不同人群甲減規(guī)范化治療

1970年北京大學(xué)醫(yī)學(xué)院畢業(yè),1993年美國(guó)路易斯維爾大學(xué)訪問學(xué)者?，F(xiàn)任(xiànrèn)西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院內(nèi)分泌代謝病研究所所長(zhǎng)、省保健學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)主委

主要社會(huì)兼職前西安交大一附院內(nèi)分泌科主任、內(nèi)分泌-風(fēng)濕病科主任、第4屆中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)全國(guó)委員、第1和第2屆陜西糖尿病學(xué)會(huì)主委,第2和第3屆西安內(nèi)分泌-糖尿病學(xué)會(huì)主委、第1屆西安臨床免疫學(xué)會(huì)主委；美國(guó)HOPE基金會(huì)糖尿病教育專家組成員和西安教育基地前負(fù)責(zé)人；省人大常委和省市政協(xié)常委現(xiàn)任陜西保健學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)主委、陜西醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)名譽(yù)主委、西安內(nèi)分泌糖尿病學(xué)會(huì)名譽(yù)主委、省地方病學(xué)會(huì)常委、國(guó)家自然科學(xué)基金評(píng)審專家、《西安交通大學(xué)學(xué)報(bào)》醫(yī)學(xué)版、《中華臨床醫(yī)師雜志》、《繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育》雜志和《糖尿病之友》等雜志編委等職。已發(fā)表學(xué)術(shù)論文70余篇；主編出版《臨床糖尿病的現(xiàn)代診斷和治療》，《甲狀腺疾病》等專著(zhuānzhù)4本、副主編出版1本、主譯和參編出版專著12本。主持完成衛(wèi)生部科研項(xiàng)目2項(xiàng)、國(guó)家自然科學(xué)基金1項(xiàng)。曾獲省廳級(jí)獎(jiǎng)2項(xiàng)、省部級(jí)獎(jiǎng)1項(xiàng)及其他獎(jiǎng)多項(xiàng)。朱本章教授、1級(jí)主任醫(yī)師共六十二頁

2014年ATA甲減治療指南推薦(tuījiàn)：

不同人群的甲減規(guī)范化治療

交大一附院朱本章

2共六十二頁甲減分三類(sānlèi)：甲狀腺性，中樞性和周圍性。甲狀腺性甲低

病因在甲狀腺本身，占全部甲減95%以上。常見病因有:橋本氏甲狀腺炎、萎縮性甲狀腺炎、Greves甲亢131I治療后和手術(shù)治療后。

中樞性甲減本病是由于垂體前葉TSH或者下丘腦TRH合成和分泌不足而導(dǎo)致的甲減。典型病例的血清TSH和T4、FT4、T3及FT3均減低。

周圍性甲減(甲狀腺激素抵抗綜合征)

本病是甲狀腺激素的生物學(xué)作用障礙導(dǎo)致的甲減。病因主要是位于3號(hào)染色體的甲狀腺受體β基因發(fā)生突變，導(dǎo)致T3與受體結(jié)合障礙，甲狀腺激素的生物(shēngwù)活性減低。這種突變的發(fā)生率是1/50000。甲狀腺激素抵抗綜合征（RTH）有3個(gè)亞型：(1)全身型；(2)垂體型；(3)周圍型。只有周圍型RTH表現(xiàn)臨床有甲減;垂體型RTH臨床表現(xiàn)有輕度甲亢癥狀共六十二頁國(guó)內(nèi)外流調(diào)顯示：甲減患病率高達(dá)（美國(guó)≥12歲居民）4.6%，（中國(guó)(zhōnɡɡuó)20歲以上城市社區(qū)居民）6.5%4患病率121.HollowellJG,etal.JClinEndocrinolMetab.2002Feb;87(2):489-99.2.滕衛(wèi)平.2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第九次內(nèi)分泌學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議大會(huì)(dàhuì)報(bào)告.1美國(guó)數(shù)據(jù)：來自第3次全美健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查，從全美各地205,562,185人口中抽樣檢測(cè)17,353名≥12歲居民甲功。22010年中國(guó)10城市流調(diào)，共納入15,181例城市社區(qū)居民（≥20歲）。共六十二頁THYROID

Volume24,Number12,2014

ATAGuidelinesfortheTreatmentofHypothyroidism5制定目的：總結(jié)甲減替代治療的最新循證證據(jù)，為臨床醫(yī)生提供甲狀腺激素替代治療的決策依據(jù)。新指南特色：著眼于甲減臨床問題的探討(tàntǎo)格式化地回答了24個(gè)與甲減臨床密切相關(guān)的問題對(duì)甲減不同人群提出了規(guī)范化的治療推薦對(duì)L-T4制劑的應(yīng)用提出了指導(dǎo)JonklaasJ,BiancoAC,BauerA,etal.Thyroid.2014,24(12):1670-751.ATA:美國(guó)(měiɡuó)甲狀腺學(xué)會(huì)共六十二頁THYROID

Volume24,Number12,2014

ATAGuidelinesfortheTreatmentofHypothyroidism

6L-T4治療仍是甲減的標(biāo)準(zhǔn)治療方案尚無一致(yīzhì)證據(jù)證實(shí)其他替代治療方案優(yōu)于L-T4單藥治療

強(qiáng)烈推薦甲減治療(zhìliáo)時(shí)選擇L-T4，鑒于其：緩解甲減癥狀的有效性長(zhǎng)期治療的獲益良好的安全性服用方便胃腸吸收良好、半衰期長(zhǎng)價(jià)格較低JonklaasJ,BiancoAC,BauerA,etal.Thyroid.2014,24(12):1670-751.共六十二頁不同(bùtónɡ)人群的L-T4治療規(guī)范7普通成人患者老年(lǎonián)甲減患者妊娠甲減患者兒童甲減患者住院患者合并胃腸道疾病患者共六十二頁Meta分析(fēnxī)：TSH過高或過低均顯著增加心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)8TSH水平心血管死亡事件/樣本量風(fēng)險(xiǎn)降低風(fēng)險(xiǎn)增加HR（95%CI）P值10.0-19.9mIU/L28/3331.58（1.10-2.27）趨勢(shì)<0.017.0-9.9mIU/L50/6521.65（1.03-2.27）4.5-6.9mIU/L132/23681.09（0.91-1.30）0.45-4.49mIU/L1958/509531.00（參考）0.10-0.44mIU/L68/18751.24（0.96-1.61）趨勢(shì)=0.02<0.10mIU/L15/3021.84（1.12-3.00）瑞典研究者為評(píng)估亞臨床甲狀腺疾病與心血管結(jié)局的相關(guān)性，對(duì)14項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究進(jìn)行了系統(tǒng)回顧及Meta分析，共納入70,061名研究對(duì)象。GencerBetal.EndocrineMetabolic&ImmuneDisord2013,13(1):4-12.TSH>7.0mIU/L時(shí)，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)增加65%，<0.1mIU/L時(shí)則增加84%。共六十二頁觀察性隊(duì)列研究：TSH<0.3mIU/L或>4.0mIU/L時(shí)，死亡風(fēng)險(xiǎn)均顯著(xiǎnzhù)升高9TSH水平死亡風(fēng)險(xiǎn)（HR,

95%CI）P值<0.3mIU/L2.22(2.14–2.30)<0.00011.23(1.19–1.28)*<0.0001>4.0mIU/L1.28(1.22–1.35)<0.00011.07(1.02–1.13)*0.0041丹麥觀察性隊(duì)列研究：對(duì)23.9萬人隨訪7.4年，評(píng)估甲狀腺功能異常與死亡風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性。*校正因素：年齡、性別、Charlson合并癥指數(shù)（包括心血管、肝腎疾病，腫瘤等19種疾?。┖蚑SH檢測(cè)(jiǎncè)地點(diǎn)。2TSH是評(píng)價(jià)甲減替代治療準(zhǔn)確性的最可靠指標(biāo)?？蓪SH參考值(0.4-4.0mIU/L)作為L(zhǎng)-T4替代治療目標(biāo)。2014ATA甲減治療指南：TSH0.4-4.0mIU/L作為替代治療目標(biāo)1.LaulundAS,etal.PLoSOne.2014Oct23;9(10):e110437.2.JonklaasJ,BiancoAC,BauerA,etal.Thyroid.2014,24(12):1670-751.共六十二頁2014ATA指南(zhǐnán)推薦：普通成人甲減

L-T4替代治療應(yīng)將TSH水平控制在0.4-4.0mIU/L10L-T4替代治療2014ATA甲減治療指南TSH目標(biāo)范圍0.4-4.0mIU/L起始劑量?完全替代：1.6μg/kg/d?TSH≤10mIU/L者：25-50μg/d?年齡較大或合并心臟?。?2.5-25μg/d劑量調(diào)整?開始治療后4-6周檢測(cè)TSH后調(diào)整?調(diào)整劑量：12.5-25μg/d治療監(jiān)測(cè)檢測(cè)TSH：

達(dá)標(biāo)前：1次/4-6周達(dá)標(biāo)后：1次/4-6個(gè)月JonklaasJ.Thyroid，2014,24(12):1670-1751.共六十二頁不同人群L-T4治療(zhìliáo)規(guī)范

11普通成人患者(huànzhě)老年甲減患者妊娠甲減患者兒童甲減患者住院患者合并胃腸道疾病患者共六十二頁橫斷面研究提示：TSH水平隨著(suízhe)年齡增長(zhǎng)而升高12年齡(歲)人群比例2009年美國(guó)一項(xiàng)橫斷面研究，納入(nàrù)22,116例無甲狀腺疾病的門診患者，觀察TSH水平與年齡的關(guān)系。BoucaiL,etal,ClinEndocrinol(Oxf).2009May;70(5):788-93..>60歲人群TSH水平超過2.5mIU/L的比例呈升高趨勢(shì)共六十二頁2014ATA指南強(qiáng)烈推薦：

老年甲減患者(huànzhě)L-T4治療TSH目標(biāo)值4-6mIU/L132上述數(shù)據(jù)是基于第三次全美健康與營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)調(diào)查(流調(diào)1)和1999-2002全美健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查(流調(diào)2)結(jié)果中年齡特異性TSH參考值1.JonklaasJ.Thyroid，2014,24(12):1670-1751.

2.SurksMI,etal.JClinEndocrinolMetab.2007Dec;92(12):4575-82.1.健康老年人(70-89歲)TSH水平上限高于健康年輕人(20-39歲)TSH上限(mIU/L)人群百分比流調(diào)120-39歲流調(diào)220-39歲流調(diào)170-89歲流調(diào)270-89歲2014ATA甲減指南推薦1：≥70-80歲老年甲減患者L-T4治療TSH目標(biāo)范圍：4-6mIU/L甲減替代治療期間，老年人應(yīng)避免TSH水平<0.1mIU/L2.健康老年人TSH水平97.5%置信區(qū)間的上限值：70-79歲：5.9mIU/L>80歲：7.5mIU/L美國(guó)人群研究發(fā)現(xiàn)2：共六十二頁2014ATA指南(zhǐnán)強(qiáng)烈推薦：

老年甲減患者L-T4劑量，應(yīng)根據(jù)TSH水平而定14一般情況下，L-T4治療(zhìliáo)起始劑量較低，劑量大小要根據(jù)TSH水平而定。注意：健康老年人（>65歲）血清TSH值較高，

替代治療中保持較高的血清TSH值較為合適。JonklaasJ,BiancoAC,BauerA,etal.Thyroid.2014,24(12):1670-751.共六十二頁老年甲減患者(huànzhě)L-T4治療劑量：受多種因素影響151.JonklaasJ.Thyroid，2014,24(12):1670-1751.2.KundraP,etal.MedClinNorthAm.2012Mar;96(2):283-95.影響因素描述吸收能力老年人L-T4吸收↓服用藥物碳酸鈣、質(zhì)子泵抑制劑、膽汁酸螯合劑、消膽胺、質(zhì)子泵抑制劑等影響L-T4吸收L-T4代謝一般老人由于肌肉組織的減少，對(duì)L-T4的需求量↓共患疾病腎病綜合征、萎縮性胃炎等L-T4需求量↑共六十二頁老年甲減患者(huànzhě)L-T4治療方案16L-T4替代治療2014ATA甲減治療指南治療目標(biāo)≥70-80歲老年甲減患者：4-6mIU/L起始劑量無心臟病及其危險(xiǎn)因素者：完全替代劑量合并心臟?。?2.5-25μg/d劑量調(diào)整開始治療后4-6周檢測(cè)TSH后調(diào)整調(diào)整劑量：12.5-25μg/d治療監(jiān)測(cè)檢測(cè)TSH檢測(cè)：

達(dá)標(biāo)前：1次/4-6周達(dá)標(biāo)后：1次/4-6個(gè)月JonklaasJ.Thyroid，2014,24(12):1670-1751.L-T4:左甲狀腺素ATA:美國(guó)(měiɡuó)甲狀腺學(xué)會(huì)TSH:促甲狀腺激素共六十二頁2014ATA指南強(qiáng)烈推薦：

老年甲減患者L-T4治療(zhìliáo)時(shí)，避免TSH<0.1mIU/L17醫(yī)源性甲狀腺毒癥可能會(huì)產(chǎn)生對(duì)健康(jiànkāng)不利的影響，如房顫和骨質(zhì)疏松。建議甲減替代治療期間，老年人和絕經(jīng)后女性應(yīng)避免TSH水平<0.1mIU/L。JonklaasJ.Thyroid，2014,24(12):1670-1751.共六十二頁老年甲減患者(huànzhě)L-T4治療小結(jié)18老年甲減患者L-T4治療TSH目標(biāo)值：4-6mIU/L老年甲減患者L-T4劑量根據(jù)TSH水平確定老年甲減患者L-T4治療方案：年齡較大(jiàodà)或合并心臟?。旱蛣┝科鹗?，逐漸加量無心臟病史或未服用心臟病治療藥物：可L-T4全劑量起始L-T4治療期間定期監(jiān)測(cè)TSH，避免TSH水平過低共六十二頁不同(bùtónɡ)人群L-T4治療規(guī)范19普通(pǔtōng)成人患者老年甲減患者妊娠甲減患者兒童甲減住院患者合并胃腸道疾病患者共六十二頁妊娠期甲狀腺功能的生理(shēnglǐ)改變(1)水平上升，在8-10周達(dá)到高峰，濃度在

30,000-100,000IU/L其

亞單位與TSH相似，具有刺激甲狀腺的作用hCG（絨毛膜促性腺激素）共六十二頁妊娠期甲狀腺受雙激素(jīsù)刺激非妊娠期TSH1甲狀腺甲功正常(zhèngcháng)妊娠期甲狀腺TSH2+HCG甲狀腺甲功正常TSH1=TSH2+HCG則TSH2必定＜TSH1共六十二頁hCG（絨毛(róngmáo)膜促性腺激素）妊娠初期胎盤分泌絨毛(róngmáo)膜促性腺激素（hCG）增加，通常在8-10周達(dá)到高峰隨妊娠者血清hCG水平升高，血清TSH水平降低，約較非妊娠時(shí)低20-30%一般hCG每增高10,000IU/L，TSH降低0.1mIU/L因此，一般臨床TSH正常值不適合妊娠期共六十二頁妊娠期甲狀腺功能(gōngnéng)的生理改變(2)TSH（促甲狀腺激素）水平下降，較非妊娠婦女平均降低0.4mIU/L20%孕婦可降至0.1mIU/L以下TSH水平降低發(fā)生在妊娠8-14周，妊娠10-12周是下降的最低點(diǎn)共六十二頁hCG對(duì)妊娠期甲狀腺激素水平(shuǐpíng)的影響HaradaA,etal.JClinEndocrirolMetab,1979;48(5):793-7971.51.00.550403020100010203040妊娠周數(shù)TSH(mIU/L)hCG(IU/L×1000)共六十二頁妊娠期甲狀腺功能的生理(shēnglǐ)改變(3)TBG（甲狀腺素結(jié)合球蛋白）TBG從妊娠6-8周開始增加，妊娠第20周達(dá)到頂峰，一直持續(xù)到分娩一般較基礎(chǔ)值增加2-3倍TBG的增加必然帶來TT4的濃度增加，所以TT4在妊娠期不能反映循環(huán)甲狀腺激素的確切水平共六十二頁妊娠期甲狀腺功能(gōngnéng)的生理改變(4)FT4（游離甲狀腺素）孕早期血清FT4水平較非妊娠時(shí)升高10-15%甲狀腺自身抗體因?yàn)槟阁w對(duì)胎兒的免疫耐受作用，甲狀腺自身抗體在妊娠后滴度逐漸下降，妊娠20-30周下降至最低滴度，降低幅度為50%左右分娩后，甲狀腺抗體滴度回升，產(chǎn)后6個(gè)月恢復(fù)到妊娠前水平共六十二頁妊娠期孕婦甲狀腺功能的生理(shēnglǐ)改變血清TSH水平的正常范圍(fànwéi)根據(jù)妊娠各期特別是妊娠早期確定MandelSJ,etal.Thyroid,2005,15:44-53+100+500-50與未妊娠時(shí)相比較改變的百分率(%)10203040妊娠時(shí)間(周)孕早期孕中期孕晚期TBGTT4FT4TSHTg&TV妊娠期甲狀腺試驗(yàn)中各指標(biāo)的改變情況（無碘缺乏或自身免疫性甲狀腺疾?。┕擦撔〗Y(jié)妊娠期甲狀腺相關(guān)激素水平會(huì)發(fā)生相應(yīng)改變一般臨床(línchuánɡ)TSH正常值不適合妊娠期妊娠期甲狀腺自身抗體水平會(huì)發(fā)生相應(yīng)改變共六十二頁亞甲減組(n=41)：TSH>妊娠期特異性參考值95th，F(xiàn)T4

處在妊娠期特異性參考值5th至95th。臨床甲減組(n=9)：TSH>妊娠期特異性參考值95th且FT4<妊娠期特異性參考值5th。對(duì)照組：TSH和FT4均在妊娠期特異性參考范圍內(nèi)中國(guó)前瞻性研究(2011)：2008-2010年間(niánjiān)納入1017名單胎妊娠婦女，孕20周時(shí)檢測(cè)TSH和FT4，根據(jù)甲功情況分組，隨訪各組妊娠結(jié)局。中國(guó)前瞻性研究表明：

妊娠期甲減顯著(xiǎnzhù)增加圍產(chǎn)期不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)29TaoFB,etal.JCEM,2011,96：3234-3241.妊娠結(jié)局

甲狀腺疾病

患病率（%）對(duì)照組（%）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(OR,95%CI)胎兒死亡臨床甲減11.10.844.24(3.85-507.87)流產(chǎn)臨床甲減22.22.213.45(2.54-71.20)循環(huán)系統(tǒng)畸形臨床甲減11.11.310.44(1.15-94.62)低體重兒臨床甲減14.31.89.05(1.01-80.90)早產(chǎn)亞臨床甲減12.84.13.32(1.22-9.05)呼吸窘迫綜合征亞臨床甲減15.44.73.65(1.44-9.26)視力發(fā)育障礙亞臨床甲減5.11.05.34(1.09-26.16)神經(jīng)發(fā)育障礙亞臨床甲減2.60.210.49(1.01-119.19)共六十二頁WhatarethedefinitionsofOH

andSCHinpregnancy?

ATAThyroid21:1-45,2011OH(overthypothyroidism)isdefinedasanelevatedTSH(>2.5mIU/L)inconjunctionwithadecreasedFT4concentration.WomenwithTSHlevelsof10.0mIU/Lorabove,irrespectiveoftheirFT4levels,arealsoconsideredtohaveOH.SCHisdefinedasaserumTSHbetween2.5and10mIU/LwithanormalFT4concentration.妊娠期甲減TSH>10mIU/L或TSH>2.5，≤10mIU/L＋FT4降低(jiàngdī)（低于非妊娠期正常值）妊娠期亞臨床甲減TSH>2.5，≤10mIU/L，F(xiàn)T4正常.共六十二頁妊娠期TSH水平(shuǐpíng)控制目標(biāo)31ATA及中國(guó)妊娠(rènshēn)甲狀腺疾病指南推薦妊娠(rènshēn)期特異性TSH控制目標(biāo)孕晚期0.1-2.5mIU/L孕中期孕早期0.2-3.0mIU/L0.3-3.0mIU/L1.Stagnaro-GreenA,etal.Thyroid.2011Oct;21(10):1081-125.2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)等.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2012,28(5);354-371ATA:美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)TSH:促甲狀腺激素共六十二頁妊娠期的甲減治療(zhìliáo)時(shí)機(jī)32妊娠甲狀腺疾病相關(guān)指南臨床甲減治療亞臨床甲減治療治療藥物起始劑量ATA

(2011)1確診后√TPOAb+(TPOAb-：不推薦不反對(duì))L-T4未提及中國(guó)(2012)2確診后√TPOAb+(TPOAb-：不推薦不反對(duì))L-T4臨床甲減：50-100μg/dTSH>10mIU/L:100μg/d亞甲減：TSH>妊娠參考值上限:

50μg/d；TSH>8.0mIU/L:75μg/dETA

(2014)3—√妊娠前或妊娠期診斷為亞臨床甲減者L-T4亞甲減：1.20μg/kg/dATA甲減治療指南(2014)4確診后—L-T4未提及1.Stagnaro-GreenA,etal.Thyroid.2011Oct;21(10):1081-125.2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)等.中華內(nèi)分泌代謝(dàixiè)雜志.2012,28(5);354-371.3.LazarusJ,etal.EurThyroidJ.2014Jun;3(2):76-94.

4.JonklaasJ.Thyroid，2014,24(12):1670-1751.ATA:美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)ETA:歐洲甲狀腺學(xué)會(huì)L-T4:左甲狀腺素TPOAb:甲狀腺過氧化酶抗體共六十二頁妊娠期臨床(línchuánɡ)甲減L-T4的完全替代劑量2.0-2.4g/kg體重/d妊娠臨床甲減1.6-1.8g/kg體重/d非妊娠臨床甲減共六十二頁妊娠期臨床(línchuánɡ)甲減L-T4的用藥劑量和方法

L-T4的起始劑量：50-100

g/d根據(jù)患者的耐受程度增加劑量(jìliàng)，盡快達(dá)標(biāo)對(duì)于嚴(yán)重臨床甲減的患者，在開始治療的數(shù)天內(nèi)給予兩倍替代劑量，使甲狀腺外的T4池盡快恢復(fù)正常合并心臟疾病者需要緩慢增加劑量共六十二頁妊娠期亞臨床甲減L-T4的用藥(yònɡyào)劑量L-T4的起始劑量可以根據(jù)TSH升高程度選擇，根據(jù)TSH的治療目標(biāo)調(diào)整L-T4劑量50g/dTSH>妊娠特異參考值上限75g/dTSH>8.0mIU/L100g/dTSH>10mIU/L共六十二頁母體對(duì)甲狀腺激素需要量的增加(zēngjiā)

發(fā)生在妊娠4-6周母體對(duì)甲狀腺激素需要量的增加發(fā)生在妊娠4-6周，以后逐漸升高(shēnɡɡāo)，直至妊娠20周達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，持續(xù)保持至分娩。AlexanderEK,etal.NEnglJMed,2004;351:241-249正在治療中的甲減婦女，妊娠后L-T4的劑量需要增加，大約增加30-50%。111098760010203040妊娠時(shí)間(周)游離甲狀腺素指數(shù)1.81.61.41.21.00.80.0010203040妊娠時(shí)間(周)L-T4劑量改變比例共六十二頁甲減合并妊娠(rènshēn)后應(yīng)立即增加L-T4劑量推薦2-7臨床甲減婦女懷孕后L-T4替代劑量需要增加大約25-30%。根據(jù)上述的血清TSH治療目標(biāo)及時(shí)調(diào)整劑量。推薦級(jí)別：B美國(guó)波士頓的一項(xiàng)RCT研究提示，最簡(jiǎn)單的方法是：每周立即額外增加2天的劑量（即較妊娠前增加29%）這種方法能夠盡快有效(yǒuxiào)地防止T1期發(fā)生低甲狀腺素血癥共六十二頁臨床甲減婦女在什么(shénme)條件下可以懷孕？臨床甲減婦女計(jì)劃懷孕，需要通過L-T4替代治療將甲狀腺激素水平恢復(fù)至正常(zhèngcháng)具體治療的目標(biāo)是：血清TSH<2.5mIU/L，更理想的目標(biāo)是達(dá)到TSH<1.5mIU/L推薦2-6已患臨床甲減婦女計(jì)劃妊娠，需要將血清TSH控制在0.1-2.5mIU/L水平后懷孕。推薦級(jí)別：B共六十二頁薈萃分析(fēnxī)：L-T4治療可改善妊娠期甲減患者的臨床結(jié)局39L-T4治療使妊娠甲減患者流產(chǎn)(liúchǎn)風(fēng)險(xiǎn)顯著降低82%研究L-T4治療/未治療流產(chǎn)危險(xiǎn)比（RR95%CI）研究10.14[0.05,0.40]研究20.24[0.07,0.76]所有研究0.18[0.08,0.39]L-T4治療使妊娠甲減患者早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)顯著降低59%VissenbergR,etal.HumReprodUpdate.2012Jul;18(4):360-73.薈萃分析(2012)：回顧2011年前相關(guān)文獻(xiàn)，共納入11項(xiàng)研究進(jìn)行薈萃分析(6項(xiàng)RCT)，評(píng)估妊娠甲狀腺疾病干預(yù)措施的有效性。其中妊娠甲減流產(chǎn)和早產(chǎn)結(jié)局干預(yù)分析則分別納入2002年回顧性隊(duì)列研究和2010年RCT研究，共257例妊娠甲減患者。0.010.1110100研究L-T4治療/未治療早產(chǎn)危險(xiǎn)比（RR95%CI）研究10.40[0.23,0.71]研究20.41[0.13,1.34]所有研究0.41[0.24,0.68]0.010.212100.55RCT:隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)共六十二頁2014ATA指南強(qiáng)烈推薦：

接受L-T4治療的甲減患者，妊娠(rènshēn)后避免劑量不足40已經(jīng)服用L-T4的婦女在妊娠期每周正常劑量(jìliàng)中附加兩次額外劑量的L-T4片。一周兩次的額外劑量要分開服用，中間間隔幾天，一旦確認(rèn)妊娠要立即實(shí)施。JonklaasJ.Thyroid，2014,24(12):1670-1751.D1×2D2D3D4D5×2D6D7D=天數(shù)D1=第1天共六十二頁2014ATA指南(zhǐnán)強(qiáng)烈推薦：

妊娠甲減患者在L-T4治療期間應(yīng)定期監(jiān)測(cè)TSH水平41血清TSH監(jiān)測(cè)(jiāncè)妊娠20周內(nèi)，1次/4周；妊娠后20周，重新評(píng)估JonklaasJ.Thyroid，2014,24(12):1670-1751.共六十二頁妊娠甲減人群L-T4治療(zhìliáo)小結(jié)42妊娠甲減治療時(shí)機(jī)：臨床甲減：一旦確診立即(lìjí)治療亞臨床甲減：合并TPOAb+者啟動(dòng)治療L-T4治療目標(biāo)：TSH值達(dá)到妊娠期特異控制目標(biāo)妊娠期L-T4需求量增加，避免劑量不足L-T4治療期間定期監(jiān)測(cè)TSH共六十二頁不同(bùtónɡ)人群L-T4治療規(guī)范43普通成人患者老年(lǎonián)甲減患者妊娠甲減患者兒童甲減患者住院患者合并胃腸道疾病患者共六十二頁觀察性研究(yánjiū)：

TSH升高的兒童身高和體重等發(fā)育指標(biāo)異常比例11.4%-19.3%44觀察性研究：2007-2008年間共納入88例亞甲減兒童，平均年齡8.2歲(1-18歲），觀察其臨床特征。TSH參考范圍：0.35–4.5μIU/ml，亞甲減定義：至少兩次檢測(cè)TSH>正常上限，F(xiàn)T3和FT4正常特發(fā)性矮小定義：身高比正常兒童發(fā)育落后2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，經(jīng)生長(zhǎng)激素刺激試驗(yàn)等兒童內(nèi)分泌檢查后確認(rèn)無其他疾病者。超重(chāozhòng)和肥胖定義：體質(zhì)指數(shù)(BMI)參照2006年意大利生長(zhǎng)發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)TSH升高兒童中百分比RapaA,etal.JClinEndocrinolMetab.2009Jul;94(7):2414-20.共六十二頁兒童甲減的治療(zhìliáo)時(shí)機(jī)45JonklaasJ.Thyroid，2014,24(12):1670-1751.兒童甲減治療時(shí)機(jī)治療藥物臨床甲減新生兒篩查陽性確診為臨床甲減L-T4亞臨床甲減TSH>10mIU/L且體征、癥狀與原發(fā)性甲狀腺疾病一致和/或存在進(jìn)展為臨床甲減風(fēng)險(xiǎn)因素*L-T42014ATA甲減治療(zhìliáo)指南強(qiáng)烈推薦*進(jìn)展為臨床甲減風(fēng)險(xiǎn)因素：TPOAb+、合并自身免疫性疾病如糖尿病、乳糜瀉等共六十二頁兒童甲減L-T4治療(zhìliáo)目標(biāo)：TSH

0.5-2.0mIU/L46JonklaasJ.Thyroid，2014,24(12):1670-1751.治療方案要點(diǎn)治療目標(biāo)血清T4>參考范圍中上值，TSH<參考范圍中下值（0.5-2.0mIU/L）甲減癥狀體征消失治療開始后2-4周血清T4達(dá)標(biāo)治療監(jiān)測(cè)血清TSH和T4：1歲內(nèi)1次/1-2個(gè)月，1歲后降低頻率定期監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)發(fā)育2014ATA甲減治療(zhìliáo)指南強(qiáng)烈推薦注意事項(xiàng)：L-T4避免與以下食物或藥物同服：大豆、鐵劑、鈣劑和西甲硅油等兒童甲減推薦L-T4替代劑量(μg/kg/d)共六十二頁兒童甲減L-T4治療(zhìliáo)小結(jié)47兒童甲減治療時(shí)機(jī)：臨床甲減：一旦確診立即治療亞臨床甲減：TSH>10mIU/L且原發(fā)性甲減癥狀和/或病情進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)者啟動(dòng)L-T4治療L-T4治療目標(biāo)：T4>正常范圍中值,TSH0.5-2.0mIU/LL-T4治療劑量：因年齡(niánlíng)而異定期監(jiān)測(cè)血清TSH、T4和生長(zhǎng)發(fā)育情況共六十二頁不同(bùtónɡ)人群L-T4治療規(guī)范48普通成人患者老年甲減患者妊娠甲減患者兒童甲減患者住院患者合并(hébìng)胃腸道疾病患者共六十二頁甲減患者住院(非危重(wēizhòng))時(shí)出現(xiàn)TSH升高的處理49甲減患者住院時(shí)TSH升高原因分析甲減的嚴(yán)重程度伴發(fā)疾病L-T4服用：劑量服用時(shí)間其他影響吸收因素JonklaasJ.Thyroid，2014,24(12):1670-1751.2014ATA甲減治療指南強(qiáng)烈推薦已診斷為甲減的住院患者TSH水平升高時(shí)，應(yīng)考慮啟動(dòng)L-T4替代治療或調(diào)整(tiáozhěng)治療方案。共六十二頁2014ATA指南強(qiáng)烈推薦：

甲減住院(非危重)患者接受(jiēshòu)L-T4治療前需排除腎上腺功能不全501.PetersonRE,etal.JClinInvest.1955Dec;34(12):1779-94.2.JonklaasJ.Thyroid，2014,24(12):1670-1751.如有足夠臨床或生化證據(jù)提示腎上腺功能(gōngnéng)不全，應(yīng)注意排除或給予試驗(yàn)性治療。皮質(zhì)醇代謝受甲功變化影響11皮質(zhì)醇代謝研究(1955)：共納入20名健康受試者，甲亢和黏液性水腫患者各3例，評(píng)估生理和病理狀態(tài)下皮質(zhì)醇代謝情況。

正常人群(n=20)甲亢(n=3)黏液性水腫(n=3)靜脈注射氫化可的松后半衰期(min)300200100共六十二頁甲減住院(非危重)患者：L-T4治療(zhìliáo)方案51L-T4替代治療2014ATA甲減治療指南推薦治療目標(biāo)在甲狀腺激素水平穩(wěn)定情況下，血清TSH長(zhǎng)期處在正常范圍(0.4-4.0mIU/L)給藥途徑首選口服L-T4其次，其他腸道途徑給予L-T4無法腸道給藥時(shí)，靜脈注射L-T4給藥劑量需結(jié)合TSH檢測(cè)結(jié)果和患者臨床情況調(diào)整劑量靜脈注射L-T4等效劑量：維持甲功正常胃腸道給藥劑量的75%JonklaasJ.Thyroid，2014,24(12):1670-1751.共六十二頁甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征定義(dìngyì)與診斷52甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征定義也稱低T3綜合征，并非甲狀腺本身病變，是由于嚴(yán)重疾病、饑餓狀態(tài)導(dǎo)致的循環(huán)甲狀腺激素水平的減低誘因全身疾?。籂I(yíng)養(yǎng)不良、饑餓、精神性厭食癥、糖尿病、肝病等藥物：胺碘酮、糖皮質(zhì)激素、丙硫氧嘧啶、普萘洛爾、含碘造影劑診斷血清TT3

↓，rT3

↑，TT4正?；蜉p度升高，TSH正常2007中國(guó)甲狀腺疾病(jíbìng)診治指南-甲狀腺功能減退癥.中華內(nèi)科雜志.2007.TT3:總?cè)饧谞钕侔彼醨T3:逆三碘甲狀腺氨酸TT4:總甲狀腺素TSH:促甲狀腺激素共六十二頁甲狀腺功能正常(zhèngcháng)的病態(tài)綜合征住院患者：不推薦替代治療53研究試驗(yàn)設(shè)計(jì)治療藥物患者例數(shù)結(jié)論Becker(1982)隨機(jī)對(duì)照L-T3200μg/d燒傷(n=28)L-T3未能改善燒傷患者死亡率Brent(1986)隨機(jī)對(duì)照L-T41.5μg/kgICU患者(n=23)ICU患者未能從L-T4治療獲益Moruzzi(1994)隨機(jī)對(duì)照L-T4100μg/d心肌病(n=20)L-T4治療未能改善心肌病患者心血管與運(yùn)動(dòng)能力

Moruzzi(1996)隨機(jī)對(duì)照L-T4100μg/d心肌病(n=20)L-T4治療未能改善心肌病患者心血管與運(yùn)動(dòng)能力

Acker(2002)隨機(jī)對(duì)照L-T4150μg/d腎移植后(n=50)腎移植后急性腎小管壞死患者未能從L-T4治療獲益LuX(2003)隨機(jī)對(duì)照L-T450μg/d充血性心衰(n=50)L-T4治療改善心功能Sirlak(2004)隨機(jī)對(duì)照T3125μg/d冠脈搭橋手術(shù)患者(n=80)術(shù)前口服T3可改善冠脈搭橋患者血流動(dòng)力學(xué)和預(yù)后參數(shù)尚缺乏(quēfá)替代治療可使甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征顯著獲益的循證證據(jù)1.JonklaasJ.Thyroid，2014,24(12):1670-1751.2.KapteinEM,etal.JClinEndocrinolMetab.2010Oct;95(10):4526-34.共六十二頁伴心功能障礙的低T3綜合征住院(zhùyuàn)患者：不推薦常規(guī)L-T3治療54研究研究對(duì)象L-T3干預(yù)結(jié)果Hamilton(1998)2嚴(yán)重心衰(n=23)單次靜脈注射累積劑量：0.15-2.7μg/kg心率、新陳代謝不變心輸出量↑血管阻力↓Pingitore(2008)3擴(kuò)張型心肌病

(n=20)起始量：20μg/m2治療時(shí)間：3天左心室舒張末期容量↑心輸出量↑當(dāng)前循證證據(jù)僅限于L-T3短期(duǎnqī)應(yīng)用心功能障礙的低T3綜合征患者應(yīng)用L-T3的長(zhǎng)期有效性和安全性尚待大樣本隨機(jī)臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證1.JonklaasJ.Thyroid，2014,24(12):1670-1751.2.HamiltonMA,etal.AmJCardiol.1998Feb15;81(4):443-7.3.PingitoreA,etal.JClinEndocrinolMetab.2008Apr;93(4):1351-8.共六十二頁甲減住院(zhùyuàn)患者治療小結(jié)55非危重甲減住院患者(huànzhě)：需全面評(píng)估甲狀腺功能，及時(shí)啟動(dòng)或調(diào)整替代治療方案甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征住院患者：不推薦替代治療伴心功能障礙的甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征住院患者：不推薦常規(guī)L-T3治療共六十二頁不同(bùtónɡ)人群L-T4治療規(guī)范56普通(pǔtōng)成人患者老年甲減患者妊娠甲減患者兒童甲減患者住院患者合并胃腸道疾病患者共六十二頁2014ATA指南(zhǐnán)強(qiáng)烈推薦：

L-T4需求量超出預(yù)期者，應(yīng)考慮胃腸道疾病因素57研究研究對(duì)象研究方法研究結(jié)果結(jié)論Bugdaci(2011)甲減患者(n=44)幽門螺桿菌根除前后TSH水平比較TSH↓↓幽門螺桿菌相關(guān)胃炎是L-T4