外科護(hù)理（第3版）課件 第二十五章 膽道感染病人的護(hù)理

外科護(hù)理SurgicalNursing

膽道感染病人的護(hù)理第一節(jié)膽石癥病人的護(hù)理膽道系統(tǒng)解剖膽道系統(tǒng)包括肝內(nèi)和肝外膽管、膽囊及oddi括約肌①肝內(nèi)膽管：起始于肝內(nèi)毛細(xì)膽管，匯集成小葉間膽管、肝段、肝葉膽管和肝內(nèi)左右肝管②肝外膽管：包括左右肝管、肝總管、膽囊管和膽總管正常膽道系統(tǒng)示意Oddi括約肌

膽總管末端和胰管末端的環(huán)形平滑肌與膽胰壺腹周圍的環(huán)形平滑肌一起合稱為Oddi括約肌，又稱為膽胰壺腹括約肌，具有控制膽汁和胰液排放的作用。進(jìn)食時(shí)，Oddi括約肌松弛，膽汁和胰液流入十二指腸；平時(shí)Oddi括約肌收縮，關(guān)閉其圍繞的管道膽石癥指發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石，是我國(guó)常見(jiàn)病、多發(fā)病膽固醇結(jié)石（X線不顯影）膽色素結(jié)石（X線不顯影）混合性結(jié)石（X線顯影）結(jié)石按其成分可分為左上、右上為混合性結(jié)石中央為膽色素性結(jié)石左下、右下為膽固醇性結(jié)石三種結(jié)石的比較結(jié)石按其所在部位可分為膽囊結(jié)石、肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石，其

中，膽囊結(jié)石發(fā)病率高于膽管結(jié)石膽固醇結(jié)石膽道結(jié)石并不是咱們?nèi)粘Ｉ罾锼f(shuō)的石頭。那么膽道結(jié)石的原因有哪些呢？膽道感染膽道感染，使結(jié)合膽紅素變?yōu)榉墙Y(jié)合膽紅素，促發(fā)膽色素結(jié)石的生成；細(xì)菌、蟲(chóng)卵、炎癥組織的碎屑可作為結(jié)石的核心，形成結(jié)石；膽道感染可致oddi括約肌痙攣，膽道梗阻，膽汁淤積濃縮、沉淀形成結(jié)石代謝異常膽汁中的膽鹽、膽固醇、卵磷脂的適當(dāng)比例是維持膽固醇呈溶解狀態(tài)的必要條件。當(dāng)代謝異常，膽固醇濃度升高或膽鹽、卵磷脂濃度下降，三者比例失調(diào)，膽固醇呈過(guò)飽和狀態(tài)析出形成結(jié)石①②

膽道結(jié)石的病因及機(jī)制胰膽■大多數(shù)患者可無(wú)癥狀，僅在體檢、手術(shù)時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，稱為靜止性膽

囊結(jié)石■單純性膽囊結(jié)石、無(wú)梗阻和感染

時(shí)，常無(wú)臨床癥狀或僅有輕微的

消化道癥狀

當(dāng)膽結(jié)石嵌頓感染時(shí)，可出現(xiàn)下列癥狀和體征靜止性膽囊結(jié)石突發(fā)的右上腹陣發(fā)性劇烈絞痛，可向右肩胛部和背部放射，常在進(jìn)食油膩食物后發(fā)生或在睡眠改變體位時(shí)致結(jié)石嵌頓于膽囊頸部，使膽汁排出受阻，膽囊強(qiáng)烈痙攣所致膽絞痛中毒癥狀

隨膽囊炎癥嚴(yán)重程度，患者表現(xiàn)出不同程度的體溫升高、脈搏加速等感染征象

急性化膿性和壞疽性膽囊炎可引起局限性或彌漫性腹膜炎消化道癥狀多伴有惡心、嘔吐、腹脹、食欲不振等1.墨菲征陽(yáng)性檢查者將左手平放于患者的右肋下部，拇指置于右肋緣下膽囊區(qū)，囑病人緩慢深吸氣，使肝臟下移，若病人因拇指觸及腫大膽囊突然屏氣，稱為墨菲征（Murphy）陽(yáng)性,說(shuō)明病人伴有膽囊炎2.腹部體征有時(shí)可在右上腹觸及腫大的膽囊，可有右上腹部壓痛，若合并感染，右上腹可有明顯的腹膜刺激征體征右上腹部壓痛腹膜刺激征體征3.黃疸

多見(jiàn)于Mirizzi綜合征（較大結(jié)石持續(xù)嵌頓和壓迫膽囊壺腹部或頸部，引起肝總管狹窄或膽囊膽管瘺，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽管炎及梗阻性黃疸，稱為Mirizzi綜合征）4.膽囊積液膽囊結(jié)石長(zhǎng)期嵌頓使膽囊管完全梗阻但未合并感染時(shí)，膽汁中的膽紅素被膽囊粘膜吸收，膽囊粘膜分泌的粘液積存于膽囊內(nèi)，而至膽囊積液，積液呈無(wú)色透明，成為“白膽汁”體征WWW.1PPT.COM膽囊結(jié)石和膽囊炎的治療第一PPT』—PPT模板PPT素材免費(fèi)下載非手術(shù)治療手術(shù)治療禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液；解痙止痛；應(yīng)用抗生素控制感染膽囊切除術(shù)；膽囊造口術(shù)；經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)；膽囊切術(shù)+膽總管探查術(shù)膽囊炎癥狀較輕者可采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)急性化膿、壞疽穿孔性膽囊炎可采用開(kāi)腹手術(shù)手術(shù)治療膽囊造口術(shù)經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD）適用于病情危重不宜手術(shù)的化膿性膽囊炎的病人膽囊切除+膽總管探查術(shù)指征既往有梗阻性黃疸病史。有典型的膽絞痛，并寒顫和高熱病史術(shù)前B超、CT等檢查發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張或有結(jié)石術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張，直徑大于1.5cm，管壁增厚術(shù)中捫及膽總管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲(chóng)和腫塊或術(shù)中造影提示膽總管有結(jié)石術(shù)中膽總管穿刺抽出膿性膽汁、血性膽汁或膽汁內(nèi)有泥沙樣膽色素結(jié)石有胰腺炎病史或術(shù)中發(fā)現(xiàn)胰腺呈慢性炎癥改變而不能除外膽管病變者010203040506膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)肝外膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石

分為原發(fā)性和繼發(fā)性，前者是在膽管內(nèi)形成，后者是膽囊結(jié)石排入并停留在膽管內(nèi)

肝外膽管結(jié)石病人常伴上腹隱脹不適、呃逆、噯氣等表現(xiàn)，也可無(wú)任何癥狀

當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時(shí)可致典型的膽管炎表現(xiàn)即腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸,稱為夏柯三聯(lián)征（Charcot征）肝外膽管結(jié)石腹痛黃疸

腹痛系結(jié)石嵌頓于膽總管下端或壺腹部，刺激膽管平滑肌，引起Oddi括約肌痙攣所致。腹痛位于劍突下或右上腹，呈陣發(fā)性刀割樣絞痛，或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇，可向右后肩背部放射，并伴有惡心、嘔吐肝外膽管結(jié)石

寒戰(zhàn)高熱

于劇烈腹痛后出現(xiàn)，為弛張熱，體溫可達(dá)39℃～40℃。系梗阻膽管繼發(fā)感染后，膿性膽汁和細(xì)菌逆流進(jìn)入肝臟所致肝外膽管結(jié)石黃疸

結(jié)石堵塞膽管后，膽紅素逆流入血，患者出現(xiàn)黃疸黃疸的輕重程度與膽管梗阻的程度、是否繼發(fā)感染及結(jié)石是否松動(dòng)等因素有關(guān)黃疸時(shí)常有尿色變深，糞色變淺，可出現(xiàn)皮膚瘙癢膽石梗阻所致的黃疸多呈間歇性和波動(dòng)性肝外膽管結(jié)石黃疸肝內(nèi)膽管結(jié)石單純性肝內(nèi)膽管結(jié)石可無(wú)癥狀或有肝區(qū)和患側(cè)胸背部持續(xù)性脹痛，合并感染時(shí)除有Charcot三聯(lián)征外，還易并發(fā)膽源性肝膿腫、膽管支氣管瘺

感染反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致膽汁性肝硬化、

門靜脈高壓癥等，甚至并發(fā)肝膽管癌肝內(nèi)膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管癌第二節(jié)膽道感染病人的護(hù)理在膽管炎中還有一種特殊類型，就是急性梗阻性化膿性膽管炎急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）是在膽道梗阻的基礎(chǔ)上，并發(fā)膽道系統(tǒng)的急性化膿性細(xì)菌感染，又稱急性重癥型膽管炎（ACST）急性梗阻性化膿性膽管炎常見(jiàn)原因是膽道結(jié)石，其次為蛔蟲(chóng)、膽道狹窄或膽道、壺腹部的腫瘤等引起膽道感染的致病菌有大腸桿菌、變形桿菌、厭氧菌等，可為單一細(xì)菌感染，也可為兩種以上細(xì)菌混合性感染ERCP（內(nèi)鏡逆行胰膽管造影技術(shù)）取出膽道蛔蟲(chóng)急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）BDACE膽道完全梗阻后引起梗阻以上膽管擴(kuò)張，膽管壁充血、水腫、增厚；粘膜糜爛，形成潰瘍膽小管破裂可與門靜脈形成瘺，引起膽道出血大量細(xì)菌、毒素進(jìn)入胸導(dǎo)管、血循環(huán)，可導(dǎo)致膿毒癥和感染性休克，甚至發(fā)生多臟器功能障礙或衰竭繼發(fā)感染后，膽管腔內(nèi)充滿膿性膽汁；膽道內(nèi)壓力升高，超過(guò)3.92KPa（40cmH2O）時(shí)，并發(fā)多發(fā)性膽源性細(xì)菌性肝膿腫少數(shù)患者的膿性膽汁穿越破碎的肝細(xì)胞進(jìn)入肝靜脈，再進(jìn)入肺內(nèi)，導(dǎo)致肺內(nèi)發(fā)生膽汁性血栓

患者臨床表現(xiàn)除具有一般膽管感染的Charcot三聯(lián)癥外，還有血壓降低、中樞神經(jīng)受抑制的表現(xiàn)——稱為Reynolds五聯(lián)征急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）

Charcot三聯(lián)癥是腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸而五聯(lián)征則又加上休克和中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制

休克主要表現(xiàn)有血壓下降，脈搏快而弱等中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制的主要表現(xiàn)有神智欠清，煩躁不安等

并常伴有直接膽紅素升高（大＞7.0μmol/L）和炎癥指標(biāo)升高急性梗阻性化膿性膽管炎臨床表現(xiàn)起病初期即出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)高熱，多數(shù)患者可出現(xiàn)黃疸①神經(jīng)系統(tǒng)癥狀主要為神志淡漠、嗜睡、昏迷等癥狀。嚴(yán)重者短期內(nèi)出現(xiàn)感染性休克表現(xiàn)②體格檢查可見(jiàn)急性病容，神志改變，全身發(fā)紺；體溫持續(xù)升高至39℃～40℃以上，脈搏細(xì)速達(dá)120～140次/分，血壓下降、呼吸淺快③腹部觸診可有不同程度的上腹壓痛或腹膜刺激征，可捫及腫大的肝臟、膽囊，肝區(qū)有叩擊痛，如伴有膽囊感染可出現(xiàn)Murphy征陽(yáng)性④緊急手術(shù)搶救患者生命迅速解除膽道梗阻并置管引流達(dá)到有效減壓和減輕感染的目的急性梗阻性化膿性膽管炎急救處理手術(shù)前積極準(zhǔn)備，包括■積極抗休克，補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂■給予足量、有效的抗生素控制感染防治呼吸衰竭和腎功能衰竭等急性梗阻性化膿性膽管炎急救處理通常采用膽總管切開(kāi)減壓、取石、T管引流術(shù)⑴顯露、切開(kāi)肝十二指腸韌帶⑵顯露膽總管，在前壁縫兩針牽引線⑶試驗(yàn)穿刺膽總管切開(kāi)探查術(shù)⑷切開(kāi)膽總管，吸盡流出的膽汁⑸用取石鉗取出膽石（附圖為取出蛔蟲(chóng)）⑹膽總管下段結(jié)石，在左手幫助下伸入刮匙取石膽總管切開(kāi)探查術(shù)⑺沖洗左、右肝管泥沙樣結(jié)石⑻灌洗膽總管下段⑼擴(kuò)張膽總管下端膽總管切開(kāi)探查術(shù)⑽安放T形管⑾縫合膽總管切口⑿縫合肝十二指腸韌帶膽總管切開(kāi)探查術(shù)膽囊穿刺置管術(shù)亦可經(jīng)非手術(shù)置管引流減壓，包括：膽囊穿刺置管術(shù)、PTCD經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)等如何護(hù)理T管肝膽管結(jié)石1.引流膽汁，防止膽汁性腹膜炎、膈下膿腫等并發(fā)癥2.引流殘余結(jié)石，尤其是排出泥沙樣結(jié)石3.支撐膽道，避免術(shù)后膽總管切口瘢痕狹窄、管腔變小、粘連等膽總管探查或切開(kāi)取石術(shù)后，需要在膽總管切開(kāi)處放置T管引流，其目是

將無(wú)菌引流袋妥善固定于床緣，嚴(yán)防因翻身、搬動(dòng)、起床活動(dòng)時(shí)牽拉脫落。注意引流管的位置不可高于引流口，以免引流液反流液引起感染T管護(hù)理要點(diǎn)妥善固定引流管平臥時(shí)，引流管高度不能高于腋中

線；站立或活動(dòng)時(shí)應(yīng)低于腹部切口。避免受壓、扭曲、折疊，應(yīng)經(jīng)常向

遠(yuǎn)端擠捏引流管若術(shù)后1周內(nèi)發(fā)現(xiàn)阻塞，切忌加壓沖

洗引流管，可負(fù)壓抽吸，1周后可用

少量無(wú)菌生理鹽水加慶大霉素8萬(wàn)U

行低壓沖洗要保持有效引流T管護(hù)理要點(diǎn)T管護(hù)理要點(diǎn)預(yù)防感染嚴(yán)格無(wú)菌操作，每日更換無(wú)菌引流袋，術(shù)后繼續(xù)使用抗生素行T管造影后，應(yīng)立即接好引流袋進(jìn)行引流，以減少造影后反應(yīng)和繼發(fā)感染觀察膽汁量及性狀膽汁顏色正常成人每日分泌量為800～1200ml，呈黃色或棕黃色，清亮無(wú)沉淀。顏色過(guò)淡或過(guò)于稀薄，提示肝功能不佳引流量術(shù)后24h內(nèi)引流量為300～500ml，恢復(fù)飲食后，增至600～700ml，以后逐漸減少至每日200ml減少或增多膽汁量減少或無(wú)膽汁引出，提示T管阻塞膽汁量增多，提示膽道下端有梗阻膽汁顏色金黃T管護(hù)理要點(diǎn)觀察患者全身狀況若患者體溫恢復(fù)正常，大便顏色加深黃疸消退，說(shuō)明膽汁正進(jìn)入腸道否則表示膽道下端尚不通暢，如有發(fā)熱或腹痛，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系拔管試行夾管2～3d，無(wú)腹痛、發(fā)熱、黃疸等不適4行T管造影證實(shí)膽道下段通暢，膽道無(wú)結(jié)石、異物，可考慮拔管5拔管前應(yīng)開(kāi)放引流1d，使造影劑排出6一般在術(shù)后2周左右1患者無(wú)腹痛、發(fā)熱，黃疸消退，大便顏色正常2膽汁顏色正常，清亮、無(wú)沉渣，膽汁引流量減少至每日200ml3T管護(hù)理要點(diǎn)拔管后引流口可能有少量膽汁滲漏，一般用凡士林紗布堵塞數(shù)日即可愈合7若出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、大量膽汁溢出，提示有膽漏，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生，密切觀察病情變化8T管護(hù)理要點(diǎn)向病人及家屬解釋T管的重要性1456盡量穿寬松柔軟衣服，以防引流管受壓2沐浴時(shí)用淋浴，用塑料薄膜覆蓋置管處，以防感染3T型管上標(biāo)明記號(hào)，以便觀察是否脫出引流管每日換藥1次，周圍涂氧化鋅軟膏保護(hù)觀察引流液顏色、性質(zhì)、量，引流袋每周更換1次第三節(jié)膽道蛔蟲(chóng)癥病人的護(hù)理膽道蛔蟲(chóng)癥指腸道蛔蟲(chóng)上行鉆入膽道后引起的一系列的臨床癥狀，以青少年和兒童多見(jiàn)膽道蛔蟲(chóng)癥膽道蛔蟲(chóng)癥是腸道蛔蟲(chóng)病中最嚴(yán)重的一種并發(fā)癥。多見(jiàn)于6-8歲學(xué)齡兒童、農(nóng)民和晚期孕婦。它是由各種原因引起的腸道蛔蟲(chóng)運(yùn)動(dòng)活躍，并鉆入膽道而出現(xiàn)的急性上腹痛或膽道感染。發(fā)作時(shí)病人疼痛難以忍受，大哭大叫，十分痛苦①蛔蟲(chóng)有鉆孔習(xí)性，喜堿性環(huán)境。驅(qū)蟲(chóng)不當(dāng)、發(fā)熱、胃腸功能紊亂等原因，使寄生在小腸中下段的蛔蟲(chóng)因寄生環(huán)境改變或受到刺激而向上竄動(dòng)，可經(jīng)十二指腸大乳頭鉆入膽道，Oddi括約肌痙攣引起劇烈絞痛病理生理③蛔蟲(chóng)可經(jīng)膽囊管鉆入膽囊，引起膽囊穿孔；還可損傷膽道粘膜，引起膽道出血，蛔蟲(chóng)的蟲(chóng)體或蟲(chóng)卵均可作為結(jié)石的核心，引起膽道結(jié)石②蛔蟲(chóng)將腸道細(xì)菌帶入膽道，可引起膽管炎癥，甚至細(xì)菌性肝膿腫；如果蛔蟲(chóng)阻塞胰管開(kāi)口，可引起急性胰腺炎典型癥狀為突然發(fā)生在劍突右下方的陣發(fā)性“鉆頂樣絞痛”，絞痛發(fā)作突然，無(wú)法忍受，病人多坐臥不安，呻吟不止，大汗淋漓，常伴有嘔吐，腹痛可緩解，間歇期宛如正常人，又可突然再次發(fā)作病人體征較少或輕微，當(dāng)病人膽絞痛發(fā)作時(shí)，除劍突下有深壓痛外，并無(wú)其他陽(yáng)性體征，體溫多不增高，黃疸較少或較輕蟲(chóng)卵帶入細(xì)菌可引起膽道感染，嚴(yán)重者可引起急性梗阻性化膿性膽管炎、肝膿腫等ACBD當(dāng)蛔蟲(chóng)引起膽道出