刺激引起同族免疫作用而產(chǎn)生，所以Rh陰性孕婦體內(nèi)免疫抗體的產(chǎn)生是因?yàn)椋菏躌h血型不同的胎兒紅細(xì)胞刺激接受過Rh血型不合的輸血第3頁/共61頁5第4頁/共61頁6分娩時(shí)胎兒紅細(xì)胞大量進(jìn)入母體使母親受到免疫第5頁/共61頁7第6頁/共61頁8第7頁/共61頁9第8頁/共61頁10第9頁/共61頁11母子間同種免疫性溶血的發(fā)生

胎兒的血型基因一半來自母親，一半來自父親。來自父親的基因恰巧是母親所缺少的，胎兒的紅細(xì)胞就有可能刺激母體產(chǎn)生抗體，抗體又可以通過胎盤到達(dá)胎兒體內(nèi)，使胎兒受害第10頁/共61頁12母子間同種免疫性溶血的發(fā)生

胎母之間僅有絨毛膜一層合體細(xì)胞將胎兒的血管與母體的血管分隔開來。隨著胎盤的不斷生長和胎盤表面擴(kuò)張使合體細(xì)胞層變薄，當(dāng)有小的滲漏時(shí)，胎兒紅細(xì)胞即可進(jìn)入母循環(huán)中，同樣母體的紅細(xì)胞亦可反向經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒循環(huán)中，使他們之間互相免疫，這為母子間同種免疫性溶血的發(fā)生創(chuàng)造了條件第11頁/共61頁13第12頁/共61頁14第13頁/共61頁15ABO新生兒溶血病

ABO系HDN是由于母嬰ABO血型不合，母體的IgG抗A或抗B經(jīng)過胎盤進(jìn)入胎兒血循環(huán)破壞胎兒紅細(xì)胞所引起。此病多見于O型母親所生的A型或B型嬰兒，著與O母親含有IgG抗A（B）抗體有關(guān)。A（B）型母親所生的B、A、（AB）型嬰兒僅少數(shù)發(fā)生溶血病

第14頁/共61頁16影響ABO新生兒溶血病發(fā)病的因素

IgG抗A（B）抗體量與溶血程度有一定的相關(guān)性，但并非絕對，影響ABO新生兒溶血程度的其他因素有新生兒抗原的強(qiáng)弱、型物質(zhì)的含量、胎盤的屏障作用及IgG亞類的不同第15頁/共61頁17

孕婦存在與其胎兒不配合的ABO血型抗體是否都會引起新生兒溶血??？其原因是什么？

在ABO新生兒溶血病的家庭中，可見到一個(gè)得病嬰兒之后又是ABO不配合的妊娠，但娩出的嬰兒可不發(fā)病。同樣是高效價(jià)抗A（B）的母親，有的嬰兒發(fā)病，有的嬰兒不發(fā)病，其原因與新生兒A（B）抗原強(qiáng)度、血漿中A、B物質(zhì)的存在有關(guān)。一般認(rèn)為，由于血型物質(zhì)與胎兒紅細(xì)胞爭奪抗體而保護(hù)了嬰兒，以及胎盤的屏障作用和IgG亞類不同等。第16頁/共61頁18Rh新生兒溶血病

Rh系HDN是由于母嬰Rh血型不合所致的Rh免疫抗體作用于胎兒紅細(xì)胞造成的高膽紅素血癥。此病一般影響第二胎以后的胎兒，而第一胎常常不受影響第17頁/共61頁19第18頁/共61頁20

Rh新生兒溶血病一般第一胎不發(fā)病

由于胎兒紅細(xì)胞在妊娠期經(jīng)胎盤進(jìn)入母體的數(shù)量常常不多，不足以引起產(chǎn)生抗體，且妊娠時(shí)伴有類固醇及其他因子增高，可抑制孕婦的初次免疫答。胎兒紅細(xì)胞進(jìn)入母體較多發(fā)生在妊娠末期或臨產(chǎn)胎盤剝離之時(shí)，第一胎胎兒娩出時(shí)，僅處于原發(fā)免疫反應(yīng)潛伏期階段。即使產(chǎn)前已發(fā)生原發(fā)免疫反應(yīng)者也由于抗體弱、水平低、IgM抗體不通過胎盤等特點(diǎn)，第一胎的發(fā)病率很低第19頁/共61頁21

孕產(chǎn)期免疫

在妊娠足月時(shí)，會產(chǎn)生所謂的“經(jīng)胎盤出血”，血量從微量到10毫升或更多。另外，羊膜穿刺、剖腹產(chǎn)、死胎、流產(chǎn)都增加了胎兒紅細(xì)胞漏入母體循環(huán)的危險(xiǎn)。從而啟動了孕婦的免疫應(yīng)答。在產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)，大約7%的Rh陰性婦女產(chǎn)生了可測得到的抗體第20頁/共61頁22

帶有Rh抗體母親的情況

當(dāng)經(jīng)產(chǎn)或因輸血而產(chǎn)生抗體的婦女，在以后妊娠Rh陽性胎兒時(shí)，大約在24周開始有少量的胎兒紅細(xì)胞經(jīng)胎盤進(jìn)入母體。由于這是第二次免疫，使孕婦記憶細(xì)胞產(chǎn)生回憶，因此可使孕婦抗體的效價(jià)不斷增高第21頁/共61頁23

外祖母學(xué)說

孕婦Rh陰性，孕婦自己在胎兒時(shí)期，其母親（外祖母）的Rh陽性紅細(xì)胞經(jīng)胎盤反向流入胎兒（孕婦）體內(nèi)而發(fā)生了初次免疫反應(yīng)，當(dāng)孕婦第一胎妊娠Rh陽性胎兒時(shí)，進(jìn)入孕婦體內(nèi)的胎兒紅細(xì)胞刺激孕婦已致敏的淋巴細(xì)胞，引起免疫性回憶反應(yīng)，產(chǎn)生足夠Rh抗體，即可導(dǎo)致第一胎發(fā)病第22頁/共61頁24

引起Rh溶血病的抗體

大部分Rh系HDN發(fā)生在孕婦是Rh陰性的情況，抗體的種類有抗D、抗cD、抗DE、抗CDE漢族人大約60%與D有關(guān)

Rh陽性的孕婦發(fā)病率較低，這是由于母嬰的C、c、E、e等抗原不合所產(chǎn)生免疫反應(yīng)的結(jié)果，漢族人約37%與抗E有關(guān)

Rh陽性的D變異型人，可以產(chǎn)生抗D；孕婦為Rh陰性，胎兒為Rh陽性的D變異型，也可發(fā)生HDN

第23頁/共61頁25ABO不合對Rh免疫作用的影響

當(dāng)胎兒ABO血型與孕婦不合時(shí)，可以減少Rh新生兒溶血病的發(fā)生，這是由于胎兒紅細(xì)胞進(jìn)入孕婦體循環(huán)后，因?yàn)锳BO血型不合，先遭到孕婦體內(nèi)抗A、抗B的破壞，從而減少了Rh抗原的免疫作用第24頁/共61頁26臨床癥狀

主要癥狀和體癥有水腫、黃疸、貧血和肝脾腫大，黃疸深者可能并發(fā)核黃疸。癥狀輕重一般取決于孕婦抗體強(qiáng)度、抗體與紅細(xì)胞結(jié)合程度、胎兒代償性造血能力以及免疫功能等因素第25頁/共61頁27水腫

水腫多見與病情重者，Rh系HDN占10~20%,孕婦在孕期體重增加迅速提示有胎盤水腫的可能性。水腫兒一般在妊娠28~34周就可能娩出，少數(shù)可到足月娩出，嚴(yán)重水腫胎兒常為死胎。水腫常為全身性，可見胸水、腹水、心包積液、心臟擴(kuò)大、皮膚蒼白，娩出時(shí)面部常因水腫而畸形。這類嬰兒的預(yù)后極差，多于生出后不久即死亡。ABO系HDN嬰兒的此癥狀較少見第26頁/共61頁28黃疸

新生兒溶血病的一個(gè)特征性的癥狀是進(jìn)行性黃疸增高。膽紅素在51μmol/L（3mg%）時(shí)，臍帶膠質(zhì)可呈黃色；68.4~102.6μmol/L（2~6mg%）面部出現(xiàn)黃疸，升至256.5~307.8μmol/L（15~18mg%）時(shí)，面部和軀干均呈橙黃色，手心、足底仍呈淡黃色；大于342μmol/L（20mg%）時(shí)足底轉(zhuǎn)為橙黃色第27頁/共61頁29

為什么患新生兒溶血病的嬰兒在剛剛出生時(shí)黃疸是接近正常的，而在隨后的幾天內(nèi)不斷增高？

因?yàn)榛純旱募t細(xì)胞由于致敏了抗體被迅速破壞，產(chǎn)生了大量游離膽紅素，在孕婦體內(nèi)，這些游離膽紅素可經(jīng)胎盤由孕婦的肝臟代為處理；出生后，由于嬰兒肝臟內(nèi)沒有足夠的葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶來結(jié)合游離膽紅素，如果血漿中白蛋白也不足以結(jié)合游離膽紅素的話，游離膽紅素就會不斷積累，表現(xiàn)為黃疸逐漸加深黃疸出現(xiàn)愈早，進(jìn)程愈快，則病情愈重第28頁/共61頁30貧血

貧血程度各病歷不一，重者組織缺氧，可導(dǎo)致心臟擴(kuò)大，甚至心力衰竭，表現(xiàn)為氣促、呻吟、心率快紫紺和肝脾腫大，有核紅細(xì)胞和網(wǎng)織紅細(xì)胞增高多數(shù)ABO

系HDN患兒出生時(shí)似正常新生兒，無明顯貧血；

Rh系HDN貧血可發(fā)生在出生后1~2天內(nèi)，表現(xiàn)為神萎、嗜睡、少吃、少哭，有的于出生后不久即發(fā)生心力衰竭第29頁/共61頁31肝脾腫大

紅細(xì)胞受免疫抗體的作用而發(fā)生溶血時(shí)，以骨髓外造血組織來代償，因此引起不同程度的肝脾腫大。

ABO系HDN較輕，Rh系HDN（尤其水腫兒）肝脾腫大可以很明顯第30頁/共61頁32核黃疸

黃疸嚴(yán)重的嬰兒可繼發(fā)核黃疸，這是由于腦神經(jīng)基底核結(jié)合游離膽紅素所致。表現(xiàn)為發(fā)熱、嗜睡、吸吮反射弱、痙攣、肌張力遲緩或強(qiáng)硬。病死率高，存活的嬰兒恢復(fù)后期可出現(xiàn)運(yùn)動障礙和智力不全等后遺癥

ABO系HDN與Rh系HDN比較，無論是黃疸、程度、貧血輕重、肝脾腫大和和核黃疸發(fā)生率都比較輕第31頁/共61頁33新生兒溶血病血清學(xué)檢查

通過血清學(xué)檢查可了解：母嬰血型是否不合、母親血清是否存在與患兒紅細(xì)胞相對應(yīng)的IgG性質(zhì)的抗體、患兒紅細(xì)胞是否被來自母親的IgG抗體所致敏，從而對新生兒溶血病進(jìn)行預(yù)防診斷和治療。血型血清學(xué)檢查對新生兒溶血病的診斷有重要意義第32頁/共61頁34母嬰ABO血型不合溶血病的血清學(xué)檢查

孕婦血樣本檢查(產(chǎn)前檢查)是孕婦血液常規(guī)進(jìn)行產(chǎn)前檢查，用以鑒定這些孕婦妊娠患新生兒溶血病胎兒的危險(xiǎn)，一旦被鑒定有此危險(xiǎn)時(shí)，定期過篩試驗(yàn)可用于確定影響的程度。有關(guān)試驗(yàn)包括血型鑒定、血清IgG抗A（B）抗體檢查、不規(guī)則抗體篩選和鑒定第33頁/共61頁35孕婦血樣本檢查血型鑒定：包括夫婦的ABO、Rh血型以及夫婦血型是否配合。第34頁/共61頁36孕婦血樣本檢查血清中IgG抗A（B）抗體檢查：

ABO系HDN由IgG抗A(B)引起，檢測母親血清中有無IgG性質(zhì)的抗A(B)抗體及效價(jià)，即可預(yù)ABO系HDN發(fā)生的可能性。用2-巰基乙醇（2-Me）處理孕婦血清，然后進(jìn)行倍比稀釋，加入相應(yīng)紅細(xì)胞，用間接抗球蛋白法檢測；抗體效價(jià)大于64時(shí)，其血型不合的胎兒可能受害第35頁/共61頁37母嬰Rh血型不合溶血病的血清學(xué)檢查孕婦血樣本的檢查

Rh陰性孕婦的抗體檢測應(yīng)分別在20、28、34周進(jìn)行。檢測包括對母親的血清用抗體篩選紅細(xì)胞以及(在ABO血型配合時(shí)）丈夫紅細(xì)胞作抗體篩選。第36頁/共61頁38

孕婦血樣本的檢查

如果抗體篩選試驗(yàn)陽性則做抗體鑒定，確定抗體特異性確定孕婦Rh血型，以印證抗體鑒定結(jié)果測定抗體效價(jià)

第37頁/共61頁39孕婦血樣本的檢查

如果抗體篩選試驗(yàn)陰性，只有丈夫紅細(xì)胞出現(xiàn)陽性反應(yīng)，則提示孕婦血清中存在針對低頻率抗原的抗體。如果孕婦血清中抗體未針對其丈夫或嬰兒的血型抗原，則該抗體可能是由于輸血等原因引起的對胎兒無害。檢測Rh系HDN的同時(shí)，注意母嬰ABO系HDN的并存，需以缺乏該Rh抗體相應(yīng)抗原的A(B)紅細(xì)胞進(jìn)行檢測證實(shí)。第38頁/共61頁40孕婦血樣本檢查抗體篩選和鑒定取母親血清與篩選紅細(xì)胞作鹽水試驗(yàn)、抗球蛋白試驗(yàn)、聚凝胺試驗(yàn)。如果該試驗(yàn)陽性，應(yīng)進(jìn)一步用配組譜細(xì)胞作抗體鑒定，以確定抗體的特異性。當(dāng)檢出某一抗體后，需進(jìn)一步鑒定雙親的相關(guān)紅細(xì)胞抗原。第39頁/共61頁41

ABO-HDN患兒血樣本檢查

患兒血樣本檢查是診斷ABO系HDN的最有利證據(jù)，證實(shí)患兒紅細(xì)胞是否被來自母體的IgG抗A（B）抗體所致敏。試驗(yàn)包括紅細(xì)胞直接抗球蛋白試驗(yàn)、游離抗體試驗(yàn)、抗體放散試驗(yàn)、血清膽紅素測定。第40頁/共61頁42

ABO-HDN患兒血樣本檢查

紅細(xì)胞直接抗球蛋白如果新生兒紅細(xì)胞被IgG抗A(B)所致敏，直接抗球蛋白試驗(yàn)?zāi)艿玫疥栃越Y(jié)果。由于新生兒的A(B)抗原密度比成人低，所以被結(jié)合的抗體亦很少，呈弱陽性的混合視野外觀。第41頁/共61頁43第42頁/共61頁44

ABO-HDN患兒血樣本檢查

游離抗體試驗(yàn)新生兒血清中的IgG抗A(B)抗體來自母親，如果患兒血清中發(fā)現(xiàn)有與其紅細(xì)胞不配合的IgG抗A(B)時(shí)，應(yīng)將其血清與A、B、O試劑紅細(xì)胞用間接抗球蛋白試驗(yàn)加以證實(shí)。第43頁/共61頁45ABO-HDN患兒血樣本檢查

抗體放散試驗(yàn) 用加熱放散法提取致敏于紅細(xì)胞表面的抗體將抗體放散于鹽水溶液中，然后加入經(jīng)酶處理的A、B、O紅細(xì)胞，作間接抗球蛋白試驗(yàn)，此法甚為敏感，即使是直接抗球蛋白試驗(yàn)陰性的患兒，一旦本試驗(yàn)出現(xiàn)陽性結(jié)果，即可明確診斷。本試驗(yàn)是新生兒溶血病三項(xiàng)試驗(yàn)中最具價(jià)值的一項(xiàng)試驗(yàn)。第44頁/共61頁46ABO-HDN患兒血樣本檢查放散試驗(yàn)注意事項(xiàng)：洗出盡量多的紅細(xì)胞進(jìn)行放散注意放散液的溫度不可超過56℃，以防溶血天冷時(shí)放散液離心注意保溫將盡可能多的放散液吸出注意除去放散液中殘留的紅細(xì)胞

第45頁/共61頁47

在放散試驗(yàn)的結(jié)果觀察中，會遇到一種交叉反應(yīng)性抗-AB抗體，它針對的特異性是A和B抗原所共有的，因而它能凝集A型和B型紅細(xì)胞，抗-AB同樣可引起ABO溶血病。第46頁/共61頁48ABO-HDN患兒血樣本檢查血清膽紅素測定：采用Lathe-Ruthven氏改良法，較適合于新生兒高膽紅素血癥的檢查。生理性黃疸一般不超過150μmol/L(8.8mg/dl)，ABO新生兒黃疸?？蛇_(dá)200μmol/L(11.7mg/dl)以上。臍血膽紅素值高于68μmol/L(4mg/dl)，24小時(shí)后血清膽紅素值達(dá)340μmol/L(20mg/dl)以上者,應(yīng)給予換血治療。第47頁/共61頁49ABO-HDN游離、釋放試驗(yàn)陽性和陰性的判定，以出現(xiàn)可以致敏新生兒紅細(xì)胞的血型抗體為陽性。如：第48頁/共61頁50通過直抗、游離、釋放試驗(yàn)確定ABO-HDN：第49頁/共61頁51ABO新生兒溶血病判讀中可能遇到的問題直抗陽性而釋放試驗(yàn)陰性可能是試驗(yàn)誤差或抗C3陽性造成或是藥物引起新生兒溶血病在A(B)細(xì)胞的釋放液中檢出抗-B(A)

在釋放試驗(yàn)的結(jié)果觀察中，會遇到交叉反應(yīng)性抗-AB抗體，如果在A(B)細(xì)胞的釋放液中僅僅檢出抗B(A),卻未檢出抗A(B)時(shí)，仍認(rèn)為是陰性。第50頁/共61頁52

患兒的血樣本檢查包括：直抗、ABO和Rh血型定型、乙醚放散試驗(yàn)、游離試驗(yàn)、排除合并ABO溶血病。如果Rh系HDN的三項(xiàng)試驗(yàn)為陽性，即可證實(shí)嬰兒的紅細(xì)胞被來自母體的IgG抗體致敏第51頁/共61頁53患兒的血樣本檢查直接抗球蛋白試驗(yàn)

Rh新生兒溶血病的直抗都相當(dāng)強(qiáng)，一般≥2+，因此新生兒直抗強(qiáng)弱是區(qū)別ABO和Rh溶血病的主要標(biāo)志。游離試驗(yàn)

Rh溶血病的游離試驗(yàn)要求最好用母親的血清代替嬰兒血清做一組譜細(xì)胞,該試驗(yàn)陽性不能證實(shí)新生兒溶血病，只能確定嬰兒血清中可能存在的不規(guī)則抗體。必要時(shí)用嬰兒自身血清排除合并ABO溶血病。第52頁/共61頁54患兒的血樣本檢查

放散試驗(yàn)當(dāng)直抗≥2＋時(shí)，釋放試驗(yàn)該用乙醚放散，放散液做一組譜細(xì)胞。必要時(shí)另加相應(yīng)的A、

B紅細(xì)胞排除ABO新生兒溶血病。如此項(xiàng)試驗(yàn)陽性，就可以直接確診為由免疫抗體所致的溶血病。第53頁/共61頁55治療光照療法膽紅素能吸收光，以波長450～460毫微米的作用最強(qiáng)，對未結(jié)合膽紅素比對結(jié)合膽紅素分解作用大2～3倍，其療效僅次于換血療法。換血療法通過換血療法即可換出抗體和致敏的紅細(xì)胞，減輕溶血，矯正貧血，防止心力衰竭，又可換出大量血清膽紅素，防止核黃疸的發(fā)生。

。第54頁/共61頁56新生兒換血的目的

降低血清膽紅素濃度，防止核黃疸的發(fā)生用帶氧能力適當(dāng)?shù)呐浜霞t細(xì)胞代替處于加速破壞階段已被致敏的紅細(xì)胞，糾正貧血，防止嚴(yán)重缺氧以及心力衰竭。去除嬰兒已致敏的紅細(xì)胞，因?yàn)楫?dāng)這些紅細(xì)胞破壞時(shí)會增加膽紅素的量。減少在嬰兒體內(nèi)不相容抗體的量。第55頁/共61頁57新生兒換血的適應(yīng)癥

沒有一個(gè)普遍公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)能指出什么時(shí)候該換血一般認(rèn)為：出生時(shí)即有明顯貧血、黃疸、水腫、心衰的新生兒，其中臍血中血紅蛋白和膽紅素的值，可用以確定是否需要換血。