脊柱外科診療操作規(guī)范

脊柱外科常用診療技術(shù)操作規(guī)范腹膜腔穿刺術(shù)

【適應(yīng)證】

1．診斷性穿刺，以明確腹腔內(nèi)有無(wú)積膿、積血，或抽液作化驗(yàn)和病理檢查。

2．大量腹水引起嚴(yán)重胸悶、氣短者，適量放液以緩解癥狀。

3．行人工氣腹作為診斷和治療手段。

4．腹腔內(nèi)注射藥物。

【禁忌證】

1．嚴(yán)重腸脹氣。

2．妊娠。

3．因既往手術(shù)或炎癥腹腔內(nèi)有廣泛粘連者。

4．躁動(dòng)、不能合作或肝昏迷先兆。

【操

作】

1．囑患者排尿，以免刺傷膀胱。

2．取平臥位或斜臥位；如放腹水，背部先墊好腹帶。

3．穿刺點(diǎn)的選擇：

（1）臍和髂前上棘間連線外1/3和中1/3的交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)；放腹水時(shí)通常選用左側(cè)穿刺點(diǎn)。

（2）臍和恥骨聯(lián)合連線的中點(diǎn)上方1cm，偏左和右1～1.5cm處。

（3）若行診斷性腹腔灌洗術(shù)，在腹中線上取穿刺點(diǎn)。

4．常規(guī)消毒皮膚，術(shù)者帶無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌孔巾，并用1%～2%普魯卡因2ml作局麻，須深達(dá)腹膜。

5．作診斷性抽液時(shí)，可用17～18號(hào)長(zhǎng)針頭連接注射器，穿刺針垂直刺入皮下在皮下潛行后再垂直刺入腹腔；抽液后拔出穿刺針，揉壓針孔，局部涂以碘酒，蓋上無(wú)菌紗布，用膠布固定。

6．腹腔內(nèi)積液不多，腹腔穿刺不成功，為明確診斷，可行診斷性腹腔灌洗，采用與診斷性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有側(cè)孔的塑料管尾端連接一盛有500～1000ml無(wú)菌生理鹽水的輸液瓶，使生理鹽水緩緩流入腹腔，當(dāng)液體流完或病人感覺(jué)腹脹時(shí)，把瓶放正，轉(zhuǎn)至床下，使腹內(nèi)灌洗液借虹吸作用流回輸液瓶中；灌洗后取瓶中液體作檢驗(yàn)；拔出穿刺針，局部碘酒消毒后，蓋無(wú)菌紗布，用膠布固定。

7．腹腔放液減壓時(shí)，用胸腔穿刺的長(zhǎng)針外連一長(zhǎng)的消毒橡皮管，用血管鉗夾住橡皮管，從穿刺點(diǎn)自下向上斜行徐徐刺入，進(jìn)入腹腔后腹水自然流出，再接乳膠管放液于容器內(nèi)；放液不宜過(guò)多、過(guò)快，一般每次不超過(guò)3000ml；放液完畢拔出穿刺針，用力按壓局部，碘酒消毒后蓋上無(wú)菌紗布，用膠布固定，縛緊腹帶。

中心靜脈壓測(cè)量

【適應(yīng)證】

1．測(cè)量中心靜脈壓。

2．利用其進(jìn)行輸液或靜脈高營(yíng)養(yǎng)（TPN）。

【禁忌證】

1．出血素質(zhì)。

2．穿刺或切開(kāi)部位感染。

【操

作】

1．頸內(nèi)靜脈插管術(shù)：

（1）常用的有前入路、后入路、中間入路、高位及超高位入路等途徑。中間入路的插管技術(shù)如下：置病人于頭低腳高仰臥位（15～30Trendelenburg氏位），使靜脈充盈并減少空氣栓塞的發(fā)生。去除枕頭，肩下墊一布卷使頭頸后仰，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。

（2）穿刺點(diǎn)首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈，因?yàn)橛覀?cè)肺尖及胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)，不會(huì)損傷胸導(dǎo)管，且右側(cè)頸內(nèi)靜脈到右房的距離最短，幾乎呈一直線。

（3）確定由胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨構(gòu)成的三角，先頂角處為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒局麻后，先用一個(gè)20或21號(hào)針頭（與10ml注射器相連接）進(jìn)行定位穿刺。針頭與皮膚呈45°角，針頭沿胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)緣，方向指向同側(cè)乳頭。邊進(jìn)針，邊抽吸。持續(xù)保持空針內(nèi)負(fù)壓；試穿成功后，再按此穿刺方向及深度進(jìn)行正式插管穿刺。一般多用Seldinger導(dǎo)絲法。

（4）穿刺及插管成功后將導(dǎo)管與輸液裝置相接，縫合固定導(dǎo)管，無(wú)菌敷料復(fù)蓋穿刺點(diǎn)。

2．鎖骨下靜脈插管術(shù)：

（1）病人仰臥，頭低腳高15～30Trendelenburg氏位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。

（2）于鎖骨中1/3段同外1/3段交界處下1cm處進(jìn)行穿刺，針頭與胸部平面平行，方向?qū)χ瑐?cè)胸鎖關(guān)節(jié)，進(jìn)入鎖骨與第一肋骨之間。

（3）穿刺成功后，經(jīng)針頭放引導(dǎo)鋼絲，其它步驟同頸內(nèi)靜脈穿刺。

【并發(fā)癥】

1．血、氣胸，鎖骨下靜脈穿刺發(fā)生率高于頸內(nèi)靜脈。

2．導(dǎo)管置于靜脈外，輸入液體進(jìn)入縱隔或胸膜腔。

3．頸內(nèi)靜脈或頸總動(dòng)脈損傷出血，形成頸部血腫；如兩側(cè)穿刺均形成血腫，可壓迫氣管造成上呼吸道梗阻。

4．嚴(yán)重?fù)p傷頸總動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈可造成縱隔血腫、心包填塞。

5．損傷左側(cè)胸導(dǎo)管，造成乳糜胸。

6．操作過(guò)程或?qū)Ч芙宇^脫落造成空氣栓塞、肺梗塞。

7．血栓形成，上肢靜脈回流受阻。

8．導(dǎo)管置入過(guò)深，進(jìn)入右房或右室，引起心律紊亂。

9．全身及局部感染，特別是經(jīng)導(dǎo)管輸入營(yíng)養(yǎng)液更易發(fā)生，嚴(yán)重者可發(fā)展為敗血癥。

【導(dǎo)管的管理及并發(fā)癥預(yù)防】

1．置管時(shí)的操作及對(duì)導(dǎo)管的護(hù)理應(yīng)遵守?zé)o菌操作原則。

2．插管成功后常規(guī)拍胸部X光片以除外血、氣胸等并發(fā)癥，并明確導(dǎo)管的位置，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)及時(shí)處理。

3．頸部雙側(cè)血腫者應(yīng)注意病人的呼吸情況，必要時(shí)建立人工氣道（氣管內(nèi)插管或氣管切開(kāi)）。

4．輸液及測(cè)中心靜脈壓時(shí)避免導(dǎo)管對(duì)大氣開(kāi)放。

5．每24h更換穿刺部位敷料，發(fā)現(xiàn)局部有紅腫或全身有感染的表現(xiàn)時(shí)應(yīng)拔除導(dǎo)管，并截取導(dǎo)管的頂端做細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)。中心靜脈保留的時(shí)間長(zhǎng)短同感染的發(fā)生率有密切關(guān)系，在病情允許的情況下應(yīng)盡早去除導(dǎo)管；通常留置時(shí)間為一周左右；如仍需要，可在其它部位重放一新的導(dǎo)管。

【中心靜脈壓的測(cè)定】

1．經(jīng)換能器監(jiān)測(cè)儀測(cè)定。

2．經(jīng)玻璃水柱測(cè)定中心靜脈壓，這是最簡(jiǎn)便的一種測(cè)壓方法，無(wú)需復(fù)雜昂貴的儀器；如果操作正確，可測(cè)得準(zhǔn)確的壓力數(shù)值。將有刻度數(shù)字的消毒玻璃柱用管道及三通同中心靜脈導(dǎo)管連接，柱內(nèi)充滿輸液液體；將水柱零點(diǎn)同右房水平對(duì)齊，水柱向中心靜脈開(kāi)放；水柱逐漸下降，其平面隨呼吸上下波動(dòng)；當(dāng)水柱停止下降，在呼氣終末時(shí)讀得的數(shù)值即為中心靜脈壓的值（cmH2O）；如有終末正壓（PEEP）則按一定比例減去一定數(shù)值（約每4cmH2OPEEP=1mmHg）。體表腫塊穿刺取樣活檢術(shù)

【適應(yīng)證】

體表可捫及的任何異常腫塊，都可做穿刺活檢；如乳腺腫塊、淋巴結(jié)等均可穿刺。

【禁忌證】

1．凝血機(jī)制障礙。

2．非炎性腫塊局部有感染。

3．穿刺有可能損傷重要結(jié)構(gòu)。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1．穿刺部位皮膚準(zhǔn)備。

2．器械準(zhǔn)備

消毒的穿刺針及20～30ml注射器、碘酒、酒精、局麻藥及標(biāo)本處理器皿等；穿刺針?lè)譃榇轴樅图?xì)針兩類(lèi)；粗針有Vim～Silverman針、Tru-cut針、Jamshidi針；細(xì)針有22～23號(hào)Chiba針、20～23號(hào)腰穿針、7～8號(hào)普通注射針。

【操

作】

1．粗針穿刺：

（1）碘酒、酒精消毒穿刺局部皮膚及術(shù)者左手拇指和食指，檢查穿刺針。

（2）穿刺點(diǎn)用2％普魯卡因作局部浸潤(rùn)麻醉。

（3）術(shù)者左手拇指和食指固定腫塊。

（4）將穿刺針刺入達(dá)腫塊表面，將切割針芯刺入腫塊1.5～2cm，然后推進(jìn)套管針使之達(dá)到或超過(guò)切割針尖端，兩針一起反復(fù)旋轉(zhuǎn)后拔出。

（5）除去套管針，將切割針前端葉片間或取物槽內(nèi)的腫塊組織取出，用10％福爾馬林液固定，送組織學(xué)檢查。

2．細(xì)針穿刺：

（1）碘酒、酒精消毒穿刺局部皮膚及術(shù)者左手拇指和食指，檢查穿刺針。

（2）術(shù)者左手拇指與食指固定腫塊，將穿刺針刺入達(dá)腫塊表面。

（3）連接20～30ml注射器，用力持續(xù)抽吸，穿刺針在腫塊內(nèi)向不同方向快速進(jìn)退（約1cm范圍）數(shù)次。

（4）常壓下拔針，取下針頭，注射器抽滿空氣后用力將穿刺物推注于玻片上，不待干燥，立即用95％酒精固定5～10min，送細(xì)胞病理學(xué)檢查；囊性病變則將抽出液置試管離心后，取沉渣檢查。胃插管術(shù)

【適應(yīng)證】

1．胃擴(kuò)張，幽門(mén)狹窄及食物中毒等。

2．鋇劑檢查或手術(shù)治療前的準(zhǔn)備。

3．昏迷、極度厭食者插管行營(yíng)養(yǎng)治療。

4．口腔及喉手術(shù)需保持手術(shù)部位清潔者。

5．胃液檢查。

【禁忌證】

1．嚴(yán)重的食道靜脈曲張。

2．腐蝕性胃炎。

3．鼻腔阻塞。

4．食管或賁門(mén)狹窄或梗阻。

5．嚴(yán)重呼吸困難。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1．訓(xùn)練病人插管時(shí)的配合動(dòng)作，以保證插管順利進(jìn)行。

2．器械準(zhǔn)備，備消毒胃管、彎盤(pán)、鉗子或鑷子、10ml注射器、紗布、治療巾、石蠟油、棉簽、膠布、夾子及聽(tīng)診器。

3．檢查胃管是否通暢，長(zhǎng)度標(biāo)記是否清晰。

4．插管前先檢查鼻腔通氣情況，選擇通氣順利一側(cè)鼻孔插管。

【操

作】

1．病人取坐位或臥位。

2．用石蠟油潤(rùn)滑胃管前段，左手持紗布托住胃管，右手持鑷子夾住胃管前段，沿一側(cè)鼻孔緩慢插入到咽喉部（14～16cm），囑病人作吞咽動(dòng)作，同時(shí)將胃管送下，插入深度為45～55cm（相當(dāng)于病人發(fā)際到劍突的長(zhǎng)度），然后用膠布固定胃管于鼻翼處。

3．檢查胃管是否在胃內(nèi)：

（1）胃管末端接注射器抽吸，如有胃液抽出，表示已插入胃內(nèi)。

（2）用注射器向胃管內(nèi)注入空氣，同時(shí)置聽(tīng)診器于胃部聽(tīng)診，如有氣過(guò)水聲，表示胃管已插入胃內(nèi)。

（3）將胃管末端置于盛水碗內(nèi)應(yīng)無(wú)氣體逸出，若出現(xiàn)連續(xù)氣泡且與呼吸相一致，表示誤入氣管內(nèi)。

4．證實(shí)胃管在胃內(nèi)后，將胃管末端折疊用紗布包好，用夾子夾住，置病人枕旁備用。氣管切開(kāi)術(shù)

【適應(yīng)證】

1．各種原因引起上、下呼吸道阻塞造成呼吸困難。

2．各種原因引起呼吸功能不全、衰竭或呼吸停止，需行人工呼吸。

3．某些咽喉、口腔、下頜及頸部手術(shù)前，為方便操作或預(yù)防血液及分泌物下咽，可先行氣管切開(kāi)術(shù)。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1．嚴(yán)重呼吸困難者，準(zhǔn)備氣管插管，若氣管切開(kāi)過(guò)程中出現(xiàn)呼吸停止時(shí)立即插管，或氣管切開(kāi)前先插管，以免術(shù)中出現(xiàn)意外。

2．器械準(zhǔn)備，氣管切開(kāi)包、手套、治療盤(pán)（碘酒、酒精、棉簽、2％普魯卡因、1%地卡因）、吸引器、橡皮導(dǎo)尿管、頭燈和氧氣等。

【操

作】

1．體位：

（1）患者取仰臥位，肩下墊高，頭向后仰，頸部伸直并保持正中位，使氣管向前突出。

（2）不能仰臥位者，取半坐位或坐位，但肩下仍需墊高，頭向后仰伸，若頭后仰伸使呼吸困難加重，可將頭稍前屈，作切口后再后仰。

2．術(shù)野常規(guī)消毒。

3．2％普魯卡因加腎上腺素少許，自甲狀軟骨下緣至胸骨上切跡作頸前正中皮下浸潤(rùn)麻醉，氣管兩側(cè)也可注射少量麻醉劑；若病人已昏迷或緊急情況下，可不予麻醉。

4．切口：術(shù)者用左手拇指，中指固定喉部，食指按喉結(jié)以定中線；自環(huán)狀軟骨下緣至胸骨上切跡稍上作頸前正中切口，切開(kāi)皮膚、皮下及頸淺筋膜。

5．分離氣管前軟組織，用止血鉗自白線處分離兩側(cè)胸骨舌骨及胸骨甲狀肌，并將肌肉均勻地拉向兩側(cè)，暴露氣管；甲狀腺峽部通常位于2和3氣管環(huán)前壁，若甲狀腺峽部較大，影響手術(shù)操作，則沿甲狀腺峽部下緣與氣管前筋膜之間分離，然后用甲狀腺拉鉤，將甲狀腺峽部向上牽引，即暴露氣管；將氣管前筋膜稍加分離，氣管環(huán)即清晰可見(jiàn)（注意分離過(guò)程中始終保持氣管居中，且經(jīng)常用手指觸及氣管位置，以免損傷鄰近重要組織）。

6．確認(rèn)氣管：

（1）視診，分離氣管前筋膜后可見(jiàn)到白色的氣管環(huán)。

（2）觸診，手指可觸及有彈性的氣管環(huán)。

（3）穿刺，用空針穿刺可抽到氣體。

7．切開(kāi)氣管，切開(kāi)氣管前，氣管內(nèi)注入1％地卡因0.5ml，以防切開(kāi)氣管后出現(xiàn)劇烈咳嗽；用尖刀于第2～3環(huán)正中自下向上挑開(kāi)前壁；注意刀刃不宜插太深，以免損傷氣管后壁及食道壁。

8．插入套管，氣管切開(kāi)后，立即用氣管撐開(kāi)器或中彎血管鉗撐開(kāi)，插入氣管套管，迅速取出通管芯，套入內(nèi)管；暫用手指固定套管；若分泌物較多立即用接有吸引器的導(dǎo)尿管自套管內(nèi)抽吸。

9．切口處理：

（1）分別檢查氣管前壁兩側(cè)切口緣是否內(nèi)翻，尤其是小孩；若內(nèi)翻應(yīng)用蚊齒鉗向外挑起。

（2）仔細(xì)檢查傷口有無(wú)活動(dòng)性出血，并予以妥善處理。

（3）固定氣管套管，系帶打死結(jié)。

（4）皮膚切口中端縫合1～2針。

（5）正中剪開(kāi)一塊紗布，墊襯于氣管套管底板下，以保護(hù)傷口。

10．術(shù)后注意病人呼吸情況及有無(wú)皮下氣腫、氣胸、縱膈氣腫等，若發(fā)生并發(fā)癥應(yīng)作相應(yīng)處理。靜脈切開(kāi)術(shù)

【適應(yīng)證】

1．急需輸液、輸血，而靜脈穿刺有困難。

2．需要長(zhǎng)時(shí)間輸液，估計(jì)靜脈穿刺不能維持過(guò)久。

3．作某些特殊檢查者，如心導(dǎo)管、中心靜脈壓測(cè)定以及深靜脈營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)管。

【禁忌證】

1．下腔靜脈及下肢靜脈栓塞。

2．切開(kāi)部位有感染灶。

【操

作】

1．病人仰臥，選好切開(kāi)部位；臨床上，多采用內(nèi)踝上方的大隱靜脈。

2．皮膚常規(guī)消毒：打開(kāi)靜脈切開(kāi)包，戴無(wú)菌手套，檢查包內(nèi)器械，鋪無(wú)菌巾。

3．以2%普魯卡因2ml作局部浸潤(rùn)麻醉，在所選的靜脈切開(kāi)處作橫行皮膚切口，約1.5～2cm；用小彎鉗沿血管方向分離皮下組織，將靜脈分離顯露1～2cm；用小彎針在靜脈下面引兩根絲線，并將遠(yuǎn)端一根絲線結(jié)扎靜脈，而近端絲線暫不結(jié)扎；牽引提起遠(yuǎn)端結(jié)扎線，用小剪刀在結(jié)扎線上方將靜脈剪一小斜口，將已接好注射器（內(nèi)有注射鹽水），排凈空氣的塑料管或平針頭插入靜脈切口，回抽見(jiàn)血后，再緩緩注入鹽水；后結(jié)扎靜脈近端絲線，并固定在插入的塑料管或針頭上；觀察輸液是否通暢，局部有無(wú)腫脹及血管有無(wú)穿破現(xiàn)象，如有漏液，應(yīng)加線結(jié)扎；縫合切口并將縫合線固定在插入的塑料管上，防止拉脫，覆蓋無(wú)菌紗布，膠布固定，必要時(shí)用繃帶及夾板固定肢體。膿腫切開(kāi)引流術(shù)

【適應(yīng)證】

1．淺表膿腫已有明顯波動(dòng)。

2．深部膿腫經(jīng)穿刺證實(shí)有膿液。

3．口底蜂窩組織炎、手部感染及其他特殊部位的膿腫，應(yīng)于膿液尚未聚成明顯膿腫前施行手術(shù)。

【禁忌證】

結(jié)核性冷膿腫無(wú)混合性感染。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1．洗凈局部皮膚，需要時(shí)應(yīng)剃毛。

2．器械準(zhǔn)備：膿腫切開(kāi)引流包、手套、治療盤(pán)（碘酒、酒精、棉簽、局部麻醉藥等）。

【操

作】

1．局部皮膚常規(guī)消毒、戴手套和鋪無(wú)菌巾。

2．淺部膿腫：

（1）一般不用麻醉。

（2）用尖刀刺入膿腔中央，向兩端延長(zhǎng)切口，如膿腫不大，切口最好達(dá)膿腔邊緣。

（3）切開(kāi)膿腔后，以手指伸入其中，如有間隔組織，可輕輕地將其分開(kāi)，使成單一的空腔，以利排膿；如膿腔大，可在膿腫兩側(cè)處切開(kāi)作對(duì)口引流。

（4）松松填入濕鹽水紗布或碘仿紗布，或凡士林紗布，并用干紗布或棉墊包扎。

3．深部膿腫：

（1）先適當(dāng)有效地麻醉。

（2）切開(kāi)之前先用針穿刺抽吸，找到膿腔后，將針頭留在原處，作為切開(kāi)的標(biāo)志。

（3）先切開(kāi)皮膚、皮下組織，然后順針頭的方向，用止血鉗鈍性分開(kāi)肌層，到達(dá)膿腔后，將其充分打開(kāi)，并以手指伸入膿腔內(nèi)檢查。

（4）手術(shù)后置入碘仿紗布條，一端留在外面，或置入有孔的橡皮引流管。

（5）若膿腫切開(kāi)后，腔內(nèi)有多量出血時(shí)，可用碘仿紗條按順序緊緊地填塞整個(gè)膿腔，以壓迫止血，術(shù)后2天，用無(wú)菌鹽水浸濕全部填塞敷料后輕輕取出，改換煙卷或凡士林紗布引流。胃腸減壓術(shù)

【適應(yīng)證】

1．急性胃擴(kuò)張。

2．胃、十二指腸穿孔。

3．腹部較大型手術(shù)后。

4．機(jī)械性及麻痹性腸梗阻。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1．檢查胃、十二指腸引流管是否通暢。

2．備減壓抽吸裝置，手提式或電動(dòng)低壓抽吸器；如無(wú)上述裝置，可用注射器代替。

3．其它用具同“胃插管術(shù)”。

【操

作】

1．病人取坐位或臥位。

2．按常規(guī)方法插胃管，插入深度依病情而定。

3．將胃、十二指腸引流管接減壓抽吸裝置，低壓抽吸。

清創(chuàng)縫合術(shù)

【適應(yīng)證】

8小時(shí)以?xún)?nèi)的開(kāi)放性傷口；8小時(shí)以上無(wú)明顯感染的傷口，傷員一般情況好。頭部血運(yùn)好，傷后十二小時(shí)內(nèi)仍可行清創(chuàng)術(shù)。

【禁忌證】

污染嚴(yán)重或已化膿感染的傷口不宜一期縫合，僅將傷口周?chē)つw擦凈，消毒周?chē)つw后，敞開(kāi)引流。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1．全面檢查傷員，如有休克，先搶救，待休克好轉(zhuǎn)后爭(zhēng)取時(shí)間進(jìn)行清創(chuàng)。

2．如顱腦、胸、腹有嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)先予處理。如四肢開(kāi)放性損傷，應(yīng)注意是否同時(shí)合并骨折，攝Ｘ線片協(xié)助診斷。

3．應(yīng)用止痛和術(shù)前鎮(zhèn)靜藥物。

4．如傷口較大，污染嚴(yán)重，應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，在術(shù)前1小時(shí)、術(shù)中、術(shù)畢分別用一定量的抗生素。

5．注射破傷風(fēng)抗毒素，輕者用1500U，重者用3000U。

【麻

醉】

上肢清創(chuàng)可用臂叢神經(jīng)或腕部神經(jīng)阻滯麻醉，下肢可用硬膜外麻醉，較小較淺的傷口可使用局麻，較大及復(fù)雜、嚴(yán)重的則可選用全麻。

【手術(shù)步驟】

1．清洗去污：分清洗皮膚和清洗傷口兩步。

（1）清洗皮膚：用無(wú)菌紗布覆蓋傷口，再用汽油或乙醚擦去傷口周?chē)つw的油污。術(shù)者常規(guī)戴口罩、帽子，洗手，戴手套，更換覆蓋傷口的紗布，用軟毛刷蘸消毒皂水刷洗皮膚，并用冷開(kāi)水沖凈。然后換另一毛刷再刷洗一遍，用消毒紗布擦干皮膚。兩遍刷洗共約10分鐘。

（2）清洗傷口：去掉覆蓋傷口的紗布，以生理鹽水沖洗傷口，用消毒鑷子或紗布球輕輕除去傷口內(nèi)的污物、血凝塊和異物。

2．清理傷口：

（1）施行麻醉，擦干皮膚，用碘酊、酒精消毒皮膚，鋪蓋消毒手術(shù)巾準(zhǔn)備手術(shù)。術(shù)者重新用酒精或新潔爾滅液泡手，穿手術(shù)衣、戴手套后即可清理傷口。

（2）對(duì)淺層傷口，可將傷口周?chē)徽つw緣切除0.2～0.5cm，切面止血，消除血凝塊和異物。切除失活組織和明顯挫傷的創(chuàng)緣組織（包括皮膚和皮下組織等），并隨時(shí)用無(wú)菌鹽水沖洗。

（3）對(duì)深層傷口，應(yīng)徹底切除失活的筋膜和肌肉（肌肉切面不出血，或用鑷子夾鑷不收縮者表示已壞死），但不應(yīng)將有活力的肌肉切除。有時(shí)可適當(dāng)擴(kuò)大切口和切開(kāi)筋膜，處理較深部切口，直至比較清潔和顯露血循環(huán)較好的組織。

（4）如同時(shí)有粉碎性骨折，應(yīng)盡量保留骨折片。已與骨膜分離的小骨片應(yīng)予清除。

（5）淺部貫通傷的出入口較近者，可切開(kāi)組織橋，變兩個(gè)切口為一個(gè)。如傷道過(guò)深，不應(yīng)從入口處清理深部，而應(yīng)從側(cè)面切開(kāi)處清理傷道。

（6）傷口有活動(dòng)性出血，在清創(chuàng)前可先用止血鉗鉗夾，或臨時(shí)結(jié)扎止血。待清理傷口時(shí)重新結(jié)扎，除去污染線頭。滲血可用溫鹽水紗布?jí)浩戎寡?，或用凝血酶局部止血?jiǎng)?/p>

3．修復(fù)傷口：

（1）清創(chuàng)后再次用生理鹽水清洗創(chuàng)口。再根據(jù)污染程度、大小和深度決定是開(kāi)放還是縫合，是一期還是延期縫合。未超過(guò)12小時(shí)的清潔傷可一期縫合；大而深傷口，在一期縫合時(shí)應(yīng)置引流條；污染重的或特殊部位不能徹底清創(chuàng)的傷口，應(yīng)延期縫合，即在清創(chuàng)后先于傷口內(nèi)放置凡士林紗布引流條，待4～7日后，如傷口組織紅潤(rùn)，無(wú)感染或水腫時(shí)，再縫合。

（2）頭、面部血運(yùn)豐富，愈合力強(qiáng)，損傷時(shí)間雖長(zhǎng)，只要無(wú)明顯感染，仍應(yīng)爭(zhēng)取一期縫合。

（3）縫合時(shí)，不應(yīng)留有死腔，張力不能太大；對(duì)重要血管損傷應(yīng)修補(bǔ)或吻合；對(duì)斷裂的肌腱和神經(jīng)干應(yīng)修整縫合；暴露的神經(jīng)和肌腱應(yīng)以皮膚覆蓋；開(kāi)放性關(guān)節(jié)腔損傷應(yīng)徹底清潔后再縫合；胸、腹腔的開(kāi)放損傷應(yīng)徹底清創(chuàng)后，放置引流管或引流條。

【術(shù)中注意事項(xiàng)】

1．傷口清洗是清創(chuàng)術(shù)的重要步驟，必須反復(fù)大量生理鹽水沖洗。選擇局麻時(shí)，只能在清洗傷口后麻醉。

2．徹底切除已失去活力的組織，又要盡量愛(ài)護(hù)和保留存活的組織。

3．避免張力太大，以免造成缺血或壞死。

【術(shù)后處理】

1．根據(jù)全身情況輸液或輸血。

2．合理應(yīng)用抗生素，防止傷口感染，促使炎癥消退。

3．注射破傷風(fēng)抗毒素。如傷口深、污染重，應(yīng)同時(shí)肌肉注射氣性壞疽抗毒血清。

4．抬高患肢，促使血液回流。

5．注意傷肢血運(yùn)，傷口包扎松緊是否合適，傷口有無(wú)出血等。

6．一般應(yīng)根據(jù)引流物情況，在術(shù)后24～48小時(shí)拔除傷口引流條。

7．傷口出血或發(fā)生感染時(shí)，應(yīng)即拆除縫線，檢查原因，進(jìn)行處理。

8．定時(shí)換藥，按時(shí)拆線。換

藥

術(shù)

【適應(yīng)證】

1．術(shù)后無(wú)菌傷口，如無(wú)特殊反應(yīng)，3～5天后第一次換藥。

2．感染傷口，分泌物較多，每天換藥1次。

3．新鮮肉芽創(chuàng)面，隔1～2天換藥1次。

4．嚴(yán)重感染或置引流的傷口及糞瘺等，應(yīng)根據(jù)引流量的多少?zèng)Q定換藥的次數(shù)。

5．煙卷引流傷口，每日換藥1～2次，并在術(shù)后12～24小時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)煙卷，并適時(shí)拔除引流；橡皮膜引流，常在術(shù)后48小時(shí)拔除。

6．橡皮管引流傷口2～3天換藥，引流3～7天更換或拔除。

【準(zhǔn)備工作】

1．換藥前半小時(shí)內(nèi)不要掃地，避免室內(nèi)塵土飛揚(yáng)；了解病人的傷口情況；穿工作服，戴好帽子、口罩，洗手。

2．物品準(zhǔn)備：無(wú)菌治療碗兩個(gè)，盛無(wú)菌敷料；彎盤(pán)１個(gè)（放污染敷料），鑷子2把，剪刀１把，備酒精棉球、干棉球、紗布、引流條、鹽水、碘伏棉球、膠布等。

3．讓病人采取舒適的臥位或坐位，利于暴露創(chuàng)口，冬天應(yīng)注意保暖。

【操作步驟】

1．用手取外層敷料（勿用鑷子），再用鑷子取下內(nèi)層敷料及外引流物；與傷口粘著的最里層敷料，應(yīng)先用鹽水濕潤(rùn)后再揭去，以免損傷肉芽組織或引起創(chuàng)面出血。

2．用兩把鑷子清潔傷口，一把鑷子接觸傷口，另一把鑷子接觸敷料作為傳遞。用碘伏或酒精消毒傷口周?chē)钠つw。用鹽水棉球清洗創(chuàng)面，輕沾吸去分泌物或膿液，由內(nèi)向外，注意移除創(chuàng)口內(nèi)異物、線頭、死骨及腐肉等。棉球一面用后，可翻過(guò)來(lái)用另一面，然后棄去。不得用擦洗過(guò)創(chuàng)面周?chē)つw的棉球沾洗創(chuàng)面。嚴(yán)格防止將紗布、棉球遺留在傷口內(nèi)。在換藥過(guò)程中，假如需用兩把鑷子（或鉗子）協(xié)同把沾有過(guò)多鹽水或藥液的棉球擰干一些時(shí)，必須使相對(duì)干凈側(cè)（左手）鑷子位置向上，而使接觸傷口側(cè)（右手）鑷子位置在下，以免污染。

3．分沁物較多且創(chuàng)面較深時(shí)，宜用生理鹽水沖洗，如壞死組織較多可用消毒溶液（如優(yōu)鎖）沖洗。如需放置引流，應(yīng)先用探針或鑷子探測(cè)創(chuàng)腔方向、深淺和范圍，然后再用探針或鑷子送入油紗布或引流條，或浸過(guò)雷夫努爾藥液的紗布引流條，但不能塞得太緊。

4．高出皮膚或不健康的肉芽組織，可用剪刀剪平，或先用硝酸銀棒燒灼，再用生理鹽水中和；或先用純石炭酸腐蝕，再用75％的酒精中和；肉芽組織有較明顯水腫時(shí)，可用高滲鹽水濕敷。

5．一般無(wú)嚴(yán)重感染的平整創(chuàng)面，用凡士林紗布敷蓋即可。感染嚴(yán)重的傷口，可用0.05％新潔爾滅，0.02％醋酸洗必泰等洗滌或濕敷，亦可用黃連軟膏，去腐生肌散等中藥外敷?；搨诳捎脙?yōu)鎖溶液洗滌或濕敷。特異感染，可用0.02％高錳酸鉀濕敷。

6．最后，覆蓋無(wú)菌紗布（一般為8層），用膠布或繃帶固定。

【注意事項(xiàng)】

嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)。如換藥者已接觸傷口繃帶和敷料，不應(yīng)再接觸換藥車(chē)或無(wú)菌換藥碗（盒）。需要物件時(shí)可由護(hù)士供給或自己洗手后再取。各種無(wú)菌棉球、敷料從容器中取出后，不得放入原容器內(nèi)。污染的敷料立即放入污物盤(pán)或污物桶內(nèi)。其他物品放回指定位置。

1．操作輕柔，保護(hù)健康組織。換藥后認(rèn)真洗手。

2．先換清潔的創(chuàng)面，再換感染輕微的創(chuàng)口，最后換感染嚴(yán)重的創(chuàng)口，或特異性感染的創(chuàng)口。

3．氣性壞疽、破傷風(fēng)、溶血性鏈球菌及綠膿桿菌等感染傷口，必須嚴(yán)格執(zhí)行床邊隔離制度。污染的敷料需及時(shí)焚毀，使用的器械應(yīng)單獨(dú)加倍時(shí)間消毒滅菌。

4．傷口長(zhǎng)期不愈者，應(yīng)檢查原因，排除異物存留、結(jié)核菌感染、引流不暢以及線頭、死骨、彈片等，并核對(duì)引流物的數(shù)目是否正確。拆

線

法

【適應(yīng)證】

1．無(wú)菌手術(shù)切口，局部及全身無(wú)異常表現(xiàn)，已到拆線時(shí)間，切口愈合者；面頸部4～5天；下腹部、會(huì)陰部6～7天；胸部、上腹部、背部、臀部7～9天；四肢10～12天；關(guān)節(jié)處可延長(zhǎng)些，減張縫合14天。

2．傷口術(shù)后有紅、腫、熱、痛等明顯感染者，應(yīng)提前拆線。

【禁忌證】

下列情況，應(yīng)延遲拆線：

1．重貧血、消瘦、輕惡病質(zhì)者；

2．嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂尚未糾正者；

3．老年患者及幼兒；

4．咳嗽沒(méi)有控制時(shí)，胸腹部均應(yīng)延遲拆線。

【準(zhǔn)備工作】

同換藥術(shù)，同時(shí)準(zhǔn)備拆線剪刀一把。

【操作步驟】

1．了解切口情況，明確切口分類(lèi)。按切口有否細(xì)菌感染，可分為無(wú)菌切口，可能污染切口及污染切口三類(lèi)（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）。

2．取下敷料，正確判定愈合情況。

（1）甲級(jí)：即切口部位無(wú)不良反應(yīng)的一期愈合。

（2）乙級(jí)：愈合欠佳