2015助產(chǎn)外護(hù)理論教案 外科護(hù)理學(xué)

授課教案

教案首頁

第1次課授課時(shí)間：2016年8月22日

課程名稱外科護(hù)理學(xué)年級15高護(hù)專業(yè)層次大專

任課教師授課方式講授學(xué)時(shí)2

授課題目（章、節(jié)）第一章緒論

熟悉怎樣學(xué)習(xí)外科護(hù)理學(xué)。掌握外科護(hù)理學(xué)的范疇。

知識

教讓學(xué)生理解無菌技術(shù)的內(nèi)涵，養(yǎng)成有菌觀念、無菌操作的良好

目標(biāo)

學(xué)習(xí)慣。

目能力讓學(xué)生理解手術(shù)基本技術(shù)的作用

標(biāo)目標(biāo)

讓學(xué)生理解無菌技術(shù)的內(nèi)涵，養(yǎng)成有菌觀念、無菌操作的良好

其他

習(xí)慣。

外科學(xué)的發(fā)展、無菌術(shù)概念、消毒滅菌注意事項(xiàng)、洗手穿衣戴

教學(xué)重點(diǎn)

手套

教學(xué)難點(diǎn)洗手穿衣戴手套

教學(xué)方法運(yùn)用講授、舉例、本次課程采用PPT教學(xué)

教學(xué)手段理論講解

教

后

記

注：“教后記”一欄由教師在授課后根據(jù)自己的體會認(rèn)真填寫。

緒論

【導(dǎo)入新課】

組織教學(xué)：安定課堂秩序，準(zhǔn)備教學(xué)，點(diǎn)名。

導(dǎo)入新課：外科護(hù)理學(xué)是一門重要醫(yī)學(xué)課，它是研究什么的？如何進(jìn)

行研究？我們今天要學(xué)習(xí)外科護(hù)理學(xué)的緒論。

【授課內(nèi)容】

第一章緒論

近代外科學(xué)發(fā)展的五個(gè)里程碑

1.止血：2.止痛：3.消毒：4.輸血：5.器官移植：

二.20世紀(jì)我國外科的成就

三.新世紀(jì)外科發(fā)展的方向與道路

外科護(hù)理學(xué)的范疇，應(yīng)從以下三個(gè)方面來理解。

1.外科護(hù)理學(xué)是以醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、外科學(xué)基礎(chǔ)理論及護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)

理論與技術(shù)為基礎(chǔ)的一門應(yīng)用學(xué)科，其中必然地涉及了護(hù)理心理學(xué)、

護(hù)理倫理學(xué)和社會學(xué)等人文學(xué)科的知識。

2.外科護(hù)理學(xué)的研究對象是患有創(chuàng)傷、感染、腫瘤、畸形、梗阻

及結(jié)石等各類疾病的病人。研究的內(nèi)容包括如何配合醫(yī)生對這些病人

進(jìn)行治療；如何根據(jù)病人的身心、社會和精神文化等需要，以健康為

中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，提供個(gè)體化的整體護(hù)理。

3.外科護(hù)理學(xué)的任務(wù)已從治療疾病擴(kuò)展到預(yù)防疾病和維護(hù)健康，

外科護(hù)士的工作場所已從醫(yī)院擴(kuò)展到社區(qū)和家庭。外科護(hù)士在這些場

所為服務(wù)對象（包括病人和健康人）提供全方位的服務(wù)，如參與各種

疾病的普查，協(xié)助病人組織各種社團(tuán)，定期對病人進(jìn)行康復(fù)、保健指

導(dǎo)或提供咨詢，到學(xué)校、工礦、企業(yè)和地段等開展衛(wèi)生宣傳教育等。

第一節(jié)手術(shù)器械、物品、敷料的滅菌法和消毒法

滅菌系指殺滅一切活的微生物，而消毒系指殺滅病原微生物，并不要

求清除或殺滅所有微生物（如芽胞等）。

第二節(jié)手術(shù)人員和病人手術(shù)區(qū)域的準(zhǔn)備

（-）手術(shù)人員術(shù)前準(zhǔn)備

1.一般準(zhǔn)備換穿手術(shù)室準(zhǔn)備的清潔鞋和衣褲，戴好口罩及帽子。

2.手臂消毒法洗手用的滅菌劑有含碘與不含碘兩大類。3.穿無

菌手術(shù)衣和戴手套的方法如用干手套，應(yīng)先穿手術(shù)衣，后戴手套；

如用濕手套，則應(yīng)先戴手套，后穿手術(shù)衣。

（二）病人手術(shù)區(qū)的準(zhǔn)備

用2.5%?3%碘酊涂擦皮膚，以70%酒精將碘酊擦凈兩次。另一消毒

方法是用1：1000新潔爾滅酊涂擦兩遍。對嬰兒、面部皮膚，口腔、

肛門、外生殖器，一般用1:牛00新潔爾

【課堂小結(jié)】

通過本次課學(xué)習(xí)需要掌握手術(shù)衣的穿法和戴手套方法。

【布置作業(yè)】

練習(xí)冊

【板書設(shè)計(jì)】

第一章緒論

近代外科學(xué)發(fā)展的五個(gè)里程碑

1.止血：2.止痛：3.消毒：4.輸血：5.器官移植:

二.20世紀(jì)我國外科的成就

三.新世紀(jì)外科發(fā)展的方向與道路

外科護(hù)理學(xué)的范疇，應(yīng)從以下三個(gè)方面來理解。

教案首頁

第一二次課授課時(shí)間2016年8月23日

大專

課程名稱外科護(hù)理學(xué)年級15高護(hù)專業(yè)層次

任課教師授課方式講授學(xué)時(shí)2

授課題目（章、節(jié)）第二章外科體液代謝失調(diào)病人的護(hù)理

第一節(jié)體液平衡第二節(jié)水電解質(zhì)平衡失調(diào)病人的護(hù)理

知識掌握低滲性缺水、等滲性缺水的護(hù)理措施。掌握低鉀血癥、高

教目標(biāo)鉀血癥的定義、護(hù)理措施。掌握靜脈補(bǔ)液和靜脈補(bǔ)鉀的原則。

學(xué)了解低滲性缺水、等滲性缺水的原因。了解低鉀血癥、高鉀血

能力

目癥的原因、病理生理變化。熟悉低滲性缺水、等滲性缺水的身

目標(biāo)

標(biāo)心狀況改變。熟悉低鉀血癥、高鉀血癥病人的身心狀況改變。

其他無

水、電解質(zhì)、酸堿失衡失衡的診斷與護(hù)理措施

教學(xué)重點(diǎn)

教學(xué)難點(diǎn)水、電解質(zhì)、酸堿失衡失衡的診斷與護(hù)理措施

教學(xué)方法運(yùn)用講授、舉例等方法進(jìn)行教學(xué)（本次課程采用PPT教學(xué)）

教學(xué)手段理論講解

教

后

記

注：“教后記”一欄由教師在授課后根據(jù)自己的體會認(rèn)真填寫。

【導(dǎo)入新課】

正常人水電解質(zhì)及酸堿是在N、體液的的調(diào)節(jié)下保持動態(tài)平衡狀

態(tài)，當(dāng)機(jī)體因某些疾病致使水、電解質(zhì)與酸堿平衡出現(xiàn)失調(diào)。臨床類

型較多，外科以等滲脫水、低血鉀癥和代謝性酸中毒最為常見。

正常人水電解質(zhì)及酸堿是在N、體液的的調(diào)節(jié)下保持動態(tài)平衡狀

0

平衡

攝入------------>排出

N、體液調(diào)節(jié)

體液平衡：是指體液在容量、分布和容質(zhì)濃度方面保持相對恒定。

當(dāng)機(jī)體因某些疾病致使水、電解質(zhì)與酸堿平衡出現(xiàn)失調(diào)。臨床類

型較多，外科以等滲脫水、低血鉀癥和代謝性酸中毒最為常見。

【授課內(nèi)容】

第一節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿失衡病人的護(hù)理

低滲性缺水

一、概述

1、定義

水和鈉同時(shí)缺失，但缺水少于缺鈉，故血清鈉低于正常范圍，細(xì)胞外

液呈低滲狀態(tài)，又稱慢性或繼發(fā)性缺水。

2、病理生理改變

二、護(hù)理評估

㈠健康史

病因：1、溶質(zhì)丟失過多2、水分?jǐn)z入過多3、溶質(zhì)過少

㈡身心狀況

依據(jù)缺鉀的情況分為三度

程度身體狀況曲清仲值（族HaCl（c/kc

iwnol/L）體堂）

軟弱無力、疲乏、頭暈、手足麻木；口

輕度缺鈉渴不明顯；尿壁正?；蜞岫?、尿比重低130—1350.5

、尿Na+及C1哈里下降d氐滲尿）

除上述表現(xiàn)外，還伴惡心、嘔吐、脈搏

細(xì)速，血壓不穩(wěn)定或下降，脈壓差變小

，表淺靜脈塌陷，視力模糊，站力性星

中度缺鈉

倒；皮膚彈性減退，眼球凹陷；尿量減120—1300.5—0.75

少，尿比重仍低，尿中幾乎不含鈉和氯

（無滲尿）

以上表現(xiàn)加重，出現(xiàn)甚至不清，四肢發(fā)

涼甚至意識模糊、木僵、驚厥或昏迷；

重度玦鈉

肌痙攣性抽痛，腱反射減弱或消失，可<1200.75—1.25

出現(xiàn)陽性病理體征；常伴休克

㈢診斷檢查

1、尿液檢查

尿比重降低，常在1.010以下，尿鈉、尿氯有明顯減少。

2、血液檢查

⑴血電解質(zhì)：血清鈉離子濃度低于135mmol/L。

⑵血常規(guī)：血漿滲透壓小于290mmol/L；RBC、Hb、PCV（Het）均下

降。

三、護(hù)理診斷

㈠體液容積過量與攝取過量液體、溶質(zhì)丟失過量或不適當(dāng)?shù)娜?/p>

質(zhì)攝取有關(guān)

㈡低效性呼吸型態(tài)與肺水腫有關(guān)

㈢皮膚完整性受損與組織水腫有關(guān)

㈣腹瀉與體液容積過多及低鈉血癥有關(guān)

㈤潛在并發(fā)癥

疼痛，思維過程改變

（六）營養(yǎng)失調(diào)與營養(yǎng)攝入不足、丟失過多有關(guān)

（七）知識缺乏

缺乏低滲性缺水方面的知識

四、護(hù)理措施

㈠維持適當(dāng)體液量

已喪失的液體量的計(jì)算方法有：

1、根據(jù)臨床缺鈉程度估計(jì)需要補(bǔ)給的液體量

例如，體重60kg的病人，測定血清鈉為135mmol/L,則估計(jì)每公斤

體重喪失氯化鈉O5g,共缺鈉鹽30g。一般可先補(bǔ)給一半,即15g,

再加上鈉的日需要量4.5g,共19.5g0然后用5%葡萄糖鹽水或高滲

鹽水（如3%、5%NaCl）來進(jìn)行補(bǔ)液。

5%葡萄糖鹽水中含5%葡萄糖及0.9%NaCl,故假設(shè)需補(bǔ)充的5%葡萄糖

鹽水為Xml,0.9%XXml=19.5g,計(jì)算得出X-2167ml,因此可用5%

葡萄糖鹽水2000ml進(jìn)行補(bǔ)液。

注意：還應(yīng)給日需要量2000ml

2、根據(jù)血清鈉濃度計(jì)算：

需要補(bǔ)充的鈉鹽量（mmol）=［血鈉正常值（mmol/L）-血鈉測得值

（mmol/L）］義體重（kg）X0.60（女性0.50）。

注意點(diǎn)：

⑴血鈉正常值可用142mmol/L計(jì)算。

⑵17mmolNa+=lg鈉鹽。

⑶當(dāng)天補(bǔ)給1/2的計(jì)算量和日需要量4.5g,其中2/3量可用高滲鹽

水（5%或7.5%氯化鈉溶液輸給，其余量以等滲鹽水補(bǔ)給）。

㈡增加肺部氣體交換功能㈢避免受傷及減輕頭痛

㈣攝取足夠的營養(yǎng)㈤心理支持

等滲性缺水

一、概述

1、定義

水和鈉成比例喪失，血清鈉仍在正常范圍，細(xì)胞外液的滲透壓也保持

正常，因細(xì)胞外液量迅速減少，故又稱急性缺水或混合性缺水，是外

科病人中最常見的缺水類型。

2、病理生理改變

二、護(hù)理評估

㈠健康史

病因主要有三種：

1、鈉及水的丟失

2、鈉及水的攝取不足

3、體內(nèi)液體不當(dāng)?shù)姆e聚，血漿的液體轉(zhuǎn)移到組織間隙

㈡身心狀況

1、缺水癥狀

口渴不明顯，甚至不口渴；尿量減少，尿比重增高；惡心、乏力、厭

食、唇舌干燥、皮膚彈性降低、眼球下陷。

2、缺鈉癥狀

以血容量不足的癥狀為主。體液喪失達(dá)到體重的5%時(shí)，就有血容量

不足的表現(xiàn)；當(dāng)體液喪失達(dá)到體重的6%—7%時(shí)，休克表現(xiàn)明顯常伴

代謝性酸中毒；若因大量胃液喪失所致的等滲性缺水，可并發(fā)代謝性

堿中毒。

㈢診斷檢查

1、尿液檢查

尿量減少或無尿。尿比重增高，大于1.025。

2、血液檢查

⑴血電解質(zhì)：血清鈉離子濃度在135—150mmol/L。

⑵血常規(guī)：血漿滲透壓290—310mmol/L；RBC、Hb、PCV(Het)增高。

三、護(hù)理診斷

㈠有受傷的危險(xiǎn)與血容量減少引起的體位性低血壓有關(guān)

（-）體液容積缺失與腹瀉及嘔吐有關(guān)

㈢心輸出量減少與體液容積丟失有關(guān)

㈣營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與腹瀉及嘔吐有關(guān)

㈤排尿型態(tài)改變與腎血流減少有關(guān)

四、護(hù)理措施

㈠維持適當(dāng)體液量

已喪失的液體量的計(jì)算方法是：

注意點(diǎn)：

1、還應(yīng)補(bǔ)給日需要量2000ml和鈉4.5g。

2、已喪失的液體量一般可用等滲鹽水或平衡鹽溶液。大量補(bǔ)充等滲

鹽水后可致高氯性酸中毒，故用平衡鹽溶液較為合理和安全，常用的

有乳酸鈉復(fù)方氯化鈉溶液（L86%乳酸鈉溶液和復(fù)方氯化鈉溶液之比

1：2）和碳酸氫鈉等滲鹽水溶液（1.25%碳酸氫鈉溶液和等滲鹽水溶

液之比1：2）0

3、當(dāng)患者出現(xiàn)脈搏細(xì)速和血壓下降等癥狀常表示細(xì)胞外液的喪失量

已達(dá)體重的5%,可先從靜脈給病人快速滴注上述溶液約3000ml（按

體重60kg計(jì)算），以恢復(fù)血容量。如無血容量不足的表現(xiàn)時(shí)，則可給

病人上述用量的1/2—2/3,即1500—2000ml,補(bǔ)充缺水量。

㈡避免體位性低血壓造成身體創(chuàng)傷

㈢攝取足夠的營養(yǎng)

㈣心理支持

如何補(bǔ)液

一、補(bǔ)液總量的分配

㈠生理需要量（正常日需量）

一般成人生理需要水分約2000—2500ml/d,可補(bǔ)2000ml/do

㈡已經(jīng)喪失量（累計(jì)失液量）

即從發(fā)病到就診時(shí)已經(jīng)累積損失的體液量。

對于這部分液體可按以前講授的方法進(jìn)行計(jì)算。

㈢繼續(xù)損失量（額外損失量）

即治療過程中又繼續(xù)丟失的體液量，如病人又發(fā)生高熱、出汗、嘔吐、

胃腸減壓等體液丟失情況。

這部分損失量的補(bǔ)充原則是“丟多少補(bǔ)多少”：

1、體溫每升高1℃,每日每千克體重要補(bǔ)充水分3—5ml。

2、大汗?jié)裢敢簧硪r衣褲時(shí)約需補(bǔ)充水分1000mlo

3、氣管切開者，每日要增加水分補(bǔ)充1000ml左右。

注意：繼續(xù)損失量一般安排在次日補(bǔ)給。

二、液體種類

（一）生理需要量的液體

一般成人日需要氯化鈉4.5g,氯化鉀3-4g,葡萄糖100—150g以上，

故可補(bǔ)給5%葡萄糖鹽水約500mL5%—10%葡萄糖溶液約1500ml,10%

氯化鉀30—40mlo

㈡已經(jīng)喪失量的液體

這部分液體的選擇可根據(jù)以前講授的內(nèi)容。

㈢繼續(xù)損失量的液體

根據(jù)實(shí)際丟失的體液成分配給。

三、靜脈補(bǔ)液原則

液體補(bǔ)充以口服最好最安全。若需靜脈輸液時(shí)，應(yīng)注意以下原則：

1、先鹽后糖2、先晶后膠3、先快后慢4、液種交替

5、見尿補(bǔ)鉀

注意：尿量必須＞40ml/h時(shí)才可補(bǔ)鉀。

鉀代謝的紊亂

第二節(jié)鉀代謝失調(diào)病人的護(hù)理

低鉀血癥

一、護(hù)理評估

㈠健康史

病因主要有三種：

1.鉀攝入不足2.鉀丟失過多

3.鉀由細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)（鉀的分布異常）

㈡身心狀況

1.神經(jīng)-肌肉興奮性降低的表現(xiàn)

肌無力為最早表現(xiàn)，一般先出現(xiàn)四肢肌軟弱無力，以后延及軀干及呼

吸肌；可出現(xiàn)吞咽困難，甚至食物或飲水嗆入呼吸道，累及呼吸肌時(shí)

出現(xiàn)呼吸困難甚至窒息；嚴(yán)重者有腱反射減弱、消失或軟癱。

2.胃腸道癥狀

惡心、厭食，腸蠕動減弱，腸鳴音減弱，腹脹，麻痹性腸梗阻及絞痛,

便秘。

3.心臟功能異常的癥狀

主要為傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常。表現(xiàn)為：心跳變慢，心房節(jié)律障礙，室

性早搏，脈搏細(xì)弱，心率不整，嚴(yán)重者心跳停止。

4,中樞神經(jīng)抑制癥狀

因腦細(xì)胞代謝功能障礙，可出現(xiàn)意識混亂，易受刺激，急躁不安，嗜

睡，抑郁。

5.泌尿系統(tǒng)癥狀

因尿濃縮功能障礙，可出現(xiàn)尿量增加，夜尿多。

因膀胱平滑肌無力，可出現(xiàn)尿潴留。

6.代謝性堿中毒

血清鉀過低時(shí)，K+從細(xì)胞內(nèi)移出，與Na+和H+交換增加，即每移出3

個(gè)K+,就有2個(gè)Na+和1個(gè)H+移入細(xì)胞，使細(xì)胞外液H+濃度下降；

其次，腎遠(yuǎn)曲小管Na+—K+交換減少，Na+—H+交換增加，排H+

增多，結(jié)果發(fā)生低鉀性堿中毒，病人出現(xiàn)堿中毒的一些癥狀，但尿液

呈酸性，故又稱反常性酸性尿。

低鉀性堿中毒的表現(xiàn)為頭暈、躁動、昏迷、呼吸變淺、面部及四肢肌

肉抽動、手足抽搦、口周及手足麻木、有時(shí)可伴有軟癱。

㈢診斷檢查

1.血液檢查

血電解質(zhì)：血清K+濃度低于3.5mmol/Lo

血?dú)夥治觯貉狿H值升高且常伴代謝性堿中毒。

2.尿液檢查

尿量增多，尿比重下降。

3.心電圖改變

缺鉀時(shí)典型的心電圖改變?yōu)椋篢波降低、增寬、雙相或倒置，隨后出

現(xiàn)ST段降低、QT間期延長和U波。

二、護(hù)理診斷

㈠有受傷的危險(xiǎn)與骨骼肌無力有關(guān)

㈡心輸出量減少與心率不整有關(guān)

㈢氣體交換受損與呼吸肌無力有關(guān)

㈣便秘與平滑肌無力及腸蠕動緩慢有關(guān)

㈤排尿異常與腎臟濃縮能力受損及膀胱平滑肌無力有關(guān)

因營養(yǎng)失調(diào)與食欲不振或麻痹性腸梗阻有關(guān)

（七）活動無耐力與骨骼肌無力有關(guān)

（A）知識缺乏

缺乏低鉀血癥的有關(guān)知識

三、護(hù)理措施

補(bǔ)鉀最安全的途徑是口服補(bǔ)鉀，最常用的口服藥是10%KCl。如患者

無法口服，應(yīng)考慮靜脈補(bǔ)鉀。

㈠靜脈補(bǔ)鉀的原則：

1.尿量正常（見尿補(bǔ)鉀）

一般以尿量超過40ml/h或500ml/d方可補(bǔ)鉀。

2.濃度不高

補(bǔ)液中鉀濃度不宜超過40mmol/L,即靜脈滴注的液體中，鉀鹽濃度

不可超過0.3%o

例如：5%葡萄糖溶液1000ml中最多只能加入10%氯化鉀溶液多少毫

升？

假設(shè)最多只能加入10%氯化鉀溶Xml,XX10%/1000=0.3%,計(jì)算得出

X=30ml,所以5%葡萄糖溶液1000ml中最多只能加入10%氯化鉀溶液

30mlo

3.滴速勿快

一般限制速度在0.75—1.5g/h,即補(bǔ)鉀速度一般不宜超過20mmol/h

或60滴/分鐘。

4.總量限制

補(bǔ)鉀量應(yīng)限制在每天80—lOOmmol（以每克氯化鉀相等于13.4mmol

鉀計(jì)算，約需補(bǔ)充氯化鉀6—8克/天）。

對一般性缺鉀病人（臨床癥狀較輕，血鉀常在3—3.5mmol/L）,每日

補(bǔ)氯化鉀總量4-5g；嚴(yán)重缺鉀者（血鉀多在3mmol/L以下），每日

補(bǔ)氯化鉀總量不宜超過6—8go

5.禁止推注

可引起血鉀濃度突然升高，導(dǎo)致心跳驟停。

（-）預(yù)防具有高危險(xiǎn)因素的病人發(fā)生低鉀血癥

㈢建立一適當(dāng)且安全的活動方式

㈣攝取足夠的營養(yǎng)及防止便秘

㈤觀察心率（律）的變化及呼吸情況

高鉀血癥

一、護(hù)理評估

㈠健康史

病因主要有三種：

1.鉀攝入過多2.鉀排泄減少

3.細(xì)胞內(nèi)鉀釋出過多（鉀的分布異常）

㈡身心狀況

1.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀

⑴輕度高鉀血癥病人為神經(jīng)一肌肉興奮性升高的表現(xiàn)：手足感覺異

常，疼痛，肌肉輕度抽痛。

⑵重度高鉀血癥病人為神經(jīng)一肌肉興奮性降低的表現(xiàn)：四肢無力，腱

反射消失甚至弛緩性麻痹，神志淡漠或恍惚。

2.胃腸道癥狀

惡心、嘔吐，小腸絞痛，腹脹、腹瀉。

3.心臟功能異常的癥狀

可有心動過緩、心率不齊，甚至出現(xiàn)舒張期心搏驟停。

4.微循環(huán)障礙的表現(xiàn)

血鉀過高的刺激作用使微循環(huán)血管收縮，出現(xiàn)皮膚蒼白、濕冷、青紫

及低血壓等表現(xiàn)。

㈢診斷檢查

1.血液檢查

血電解質(zhì)：血清K+濃度高于5.5mmol/L。

血?dú)夥治觯貉狿H值降低且常伴代謝性酸中毒。

2.尿液檢查

尿鉀含量增高。

3.心電圖改變

血清鉀大于7mmol/L者，幾乎都有異常心電圖的表現(xiàn)：早期為T波高

而尖，QT間期延長，隨后出現(xiàn)QRS波增寬，PR間期延長。

二、護(hù)理診斷

㈠心輸出量減少與心律不齊及心肌功能改變有關(guān)

㈡腹瀉與平滑肌活動過度及腸蠕動增加有關(guān)

㈢自我照顧能力缺乏與手足感覺異常，肌無力有關(guān)

㈣疼痛與肌肉顫動收縮有關(guān)

㈤焦慮與神經(jīng)肌肉應(yīng)激性增加有關(guān)

（六）活動無耐力與肌無力及馳緩性麻痹有關(guān)

（七）知識缺乏

缺乏對引起高血鉀原因的了解

三、護(hù)理措施

㈠降低血清鉀濃度

1.禁鉀

立即停給一切帶有鉀的藥物或溶液，避免進(jìn)食含鉀量高的食物。

2.轉(zhuǎn)鉀（使鉀離子暫時(shí)轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)）

⑴靜脈輸注5%碳酸氫鈉溶液促進(jìn)Na+—K+交換。

⑵25%葡萄糖100—200ml,每3—4克糖加入lu胰島素靜脈滴注。

⑶腎功能不全，可用10%葡萄糖酸鈣溶液100ml、11.2%乳酸鈉溶液

50ml、25%葡萄糖溶液400ml、胰島素30u,24小時(shí)靜脈持續(xù)滴注，

每分鐘6滴。

3.排鉀

⑴應(yīng)用陽離子交換樹脂口服或保留灌腸，每克可吸附Immol鉀；也

可口服山梨醇或甘露醇導(dǎo)瀉以及吠塞米（速尿）靜脈推注排鉀。

⑵腹膜透析或血液透析。

㈡對抗心律失常

可用鈣離子對抗鉀離子對心肌的毒性作用，臨床上常用的是10%葡萄

糖酸鈣靜脈注射。

㈢恢復(fù)正常的胃腸功能

㈣解除病人疼痛

綜上所述，糾正高鉀血癥的主要原則為禁鉀、抗鉀、轉(zhuǎn)鉀和排鉀。

【課堂小結(jié)】

通過該堂課的教學(xué)，重點(diǎn)要求學(xué)生掌握好低滲性缺水、等滲性缺水、

低鉀血癥病人的診斷、主要護(hù)理措施以及靜脈補(bǔ)液的原則。

【布置作業(yè)】

1、什么是低滲性缺水？如何診斷低滲性缺水？

2、低滲性缺水患者如何補(bǔ)液？

3、什么是等滲性缺水？如何診斷等滲性缺水？

4、等滲性缺水患者如何補(bǔ)液？

5、靜脈補(bǔ)液的原則是什么？

6、什么是低鉀血癥？如何診斷低鉀血癥?

7、靜脈補(bǔ)鉀的原則是什么？

【板書設(shè)計(jì)】

第二章外科體液代謝失調(diào)病人的護(hù)理

第一節(jié)水和鈉代謝失調(diào)病人的護(hù)理

低滲性缺水

高滲性缺水

等滲性脫水

第二節(jié)鉀代謝失調(diào)病人的護(hù)理

一、低鉀血癥

二、高鉀血癥

教案首頁

第3次課授課時(shí)間：2016年月27日

大專

課程名稱外科護(hù)理學(xué)年級15高護(hù)專業(yè)層次

任課教師授課方式講授學(xué)時(shí)2

授課題目（章、節(jié)）第二章外科體液代謝失調(diào)病人的護(hù)理（2.3）

第三節(jié)酸堿失調(diào)失調(diào)病人的護(hù)理

了解代謝性酸中毒、代謝性堿中毒的原因、病理生理變化。

知識

教熟悉代謝性酸中毒、代謝性堿中毒病人的身心狀況改變。

目標(biāo)

學(xué)掌握代謝性酸中毒、代謝性堿中毒的定義、護(hù)理措施。

目能力熟悉酸堿失衡的病因、臨床表現(xiàn)及處理原則

標(biāo)目標(biāo)

其他無

了解補(bǔ)液方案的制定，掌握補(bǔ)液過程中的觀察。

教學(xué)重點(diǎn)

教學(xué)難點(diǎn)酸堿失衡失衡的診斷與護(hù)理措施。

教學(xué)方法運(yùn)用講授、舉例等方法進(jìn)行教學(xué)

教學(xué)手段理論講解

教

后

記

注：“教后記”一欄由教師在授課后根據(jù)自己的體會認(rèn)真填寫。

【導(dǎo)入新課】

正常人水電解質(zhì)及酸堿是在N、體液的的調(diào)節(jié)下保持動態(tài)平衡狀態(tài)，

當(dāng)機(jī)體因某些疾病致使水、電解質(zhì)與酸堿平衡出現(xiàn)失調(diào)。臨床類型較

多，外科以等滲脫水、低血鉀癥和代謝性酸中毒最為常見。

【授課內(nèi)容】

第三節(jié)酸堿平衡失調(diào)

酸堿平衡及調(diào)節(jié)

1.緩沖系統(tǒng)

在體液的眾多緩沖系統(tǒng)當(dāng)中最重要的緩沖系統(tǒng)是碳酸-碳酸氫鹽緩沖

系統(tǒng)，即HC03-/H2c03。其比值決定血漿PH值，HC03-/H2c03的比值

一般為20/lo

調(diào)節(jié)機(jī)制：

⑴當(dāng)體內(nèi)酸增多時(shí)，HC03-與強(qiáng)酸中和，產(chǎn)生的反應(yīng)為：H++HC03-

fH2C03fCO2t+H2O

⑵當(dāng)體內(nèi)堿增多時(shí),H2CO3與強(qiáng)堿中和，產(chǎn)生的反應(yīng)為：OH-+H2CO3

fHCO3-+H20

2.臟器調(diào)節(jié)

⑴肺的調(diào)節(jié)

調(diào)節(jié)機(jī)制：主要通過調(diào)節(jié)二氧化碳的排出量來調(diào)節(jié)

⑵腎的調(diào)節(jié)

調(diào)節(jié)機(jī)制：腎的作用是排酸（H+）并回收HCO3-。當(dāng)體內(nèi)多酸時(shí),

此作用加強(qiáng)；體內(nèi)多堿時(shí)，此作用減弱。

代謝性酸中毒

一、護(hù)理評估

㈠健康史

病因主要有四種：

1.氫離子產(chǎn)生過多2.氫離子排泄過少3.[HCO3T產(chǎn)生過少

4.[HCO3-]排泄增加

㈡身心狀況

1.呼吸代償?shù)谋憩F(xiàn)

為較典型的癥狀，表現(xiàn)為呼吸深而快（Kussmaul呼吸），呼吸頻率可

高達(dá)40—50次/分，呼出的氣體帶有酮味（爛蘋果氣味）

2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

酸中毒抑制腦細(xì)胞代謝活動，主要表現(xiàn)為抑制癥狀，可有表情淡漠、

疲乏無力、嗜睡、精神混亂、定向感喪失、木僵、昏迷。

3.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀

酸中毒時(shí)常伴有高鉀，可引起肌張力降低、腱反射減弱或消失，骨骼

肌無力，弛緩性麻痹。

4.心血管系統(tǒng)癥狀

酸中毒時(shí)［H+］增高，且常伴血［K+］增高，兩者都可抑制心肌收縮力，

出現(xiàn)心跳減慢，心音降低，心律失常，血壓低。［K+］增高，刺激毛細(xì)

血管擴(kuò)張，可出現(xiàn)面部潮紅，口唇櫻桃紅，但休克時(shí)，皮膚粘膜因缺

氧而發(fā)組。

㈢診斷檢查

1.血液檢查

血?dú)夥治觯貉篜H值低于7.35,血漿分CO3T低于24mmol/L,PC02

低于40mmHg。

2.尿液檢查

尿PH值常低于4.5o

3.心電圖檢查

T波升高，QRS波變寬，PR間距延長。

二、護(hù)理診斷

㈠低效性呼吸型態(tài)與呼吸代償或呼吸困難有關(guān)

㈡心輸出量減少與血鉀過多造成心律不齊有關(guān)

㈢思維過程改變與中樞神經(jīng)受抑制有關(guān)

㈣體液不足與嘔吐、腹瀉有關(guān)

㈤活動無耐力與神經(jīng)肌肉受抑制致肌肉無力，反射降低有關(guān)

伏)有受傷的危險(xiǎn)與中樞神經(jīng)受抑制導(dǎo)致精神混亂、定向感喪失

有關(guān)

(七)皮膚完整性受損與酸中毒致皮膚干燥、潮紅有關(guān)

(A)知識缺乏

與對過量攝入酸性藥物的危險(xiǎn)認(rèn)識不足有關(guān)

三、護(hù)理措施

積極處理原發(fā)病、消除誘因，逐步糾正代謝性酸中毒。

1.輕度代謝性酸中毒(血漿［HCO3T為16—18mmol/L)者，一經(jīng)消除

病因和補(bǔ)液糾正缺水后，一般不需要用堿性藥物治療。

2.重癥酸中毒(血漿［HCO3T低于10mmol/L)者，需應(yīng)用堿劑治療。

常用藥物為5%碳酸氫鈉溶液。

具體計(jì)算公式為：

⑴所需［HCO3-］的量(mmol)=［HCO3-正常值(mmol/L)-HCO3-測得

值(mmol/L)］義體重(kg)X0.4

⑵5%NaHCO3(ml)=［HCO3-正常值(mmol/L)-HCO3-測得值(mmol/L)］

X體重(kg)X0.6

注意點(diǎn)：

⑴5%碳酸氫鈉溶液每20ml含有Na+和HC03-各12mmol。

⑵一般將計(jì)算所得的輸給量的一半在2—4小時(shí)內(nèi)輸完，以后再根據(jù)

血?dú)夥治鼋Y(jié)果決定是否繼續(xù)輸入余量。

⑶由于代謝性酸中毒時(shí)血［Ca2+］增多，而酸中毒糾正后減少，故不

宜使血漿［HCO3T過快超過14—16mmol/L,以免引起手足抽搐，如出

現(xiàn)應(yīng)給予靜推葡萄糖酸鈣治療。此外，在糾正酸中毒同時(shí)大量K+移

到細(xì)胞內(nèi)，引起低鉀血癥，故應(yīng)注意補(bǔ)鉀。

代謝性堿中毒

一、護(hù)理評估

㈠健康史

病因主要有四種：

1.酸性胃液喪失過多2.堿性物質(zhì)輸入過多3.缺鉀

4.某些利尿藥的作用

㈡身心狀況

L呼吸系統(tǒng)癥狀

代謝性堿中毒時(shí)，抑制呼吸中樞，故呼吸淺而慢。

2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

腦細(xì)胞代謝障礙，主要表現(xiàn)為焦慮、激動、強(qiáng)直、抽搐、感覺異常，

澹妄、精神錯(cuò)亂，嗜睡，甚至昏迷。

3.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀

堿中毒時(shí)常伴有血中離子化鈣減少，可出現(xiàn)肌張力增加，腱反射亢進(jìn)

和手足抽搐的表現(xiàn)。

4.心血管系統(tǒng)癥狀

伴有低鉀血癥，可出現(xiàn)心跳加快，血壓正?；蛳陆?。

㈢診斷檢查

1.血液檢查

血?dú)夥治觯貉篜H值高于7.45,血漿［HC03T高于正常值，PC02高

于40mmHgo

2.尿液檢查

尿PH值高于7.Oo

二、護(hù)理診斷

㈠低效性呼吸型態(tài)與呼吸效力減低，胸廓活動降低有關(guān)

㈡感覺和知覺改變與中樞神經(jīng)系統(tǒng)應(yīng)激性增強(qiáng)有關(guān)

㈢體液不足與嘔吐、胃腸減壓等有關(guān)

㈣活動無耐力與肌肉無力，呼吸效力減低有關(guān)

㈤有受傷的危險(xiǎn)與意識程度改變及肌肉強(qiáng)直抽搐有關(guān)

因有誤吸的危險(xiǎn)與嘔吐有關(guān)

(七)知識缺乏

缺乏對代謝性堿中毒的防范知識

三、護(hù)理措施

積極處理原發(fā)疾病，并進(jìn)行補(bǔ)液治療。

具體補(bǔ)液方法：

1.對喪失胃酸所致的代謝性堿中毒，可輸注等滲鹽水或葡萄糖鹽水，

糾正低氯性堿中毒。

2.代謝性堿中毒者幾乎都伴有低鉀血癥，故需考慮補(bǔ)鉀。

3.嚴(yán)重代謝性堿中毒者(PH值＞7.65,血漿[HCO3T為45—

50mmol/L),可應(yīng)用0.lmmol等滲鹽酸溶液來迅速排除過多的

[HC03-]o

需要補(bǔ)給的酸量(mmol)=[測得的HC03-(mmol/L)-希望達(dá)到的HC03-

(mmol/L)］義體重(kg)XO.4

呼吸性酸中毒

一、護(hù)理評估

㈠健康史

病因主要有四種：

L呼吸中樞抑制2.胸部活動受限3.呼吸道阻塞

4.肺泡微血管的阻斷

㈡身心狀況

1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

表現(xiàn)為頭痛、嗜睡、定向力喪失、木僵、澹妄，甚至昏迷。

2.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀

腱反射減低，骨骼肌無力，弛緩性麻痹。

3.呼吸系統(tǒng)癥狀

慢性換氣衰竭，無效型呼吸，如哮喘、呼吸困難。

4.皮膚系統(tǒng)癥狀

皮膚常干燥、蒼白，嚴(yán)重?fù)Q氣不足時(shí)四肢末梢發(fā)綃。

㈢診斷檢查

血?dú)夥治鰴z查：

⑴急性呼吸性酸中毒時(shí)，PH值低于7.30,PaC02增高，血漿［HCO3T

正常。

⑵慢性呼吸性酸中毒時(shí)，PH值下降，PaC02增高，血漿［HCO3T增加。

二、護(hù)理診斷

㈠低效性呼吸型態(tài)與大量C02滯留體內(nèi)及疼痛有關(guān)

㈡心輸出量減少與血液氧合不足有關(guān)

㈢疼痛與顱內(nèi)血管擴(kuò)張導(dǎo)致頭痛有關(guān)

㈣活動無耐力與呼吸困難，疲倦有關(guān)

㈤有受傷的危險(xiǎn)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制，意識程度減低有關(guān)

（六）心律不齊與酸中毒心肌受累有關(guān)

（七）焦慮與呼吸困難及意識程度減低有關(guān)

三、護(hù)理措施

積極治療原發(fā)疾病和改善通氣換氣功能。

一般改善換氣后，酸中毒就逐步糾正，不需補(bǔ)給堿性溶液，只有嚴(yán)重

酸中毒時(shí)，才考慮靜脈補(bǔ)給碳酸氫鈉溶液

呼吸性堿中毒

一、護(hù)理評估

㈠健康史

病因主要有三種：1.換氣過度2.中樞化學(xué)感受器的刺激

3.外周化學(xué)感受器的刺激

㈡身心狀況

1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

主要表現(xiàn)為：焦慮、激動、強(qiáng)直、抽搐、感覺異常。

2.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀

出現(xiàn)腱反射亢進(jìn)，肌肉震顫，手足搐搦，口周、四肢麻木及針刺感等。

3.心血管系統(tǒng)癥狀

心跳加快，血壓正?；蛳陆?。

4.呼吸系統(tǒng)癥狀

換氣頻率及深度增加

㈢診斷檢查

血?dú)夥治鰴z查:血液PH值高于7.45,血漿［HCO3T低于24mmol/L,

PC02低于35mmHg。

二、護(hù)理診斷

㈠低效性呼吸型態(tài)與過度換氣有關(guān)

㈡有受傷的危險(xiǎn)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常及神經(jīng)肌肉應(yīng)激性增加有

關(guān)

㈢焦慮與感覺異常，肌肉絞痛有關(guān)

㈣舒適狀態(tài)改變與反射亢進(jìn)，手足搐搦有關(guān)

三、護(hù)理措施

積極治療原發(fā)疾病同時(shí)對癥治療。

為提高PaC02,可用紙袋罩住病人口鼻，減少C02的呼出或吸入含

5%C02,可改善癥狀。

【課堂小結(jié)】

通過該堂課的教學(xué)，重點(diǎn)要求學(xué)生掌握好低鉀血癥、高鉀血癥以及代

謝性酸中毒病人的診斷和主要護(hù)理措施。

【布置作業(yè)】

1、什么是代謝性酸中毒？如何診斷代謝性酸中毒？

2、什么是代謝性堿中毒？如何診斷代謝性堿中毒？

【板書設(shè)計(jì)】

第二章外科體液代謝失調(diào)病人的護(hù)理

第三節(jié)酸堿失調(diào)失調(diào)病人的護(hù)理

一、概述

二、代謝性酸中毒

三、代謝性堿中毒

四、呼吸性酸中毒

五、呼吸性堿中毒

教案首頁

第4次課授課時(shí)間：2016年8月29日

大專

課程名稱外科護(hù)理學(xué)年級15高護(hù)專業(yè)層次

任課教師授課方式講授學(xué)時(shí)2

授課題目（章、節(jié)）第三章休克病人的護(hù)理

知識了解休克的概況。熟悉休克的病理生理。

教目標(biāo)掌握休克的臨床特征、治療原則和病人的整體護(hù)理。

學(xué)科休克的概念、病因分類、病理生理。外科休克的臨床表現(xiàn)、

能力

目診斷及處理原則。失血性休克與感染性休克的處理原則。外科

目標(biāo)

標(biāo)休克病人的護(hù)理診斷和護(hù)理措施。

其他無

教學(xué)重點(diǎn)外科休克的診斷、處理原則與護(hù)理措施

教學(xué)難點(diǎn)外科休克的病理生理。

教學(xué)方法運(yùn)用講授、舉例、等方法進(jìn)行教學(xué)（本次課程采用PPT教學(xué)）

教學(xué)手段理論講解

教

后

記

注：“教后記”一欄由教師在授課后根據(jù)自己的體會認(rèn)真填寫。

【導(dǎo)入新課】

嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染及大手術(shù)等，對人體生理擾亂大，若不及時(shí)矯

正，發(fā)展到一定階段就會導(dǎo)致休克的發(fā)生，因此對危重病人要爭分搶

秒進(jìn)行救治。

【授課內(nèi)容】

第三章外科休克病人的護(hù)理

第一節(jié)概述

一、定義

㈠休克

休克是人體對有效循環(huán)血量銳減的反應(yīng)，是組織血液灌流不足所引起

的代謝障礙和細(xì)胞受損的病理過程。

引起休克的原因雖然很多，但都有一個(gè)共同點(diǎn)，即有效循環(huán)血量的急

劇減少。

㈡有效循環(huán)血量

是指單位時(shí)間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量，約占全身血容量的

80%—90%o

㈢影響有效循環(huán)血量的因素

1.充足的血容量2.有效的心排出量

3.良好的周圍血管張力

二、分類

臨床上常根據(jù)引起休克的原因分五類：

1.低血容量性休克

包括失血性休克和創(chuàng)傷性休克

2.感染性休克3.心源性休克4.神經(jīng)源性休克5.過敏性休克

失血性休克和感染性休克是外科中兩個(gè)最常見的休克類型

三、治療原則

1.盡早去除休克的原因2.盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量

3.改善微循環(huán)4.增進(jìn)心功能5.糾正代謝失調(diào)

第二節(jié)失血性休克

一、概述

各類休克的共同病理生理基礎(chǔ)是有效循環(huán)血量銳減和組織灌注不足

及由此導(dǎo)致的微循環(huán)、代謝改變及內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害等。

㈠微循環(huán)的改變

1.微循環(huán)收縮期

皮膚、肌肉和肝、脾等小血管和微血管平滑肌，包括毛細(xì)血管前括約

肌強(qiáng)烈收縮，動、靜脈短路和直接通道開放，微動脈阻力增大，血液

灌注不良，從而血液重新分布，保障腦、心血流；鈉、水重吸收增多,

循環(huán)血量部分補(bǔ)償。

2.微循環(huán)擴(kuò)張期

缺血、缺氧致使細(xì)胞乏氧代謝，出現(xiàn)酸中毒，導(dǎo)致微動脈、毛細(xì)血管

前括約肌擴(kuò)張，小靜脈收縮，使得毛細(xì)血管網(wǎng)開放，血液灌流停滯，

回心血量減少，心輸出量銳減，血壓下降。

3.微循環(huán)衰竭期

紅細(xì)胞和血小板聚集，血液灌流停止，出現(xiàn)DIC（彌漫性血管內(nèi)凝血）,

同時(shí)出現(xiàn)內(nèi)臟器官細(xì)胞變性、壞死導(dǎo)致器官功能障礙和嚴(yán)重出血傾

向。

㈡代謝變化

㈢內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害

若兩個(gè)或兩個(gè)以上的重要器官或系統(tǒng)同時(shí)或序貫發(fā)生功能障礙或衰

竭，稱為多系統(tǒng)器官功能障礙或衰竭（MODS或MODF）,是休克病人死

亡的主要因素。

休克持續(xù)時(shí)間超過10小時(shí)，容易繼發(fā)內(nèi)臟器官的損害，通常肺臟首

先受累。

心、肺、腎功能衰竭是造成休克死亡的三大原因。

二、護(hù)理評估

㈠健康史

病因主要有：

1.外傷失血2.胃腸道出血

3.產(chǎn)科出血4.醫(yī)源性問題

5.凝血疾病

6.動脈瘤或腫瘤自發(fā)破裂

㈡身心狀況

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㈢診斷檢查

休克的監(jiān)測常包括循環(huán)、呼吸和腎臟功能，水、電解質(zhì)和酸堿平衡以

及凝血機(jī)制等方面。

1.血流動力學(xué)監(jiān)測

⑴動脈壓

血壓測定是常規(guī)的監(jiān)測項(xiàng)目。

脈壓低于20mmHg,且有脈率加快、皮膚蒼白等表現(xiàn)即應(yīng)警惕休克。

通常認(rèn)為血壓低于90/60mmHg,可判斷為休克。

(2)中心靜脈壓(CVP)

代表右心房或者胸腔段靜脈內(nèi)的壓力，其變化可反應(yīng)血容量和右心功

能。

CVP正常值為5—10cmH2Oo

低于5cmH2O表示血容量不足；高于15cmH2O表示血容量過多，心

功能不全；高于20cmH2O則提示充血性心力衰竭。

⑶肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)

反映肺靜脈、左心房、左心室的壓力。

正常值為8—12mmHgo

心源性休克，PCWP升高，提示有左心衰竭或肺水腫；失血性休克，

PCWP降低，提示血容量不足。

2.血?dú)夥治雠c呼吸監(jiān)測

動脈血氧分壓(PaO2)及二氧化碳分壓(PaCO2)是重要的監(jiān)測指標(biāo)。

PaO2正常值為85—lOOmmHg,PaCO2正常值為35—45mmHg0

休克時(shí)，因肺過度換氣，可致PaCO2低于正常；若換氣不足，PaCO2

明顯升高。高于60mmHg,吸入純氧后仍無改善，應(yīng)考慮有急性成人

呼吸窘迫綜合征(ARDS)。

3.腎功能監(jiān)測

尿量是反映腎臟血液灌注情況的重要指標(biāo)之一，是休克時(shí)最為敏感的

監(jiān)測指標(biāo)，是護(hù)理人員觀察休克變化簡便而有效的重要指標(biāo)。

尿量維持在30ml/h以上時(shí)，表示休克糾正。

4.酸堿平衡與電解質(zhì)監(jiān)測

動脈血?dú)夥治隹擅鞔_呼吸性堿中毒或代謝性酸中毒。

動脈血乳酸濃度升高，反映病情嚴(yán)重，預(yù)后很差。血乳酸正常值為1

一2mmol/Lo

注意血鉀濃度的增高。

5.凝血機(jī)理監(jiān)測

血小板計(jì)數(shù)低于80X109/L,纖維蛋白原少于L5g/L,凝血酶原時(shí)間

較對照延長3秒以上，提示可能存在DIC。

6.紅細(xì)胞壓積與血紅蛋白測定

7.脈搏

臨床上常用脈率/收縮壓（mmHg）計(jì)算休克指數(shù)，指數(shù)為0.5表示無

休克；＞1.0—1.5表示休克；＞2.0為嚴(yán)重休克。

三、護(hù)理診斷

㈠體液不足與大量或迅速的失血有關(guān)

㈡心輸出量減少與體液不足或心功能下降有關(guān)

㈢組織灌注量改變與腎、腦、心肺、胃腸及外周血管灌注減少有關(guān)

㈣氣體交換受損與呼吸異常或呼吸型態(tài)改變有關(guān)

㈤組織完整性受損與潛在皮膚受損，不能活動，長期受壓或因分

泌物、引流液等刺激皮膚有關(guān)

因有感染的危險(xiǎn)與大量失血及免疫能力低下有關(guān)

（七）活動無耐力與心輸出量減少，氣體交換障礙有關(guān)

W舒適的改變與疼痛，放置多種導(dǎo)管，強(qiáng)迫體位等有關(guān)

（力自我照顧能力不足與機(jī)體虛弱無力有關(guān)

（十）對死亡的焦慮與腦部缺氧及不適應(yīng)監(jiān)護(hù)室的氣氛，意識到自身

有生命危險(xiǎn)有關(guān)

（十一）家庭應(yīng)對無效與對患者驟起或急劇改變的病情缺乏應(yīng)對能力

有關(guān)

四、護(hù)理措施

休克患者治療的重點(diǎn)主要是補(bǔ)充血容量和積極處理原發(fā)病。

㈠擴(kuò)充血容量

是治療休克的基本措施，適用于各類休克。

對于肝、脾等器官破裂大出血患者，應(yīng)一面補(bǔ)充血容量，一面進(jìn)行手

術(shù)止血治療。

擴(kuò)充血容量一般先給晶體液，后給膠體液。晶體液首選平衡鹽溶液，

膠體液對于失血性休克，最好輸新鮮全血。

可盡快建立兩條以上的靜脈通道。

中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系

CVPBP原因處理原則

低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液

低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液

給強(qiáng)心藥，糾正酸中毒

高低心功能不全或血容量相對過多

舒張血管

高正常容量血管過度收縮舒張血管

正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)'

*補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml,于5—10分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈滴入，若血壓升高

而CVP不變，提示血容量不足；若血壓不變而CVP升高（3—5cmHzO），則

提示心功能不全。

㈡抗休克褲的應(yīng)用與護(hù)理

㈢維持呼吸道通暢

遵醫(yī)囑給予吸氧，鼻導(dǎo)管給氧時(shí)用40%—50%氧濃度，每分鐘6—8L

的流量，以提高肺靜脈血氧濃度。

㈣保持安靜，避免過多的搬動

休克患者注意體位的安置，應(yīng)下肢抬高15o—20o,頭及胸部抬高20o

—30oo

㈤體溫調(diào)節(jié)措施

休克時(shí)體溫降低，應(yīng)予以保暖。方法是增加室溫，增加衣物及被蓋來

保暖。

注意只能保暖，不可用熱水袋、電熱毯等進(jìn)行體表加溫。

因預(yù)防傷害（七）心理支持（N作好術(shù)前準(zhǔn)備

仇）術(shù)后護(hù)理什）健康教育

第三節(jié)感染性休克

一、概述

（一）病理生理變化

與失血性休克的病理生理變化基本相同，但感染性休克的微循環(huán)變化

和內(nèi)臟繼發(fā)性損害比失血性休克嚴(yán)重。

㈡分類

根據(jù)血流動力學(xué)的改變，感染性休克可分為：

1.低排高阻型（冷休克）

特征是周圍血管阻力增加，心排出量降低。

2.高排低阻型（暖休克）

特征是周圍血管阻力降低，心排出量增加。

二、護(hù)理評估

㈠健康史

能引起感染性休克的病原菌包括革蘭氏陰性菌、革蘭氏陽性菌、病毒、

霉菌等，最常引起感染性休克的是革蘭氏陰性菌。

㈡身心狀況

臨床表現(xiàn)冷休克（高阻力型）暖休克（低阻力型）

神志躁動、淡漠或嗜睡清醒

皮膚色澤蒼白、紫絹或花斑樣紫甜淡紅或潮紅

皮膚溫度濕冷或冷汗溫暖、干燥

毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長1—2秒

脈搏細(xì)速慢、有力

脈壓（mjnHg）<30>30

尿量（ml/每小時(shí)

1<25>30

㈢診斷檢查

三、護(hù)理診斷

㈠體液不足與感染或細(xì)胞毒素所致微循環(huán)擴(kuò)張，血液淤滯有關(guān)

㈡心輸出量減少與體液不足及心功能下降有關(guān)

㈢組織灌注改變與腎、腦、心肺、胃腸、外周血管灌注減少有關(guān)

㈣氣體交換受損與呼吸異常或呼吸型態(tài)改變有關(guān)

㈤清理呼吸道無效與痰液粘稠，不能有效咳嗽有關(guān)

伏）營養(yǎng)失調(diào)與攝入不足，吸收障礙，機(jī)體需要量增加有關(guān)

（七）皮膚完整性受損與潛在皮膚受損，不能活動，長期受壓，分泌

物、引流液等刺激皮膚有關(guān)

（A）舒適的改變與疼痛、放置各種導(dǎo)管，強(qiáng)迫體位有關(guān)

仇）自我照顧能力不足與機(jī)體虛弱無力有關(guān)

（十）對死亡的焦慮與腦部缺氧及不適應(yīng)監(jiān)護(hù)室的氣氛，意識到自身

有生命危險(xiǎn)有關(guān)

（十一）家庭應(yīng)對無效與對患者驟起或急劇改變的病情缺乏應(yīng)對

能力有關(guān)

四、護(hù)理措施

㈠控制感染

積極處理原發(fā)病灶，給予足量、有效的抗生素治療，才能糾正休克。

㈡補(bǔ)充血容量

恢復(fù)足夠的循環(huán)血量是治療感染性休克的重要環(huán)節(jié)。

㈢糾正酸中毒：給予5%碳酸氫鈉溶液糾正酸中毒。

㈣血管活性藥物的應(yīng)用

對于心功能不全的病人，可給予增強(qiáng)心肌功能的藥物，如西地蘭。

為改善微循環(huán)，可使用血管擴(kuò)張劑。血管擴(kuò)張劑必須在補(bǔ)足血容量的

基礎(chǔ)上使用，否則可使有效循環(huán)血量減少，血壓進(jìn)一步下降。

血管收縮劑常在收縮壓低于50mmHg,生命器官灌注無法維持時(shí)，暫

時(shí)使用以維持生命器官的灌注。

㈤皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用

皮質(zhì)類固醇一般用于感染性休克和嚴(yán)重休克。

類固醇的應(yīng)用一般僅限于48小時(shí)內(nèi)，并與制酸劑聯(lián)合應(yīng)用，以預(yù)防

應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。

【課堂小結(jié)】

通過該堂課的教學(xué)，重點(diǎn)要求學(xué)生掌握好休克的概念、治療原則以及

失血性休克病人的診斷和主要護(hù)理措施。

【布置作業(yè)】

1、什么是休克？簡述休克的分類和治療原則。

2、敘述失血性休克的身心狀況改變。

3、敘述失血性休克的護(hù)理措施。

【板書設(shè)計(jì)】

第六章休克病人的護(hù)理

第一節(jié)概述

第二節(jié)失血性休克

第三節(jié)感染性休克

教案首頁

第5、6次課授課時(shí)間：2016年8、9月第、3日

大專

課程名稱外科護(hù)理學(xué)年級15高護(hù)專業(yè)層次

任課教師授課方式講授學(xué)時(shí)2

授課題目（章、節(jié)）第五章麻醉病人的護(hù)理第一節(jié)麻醉前準(zhǔn)備

第二節(jié)局部麻醉及護(hù)理第三節(jié)全身麻醉及護(hù)理

了解麻醉前護(hù)理的護(hù)理評估。熟悉部位麻醉的常用方法和常

知識

教見并發(fā)癥的處理。熟悉全身麻醉的常用方法和常見并發(fā)癥的處

目標(biāo)

學(xué)理。

目能力掌握麻醉前準(zhǔn)備、麻醉前給藥。掌握部位麻醉后病人的護(hù)理。

標(biāo)目標(biāo)掌握全身麻醉后病人的護(hù)理。

其他無

熟悉部位麻醉的常用方法和常見并發(fā)癥的處理和全身麻醉的

教學(xué)重點(diǎn)

常用方法和常見并發(fā)癥的處理

教學(xué)難點(diǎn)掌握部位麻醉后病人的護(hù)理。掌握全身麻醉后病人的護(hù)理。

教學(xué)方法運(yùn)用講授、舉例、等方法進(jìn)行教學(xué)（本次課程采用PPT教學(xué)）

教學(xué)手段理論講解

教

后

記

注：“教后記”一欄由教師在授課后根據(jù)自己的體會認(rèn)真填寫。

【導(dǎo)入新課】

麻醉一使其平穩(wěn)耐受手術(shù)的各種措施。手術(shù)的成功離不開良好的麻

醉，良好的麻醉必須確保病人生命安全、術(shù)中無痛、肌肉適當(dāng)松弛，

以利手術(shù)操作。而麻醉前的準(zhǔn)備是否充分，麻醉后護(hù)理是否到位是麻

醉成功的關(guān)健。

【授課內(nèi)容】

第五章麻醉病人的護(hù)理

第一節(jié)麻醉前護(hù)理

一、護(hù)理評估

㈠健康史

病史：如個(gè)人史、既往麻醉史及手術(shù)史、治療及用藥史、家族史

㈡身體狀況

重點(diǎn)評估以下內(nèi)容：

1.心、肺、肝、腎和腦等重要臟器功能狀況。

2.水、電解質(zhì)和酸堿平衡情況。

3.牙齒有無缺損、修補(bǔ)、松動。

4.局麻穿刺部位有無感染。

5.脊柱有無畸形，活動是否受限。

6.心理狀況。

㈢診斷檢查

常規(guī)檢查：

1.實(shí)驗(yàn)室檢查

2.心電圖檢查

3.胸部X線檢查

針對性檢查：

靜脈路造影、纖維胃鏡、CT、MRI等

㈣評估病人對麻醉和手術(shù)的耐受力

美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級

病情分類健康狀況

第I類心、肺、肝、腎和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能正常，發(fā)育、營養(yǎng)良

好，能耐受麻醉和手術(shù)。

第n類心、肺、肝、腎等實(shí)質(zhì)器官有輕度病變，但代償健全，對

一般麻醉和手術(shù)的耐受無大礙。

第ni類心、肺、肝、腎等實(shí)質(zhì)器官病變嚴(yán)重，功能減退，雖在代

償范圍內(nèi)，但對施行麻醉和手術(shù)仍有一定風(fēng)險(xiǎn)。

第w類心、肺、肝、腎等實(shí)質(zhì)器官病變嚴(yán)重，功能代償不全，威

脅著生命安全，施行麻醉和手術(shù)均有危險(xiǎn)。

第v類病情危重，隨時(shí)有死亡威脅，麻醉和手術(shù)異常危險(xiǎn)。

按ASA分類麻醉手術(shù)后的死亡率（選擇性和急癥手術(shù)）

ASA分類死亡率（％）

I0.1

II0.2

III1.8

IV7.8

V9.4

二、護(hù)理診斷

㈠焦慮、恐懼與麻醉和手術(shù)有關(guān)

㈡知識缺乏

缺乏有關(guān)麻醉及麻醉配合知識

三、護(hù)理措施

㈠減輕焦慮與恐懼心理

㈡避免嘔吐和誤吸

麻醉前12小時(shí)內(nèi)禁食，4小時(shí)內(nèi)禁飲。

㈢麻醉物品準(zhǔn)備

㈣麻醉前用藥

麻醉前用藥

1.麻醉前用藥的目的

⑴鎮(zhèn)靜，使病人情緒安定而合作，緩和憂慮和恐懼心理。

⑵抑制唾液及氣道分泌物，保持呼吸道通暢。

⑶減少麻醉藥的副作用，消除一些不利的神經(jīng)反射。

⑷提高痛閾，緩解術(shù)前疼痛和增強(qiáng)麻醉鎮(zhèn)痛效果。

2.常用藥物

⑴安定鎮(zhèn)靜藥

常用藥有地西泮（安定）、異丙嗪（非那根）。

⑵催眠藥

能預(yù)防局麻藥的毒性反應(yīng)。

為各種麻醉前常用藥物。

常用的藥物有苯巴比妥鈉（魯米那鈉）。

⑶鎮(zhèn)痛藥

常用藥物有嗎啡、哌替咤（度冷丁）。

嗎啡對于小兒、老人應(yīng)慎用；孕婦臨產(chǎn)前和呼吸功能障礙者禁用。

⑷抗膽堿藥

是各種麻醉前不可缺少的藥物（全麻和椎管內(nèi)麻醉）。

常用藥物有阿托品、東蔗著堿。

心動過速、甲狀腺功能亢進(jìn)及高熱等病人慎用阿托品，可選用東葭著

堿。

3.用藥原則與方法

如：術(shù)前晚睡前安定5mgpoo術(shù)前半小時(shí)阿托品0.5mgim及

苯巴比妥鈉0.3im。

第二節(jié)各類麻醉及護(hù)理

部位麻醉

一、常用局麻

㈠常用局麻方法

1、表面麻醉：將穿透力強(qiáng)的局麻藥施用于粘膜表面，使其穿透粘膜

而阻滯粘膜下的神經(jīng)末梢，使粘膜產(chǎn)生麻醉現(xiàn)象。

2、局部浸潤麻醉：沿手術(shù)切口線分層注射局麻藥，阻滯組織中的神

經(jīng)末梢，是臨床上應(yīng)用最廣的局麻方法。

3、區(qū)域阻滯麻醉：圍繞手術(shù)區(qū)，在其四周及基底部注射局麻藥，阻

滯通入手術(shù)區(qū)的神經(jīng)干和神經(jīng)末梢。

4、神經(jīng)阻滯麻醉：在神經(jīng)干、叢、節(jié)的周圍注射局麻藥，阻滯其沖

動傳導(dǎo)，使受其支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。

㈡常用局麻藥

1.酯類

常用的有普魯卡因和丁卡因。

注意：用于局部浸潤麻醉時(shí)，常用普魯卡因的濃度為0.5%。

2.酰胺類

常用的有利多卡因和布比卡因。

注意：用于局部浸潤麻醉時(shí)，常用利多卡因的濃度為0.25%—0.5%。

㈢護(hù)理

1.注意局麻藥過敏。

普魯卡因和丁卡因使用前需做過敏試驗(yàn)。

2.注意觀察毒性反應(yīng)和過敏反應(yīng)。

⑴毒性反應(yīng)

由單位時(shí)間內(nèi)血中局麻藥濃度超過機(jī)體耐受劑量產(chǎn)生。

①常見原因：

②臨床表現(xiàn)：