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文檔簡介

幼園 班全隱自查表班： 時間自查內容隱患現(xiàn)場處理方式處理結果完成時間 幼園 班殊接記錄表時間接 送 人所接送幼兒姓名與幼兒關系接送人簽名與幼兒監(jiān)護人核實情況有無特殊接送要求當班教師姓名性別年齡所持證件證件號碼 活動名稱活動時間班級活動目標活動準備活動過程活動延伸活動反思 報告單位報告時間事故時間事故地點報告人聯(lián)系電話事故簡述已采取的處置措施事故原因初步分析有關建議備注 報告單位名稱（章）負責人姓名聯(lián)系電話管理人姓名聯(lián)系電話隱患部位隱患情況整改完成情況完成時間整改人簽字 班 級班主任簽字班 級班主任簽字 日 班級檢查內容及現(xiàn)場情況成績備注保溫桶（2分）消毒柜（1分）電源插排（2分）接送卡（2分）藥品放置（1分）桌椅（1分）玩教具（1分） 班級班主任現(xiàn)場情況安全隱患處理意見整改人監(jiān)督人 時間自查內容隱患現(xiàn)場處理方式處理結果完成時間負責人簽字 時： 項目現(xiàn)場情況存在安全隱患處理意見整改人簽字監(jiān)督人簽字空調煤氣罐蒸車電閘門窗水管平不定小檢，間一周面檢一次周五。 日 期時間段值班范圍值 班 情 況值班人簽名 日 期時間段值 班 情 況值班人簽名 日期交班人員接班人員交接班時間交接事宜備 注 時間維修設備維修保養(yǎng)方法維修人簽字記錄人 留樣日期及時間餐次樣品名稱及重量留樣時間留樣人簽名樣品處理時間備注說明：10048小時以上，設有專用冰箱，留樣容器（保鮮盒）要消毒。 檢 查 項 目情況記錄備注原料采購錄臺賬是否存在國家禁止使用或來源不明的食品及原料、食品添加劑及相關產(chǎn)品是否有采購、貯存、使用亞硝酸鹽加作食品原料的場所、設備設施是否保持清潔，是否存在有毒有害物品及個人生活物品混放的情況是否有加工制作冷葷涼菜是否具有留樣設備、留樣設備是否正常運轉，是否按規(guī)定留樣食品添加劑使用情況清洗消毒際需求是否有餐飲具專用保潔設施消毒池是否與其他水池混用自人員: 檢時間： 年 月 日 日期外來人員姓名性別年齡來訪時間入園時攜帶物品情況被訪問人姓名事 由出門時間出園時攜帶物品情況備注 檢查時間檢查人檢查項目現(xiàn)場情況處理辦法 年 月 日單位名稱自查內容自查人員自查場所現(xiàn) 場 情 況處理方式處理結果 姓名性別年齡班級事故發(fā)生時間事故發(fā)生地點事故發(fā)生時的活動當班負責人損傷部位損傷恢復時間事情經(jīng)過處理經(jīng)過分析家長意見園長意見 時間所查危險源現(xiàn)場情況危險監(jiān)控及后期處理情況檢查人簽字 單位名稱時 間檢查方式檢查人員檢查場

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