護士應知應會結合質量檢查標準2014526修改

護士應知應會檢查危急值范圍（1）檢驗科檢驗項目危急低值危急高值血糖2.2mmol/L22.2mmol/L血鉀2.8mmol/L6.2mmol/L血鈉120mmol/L160mmol/L血鈣1.5mmol/L3.5mmol/L血肌酐（腎內科除外）530μmmol/L膽紅素（新生兒28天內）229μmmol/L血氣分析PH:7.257.55PCO2:20mmHg80mmHgPO2:45mmHg───白細胞（血液科）0.5×109/L40×109/L白細胞（其他科）1.0×109/L40×109/L血小板（血液科）20×109/L───血小板（其他科）50×109/L───血紅蛋白50g/L───凝血時間───＞30秒活化部分凝血活酶時間───70秒纖維蛋白原1.0g/L───3P試驗───陽性肌鈣蛋白Ⅰ───1.0g/L霍亂───陽性（2）超聲室①心包填塞、大量心包積液；②主動脈及外周動脈瘤（包括夾層瘤）；③急性瓣膜腱索斷裂伴心功能不全；④心臟人工瓣膜急性故障（卡膜）或嚴重瓣周漏；⑤中等量以上胸腔出血、腹腔臟器破裂出血；⑥晚期妊娠胎盤早剝、前置胎盤伴出血、臍帶繞頸2周以上；宮外孕、黃體破裂內出血估計在1000ml以上，孕36周后，兩人以上檢查發(fā)現(xiàn)羊水指數(shù)<3；⑦臍動脈舒張期血流為0和（或）血流逆向；⑧睪丸扭轉；⑨血管完全栓塞（動脈或靜脈栓塞）。（3）心電圖室①急性心肌梗死；②持續(xù)性、多源性、尖端扭轉性的室性心動過速；③室顫；④嚴重竇房、房室傳導阻滯；⑤心室停搏>3秒；⑥房顫合并極快心室率。（4）放射科①急性腦干出血、腦疝；②脊柱爆裂骨折、脫位；③張力性氣胸；④復合傷（肝、脾、腎破裂）；⑤絞窄性腸梗阻；⑥消化道穿孔；⑦急性主動脈夾層動脈瘤；⑧急性肺動脈栓塞；⑨氣管異物、損傷引起呼吸困難；⑩術后意外異物殘留；植入物嚴重移位、斷裂。（5）病理科當術后大體標本病理結果與術中冰凍結果不符者。2、危急值接獲流程醫(yī)技人員發(fā)現(xiàn)危急值↓確認復核、結果登記↓通知臨床醫(yī)務人員↓接獲人員接獲危急值報告、復述確認詳細規(guī)范記錄于登記本↓立即通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生、責任護士→嚴密觀察病情↓↓根據(jù)病情分析和評估危急值執(zhí)行緊急醫(yī)囑↓↓否--是否符合病情告知病人/家屬↓是提供健康指導迅速采取相應措施↓做好患者/家屬知情告知↓病情記錄↓追蹤記錄3、身份核對方法1.佩戴手腕帶前，應仔細核對患者的病歷，正確填寫手腕帶信息。2.要求患者陳述自己的姓名。3.對無法溝通的患者，應請在場的家屬陳述患者的身份。4.所有患者必須佩戴手腕帶，如有損壞或丟失，必須立即補上手腕帶。5.手腕帶一般應佩戴在患者的手腕上，如病情禁忌則佩戴在腳腕上。6.使用兩種方法識別患者（姓名、病歷號、患者生日等，不能用床號）4、口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程在臨床工作中，醫(yī)生只有在緊急搶救急危重癥的特殊情況下在可以下達口頭醫(yī)囑。下達口頭醫(yī)囑具體要求：（1)醫(yī)生在下達口頭醫(yī)囑時必須清晰地說出患者姓名、床號、藥名、劑量、濃度、途徑等，避免使用片、瓶等容量來表示所使用藥物的劑量。（2）護士執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行者須復述一遍，經(jīng)核實無誤后，方可執(zhí)行，執(zhí)行時雙人核查，用過的安瓿，必須經(jīng)另一人核對后方可棄去。（3）搶救結束，醫(yī)生應及時、準確補記口頭醫(yī)囑，與執(zhí)行護士核對確認后方可離開。5、能說出配置和使用高危藥物需兩人核對病區(qū)臨床原則上不儲備高危藥物，若因治療需要，則應按實際需要建立備用藥物儲備目錄（含數(shù)量），備用高危藥物不得與其他藥品混合存放，并以醒目紅色標識警示，班班交接。臨床給藥時，嚴格執(zhí)行5R原則，即病人、藥物、劑量、給藥時間、給藥途徑正確，確保給藥安全準確。加強高危藥物的不良反應監(jiān)測和使用監(jiān)測。6、洗手指征1.直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后。2.接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后。3.穿脫隔離衣前后，摘手套后。4.進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后。5.當醫(yī)務人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。7、墜床跌倒處理流程1.應急處理(1)立即協(xié)助病人返回床上，測血壓，脈搏，呼吸（必要時就地評估，搶救）注意搬運方法。(2)檢查發(fā)生地地面平整干燥情況，衣服干燥情況。(3)立即呼叫，報告醫(yī)生.(4)檢查病人意識狀況，損傷情況（出血，骨折，脫位），必要時拍片，CT檢查。(5)安慰病人病加上床欄，給予病人床頭鈴以便求助。(6)正確及時執(zhí)行醫(yī)囑。(7)向病人家屬報告事件。2.常規(guī)處理(1)向病人或目擊者詳細了解跌倒之經(jīng)過。(2)檢查預防措施執(zhí)行情況。(3)在護理報告中記錄事件經(jīng)過。(4)向上級報告。(5)護士長組織科室人員討論分析跌倒的原因、護理缺陷、改進措施。(6)填寫意外事件報告表與不良事件報告表。(7)溝通協(xié)調，化解糾紛。8、壓瘡分辨及處理方法嚴重程度臨床特征Ⅰ度皮膚完整，出現(xiàn)紅斑，解壓后皮膚顏色不能恢復正常，還可出現(xiàn)受壓局部皮膚發(fā)白、腫、熱，出現(xiàn)硬結或硬塊，尤其是對深色皮膚的患者。Ⅱ度表皮，甚至深及真皮的受壓部位皮膚破損。潰瘍比較淺表，臨床表現(xiàn)為皮膚擦破、出現(xiàn)水皰。Ⅲ度全層皮膚受損，包括皮下組織的損傷或壞死，可能延伸至下方筋膜，但不穿透。Ⅳ度組織廣泛受損，組織壞死或損害侵襲至骨骼、肌肉或肌腱組織，同時伴有或不伴有全層皮膚喪失?？梢缮畈繐p傷期皮下軟組織受壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變如紫色或褐紅色，或導致充血的水皰，受損區(qū)有痛、硬、滲出、發(fā)熱或冰冷。在膚色較深的部位，深部組織損傷可能難以檢測出。損傷被厚壁的水皰覆蓋創(chuàng)面可能進一步發(fā)展，形成薄的焦痂覆蓋。不可分期全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍底部腐痂（黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色）和（或）痂皮（黃褐色、褐色或黑色）覆蓋。壓瘡處理流程圖：壓瘡存在嗎？→否↓是↓預防措施：翻身，營養(yǎng)，失禁處理/皮膚護理↓對壓瘡分級做出判斷↓是Ⅰ-Ⅱ度壓瘡嗎？→否↓↓是是Ⅱ-Ⅲ度壓瘡嗎？↓↓↓使用水膠體或水化細胞是否↓↓使用水膠體或水化纖維Ⅲ-Ⅳ度壓瘡↓手術/藻酸鹽敷料/輔助療法/清創(chuàng)術（B級推薦）12、輸血相關制度9、危重病人轉運轉運下列患者時要按本規(guī)定進行轉運(1)生命體征不穩(wěn)定(2)昏迷，躁動(3)抽搐(4)氣管內插管(5)使用鎮(zhèn)靜藥后有意識抑制等改變(6)帶有有創(chuàng)壓力監(jiān)測管(7)靜脈使用血管活性藥物2.應評估患者病情，以判斷患者：(1)是否可以轉運。在下列情況發(fā)生時，禁止轉運<1>心跳呼吸驟停<2>有緊急插管指征但未插管<3>血液動力學極不穩(wěn)定，但未使用藥物(2)是否必須轉運，是否需要該轉運程序，如需要，則將醫(yī)囑寫在病歷上。3.轉運前做好以下準備(1)氧氣枕(2)開通留著靜脈通路，對于大出血的患者應有2路以上靜脈通路(3)心率、血壓監(jiān)測儀器，檢查并確保儀器充電足夠。(4)血氧飽和度檢測儀。(5)使用血管活性藥物者有明顯標記，帶有蓄電功能的輸液泵，保證連續(xù)性(6)型號合適的人工呼吸機及供氧裝置(7)頭頸外傷患者檢查，固定好頸托4.轉運方在轉運前，應通知接收部門，以確保接收部門獲知病情，做好準備工作5.由醫(yī)生，護士共同負責，陪同轉運，負責轉運的醫(yī)生，護士必須具備CPR能力6.轉運患者或做檢查時，醫(yī)護人員應留在患者身邊，根據(jù)需要觀察患者生命體征及病情變化，并完成所需的治療和護理工作。10、疼痛評估工具及方法，疼痛宣教疼痛評估工具：（1）四級疼痛評分法：0級：無痛；Ⅰ級（輕度）：有疼痛但不嚴重，可忍受，睡眠不受影響；Ⅱ級（中度）：疼痛明顯，不能忍受，睡眠嚴重干擾，要求用鎮(zhèn)痛劑；Ⅲ級（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，睡眠嚴重受干擾，需要鎮(zhèn)痛劑。（2）評分測量法：①文字描述評分法（VDS）：（患者按照自身的疼痛程度選擇合適的描述：無痛=0、微痛=1、中度疼痛=2、重度疼痛=3、劇痛=4）；②數(shù)字評分法（NRS）（適用于疼痛治療前后效果測定對比）；③視覺模擬評分法（VAS）（使患者完全自由地表達疼痛的嚴重程度）；④面部表情量表法（FPS-R）（適用于任何年齡）。疼痛宣教：（1）尋找原因、對癥處理（2）給予止痛措施：①藥物止痛：三階梯療法：合理使用不同級別的止痛藥物，以達到緩解疼痛和減少藥物副作用的目的。第一階梯：主要針對輕度疼痛的患者，選用非阿片類藥物、解熱鎮(zhèn)痛藥、抗炎類藥，如阿司匹林、布洛芬、對乙酰氨基酚等；第二階梯：主要應用于中度疼痛的患者，可用弱阿片類藥物，如可卡因、氨酚待因和曲馬多；第三階梯：主要用于重度和劇烈癌痛的患者，選用強阿片類，如嗎啡、哌替啶和二氫銨托啡。患者自控鎮(zhèn)痛法。②針灸止痛。③物理止痛。（3）采取認知行為療法：松弛術、引導想象、分散注意力、音樂療法、生物反饋。（4）促進舒適（5）根據(jù)患者的具體情況，選擇相應的健康教育內容。一般包括疼痛分機制、原因、如何面對疼痛、減輕或解除疼痛的自助技巧等。11、使用PCA患者的管理1.加強患者宣教，向病人說明鎮(zhèn)痛泵的效果性和安全性，教會病人簡單的操作方法和使用注意事項。2.鎮(zhèn)痛泵與機體鏈接必須牢固予通暢，告知病人如有脫開或折斷應立即告知護士。3.嚴密監(jiān)控生命體征及鎮(zhèn)痛效果，密切觀察呼吸，脈搏及血壓變化，如病人出現(xiàn)異?；蛱弁措y忍應立即報告麻醉醫(yī)生。4.正確區(qū)分靜脈PCA及硬膜外PCA的不同，絕不可混用。5.注意觀察病人按鍵次數(shù)及注入的總量，尤其是老年人，低血壓患者，注入量過大易出現(xiàn)呼吸抑制。6.藥物的副作用的觀察及護理輕微惡心，嘔吐是常見反應。及時清理嘔吐物以避免誤吸及不良反應，嘔吐嚴重時應匯報醫(yī)生。7.PCA術后尿潴留患者較多，未插導尿管病人如術后6小時未排尿，可予誘導排尿，如無效可進行導尿，采取間斷放尿的方法，并鼓勵病人盡早自行排尿。8.使用PCA術后護理重點是防止管道脫出及觀察并發(fā)癥(惡心、嘔吐，皮膚瘙癢，排尿障礙，腹脹、便秘，褥瘡等)。12、非計劃拔管處理流程（氣管插管）1.護士在緊急情況下保持鎮(zhèn)靜。2.立即評估患者的自主呼吸是否有力，氣道是否通暢。3.面罩高流量給氧，保持氣道通暢。4.呼叫值班醫(yī)生一起評估是否進行插管。5.床邊準備再次插管的一切用物。6.密切監(jiān)護病人呼吸情況，生命體征，氧飽和度，必要時再次插管。13、輸血相關制度（成分輸血、輸血操作流程、提血，血液輸注、保存，輸血后處置等）輸血查對制度：（1）受血者血樣采集與送檢①確定輸血后，醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門診、床號、血型和診斷等信息，采集血樣。②有醫(yī)護人員或專業(yè)人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科（血庫），雙方進行逐項核對。（2）取血與核對①配血合格后，有醫(yī)護人員到輸血科（血庫）取血。②取血與輸血科工作人員共同核對：核對發(fā)血單內容與血袋標簽是否一致，包括病區(qū)、床號、患者姓名、血型、病案號、血袋血型、條形碼、保存期等；檢查血液外觀，是否有破損、溶血等情況；確認配血單上的檢測結果，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。（3）輸血①輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。核對者在交叉配血報告單上雙簽名。②輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器輸血。（三查：血液有效期、血液質量、輸血裝置是否完好；八對：患者床號、姓名、病區(qū)、住院號、血袋號、血型、交叉配血試驗結果、血的種類和血量）③取回的血應盡快輸用，不得擅自貯血（血庫出庫后30分鐘內輸注，1個單位的成分血或全血應在4小時內輸完）。輸血前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈振蕩。血液內不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。④輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液，前一血輸盡后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。⑤輸注過程中應先慢后快，在根據(jù)病情和年齡調節(jié)輸注速度，輸血過程中密切觀察輸血反應，輸血前、輸血15分鐘，每袋血輸完15分鐘，護士應監(jiān)測患者的生命體征和皮膚變化，密切觀察有無先兆輸血反應的癥狀和體征，如出現(xiàn)異常情況及時處理。（4）輸血不良反應處理①減慢或終止輸血，用生理鹽水維持靜脈通路。②及時報告上級醫(yī)生，及時處理。③疑為溶血性或細菌性溶血時，應立即停止輸血，用生理鹽水維持靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，積極搶救，同時還須如下處理：核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄；抽取受血者血標本送檢，供輸血科重測受血者及供血者ABO血型、RH（D）血型（包括儲存于冰箱中受血者與供血者血樣、新采集受血者血樣、血袋中血樣）；立即抽取受血者血液，測血漿游離血紅蛋白的含量；盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；如疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做好細菌學檢驗。（5）輸血完畢①醫(yī)務人員對有輸血反應的應填寫患者輸血反應回報單，并返還輸血科保存。②醫(yī)務人員將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中。③將血袋送輸血科保存24小時。14、輸血反應及處理流程輸血反應處理流程：出現(xiàn)輸血反應↓立即停止輸血，換輸生理鹽水→通知醫(yī)生并報告護士長↓↓嚴重反應：配合醫(yī)生立即搶救，吸氧一般反應：密切觀察病情變化↓安慰病人，減少焦慮↓按醫(yī)囑及時給藥↓保存輸血袋及余血送輸血科必要時取病人血樣一起送輸血科↓加強巡視及病情觀察，做好處理并記錄輸血反應：發(fā)熱反應、過敏反應、溶血反應、與大量輸血有關的反應（循環(huán)負荷過重、出血傾向、枸櫞酸鈉中毒反應）。1.發(fā)熱反應反應輕者減慢輸血速度，癥狀可自行緩解；反應重者應立即停止輸血，密切觀察生命體征，通知醫(yī)生并給予對癥處理，如高熱時給予物理降溫，必要時遵醫(yī)囑給予清熱鎮(zhèn)痛藥物和抗過敏藥物。將輸血裝置、剩余血連同貯血袋送檢。2.過敏反應按反應輕重給予處理：輕者減慢輸血速度，給予抗過敏藥物，繼續(xù)觀察。嚴重者立即停止輸血，保持靜脈通道，輸入無菌生理鹽水。根據(jù)醫(yī)囑給予抗過敏藥物和激素如異丙嗪、氫化可的松或地塞米松等，皮下注射1:1000腎上腺素0.5-1ml監(jiān)測生命體征。呼吸困難者給予吸氧，嚴重喉頭水腫者協(xié)助醫(yī)生行氣管切開，如出現(xiàn)休克，進行抗休克治療，必要時進行心肺復蘇。3.溶血反應立即停止輸血,報告醫(yī)生，保留剩余血和患者輸血前后的血標本送化驗室進行檢驗，已查明溶血原因。維持靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑給予升壓藥和其他藥物治療。堿化尿液：靜脈注射碳酸氫鈉，增加血紅蛋白在尿液中的溶解度，減少沉淀，避免阻塞腎小管。雙側腰部封閉，并用熱水袋熱敷雙側腎區(qū)，解除腎血管痙攣。嚴密觀察生命體征和尿量，對少尿、尿閉者按急性腎功能衰竭處理。如出現(xiàn)休克，根據(jù)醫(yī)囑進行抗休克治療。4.大量輸血后反應(1)循環(huán)負荷過重為預防循環(huán)負荷過重，應根據(jù)患者臨床狀況調整輸血的量和滴速。一旦發(fā)生，應進行以下處理：<1>通知醫(yī)生，減慢輸血速度或停止輸血<2>監(jiān)測生命體征<3>雙下肢下垂<4>根據(jù)醫(yī)囑給予吸氧、利尿劑和鎮(zhèn)靜劑等藥物。(2)枸櫞酸鈉中毒反應

在輸入庫存血1000ml時，須靜脈注射10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣10ml，預防發(fā)生低血鈣。(3)出血傾向

<1>密切觀察患者有無出血現(xiàn)象<2>在輸入幾個單位庫存血時，應間隔輸入1個單位的新鮮血液<3>根據(jù)凝血因子缺乏情況補充有關成分。5.其他：如空氣栓塞，細菌污染反應，體溫過低以及輸血傳染的疾?。ú《拘愿窝住懠?、艾滋等）。嚴格把握采血、貯血和輸血操作的各個環(huán)節(jié)，是預防上述反應的關鍵。15、約束帶使用注意事項1.為患者約束是應禮貌對待患者，保護患者隱私，為患者提供一個安全，舒適的環(huán)境，以利于患者有效的得到治療。2.向患者及其家屬說明使用約束帶的目的，必要性。3.正確使用約束劇，并在發(fā)生緊急情況下易取下。4.患者出院時除非必須，應取下約束帶，以避免對患者造成傷害。5.定期對護理人員進行約束具使用及如何護理約束者的教育。6.遵醫(yī)囑使用約束具（約束種類、部位、時間），約束開始有記錄，每2小時放松3-5分鐘有記錄及評估，停止約束時，有終止時間及約束部位皮膚、血液循環(huán)評估記錄。16、冰箱溫度異常處理流程1.檢查冰箱的設置溫度是否合理。2.排除人為的設置問題外，仍存在異常時應立即報告，聯(lián)系維修人員。2.立即將存放在冰箱內的藥品轉移至另一個正常的冰箱。3.排除冰箱的異常狀況，恢復時間的記載。4.追蹤異常原因說明，及維修結果。5.溫度記錄表及異常通報記錄表資料存檔。17、常見藥物不良反應搶救藥物的掌握要點一、腎上腺素（1mg/ml）1、作用與機理：激動α和β受體，產(chǎn)生較強的α和β型作用，能加強心肌收縮力，加速傳導，加快心率，提高心肌興奮性，舒張支氣管平滑肌等作用。臨床上用于心臟驟停、過敏性休克、支氣管哮喘、局麻等。皮下或肌注，0.25-0.5mg/次。極量：1mg/次。2、不良反應：心悸、煩躁、頭痛、血壓升高。禁用于：高血壓、腦動脈硬化，器質性心臟病、糖尿病、甲亢。二、異丙腎上腺素(1mg/2ml)1、作用與機理：對β受體有很強的激動作用，對α受體無作用，能加快心率，加速傳導，擴張骨骼肌血管和冠脈，舒張支氣管。臨床用于治療房室傳導阻滯、支氣管哮喘、心臟驟停，感染性休克。0.1-0.2mg加入5%GS100ml，每分鐘0.5-2ml。2、不良反應：心悸、頭暈。禁用于：冠心病、心肌炎、甲亢。三、去甲腎上腺素（2mg/1ml）1、作用與機理：對α受體有強大激動作用，對β1受體作用較弱，主要使小動脈、小靜脈收縮，血壓升高，增加心肌收縮力，心率加快。臨床上用于治療休克、藥物中毒性低血壓、上消化道出血。一般劑量5%GS500ml+去甲腎上腺素2mg，每分鐘滴入0.004-0.008mg。（2）不良反應：靜滴外漏可致局部組織缺血壞死，劑量過大或時間過長，可引起急性腎衰。禁用于：高血壓、動脈硬化癥、少尿、無尿等。四、阿托品（0.5mg/1ml）（1）作用與機理：與M膽堿受體結合后競爭性地拮抗Ach或膽堿受體激動藥對M受體的激動作用。臨床用于接觸平滑肌痙攣，抑制腺體分泌，治療迷走神經(jīng)過度興奮所致房室傳導阻滯，抗休克，解除有機磷中毒及眼科驗光配鏡等。肌注或靜注0.5mg/次，極量：2mg/次。（2）不良反應：口干、視物模糊、心率加快、瞳孔擴大、皮膚潮紅。禁忌癥：青光眼、前列腺肥大。五、多巴胺（20mg/2ml）（1）作用與機理：主要激動α、β和多巴胺受體。小劑量（0.5-2ug/kg/min）：多巴胺受體，擴張腎及腸系膜血管。中劑量（2-10ug/kg/min）：β1受體，增加心排、收縮壓升高。大劑量（大于10ug/kg/min）：α受體，收縮血管，血壓升高。腎血管收縮，尿量減少。臨床用于各種休克。多巴胺20mg+5%GS200-500ml，25-100mg/min。極量：20ug/kg/min。（2）不良反應：劑量過大或滴注太快，可致心動過速、心律失常、腎功能下降。六、阿拉明（10mg/1ml）（1）作用與機理：直接激動α受體，對β1受體作用較弱，可引起血管收縮，升高血壓，對心率影響不明顯。臨床用于各種休克早期。10-20mg+5%GS100ml，極量：100mg/次（每分鐘0.2-0.4mg）。（2）不良反應：較少引起心悸、少尿等不良反應。七、胺碘酮（可達龍）150mg/3ml（1）作用與機理：為廣譜抗心律失常藥物，治療室上性與室性快速心律失常大多數(shù)有效，對反復發(fā)作的室上性過速及伴有預激綜合征療效好，室性心律失常如室速、室早及室顫均有療效，持續(xù)房顫與房撲療效較差。靜注：5-10mg/kg/日，2-3次/日，稀釋后緩注；亦可置250mlGS中30分鐘內滴入。（2）不良反應：一般反應有消化道不適及頭暈、頭痛、失眠等；還可見房室傳導阻滯、偶可導致快速型心律失常甚至室顫。八、利多卡因（100mg/5ml）（1）作用與機理：主要作用于希-浦系統(tǒng)，降低心臟自律性，提高心室致顫閾，對心房無作用。臨床用于治療心律失常（室性快速性心律失常）。表面麻醉：2%-4%溶液一次不超過100mg。注射給藥時一次量不超過4.5mg/kg做首次負荷量靜注2-3分鐘，必要時每5分鐘后重復靜脈注射1-2次，1h之內總量不得超過300mg。（2）不良反應：主要有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭痛、興奮、激動、嗜睡，嚴重者肌肉顫動，抽搐等。眼震顫是中毒的早期信號。九、硝酸甘油（5mg/ml）（1）作用與機理：基本作用是松弛平滑肌，對血管藥平滑肌最明顯，能舒張全身靜脈和動脈。臨床用于治療心絞痛。舌下含服：每次0.3或0.6mg。極量：每日不超過2mg。靜滴：1-20mg溶于5%-10%GS100ml中，根據(jù)疾病情況調整劑量及滴速。（2）不良反應：面部皮膚血管擴張后引起皮膚發(fā)紅，搏動性頭痛、低血壓。連續(xù)用藥可出現(xiàn)耐藥。十、西地蘭（0.4mg/2ml）（1）作用與機理：洋地黃強心類藥。正性肌力、減慢息率。用于急慢性心衰、房顫和陣發(fā)性室上速。（2）不良反應：過量時可有心動過速、房室傳導阻滯、心律失常、黃視等。十一、地塞米松（5mg/1ml）（1）作用與機理：非特異性抗炎作用；抗免疫作用；抗毒作用；大劑量時抗休克作用；刺激骨髓造血；提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性；對代謝的影響：使血糖升高，促進肝外蛋白質分解并抑制其合成；促進脂肪分解并抑制其合成，具有水鈉儲溜及排鉀、排鈣作用。臨床用于治療嚴重感染，如重癥肺結核、敗血癥等；治療自身免疫性疾病和過敏性疾??；抗休克；替代療法等?？诜好看?.7-3mg，每日3次。維持量每日0.5-0.75mg。肌注或靜注：每次2-6mg。對長期用藥者，應逐漸減量、停藥。（2）不良反應：長期大量用藥可引起：類腎上腺皮質功能亢進癥；誘發(fā)或加重感染、潰瘍；可引起骨質疏松及延緩傷口愈合。十二、速尿（20mg/2ml）（1）作用與機理：強效利尿劑?？墒勾罅縉a+、Cl-、K+、Ca+、Mg+和水排出體外用于充血性心衰、肝硬化腹水、腎功能衰竭等水腫疾病，與其他藥物合用用于急性肺水腫和急性腦水腫等，也可用于高血壓、高血鉀癥、急性藥物中毒及預防急性腎衰。（2）不良反應：可致低血壓、脫水、低鉀低鈉低鈣血癥等，還可引起高尿酸血癥、胃腸道紊亂、胃腸道出血、變態(tài)反應及血糖升高等。大量靜注可引起暫時性耳聾，可加重特發(fā)性水腫。低鉀血癥、肝性腦病患者、大劑量使用洋地黃患者禁用。18、藥物不良反應報告流程及意外情況處理。藥物不良反應報告流程醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)緊急、嚴重或群發(fā)的不良事件需要立即報告藥劑科臨床藥學室（夜間或節(jié)假日通知行值班），相關人員接到報告后盡快到達現(xiàn)場調查，初步判斷原因并提出處理意見（對現(xiàn)場無法提出處理意見的經(jīng)查閱資料后48小時內提出意見）：（1）疑為藥品質量問題，藥庫與藥品供貨方協(xié)調解決。（2）因用法用量不當（品種選擇、劑量、用法、配伍等）與相關人員協(xié)調解決。（3）對疑為藥物不良反應的，組織填寫不良反應報表上報。（4）對疑似輸血、輸液、注射、藥物等引起不良反應后果而導致糾紛的，由醫(yī)務科牽頭，相關部門協(xié)調解決。醫(yī)患雙方應當共同對現(xiàn)場實物進行封存和啟封，封存的現(xiàn)場實物由醫(yī)院保管；需要檢驗的，應當由雙方共同指定的、依法具有檢驗資格的檢驗機構進行檢驗。醫(yī)院取得檢驗報告后，原件存檔，復印3份，復印件分別發(fā)病人、相關臨床科室和藥劑科。藥物不良反應處理流程：閱讀藥物使用說明書↓正確使用藥物↓病人出現(xiàn)不適主訴或癥狀→藥物使用說明書上未提到的不良反應↓↓藥物使用說明書上提到的不良反應↓↙↓↓癥狀輕微，病人能耐受癥狀嚴重，病人不能耐受↓↓↓↓減慢滴速或減少口服劑量，立即停藥，如靜滴則更換輸液并配以減輕副作用的藥物，器及液體，并保存原輸液器及繼續(xù)觀察癥狀液體↓↘↗↓癥狀緩解或消失癥狀未消失或加重趨勢按醫(yī)囑進行抗藥物→不良反應處理↙↓進行護理記錄，并報告藥物不良反繼續(xù)觀察應監(jiān)察員或直接填寫不良反應報告表癥狀和體征1.醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)可能與用藥有關的不良反應記錄在《藥物不良反應/事件登記本》上，必要時聯(lián)系藥劑科臨床藥學室。2.臨床藥師定期進入各科室，采集《藥物不良反應/事件登記本》信息，填寫《藥品不良事件登記本匯總表》與《藥品不良反應/事件報告表》，按規(guī)定進行網(wǎng)上上報，紙質報表留底備查。3.醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)緊急、嚴重或群發(fā)的不良事件需要立即報告藥劑科臨床藥學室（夜間或節(jié)假日通知總值班），相關人員接到報告后盡快到現(xiàn)場進行調查，初步判斷原因并提出處理意見（對現(xiàn)場無法提出處理意見的經(jīng)查閱資料后48小時內提出處理意見）：<1>疑為藥品質量問題，請藥庫與藥品供貨方協(xié)調解決。<2>因用法用量不當（品種選擇、劑量、用法、配伍等）與相關人員協(xié)調解決。<3>對疑為藥物不良反應的，組織填寫不良反應報表并上報。<4>對疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果而導致糾紛的，由醫(yī)務科牽頭組織，相關部門協(xié)調解決。醫(yī)患雙方應當共同對現(xiàn)場實物進行封存和啟封，封存的現(xiàn)場實物由醫(yī)院保管；需要檢驗的，應當由雙方共同指定的、依法具有檢驗資格的檢驗機構進行檢驗。醫(yī)院取得檢驗報告后，原件存檔，復印3份，復印件分別發(fā)給病人、相關臨床科室和藥劑科。19、護士知曉質量改進項目及承擔的任務2014年上半年，危重病人轉運20、不良事件報告流程護理不良事件：給藥錯誤、針刺傷、護理投訴、護理事故、壓瘡、燙傷、墜床/跌倒、藥物外滲（造成不良后果）、導管滑脫（造成不良后果）、標本錯誤。（1）各科室建立護理事件、隱患登記本/記錄單，由本人或護士長或護理安全委員及時登記發(fā)生事件的經(jīng)過與后果。在規(guī)定時間內上報護理事件報表和科室不安全隱患評估表。（2）護理人員在護理活動中發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)護理事件、可能引起醫(yī)療事故的護理過失行為或者發(fā)生醫(yī)療事故爭議的，應當立即報告醫(yī)生、護士長，護士長立即報告科主任、護理部，護理部立即報告醫(yī)務科、分管院長。責任者在3天內向護理部提交有關事件的書面警告和對事件的認識。（3）發(fā)生或發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故/護理事件，應當積極采取搶救措施，避免或減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴大。（4）發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封病歷資料。病歷資料不得擅自涂改或銷毀。（5）疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的醫(yī)患雙方共同對現(xiàn)場實物進行封存和啟封，封存的現(xiàn)場實物由醫(yī)院保管；需要檢驗的，應當由雙方共同指定的、依法具有檢驗資格的檢驗機構進行檢驗；雙方無法共同指定時，由衛(wèi)生行政部門指定。（6）發(fā)生醫(yī)療事故、護理事件、過失行為后，護士長組織全科護理人員討論，分析原因，制訂防范措施，提出處理意見。（7）各科/病區(qū)護士長每月組織科內護理人員討論分析、記錄安全隱患情況，總結經(jīng)驗，提出整改辦法，并定期評價整改結果。（8）倡導無懲罰、無責備的護理事件呈報制度。發(fā)生護理事件的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后被領導發(fā)現(xiàn)或他人舉報，按情節(jié)輕重給予處理。（9）護理部（護士長）定期組織護士長（護士）分析護理過失與不安全隱患的原因，并提出防范措施。護理部每季度組織安全護理查房。21、化療藥物外溢處理流程 化療藥物外滲注：（1）熱敷：植物堿類抗癌藥物如長↓春新堿、長春花堿、異長春新堿；立即停止給藥，回抽靜脈血（2）冷敷：蒽環(huán)類抗癌藥物如紫杉↓醇、氮芥、阿霉素，蒽環(huán)類禁用熱局封敷；↓（3）建議使用：①24小時持續(xù)濕根據(jù)化療藥物性質給予冷、熱敷敷，用5%GS250ml+VB1210支+↓慶大8萬u10支+DXM5mg+利多卡選擇濕敷或貼敷因5ml5支；②局封：NS10ml+↓DXM5mg+利多卡因2ml；③局1-2天后可配以理療部貼敷：貼膜貼敷；生土豆切成↓薄片，沿血管走向或外滲部位觀察療效并記錄貼敷。發(fā)生化療藥物外滲時，應及時處理：1.外周淺靜脈輸注時外滲的處理程序：<1>殘余藥及外滲藥物的緊急處理：若藥物外滲發(fā)生在外周靜脈，應立即停止輸液，在拔針前盡量抽出外滲藥物，回抽的血液及液體以3-5mL為宜。應用相應藥物的拮抗劑，從原靜脈通路注入或在外滲局部皮膚行皮下注射，使拮抗劑更容易接近細胞毒藥物，起到最大效果。<2>局部封閉：常用藥物有0.25﹪-1﹪普魯卡因加地塞米松、透明質酸酶、酚妥拉明。<3>應用理化因素處理：一般處理：在藥物外滲的48h內，抬高受累部位，避免局部受壓，以利靜脈、淋巴回流，促進局部外滲藥物的吸收。冷敷、冰敷：冷敷可減輕蒽環(huán)類抗癌藥、紫杉醇等所致皮膚損傷程度，可用冰袋間斷冷敷藥物外滲皮膚24-48h。滲漏初期4-6℃冷敷效果優(yōu)于中藥濕敷，且早期不可熱敷。冰敷可使局部血管收縮，減輕局部充血或出血，減少藥物吸收，并滅活外滲藥。冰敷使用于長春新堿類藥物引起的靜脈外滲。熱敷：適用于植物堿類抗癌藥物的外滲，如長春新堿。此類藥物外滲局部冷敷會加重其毒性。常規(guī)方法是發(fā)生滲漏24h后用50％硫酸鎂濕熱敷，消腫。記錄外滲量、輸注部位、藥物濃度、患者癥狀及累及范圍。2.中心靜脈(CVC)輸注時外滲的處理程序：<1>一旦患者感覺中心靜脈部位有不適、疼痛、燒灼感、腫脹，胸部不適或輸液速度發(fā)生變化，應立即停止輸液。<2>盡可能回抽滲出液。<3>給予適當?shù)慕舛緞?lt;4>應用理化因素處理同外周靜脈輸注引起的外滲。<5>必要時攝正位胸片，確定滲液的原因及影響范圍，并請外科會診。22、護士知曉氧氣總閥關閉責任人23、滅火器使用1.手提式干粉滅火器系列：<1>使用方法：①拔出保險銷②對準火焰根部③手握膠管④壓下壓把噴射<2>適應范圍：

手提式干粉滅火器結構簡單，操作靈活，使用方便，具有滅火速度快，效率高，面積大，用量省，毒性低，可持續(xù)或間接噴射等特點。適用于撲救油類易然液體，氣體和電器設備的初起火災。<3>手提式干粉滅火器使用注意事項：在距離火焰2米左右處使用。先拔下保險銷，一只手握住噴嘴，另一只手緊握壓把和提把，用力下壓，干粉即噴出。將噴嘴對準火焰的根部左右擺動。干粉滅火器在噴粉過程中要始終保持直立狀態(tài)，不能橫臥或顛倒使用。2.推車式干粉滅火器系列:<1>使用方法：①壓下壓把噴射②火警發(fā)生時，將滅火器推到現(xiàn)場，取出噴管，伸展膠管，拔出保險銷，提起壓把，然后雙手緊握噴槍，用手壓開噴射開關，對準火焰根部推進。<2>適應范圍：推車式干粉滅火器劑量大，滅火能力強，面積大，移動方便，價格低廉。用以撲滅石油制品，易燃液體、氣體、電氣設備，發(fā)動機等的火災。該滅火器是加油站、油泵房、油槽、化工油房和易著火的貴重設備理想滅火器材。<3>推車式干粉滅火器使用注意事項：推車式干粉滅火器由2人操作。先將其推至距燃燒物10米左右，一人負責放下膠管卷盤，手持噴槍對準燃燒區(qū)，另一人則撕掉小鉛塊后，用力提起提環(huán)，當干粉噴出時，將射流對準火焰根部噴射即可滅火。使用推車式干粉滅火器應在上風口噴射干粉，并且在撲救液體火災時，注意射流和液面夾角不能太大，否則會使液體濺起，引起更大火災。3.MT二氧化碳滅火器系列：<1>使用方法：拔出保險銷

旋轉噴管

封準火焰根部

壓下壓把滅火<2>適應范圍：適用于易燃液體（B類火），易燃氣體（C類火）及電器設備和初起火災，滅火速度快，滅火后不留痕跡。4.MTT24推車式二氧化碳滅火器：<1>使用方法：把滅火器拉到火場，將盤繞的噴管順勢展開，直至平直，不能彎曲或打圈。逆時針議程旋轉手輪，打開伐門。雙手緊握噴筒，對準火焰上部噴射，使滅火劑覆蓋在燃燒物體上。<2>適應范圍：適用于撲滅液體和可融化固體及氣體的火。如汽油、石油氣、塑料等。5.MJPZ機械泡沫滅火器系列：<1>使用方法：

①拔出保險銷②封準火焰根部

③壓下壓把滅火<2>適應范圍：適用于普通的固體材料火災，可燃液體、氣體。6.推車式二泡沫滅火器：<1>使用方法：

把滅火器拉到火場，將盤繞的噴管順勢展開，直至平直，不能彎曲或打圈，拔出保險銷②封準火焰根部

壓下壓把滅火<2>適應范圍：適用于普通的固體材料火災，可燃液體、氣體。7.室內墻式消火栓使用：首先，打開消火栓箱，取出水帶，將水帶向火方向甩開，保持平直，一頭接消火栓，另一頭接水槍。接下來逆時針旋轉消火栓手輪，出水滅火。8.室外地上消火栓使用：首先將水帶向著火方向鋪開，保持平直，然后用專用扳手打開消火栓端蓋，將消防水帶一端接到消火栓接口上，另一端接水槍，準備好后，再用專用扳手將消火栓開關打開放水滅火。24、火災發(fā)生處理流程1.報警預案：<1>正常上班時間發(fā)現(xiàn)火警，值班人員立即報告醫(yī)院消控中心（33119），同時通知科主任、護士長和科內上班人員，遇夜班或節(jié)假日期間，立即報告院總值班。<2>切斷火災現(xiàn)場的氧氣設備及電源開關，集中現(xiàn)有沒火器材和科室人員積極撲滅。<3>消控中心接到火警后馬上親臨現(xiàn)場查看火情，發(fā)現(xiàn)火警有蔓延之勢，無法撲滅，立即打“119”報警，并報告準確方位。<4>由院總指揮確定通知各科人員到崗待命，如情況危急或認為有必要疏散人員時，由院總指揮啟動人員疏散方案。2.病人疏散預案：<1>由科主任、護士長負責指揮，按先人員后物資，先病人后職工的原則，有序疏散。<2>安撫病原及其家屬，保持鎮(zhèn)靜，維持秩序。<3>工作人員分組負責疏散，進行明確分工。2.1危重病人的疏散：實行分組負責制：（搶救室）第一組：由1名醫(yī)生、A、B2名護士、1名工人及家屬協(xié)同將1-5床病人經(jīng)搶救室北門疏散至門診廣場。第二組：由1名醫(yī)生、A、B2名護士、1名工人及家屬協(xié)同將6-10床病人經(jīng)搶救室南門疏散至門診廣場。第三組：由1名醫(yī)生、A、B2名護士、1名工人及家屬協(xié)同將11-12床病人經(jīng)搶救室東門疏散至門診廣場。（EICU）第一組：由1名醫(yī)生、A、B2名護士、1名工人協(xié)同將1-7床病人經(jīng)EICU東門疏散至綠化帶。第二組：由1名醫(yī)生、A、B2名護士、1名工人協(xié)同將8-11床病人經(jīng)EICU西門疏散至廣場。第三組：由1名醫(yī)生、A、B2名護士、1名工人協(xié)同將12-17床病人經(jīng)EICU西門疏散至廣場。（急診病房）第一組：由1名醫(yī)生、A、B2名護士、1名工人協(xié)同將1-10床病人經(jīng)病房東南門疏散至綠化帶。第二組：由1名醫(yī)生、A、B2名護士、1名工人協(xié)同將11-20床病人經(jīng)病房西門疏散至綠化帶。第三組：由A、B2名醫(yī)生協(xié)同將21-26床病人經(jīng)病房東北門疏散至綠化帶。人員分工：醫(yī)生：為小組組長，立即評估病員病情，可使用的安全通道等，確定病原疏散先后及救援人員與方案，立即和家屬一起將病原轉運至門診廣場。A護士：評估火勢范圍，原因，小火，用滅火器，自來水等滅火工具在第一時間撲滅。大火，立即電話報告33119及護士長、科主任或總值班，關閉電源、氣源、門窗，指導病情相對較輕，能自行行走的病人，在工人和家屬協(xié)助下用濕毛巾蓋住口鼻，匍匐疏散，同時和B護士：安撫病原及其家屬，迅速接好各種搶救設備如呼吸機、呼吸囊、氧氣袋、監(jiān)護儀、迅速和家屬或工人一起將病原轉運至門診廣場。工人：協(xié)助醫(yī)生、護士轉運病原至門診廣場。家屬：在做好自救的同時，和醫(yī)生、護士一起將病原疏散至門診廣場。2.2病情較輕，能自行行走的病人，分診護士指導其用濕毛巾蓋住口鼻，匍匐疏散。<4>盡可能搬出易燃易爆物品和搶救貴重儀器設備及科技資料。<5>若大火已分鎖出口時，應退守房間，用敷料、被子等物堵塞門縫，并潑水將溫，等待消防隊員前來營救。<6>疏散結束，各小組組長清點病人和員工數(shù)目，向現(xiàn)場指揮報告。25、停氧氣、停電、停水，儀器故障處理流程1.停氧氣處理流程：<1>電話通知中心供氧值班人員（33582）啟動瓶裝氧源，通知科主任、護士長、總值班（660068）。<2>評估病人需氧情況，若使用呼吸機的患者接瓶裝氧氣給氧或采用轉運呼吸機，必要時使用簡易呼吸囊。若鼻導管給氧的患者采用備用氧氣瓶，轉運用鋼瓶或氧氣枕給氧。<3>維持搶救室秩序，組織人力，保證患者的醫(yī)療安全，并向家屬做好解釋工作。<4>加強巡視，密切觀察病情，安慰病人，做好解釋工作，隨時觀察是否恢復供氧。<5>記錄停氧時間、病人病情。<6>供氧恢復。<7>檢查各呼吸機的氧氣壓力，各參數(shù)情況，檢查氧氣表流量情況，確保運轉。2.停電處理流程：<1>啟用人工照明（應急燈、手電筒、蠟燭）。<2>報告護士長或科主任，電話聯(lián)系電工間（33723），總務科（33030），護理部（33028），醫(yī)務科（33025）或行政總值班（660068，啟用急診科緊急情況人力調配預案。<3>檢查使用中儀器運轉情況，必要時人工維持，如呼吸囊，血壓計、腳踏吸引器，微泵用藥改成靜滴。關閉所有正在使用的儀器、電器的電源開關。安慰病人，維持次序。<4>加強巡視，密切觀察病情，配合醫(yī)生做好搶救工作。<5>電力恢復后檢測使用中的儀器，確保運轉正常。<6>記錄停電過程，時間及病人情況。3.停水處理流程：預知停水：<1>告知病人停水時間。<2>盡量多備使用水和飲用水。<3>病房鍋爐燒好熱水備用。突然停水：<1>白天：與總務科聯(lián)系，匯報情況，查詢原因，盡快維修，做好病人的解釋工作。<2>夜間：與院總值班聯(lián)系，匯報停水情況，撥打總務維修電話，查詢原因，盡快維修。4.儀器故障處理流程：<1>急救儀器性能不穩(wěn)或損壞。<2>立即停止使用，接呼吸囊簡易呼吸，監(jiān)護儀、除顫儀、微泵等調用科內同類急救儀器代替（呼吸機者亦可用便攜式呼吸機暫時替代）。<3>如科內無同類急救儀器可用，應立即報告醫(yī)務科、設備科，調用院內其他科室同類急救儀器。且立即啟用人工動力設備，心電監(jiān)護者可酌情使用經(jīng)皮氧飽和度儀或手工測量生命體征，機械通氣者繼續(xù)呼吸囊簡易呼吸，微泵推注的藥物改為靜滴。26、護士病情掌握情況（六知道）病人姓名、診斷、病情、治療、護理、心理需要。27、高危藥品的管理1.高危藥品的貯存與保管：<1>各護理單元需設置專門藥柜存放高危藥品，不得與其他藥品混合存放。高危藥品存放應標識醒目，設置紅色警示牌提醒醫(yī)護人員注意。

<2>高危藥品實行專人管理。各護理單元護士長指定專人負責本單元高危藥品的管理，保證高危藥品質量安全。<3>加強高危藥