神經(jīng)系統(tǒng)查體這樣記憶不會(huì)忘

神經(jīng)系統(tǒng)查體這樣記憶，不會(huì)忘HAOYISHENG導(dǎo)語(yǔ)吐血整理，記得收藏喔~相比成人內(nèi)科，兒科分科比較粗糙，特別是綜合性醫(yī)院，兒科通常只是簡(jiǎn)單分為新生兒、普兒科及PICU等。只有少數(shù)大型?？漆t(yī)院分出兒童消化科、兒童呼吸科及兒童神經(jīng)科等細(xì)化科室。這就要求兒科醫(yī)生需要同時(shí)掌握兒內(nèi)科多系統(tǒng)疾病，兒科神經(jīng)系統(tǒng)在兒童疾病診治有著舉足輕重的作用。相對(duì)于成人神經(jīng)內(nèi)科或兒童神經(jīng)科醫(yī)生而言，一般兒科醫(yī)生要系統(tǒng)掌握神經(jīng)科內(nèi)容絕非易事，神經(jīng)科的各種定位定性診斷對(duì)于疾病診斷至關(guān)重要，但要完全掌握也十分困難。記得以前實(shí)習(xí)的時(shí)候，老師就告訴我們：良好的病史采集，疾病就診治了一大半！兒童神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病史采集與其他常見(jiàn)的兒科疾病有較大差異，集中體現(xiàn)在神經(jīng)系統(tǒng)的查體。本文致力于，幫助剛接觸年輕醫(yī)生初步掌握兒科神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查內(nèi)容。神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查主要包括6個(gè)部分，按順序依次包括：（1）神經(jīng)系統(tǒng)一般檢查；（2）顱神經(jīng)檢查；（3）運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查；（4）感覺(jué)系統(tǒng)檢查；（5）生理/病理反射檢查；（6）自主神經(jīng)系統(tǒng)檢查。下面將分步論述，詳細(xì)圖文解析，給力的記憶策略及口訣！吐血整理，記得收藏喔~1神經(jīng)系統(tǒng)一般檢查神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查中的一般檢查主要包括4部分：（1）意識(shí)狀態(tài)；（2）知、情、意；（3）腦膜刺激征；（4）頭、頸、軀干、四肢、脊柱檢查。我們著重講一下意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估：（一）意識(shí)狀態(tài)維持意識(shí)清醒的機(jī)構(gòu)包括兩部分：其一，廣泛的大腦皮質(zhì)神經(jīng)元完整性（中樞整合機(jī)構(gòu)），是維持覺(jué)醒狀態(tài)的必備條件；其二，腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，其神經(jīng)核和纖維束有兩個(gè)特點(diǎn)，即沒(méi)有特異的感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)功能和各個(gè)核中發(fā)出的纖維散漫投射到大腦皮層、腦干和脊髓等。不同的意識(shí)障礙定位在不同的水平，如前昏迷定位在皮層，中昏迷定位皮層下，深昏迷定位在腦干。意識(shí)水平上，意識(shí)障礙可分為嗜睡、昏睡及昏迷。（二）神經(jīng)系統(tǒng)一般檢查口訣：上述意識(shí)障礙分級(jí)及具體內(nèi)容詳盡，但不容易記憶，為了方便讀者記憶及臨床熟練應(yīng)用，筆者總結(jié)了意識(shí)障礙的記憶策略。詳細(xì)解析見(jiàn)《收藏|意識(shí)評(píng)估圖文解析及記憶策略》圖一：意識(shí)檢查、格拉斯評(píng)分及記憶策略神經(jīng)系統(tǒng)的一般檢查第二步包括認(rèn)知、情感、意志、語(yǔ)言、計(jì)算力、記憶、定向力、推斷力、判斷力和邏輯能力等。一般檢查第三步是腦膜刺激征，主要包括頸屈試驗(yàn)、克氏征和布什征。圖二：神經(jīng)系統(tǒng)一般檢查第2-3步（順序：從上到下-從左到右）2顱神經(jīng)檢查顱神經(jīng)共12對(duì)，腦神經(jīng)有感覺(jué)纖維和運(yùn)動(dòng)纖維，主要支配頭、面部。第I、Ⅱ、Ⅷ對(duì)為感覺(jué)神經(jīng)，第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅺ、Ⅻ對(duì)為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，第V、Ⅶ、Ⅸ、X對(duì)為混合神經(jīng)。此外第Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、X含副交感神經(jīng)纖維。除兩對(duì)（第Ⅶ、Ⅻ對(duì)腦神經(jīng)核的下部）外，所有腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核的核上神經(jīng)支配均為雙重支配。腦神經(jīng)檢查對(duì)顱腦損害的定位診斷極有意義。圖三：顱神經(jīng)記憶口訣（順序：從上到下-從左到右）3運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查主要包括肌肉營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、肌力和肌張力檢查、共濟(jì)失調(diào)和步態(tài)及姿勢(shì)異常，記憶口訣如下（具體建議結(jié)合相關(guān)教科書(shū)理解和記憶）：圖四：運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查記憶口訣（順序：從上到下-從左到右）4感覺(jué)系統(tǒng)檢查感覺(jué)系統(tǒng)檢查，包括淺感覺(jué)、深感覺(jué)、復(fù)合感覺(jué)等檢查。在《趴得下的神經(jīng)，靠得住的記憶》一文中有詳細(xì)介紹。其中，掌握感覺(jué)神經(jīng)系統(tǒng)體表定位至關(guān)重要。感覺(jué)系統(tǒng)查體記憶口訣：圖五：感覺(jué)系統(tǒng)記憶總口訣（順序：從上到下-從左到右）要記住脊神經(jīng)節(jié)段性皮膚分布圖，光有對(duì)圖片的感性認(rèn)識(shí)是不夠的，容易忘記，但每次需要的時(shí)候?qū)χ鴪D片看也不現(xiàn)實(shí)。為了能做到“心中有數(shù)”，筆者根據(jù)以前實(shí)習(xí)時(shí)帶教老師的口訣的基礎(chǔ)上稍做改編（是我見(jiàn)過(guò)最搞笑和好記的口訣），以期對(duì)讀者有所幫助。圖六：脊神經(jīng)節(jié)段性皮膚分布記憶策略，圖文一起看記憶更加深刻喔~5生理反射和病理反射的檢查生理反射主要包括淺反射和深反射。淺反射有腹壁反射（T7-12）、提睪反射（L1-2）、跖反射（S1-2）和肛門反射（S4-5）；深反射包括肱二頭肌反射（C5-6）、肱三頭肌反射（C6-7）、橈反射（C5-6）、Hoffmann征（C7-T1）、Rossolimo征（C7-T1）、膝反射（L2-4）、踝反射（S1-2）和陣攣（髕陣攣、踝陣攣）。病理反射主要包括巴氏征及其等位征（如貢達(dá)征等）。主要口訣包括：圖七：生理/病理反射檢查記憶口訣（順序：從上到下-從左到右）6自主神經(jīng)檢查神經(jīng)系統(tǒng)的檢查最后一步是自主神經(jīng)的檢查主要包括對(duì)皮膚黏膜、出汗情況、毛發(fā)指甲及內(nèi)臟及括約肌功能檢查。自主神經(jīng)反射如豎毛試驗(yàn)、皮膚劃紋試驗(yàn)、臥立位反射、發(fā)汗反射、眼心反射及頸動(dòng)脈竇反射。簡(jiǎn)單記憶口訣如下：圖八：自主神經(jīng)檢查記憶口訣（順序：從上到下-從左到右）7易混淆醫(yī)學(xué)知識(shí)學(xué)習(xí)策略：1.記憶提示及口訣編寫技巧：（1）總分總，發(fā)散式思維：口訣的特征為有總口訣和分口訣，總口訣以數(shù)字為線索，多背幾遍根本是不可能忘的。（2）類頂真：而分口訣的特點(diǎn)是按照總口訣的順序一個(gè)病一個(gè)病編寫，每個(gè)病的口訣都是以該病的病名/項(xiàng)目為開(kāi)始，這樣就不容易忘記。（3）仿古詩(shī)、押韻：此外，編寫口訣要像仿寫古詩(shī)一樣，類似五言絕句、七言絕句使用五個(gè)或七個(gè)字（不建議用四個(gè)字或六個(gè)字），最好能加上押韻，這樣朗朗上口便于記憶。（4）形象記憶：拆字和并字。2.強(qiáng)調(diào)不能單獨(dú)記憶口訣，需要對(duì)疾病充分深入掌握的基礎(chǔ)之上記憶才會(huì)深刻和牢固，否則容易對(duì)口訣出現(xiàn)理解偏差。3.口訣可以根據(jù)個(gè)人習(xí)慣或認(rèn)知來(lái)更改，別人寫的口訣不一定適合于你，你可以按照自己需要進(jìn)行更改，當(dāng)然，如果你壓根不會(huì)編寫和更改，直接用別人的，然后進(jìn)行內(nèi)化也是可以的。記憶就是在你已知的知識(shí)和未知的知識(shí)之間創(chuàng)建聯(lián)系，用已知來(lái)聯(lián)想未知，強(qiáng)調(diào)已知的東西必須簡(jiǎn)單易懂，比方說(shuō)以數(shù)字為線索。4.很多時(shí)候，臨床上老是搞混的東西，可以有一天靜下心來(lái)總結(jié)歸納，對(duì)于繁瑣的知識(shí)可以像這樣變成口訣，就再也不會(huì)搞混。我自認(rèn)為記憶不是特別好，但是臨床工作中，對(duì)于我認(rèn)真學(xué)習(xí)過(guò)的知識(shí)往往會(huì)比別人掌握的牢靠，原因之一就是我善于應(yīng)用編寫順口溜樣的口訣把變態(tài)知識(shí)點(diǎn)串聯(lián)起來(lái)。5.口訣可能需要多重復(fù)背誦幾次就能熟練于心，做到不忘記、不混淆。醫(yī)學(xué)是工作后還需要不斷學(xué)習(xí)的科學(xué)，因此掌握一定的學(xué)習(xí)方法將會(huì)受益終身。如有不當(dāng)之處，根據(jù)臨床和指南適當(dāng)更改。本文作者對(duì)自己建立的這套學(xué)習(xí)方法受益良多，本文的口訣編寫更改過(guò)很多次，花了很多心血，如果你從本文有學(xué)到作者傳授給你的技巧，希望你把它分享出去，讓更多人知道。相關(guān)閱讀昏迷患者如何進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)查體?昏迷患者病情危重，必須快速和準(zhǔn)確地對(duì)全身情況特別是神經(jīng)系統(tǒng)功能情況作出評(píng)價(jià)，盡早發(fā)現(xiàn)病因并進(jìn)行救治?；杳曰颊呷绾芜M(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，看看以下幾招你都會(huì)了么？1.靜止時(shí)眼球位置：正常睡眠時(shí)兩眼球稍向上旋，但是昏迷時(shí)眼球位置可變化，包括以下幾種：（1）眼球浮動(dòng)：淺昏迷時(shí)眼球可見(jiàn)水平或垂直性自發(fā)性浮動(dòng)，提示大腦半球病變而腦干功能保留；但是昏迷加深則眼球浮動(dòng)逐漸消失，固定于正中位；（2）分離性斜視：昏迷患者出現(xiàn)垂直性分離性斜視（一眼向上另一眼向下）說(shuō)明后顱窩病變，如小腦損害；（3）向下偏視：即凝視鼻尖，可見(jiàn)于丘腦或丘腦底部病變，或中腦廣泛性病變。2.反射性眼球運(yùn)動(dòng)：昏迷時(shí)患者眼球自發(fā)性側(cè)向運(yùn)動(dòng)消失或受限，可利用反射性眼球運(yùn)動(dòng)檢查來(lái)測(cè)定側(cè)視及垂直運(yùn)動(dòng)的范圍。如可進(jìn)行轉(zhuǎn)頭試驗(yàn)：即慎重、快速、水平方向轉(zhuǎn)動(dòng)患者頭部，可見(jiàn)兩眼很快的協(xié)同轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。如伴腦干損害可見(jiàn)下述征象：（1）無(wú)反射性眼球運(yùn)動(dòng)：提示中腦、腦橋及延髓上部雙側(cè)病變；（2）一側(cè)腦橋病變：頭轉(zhuǎn)向病灶側(cè)時(shí)兩眼偏向病灶對(duì)側(cè)；頭向病灶對(duì)側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)兩眼球不動(dòng)；（3）一側(cè)中腦及腦橋部分性病變：頭轉(zhuǎn)向病灶時(shí)病灶對(duì)側(cè)眼外展，病灶側(cè)眼球不能內(nèi)收。3.瞳孔（1）瞳孔縮小，光反射存在：提示下丘腦或腦橋病變；下丘腦病變瞳孔呈中度縮小（2-3mm），而腦橋被蓋部病變則呈針尖樣瞳孔，另外嗎啡或鎮(zhèn)靜藥物中毒也可出現(xiàn)針尖樣瞳孔；（2）一側(cè)瞳孔散大，光反射消失：各種原因造成的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹（顳葉鉤回疝、后交通動(dòng)脈瘤）；（3）雙側(cè)瞳孔散大，光反射消失：提示嚴(yán)重的中腦損害或膽堿能拮抗劑中毒；（4）瞳孔固定于正中位提示中腦病變或催眠藥格魯米特嚴(yán)重過(guò)量；（5）光反射消失通常與昏迷程度一致，但巴比妥中毒雖呈深昏迷，但仍可見(jiàn)較弱光反射。4.角膜反射1.角膜反射是判斷意識(shí)障礙程度重要標(biāo)志之一，如果雙側(cè)角膜反射消失說(shuō)明昏迷程度較深；2.另外還需注意兩側(cè)角膜反射是否對(duì)稱；一側(cè)角膜反射消失見(jiàn)于同側(cè)三叉神經(jīng)或延髓病變；3.高位腦橋和中腦未受病變累及，刺激角膜會(huì)引起眼球向上運(yùn)動(dòng)（Bell現(xiàn)象）。1.肢體姿勢(shì)：癱瘓側(cè)肢體常外旋，即下肢外旋征；急性偏癱者頭、眼常向病灶側(cè)偏斜；2.自主運(yùn)動(dòng)：無(wú)自主運(yùn)動(dòng)側(cè)肢體為癱瘓側(cè)；如無(wú)自主運(yùn)動(dòng)可給予疼痛刺激或?qū)蓚?cè)肢體同時(shí)抬起，讓其自然下落，其中下落快的一側(cè)為癱瘓側(cè)；3.深昏迷時(shí)，全身肌力低下，腱反射消失，病理征雙側(cè)均可陽(yáng)性，此時(shí)判斷癱瘓側(cè)較困難。通常可通過(guò)深壓眶上緣、胸骨或指甲床觀察昏迷患者對(duì)疼痛刺激的反應(yīng)。1.淺昏迷對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，深昏迷時(shí)則感覺(jué)完全喪失；2.疼痛刺激誘發(fā)去皮質(zhì)強(qiáng)直反應(yīng)（屈肘、肩內(nèi)收、腿及踝部伸直）：提示丘腦本身病變或大腦半球巨大病變壓迫丘腦；3.疼痛刺激誘發(fā)去大腦強(qiáng)直反應(yīng)（伸肘、肩及前臂內(nèi)旋、下肢伸直）：提示中腦受損；4.疼痛刺激后雙側(cè)肢體呈現(xiàn)對(duì)稱性姿勢(shì)提示雙側(cè)病變或代謝性疾病，單側(cè)或非對(duì)稱性姿勢(shì)提示對(duì)側(cè)大腦半球或腦干病變。1.深淺反射：一般昏迷患者無(wú)局限性腦部病變者，其深淺反射呈對(duì)稱性減弱或消失，但有時(shí)隨昏迷程度加重可有深反射亢進(jìn)及病理征陽(yáng)性。2.病理反射：昏迷患者出現(xiàn)病理反射提示病變累及腦部（原發(fā)或繼發(fā)）或昏迷加重。（1）繼發(fā)性腦病病理反射多為雙側(cè)性；（2）局