胸腔閉式引流護(hù)理

胸腔閉式引流的護(hù)理

鄭芳一、胸腔閉式引流的目的排除胸腔內(nèi)的氣體或液體，維持胸膜腔內(nèi)的負(fù)壓，使肺保持膨脹狀態(tài)，使縱膈保持正常位置。發(fā)現(xiàn)胸膜腔內(nèi)活動(dòng)性出血，支氣管殘端瘺二、胸腔閉式引流的適應(yīng)癥1、氣胸或自發(fā)性氣胸，肺壓縮面積大于50%者2、外傷性血、氣胸患者3、大量胸腔積液或持續(xù)胸腔積液，需徹底引流，便于診斷和治療者4、開(kāi)胸術(shù)后5、膿胸三、胸腔閉式引流禁忌癥結(jié)核性膿胸四、引流裝置五、胸腔閉式引流的護(hù)理要點(diǎn)1、保持密閉：（1）水封瓶各部位連接緊密（2）引流管長(zhǎng)度適宜、質(zhì)地柔韌，一般60~70CM（3）水封瓶?jī)?nèi)長(zhǎng)管沒(méi)入液面3~4厘米并保持胸瓶直立，水封瓶低于胸膜腔出口處60~100CM，防止液體倒流（4）水封瓶破裂時(shí)立即雙鉗夾閉胸管更換胸瓶（5）用油紗條覆蓋胸管周?chē)?）搬動(dòng)病人或更換胸瓶時(shí)應(yīng)雙鉗夾閉引流管防止空氣進(jìn)入（7）若引流管脫出應(yīng)立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后，用油紗條封閉傷口，并協(xié)助醫(yī)師進(jìn)一步處理2、保持引流通暢（1）妥善固定，防止脫落（2）每30~60分鐘擠壓一次引流管，保持通暢（3）避免打折、受壓、扭曲而造成阻塞3、觀察和記錄

密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量和氣體排出、水柱波動(dòng)情況并詳細(xì)記錄（1）水柱有無(wú)波動(dòng)提示引流是否通暢；水柱上下波動(dòng)的范圍位4~6cm（2）有兩條引流管應(yīng)分別記錄（3）正常者術(shù)后5h內(nèi)小于100ml/h,24h小于500ml,顏色由鮮紅轉(zhuǎn)為淡紅（4）如引流大于200ml/h以上連續(xù)三小時(shí)提示胸腔內(nèi)活動(dòng)性出血（5）引流液出現(xiàn)綠色或咖啡色懷疑吻合口瘺，乳糜樣改變提示乳糜胸4、預(yù)防感染（1）嚴(yán)格無(wú)菌操作，保持引流裝置無(wú)菌（2）每日更換胸瓶，每日總結(jié)24h引流量（3）保持引流口處敷料清潔、干燥，一旦滲濕及時(shí)更換（4）嚴(yán)禁從引流管向胸腔內(nèi)給藥（5）常規(guī)應(yīng)用抗生素，以防繼發(fā)感染5、體位適宜可選擇半臥位或斜坡臥位原因：利于積液引出，利于呼吸循環(huán)功能，減輕傷口張力6、鼓勵(lì)患者深呼吸和有效咳嗽(1)有效咳嗽的步驟：患者取坐位或半臥位，屈膝，利用雙手或枕頭支撐患者的胸腹部，對(duì)有傷口的患者，應(yīng)將雙手壓在傷口的兩側(cè)，患者深吸氣后屏氣3秒，然后患者的胸腹肌收縮，用力做爆破性咳嗽，將痰咳出。(2)呼吸功能鍛煉腹式或膈式呼吸：可取立位、半坐位、平臥位，兩手分別放在前胸和上腹部，用鼻子緩慢吸氣時(shí)膈肌最大限度下降，腹肌松弛，手感到腹部向上抬起，呼氣時(shí)用口呼出，腹肌收縮，腹部的手有下降感。病人可每天訓(xùn)練3~4次，每次做8~10次，逐漸養(yǎng)成平穩(wěn)而緩慢的腹式呼吸習(xí)慣。訓(xùn)練腹式呼吸有助于增加通氣量，降低呼吸頻率，增加咳嗽、咳痰能力，緩解呼吸困難癥狀。腹式呼吸需增加能量消耗，應(yīng)在患者術(shù)前或出院前訓(xùn)練?？s唇呼吸：以鼻吸氣，縮唇呼氣，即在呼氣時(shí)縮唇，收腹，胸部前傾口唇縮成吹口哨狀，使氣體通過(guò)縮窄的口型緩緩呼出。吸氣與呼氣時(shí)間比為1:2或1：3，盡量做到深吸慢呼。7、減輕疼痛（1）告訴患者有關(guān)胸引的知識(shí)，使之了解其重要性，積極配合醫(yī)護(hù)人員。（2）病人咳嗽或咳痰時(shí)，協(xié)助或指導(dǎo)患者及家屬用雙手按壓患側(cè)胸壁，以減輕咳嗽時(shí)疼痛。（3）遵醫(yī)囑予止痛劑。（4）掌握拔管指征，盡早拔管。8、健康教育

心理護(hù)理：①盡量做好患者和家屬的思想工作，保證治療與護(hù)理工作順利進(jìn)行。②向患者解釋開(kāi)胸置管的必要性和重要性，同時(shí)針對(duì)患者不同的心態(tài)，做好詳細(xì)的術(shù)前健康教育；介紹同種疾病康復(fù)者與患者直接交談，使患者有個(gè)良好的心態(tài)接受手術(shù)；講解戒煙、咳嗽、預(yù)防肺部感染的重要性，以取得患者的主動(dòng)配合。

呼吸功能的鍛煉：術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行有效呼吸功能的鍛煉，是防止肺部感染，促進(jìn)肺復(fù)張的重要措施之一。方法如下：指導(dǎo)患者進(jìn)行緩慢吸氣直到擴(kuò)張，然后緩慢呼氣，重復(fù)10次/分鐘左右，3～5次/日，每次以患者能耐受為宜。9、出院指導(dǎo)①告知患者如發(fā)生畏寒高熱、切口劇痛、呼吸困難等要及時(shí)就診②如伴隨有肋骨折，注意骨折臥平板床，3個(gè)月復(fù)查X線片，以了解骨折愈合情況③保證休息，合理活動(dòng)及調(diào)配營(yíng)養(yǎng)六、胸腔閉式引流的常見(jiàn)問(wèn)題1、水柱波動(dòng)異常（1）水柱與水平面靜止不動(dòng)：管腔漏氣、引流管打折、受壓（2）水柱在水平面上靜止不動(dòng)：肺完全復(fù)張（3）水柱在水平面下靜止不動(dòng)：提示氣胸（4）水柱波動(dòng)過(guò)大：超過(guò)6~12cm，提示肺不張或殘腔大（排除吸痰、緩沖負(fù)壓）（5）深呼吸或咳嗽時(shí)水封瓶?jī)?nèi)出現(xiàn)氣泡：氣胸、殘腔內(nèi)氣體多胸腔閉式引流的常見(jiàn)問(wèn)題2、漏氣：引流管連接處松脫、引流管破損、胸壁引流口縫合不緊密3、引流不暢：原因眾多，如血塊堵塞、胸膜粘連堵塞、膨脹的肺臟及升高的膈肌堵塞，引流管過(guò)軟，被肋間肌夾壓閉塞致流通不暢；引流管滑脫，使引流管內(nèi)口滑入胸壁組織內(nèi)堵塞；胸腔內(nèi)段的引流管過(guò)長(zhǎng)，以至打折扭曲等等。3、引流不暢正常胸腔負(fù)壓隨呼吸變動(dòng)，引流管通暢時(shí)，水封瓶玻璃柱內(nèi)的液面平亦隨呼吸而上下移動(dòng)，范圍為3～10cm當(dāng)出現(xiàn)液平面停止不動(dòng)或波動(dòng)范圍<3cm時(shí)，多半原因就是引流不暢。一般可通過(guò)擠壓引流管或用無(wú)菌鹽水沖管而得到解決。否則應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，以明確原因，及時(shí)處理，值得注意的一點(diǎn)是，水柱移動(dòng)<3cm有時(shí)并非引流問(wèn)題，而是肺不張、膈肌活動(dòng)受限或胸廓病痛活動(dòng)減小所致。4、其他除以上較為常見(jiàn)的兩個(gè)問(wèn)題外，還有其較少發(fā)生但亦應(yīng)值得注意的問(wèn)題。如排氣管堵塞；誤將引流管接在排氣管上，引流管過(guò)長(zhǎng)，盤(pán)曲下墜，引流積存管內(nèi)影響引流，引流管甚至被病人身體所壓。搬換床位時(shí)，不注意保持水封瓶低位。更換水封瓶時(shí)夾管未完全致漏氣。引流管損破。引流液較多時(shí)，水封瓶?jī)?nèi)液平面太高，增加了引流的阻力，而又未予及時(shí)更換水封瓶?jī)?nèi)液，機(jī)械地執(zhí)行“每日更換水封瓶?jī)?nèi)液一次”的醫(yī)囑，等等。七、拔管指征患者生命體征平穩(wěn)，兩肺呼吸音清、無(wú)漏氣，術(shù)后48~72小時(shí)引流液<50~100ml,24小時(shí)引流液<50ml,膿液<10ml。X線胸片示肺膨脹良好，呼吸音恢復(fù)，夾管24h以上病人無(wú)呼吸困難等癥狀可以拔管。胸腔內(nèi)積液、積氣、但胸腔管已阻塞，經(jīng)各種處理無(wú)法恢復(fù)引流功能者，也需拔管。拔管后注意事項(xiàng)：

1、拔管后應(yīng)臥床休息2—4小時(shí)。

2、觀察自己有無(wú)胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫，如有以上癥狀及時(shí)通知醫(yī)生。八、并發(fā)癥觀察及其護(hù)理

1引流管阻塞主要是由于引流管扭曲、折疊、受壓或未定時(shí)捏擠，使管腔被凝血塊或膿塊堵塞。因此術(shù)后應(yīng)隨時(shí)觀察水封瓶?jī)?nèi)玻璃管水柱是否隨呼吸上下波動(dòng)。水封瓶?jī)?nèi)水柱不波動(dòng)，24h引流液<50ml，夾管24h無(wú)異常，胸片檢查胸腔內(nèi)無(wú)積液、積氣，可考慮拔管。若水柱不波動(dòng)，患者有胸悶、氣急可能是引流管阻塞，應(yīng)及時(shí)檢查引流管有無(wú)扭曲受壓，如有給予排除。并發(fā)癥觀察及其護(hù)理

2皮下氣腫多由于切口大于引流管直徑，引流管不通暢或滑出胸腔，患者劇烈咳嗽致胸內(nèi)壓急劇增高，使胸腔內(nèi)空氣沿引流管進(jìn)入皮下。為了避免此并發(fā)癥的發(fā)生，引流管的粗細(xì)要適宜，切口大小要適當(dāng)，妥善固定引流管，并留有足夠長(zhǎng)度，以防翻身、擺動(dòng)時(shí)脫出胸腔，囑患者勿劇烈咳嗽，必要時(shí)用鎮(zhèn)咳藥。一旦滑出應(yīng)囑咐患者屏氣，迅速用手捏緊引流口周?chē)つw，使引流口創(chuàng)緣閉合，然后用凡士林紗布及厚層紗布封閉傷口，并立即通知醫(yī)生做進(jìn)一步處理。并發(fā)癥觀察及其護(hù)理3疼痛是由于引流管與胸膜摩擦或壓迫肋間神經(jīng)等引起疼痛。

4肺不張是由于患者術(shù)后未做有效咳嗽咳痰或引流不暢所致。應(yīng)做好術(shù)前教育，解釋術(shù)后咳嗽咳痰對(duì)肺擴(kuò)張的重要性。一般術(shù)后生命體征平穩(wěn)后取半臥位，鼓勵(lì)患者做有效咳嗽咳痰，避免劇烈咳嗽，定時(shí)翻身拍背;也可用一氣球，鼓勵(lì)患者做吹氣球的動(dòng)作，利于肺部擴(kuò)張。若胸片檢查示明顯肺不張，可經(jīng)鼻導(dǎo)管吸痰或應(yīng)用支氣管鏡吸痰，必要時(shí)行氣管切開(kāi)，以利于引流液的排出及肺部擴(kuò)張并發(fā)癥觀察及其護(hù)理5胸腔內(nèi)感染是由于引流液倒流入胸腔，引流時(shí)間過(guò)長(zhǎng)引起傷口逆行感染或未遵守?zé)o菌操作原則所致。當(dāng)患者出現(xiàn)發(fā)熱胸痛等感染癥狀時(shí)即應(yīng)用大劑量抗生素，并給予支持療法使感染得已控制。因此手術(shù)時(shí)應(yīng)按規(guī)程操作，胸腔閉式引流放置應(yīng)低于胸腔60cm，尤其是搬動(dòng)患者時(shí)，切勿將引流瓶提至高于引流管的胸腔出口水平面，最好先鉗閉，至搬動(dòng)完畢再松開(kāi)以防引流液倒流入胸膜腔。更換引流瓶時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，引流口敷料應(yīng)1～2天更換1次，如有脫落或污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。引流管一旦脫落，決不能將原引流管再插入，以免感染。密切觀察患者體溫變化，一旦出現(xiàn)體溫升高，胸痛加劇等應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，應(yīng)用抗生素等治療。

并發(fā)癥觀察及其護(hù)理

6血胸多由于引流管固定不牢，患者躁動(dòng)不安，頻繁變換體位，管道摩擦血管而并發(fā)血胸。引流量突然增多，且為血性，患者出現(xiàn)冷汗、脈細(xì)，立即建立靜脈通路，通過(guò)止血、擴(kuò)容、抗感染等處理后出血停止。因此在引流過(guò)程中應(yīng)密切觀察引流液的色、質(zhì)、量，如為血性，量突然增多，患者出現(xiàn)休克等癥狀者，應(yīng)立即通知醫(yī)生進(jìn)行處理，必要時(shí)進(jìn)行手術(shù)止血。

7縱隔擺動(dòng)是胸腔閉式引流最危重的并發(fā)癥。多系大量胸腔積液、積氣引流過(guò)快、過(guò)多或劇烈咳嗽使氣體過(guò)快排出胸腔所致。大量積液、積氣引流時(shí)應(yīng)控制引流速度，一般放500ml后夾管5～10min，再放500ml再夾管5～10min，避免一次放氣放液過(guò)多過(guò)快。劇烈咳嗽者囑其勿用力過(guò)度，必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)咳藥。一旦發(fā)生縱隔擺動(dòng)，應(yīng)迅速搶救。胸腔閉式引流術(shù)病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃

常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題包括一、疼痛

相關(guān)因素：1胸壁傷口。2引流管放置的位置。主要表現(xiàn)：1病人訴引流管處傷口疼痛，咳嗽及深呼吸時(shí)加劇。2呼吸淺快。3病人不愿咳嗽排痰，聽(tīng)診雙肺可聞及痰鳴音。護(hù)理目標(biāo)：病人疼痛得到緩解和消失。

護(hù)理措施：1告訴病人有關(guān)密閉式引流的知識(shí)，使之了解置管的重要性，并能很好地配合醫(yī)護(hù)人員。2病人咳嗽排痰時(shí)輕提引流管，防止擺動(dòng)導(dǎo)致疼痛。3保持引流通暢，及時(shí)提供醫(yī)師拔管指征，以盡早拔管。4遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛劑或在排痰前給予止痛藥物。重點(diǎn)評(píng)價(jià)：1病人疼痛的程度、時(shí)間及性質(zhì)。2控制疼痛的措施有效與否。二、清理呼吸道低效

相關(guān)因素：1胸腔閉式引流插管，不利咳痰。2因疼痛而不愿咳痰。主要表現(xiàn)：1呼吸淺快。2喉頭可聞及痰鳴音。3可出現(xiàn)紫紺、低氧血癥和高碳酸血癥，甚至可致窒息。護(hù)理目標(biāo)：1教會(huì)并協(xié)助病人排痰。2呼吸道通暢，聽(tīng)診無(wú)痰鳴音。

護(hù)理措施：1協(xié)助病人咳嗽排痰，可扶坐起拍背，咳痰時(shí)協(xié)助輕提引流管，以免管道摩擦引起疼痛，致咳痰無(wú)效。2給予霧化吸入，稀釋痰液。3病人咳嗽排痰前適當(dāng)給予止痛劑，使疼痛減輕，增加咳痰的效果。4每班仔細(xì)聽(tīng)肺呼吸音，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理。5必要時(shí)鼻導(dǎo)管吸痰和支氣管纖維鏡下吸痰。重點(diǎn)評(píng)價(jià)：1雙肺聽(tīng)診是否清晰。2病人是否能正確掌握咳嗽排痰的方法。3病人是否了解咳嗽排痰的重要性。三、有感染的危險(xiǎn)

相關(guān)因素：1與胸壁切口有關(guān)。2引流裝置消毒不嚴(yán)。3病人家屬無(wú)菌知識(shí)缺乏，與護(hù)士向其家屬交待不清有關(guān)。主要表現(xiàn)：病人可有發(fā)熱，白細(xì)胞數(shù)增高，插管周?chē)t腫，引流管內(nèi)可有膿性液體流出。護(hù)理目標(biāo)：1無(wú)因引流裝置處理不當(dāng)而發(fā)生的逆行性感染。2插管局部無(wú)感染發(fā)生。護(hù)理措施：1向家屬傳授引流裝置的管理知識(shí)，如不要自行將引流管與引流瓶分開(kāi)，不要自行更換引流瓶中液體，引流瓶是無(wú)菌瓶，不可用生水沖洗等等。2插管周?chē)３指稍铮趽Q藥。3更換引流瓶時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作。4注意觀察插管局部皮膚，有無(wú)紅、腫、疼痛加劇。5觀察和記錄引流液量和顏色。重點(diǎn)評(píng)價(jià)：1引流液性質(zhì)有否異常。2引流管周?chē)つw有無(wú)紅、腫、熱、痛等感染征象。四、有引流不暢的可能

相關(guān)因素：1密閉式引流管脫出。2引流管口堵塞。3引流管位置放置不當(dāng)或粗細(xì)不適當(dāng)。主要表現(xiàn)：引流管水柱波動(dòng)微弱，擠壓有阻力感，引流液體突然減少，患側(cè)呼吸音明顯減弱等。護(hù)理目標(biāo)：保證胸腔引流的有效功能。護(hù)理措施：1觀察引流情況，每小時(shí)1次，將插管與皮膚接觸處做好標(biāo)記，觀察是否有引流管脫出。2每小時(shí)擠壓胸腔引流管1次，方法是捏緊引流管的遠(yuǎn)端，向胸腔的方向擠壓，再輕輕慢慢地松開(kāi)捏緊的引流管，以免發(fā)生倒吸引流瓶中液體。3發(fā)現(xiàn)有引流液突然減少，要查找原因，將引流管的位置進(jìn)行調(diào)整，或囑病人變換體位，確定引流管是否通暢。4仔細(xì)聽(tīng)雙肺呼吸音，，將兩側(cè)進(jìn)行對(duì)照，發(fā)現(xiàn)患者呼