逆行頸靜脈穿刺術(shù)和SjVO監(jiān)測

逆行頸靜脈穿刺術(shù)和SjVO2監(jiān)測

1逆行頸靜脈穿刺術(shù)和SjVO監(jiān)測前言O(shè)xygenationofcerebralvenousoutflowhasbeeninvestigatedasaneuromonitorformorethan60years.jugularvenousoxygensaturation(SjVO2)providesanindirectassessmentofcerebraloxygenuseandisusedtoguidephysiologicmanagementdecisionsinavarietyofclinicalparadigms.2逆行頸靜脈穿刺術(shù)和SjVO監(jiān)測頸靜脈球部解剖血液從腦靜脈竇流出后進(jìn)入頸內(nèi)靜脈球，頸內(nèi)靜脈球?yàn)轭i內(nèi)靜脈起始部膨大成球的部分，其內(nèi)不含頸外靜脈的血液，因此能準(zhǔn)確反映腦組織氧供和氧耗關(guān)系。是較能反映全腦氧供需平衡的血氧飽和度的監(jiān)測部位。雖然頸靜脈球部血液來自雙側(cè)大腦半球（同側(cè)70%,對(duì)側(cè)30%）,但大多數(shù)病人血液回流有優(yōu)勢半球現(xiàn)象,一般為右側(cè)。3逆行頸靜脈穿刺術(shù)和SjVO監(jiān)測SjVO2

監(jiān)測的實(shí)施4逆行頸靜脈穿刺術(shù)和SjVO監(jiān)測一、監(jiān)測方法最常用的方法，是經(jīng)頸內(nèi)靜脈向頭的方向穿刺，逆向置管至頸靜脈球部，間斷經(jīng)導(dǎo)管取血進(jìn)行血?dú)夥治?。用光纖導(dǎo)管，與肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測混合靜脈血液氧飽和度一樣，可以連續(xù)監(jiān)測SjVO2。用光纖探頭連續(xù)監(jiān)測頸靜脈球部氧分壓（PjO2

）。研究發(fā)現(xiàn)，間歇監(jiān)測SjVO2不能充分反映腦損傷病人的變化。所以，光纖導(dǎo)管連續(xù)監(jiān)測SjVO2更值得推廣。5逆行頸靜脈穿刺術(shù)和SjVO監(jiān)測Centralvenousaccess

(StandardCVC)Femoralarterialaccess(PiCCOCatheter)alternative:axillaryarterial,brachialarterialOnlystandard

accessesnecessary6逆行頸靜脈穿刺術(shù)和SjVO監(jiān)測二、監(jiān)測部位的選擇兩側(cè)腦損傷、彌散性腦損傷和無確定部位腦損傷，通常在右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管。對(duì)局部腦損傷，是在腦損傷的同側(cè)還是靜脈血回流優(yōu)勢側(cè)置管仍存在爭議，但多數(shù)提倡同側(cè)置管。對(duì)局部腦損傷，只有SjVO2

不能反映之，加用“腦組織血氧分壓（PtiO2）”監(jiān)測能有效補(bǔ)充。嚴(yán)重腦損傷的缺血監(jiān)測需要SjVO2和PtiO2監(jiān)測相互配合，互為補(bǔ)充，前者主要反映整個(gè)大腦半球的氧代謝，后者反映局部腦組織氧代謝。將導(dǎo)管放于半球易缺血部位，能有效處理病情變化，對(duì)SjVO2缺陷給予補(bǔ)充。7逆行頸靜脈穿刺術(shù)和SjVO監(jiān)測三、導(dǎo)管的置放穿刺入路：頸內(nèi)靜脈穿刺置管有3種入路：中路、后路及前路。

1、前路：將左手示指和中指放在胸鎖乳突肌中點(diǎn)、頸總動(dòng)脈外側(cè)，右手持針，針尖指向同側(cè)乳頭，針軸與冠狀面呈30°～40°角，常于胸鎖乳突肌的中點(diǎn)前緣入頸內(nèi)靜脈。

2、中路：胸鎖乳突肌的胸骨頭、鎖骨頭與鎖骨上緣構(gòu)成頸動(dòng)脈三角，在此三角形頂點(diǎn)穿刺。針軸與皮膚呈30°角，針尖指向同側(cè)乳頭，一般刺入2～3cm即入頸內(nèi)靜脈。

3、后路：在胸鎖乳突肌外側(cè)緣的中下1／3交點(diǎn)，約鎖骨上5cm處進(jìn)針，針軸一般保持水平位，針尖于胸鎖乳突肌鎖骨頭的深部指向胸骨上切跡。

一般選擇中路：不易誤入頸動(dòng)脈，也不易傷及胸膜腔。方法簡便、可靠。

多選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈8逆行頸靜脈穿刺術(shù)和SjVO監(jiān)測9逆行頸靜脈穿刺術(shù)和SjVO監(jiān)測逆行頸靜脈穿刺術(shù)與中心靜脈置管的方法相似，取頭低仰臥位（頭低10%，肩部稍墊高），穿刺點(diǎn)選擇右側(cè)胸鎖乳突肌鎖骨頭與胸骨頭夾角頂點(diǎn)稍下方。穿刺時(shí)頭略偏向?qū)?cè)，局部浸潤麻醉后，針尖指向乳突后外側(cè)，于胸鎖乳突肌深面外側(cè)緣由外向內(nèi)尋找頸內(nèi)靜脈，穿刺方向不得向內(nèi)超過矢狀面。頸內(nèi)靜脈中路穿刺，頭向穿刺頸內(nèi)靜脈、置導(dǎo)引鋼絲和導(dǎo)管。為了避免血管的損傷，應(yīng)該用J形鋼絲，并且鋼絲只超出穿刺針進(jìn)入靜脈2~3cm，然后放置導(dǎo)管直至頸靜脈球部遇到阻力，深度通常是15cm，然后將導(dǎo)管退出0.5~1cm后固定即可。清醒病人會(huì)感覺到在下領(lǐng)或耳鄰近顱底的部位有導(dǎo)管的存在。10逆行頸靜脈穿刺術(shù)和SjVO監(jiān)測11逆行頸靜脈穿刺術(shù)和SjVO監(jiān)測四、導(dǎo)管位置確定緩慢采血5ml后，換注射器采血1ml行血?dú)夥治?，若其血氧飽和度（SjVO2）在55%~75%范圍之內(nèi)，則可確定導(dǎo)管尖端已達(dá)頸靜脈球部。頸靜脈球與乳突位于同一水平，準(zhǔn)確測量穿刺點(diǎn)至乳突的距離，以確保導(dǎo)管尖端達(dá)頸靜脈球部。在X光下導(dǎo)管末端位于第一、二頸椎椎體(C1/C2)水平。如果放置位置不準(zhǔn)確，則可造成判斷失誤。12逆行頸靜脈穿刺術(shù)和SjVO監(jiān)測避免頸外靜脈混合只有取樣是完全來自大腦半球回流的血液，其SjVO2才能真實(shí)反映腦氧供需平衡，如含有來自顱外靜脈血，則會(huì)造成判斷錯(cuò)誤。因此，導(dǎo)管的頂端應(yīng)位于頸靜脈球的上部，如果導(dǎo)管位置低于頸靜脈球部＞2cm，則顱外靜脈血混合機(jī)會(huì)大大增加。此外，取血速度不宜過快，如取血速度過快，尤其是在低CBF情況下，顱外靜脈血混合增加。有報(bào)道稱如取血速度大于2ml/min，所測SjVO2結(jié)果增高達(dá)25%；取血速度小于2ml/min，則顱外靜脈混合約3%，可忽略不計(jì)。13逆行頸靜脈穿刺術(shù)和SjVO監(jiān)測五、禁忌證和并發(fā)癥SjVO2監(jiān)測技術(shù)并發(fā)癥很少見，通常與穿刺、置管及留管有關(guān)，主要為頸內(nèi)靜脈穿刺并發(fā)癥：如頸動(dòng)脈穿刺受損、氣胸、神經(jīng)損傷、感染、血栓、血腫等。因頸靜脈球部置管而影響顱內(nèi)靜脈血回流而增加顱內(nèi)壓的情況尚未見報(bào)道。出、凝血時(shí)間異常，局部皮膚破損或感染，頸髓外傷或已行氣道造口者均為其相對(duì)禁忌證。腦靜脈回流受阻病人絕對(duì)禁忌。14逆行頸靜脈穿刺術(shù)和SjVO監(jiān)測SjVO2

監(jiān)測的病理生理學(xué)原理SjVO2可用于間接評(píng)估腦組織氧消耗情況，它反映了全腦氧供應(yīng)和消耗之間的動(dòng)態(tài)平衡，是一種評(píng)估全腦血流和腦代謝之間關(guān)系的有效指標(biāo)。影響SjVO2的因素包括：腦血流量（Cerebral

BloodFlow，CBF）、腦氧代謝率（CerebralMetabolicRateofOxygen，CMRO2）、動(dòng)脈氧含量（ArterialOxygenContent，CaO2）和血紅蛋白含量（Hemoglobin，Hb）簡單地說，當(dāng)腦氧需求大于供應(yīng)時(shí)，腦組織會(huì)從血液中攝取更多的氧氣，導(dǎo)致SjVO2進(jìn)一步下降。當(dāng)CBF下降至一定低限值時(shí)，大腦將無法以繼續(xù)增加血氧攝取量的方式來完全代償?shù)脱髁繉?duì)腦代謝的影響。此后，腦組織氧消耗量將逐漸減少，繼而有氧代謝轉(zhuǎn)化為無氧代謝，腦回流血液中乳酸含量增加。相反地，當(dāng)腦氧供應(yīng)大于需求量時(shí)，SjVO2升高。15逆行頸靜脈穿刺術(shù)和SjVO監(jiān)測SjVO2

監(jiān)測的病理生理學(xué)原理根據(jù)Fick定律，和腦氧代謝相關(guān)的幾項(xiàng)參數(shù)包括:①腦氧供應(yīng)量（OxygenDelivery，DO2）=CBF×CaO2；②腦動(dòng)脈血氧含量（CaO2）=Hb×1.34×SaO2+0.0031×PaO2；腦靜脈血氧含量（CjVO2）=Hb×1.34×SjVO2+0.0031×PjVO2；③腦氧攝取率（OxygenEnhancementRatio，OER）=(CaO2-CjVO2)/CaO2，是指腦組織從血液中攝取氧的比例，由于動(dòng)靜脈Hb濃度相同，一般情況下血中溶解的氧含量占總血氧含量比例很小，因此OER可以表示為（SaO2-SjVO2）/SaO2，是反映腦氧供應(yīng)的另一間接指標(biāo)。④CMRO2=CBF×(CaO2-CjVO2);其中(CaO2-CjVO2)又稱為動(dòng)靜脈氧含量差（Arterio-JugularDifferencesofOxygen，AjVDO2），AjVDO2=CMRO2/CBF。通常，AjVDO2穩(wěn)定在4~8mlO2/100ml血。當(dāng)CMRO2保持穩(wěn)定時(shí)，AjVDO2與CBF呈負(fù)相關(guān)，即AjVDO2可以反應(yīng)CBF的變化。當(dāng)AjVDO2小于4mlO2/100ml血時(shí)，提示腦氧供應(yīng)大于需求；而當(dāng)AjVDO2大于8mlO2/100ml血時(shí)，則說明腦氧需求量大于供應(yīng)量。。16逆行頸靜脈穿刺術(shù)和SjVO監(jiān)測SjVO2

監(jiān)測的病理生理學(xué)原理SjVO2反映了SaO2

、CBF和CMRO2之間的相互關(guān)系。若CBF不變而CMRO2升高，腦組織將從血液中攝取更多氧氣，腦靜脈回流血中的氧含量或氧飽和度會(huì)進(jìn)一步下降,從而增大AjVDO2。SjVO2正常值約為55%~75%，低于全身的混合靜脈血氧飽和度。如Hb不變，SaO2為100%，氧離解曲線不變且血中溶解的氧含量是生理狀態(tài)，則SjVO2與AjvDO2呈良好的相關(guān)變化。由于SjVO2監(jiān)測的是全腦氧飽和度情況，在腦缺血時(shí)SjVO2的特異性高而敏感性低，如：正常的SjVO2有時(shí)并不代表不存在局部腦組織缺血的情況，但低SjVO2一定說明CBF降低。17逆行頸靜脈穿刺術(shù)和SjVO監(jiān)測Physiologyofjugularvenousoxygenation

18逆行頸靜脈穿刺術(shù)和SjVO監(jiān)測SjVO2

監(jiān)測的病理生理學(xué)原理19逆行頸靜脈穿刺術(shù)和SjVO監(jiān)測20逆行頸靜脈穿刺術(shù)和SjVO監(jiān)測SjVO2

監(jiān)測的局限性21逆行頸靜脈穿刺術(shù)和SjVO監(jiān)測影響SjVO2

的臨床因素必須強(qiáng)調(diào)，一切有關(guān)SjVO2數(shù)據(jù)的分析都必須首先保證頸靜脈導(dǎo)管末端的位置必需是位于頸靜脈球部。許多因素都會(huì)影響CMRO2和DO2之間的關(guān)系。當(dāng)有腦外傷、血管栓塞、顱內(nèi)高壓、低血壓、過度換氣或血管痙攣時(shí)，CBF將會(huì)降低。在這些情況下，如果CMRO2

能夠保持穩(wěn)定或升高，則SjVO2

降低。低氧血癥和CMRO2增加(如熱性疾病、癲癇）也會(huì)導(dǎo)致SjVO2

下降。SjVO2

升高可能是因?yàn)椋篊MRO2

降低（如低溫、使用鎮(zhèn)靜藥）、CBF升高、病理性動(dòng)靜脈瘺和腦死亡等。其他影響SjVO2的因素還有全身pH值、CPB氧和器種類、病人年齡。22逆行頸靜脈穿刺術(shù)和SjVO監(jiān)測23逆行頸靜脈穿刺術(shù)和SjVO監(jiān)測SjVO2正常值SjVO2正常值約為55%~75%。這一范圍低于混合靜脈血氧飽和度(68%~77%），說明正常腦組織較其它外周組織的氧需求及消耗量更大。健康受試者在出現(xiàn)明顯的神經(jīng)系統(tǒng)障礙前可以耐受相當(dāng)?shù)退降腟jVO2。相反地，腦外傷患者若出現(xiàn)低SjVO2，則預(yù)后通常較差。事實(shí)上，腦外傷患者一次出現(xiàn)SjVO2低于50%時(shí)，死亡率就會(huì)增加一倍。在心外科手術(shù)中，若患者的SjVO2低于50%，則其出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的幾率將明顯升高。24逆行頸靜脈穿刺術(shù)和SjVO監(jiān)測SjVO2降低SjVO2降低提示腦氧攝取量升高。在急性腦外傷中，SjVO2降低可能是由于低氧血癥、繼發(fā)于低血壓或血管痙攣或顱內(nèi)高壓的低CBF等情況。癲癇或發(fā)熱等能夠引起腦氧耗增加的因素也可能參與其中。面對(duì)SjVO2降低的患者，必須首先明確其主要原因，然后給予針對(duì)性處理。在一項(xiàng)腦外傷試驗(yàn)中，Gopinath等證實(shí)：與僅有幾次或無SjVO2降低的腦外傷患者相比，多次發(fā)生的SjVO2降低與不良預(yù)后呈顯著相關(guān)。JNeurolNeurosurgPsychiatry，1994，57(6):717-723.25逆行頸靜脈穿刺術(shù)和SjVO監(jiān)測SjVO2升高SjVO2升高的判讀和處理更具有挑戰(zhàn)性。一種可能是由于腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)能力喪失，患者的入腦血流量明顯異常升高。更為嚴(yán)重的情況是：由于部分腦組織無法攝取氧氣或者局部顱內(nèi)壓異常升高使入腦動(dòng)脈血流無法順利通過毛細(xì)血管床，導(dǎo)致局部腦組織缺血缺氧以及動(dòng)脈血直接回流靜脈系統(tǒng)。高SjVO2同樣與不良預(yù)后相關(guān)。26逆行頸靜脈穿刺術(shù)和SjVO監(jiān)測SjVO2監(jiān)測的臨床應(yīng)用27逆行頸靜脈穿刺術(shù)和SjVO監(jiān)測神經(jīng)外科手術(shù)及腦外傷對(duì)于腦外傷患者，通過SjVO2監(jiān)測可以早期診斷腦缺血。特別是在腦動(dòng)脈瘤手術(shù)中，SjVO2監(jiān)測可以被用于判斷避免低灌注的最小血壓。此外，SjVO2還能夠優(yōu)化過度通氣治療，指導(dǎo)補(bǔ)液處理和氧化，調(diào)整腦灌注壓并及時(shí)發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈瘺形成。若聯(lián)合使用經(jīng)顱多普勒超聲，SjVO2還可以用于分辨腦充血和血管痙攣。當(dāng)經(jīng)顱多普勒超聲檢查到高速血流時(shí)提示腦充血，此時(shí)SjVO2升高；相反，腦血管痙攣時(shí)SjVO2正?；蚪档?。28逆行頸靜脈穿刺術(shù)和SjVO監(jiān)測過度通氣與SjvO2腦外傷后的過度換氣治療已不再作為臨床常規(guī)處理?，F(xiàn)代治療指南提倡以SjVO2監(jiān)測為向?qū)У摹皟?yōu)化性過度換氣”，這樣就可以鑒別出那些由于發(fā)生低碳酸血癥而潛在可能出現(xiàn)腦缺血的患者。對(duì)嚴(yán)重腦損傷病人，過度通氣使血中PaCO2下降，腦血管收縮，從而使顱內(nèi)壓降低，對(duì)顱內(nèi)高壓病人有利，然而同時(shí)也使CBF下降。SjVO2結(jié)合腦組織血氧分壓（PtiO2）監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，中度過度通氣大于20min時(shí)，SjVO2正常時(shí)腦血氧分壓已下降，表明全腦灌注正常時(shí)局部腦組織已出現(xiàn)缺血現(xiàn)象，對(duì)這種不良作用，可通過提高血氧分壓來有效的預(yù)防。所以對(duì)神經(jīng)外科手術(shù)病人，不應(yīng)把過度通氣作為常規(guī)，即使應(yīng)用，也要提高吸入氧分壓。CurrOpinCritCare,2010,16(1):45-52.29逆行頸靜脈穿刺術(shù)和SjVO監(jiān)測顱內(nèi)壓、腦灌注壓與SjVO2腦灌注壓（CPP）=平均動(dòng)脈壓（MAP）-顱內(nèi)壓（ICP）。腦灌注壓降低使腦氧供減少，會(huì)引起SjVO2下降。腦腫瘤、硬膜外血腫和腦外傷常使ICP增高，腦外傷常使病人血壓下降，有些神經(jīng)外科手術(shù)須控制性降壓，都可能影響腦灌注。在硬膜血腫病人觀察到去骨瓣前，ICP升高使腦灌注壓下降，而去骨瓣和清除血腫后，ICP明顯下降，CPP增加，SjVO2和彩色多普勒測定腦血流量明顯增加。30逆行頸靜脈穿刺術(shù)和SjVO監(jiān)測顱內(nèi)壓、腦灌注壓與SjVO2甘露醇能明顯降低嚴(yán)重腦外傷病人的ICP，使CPP增加，但并不使SjVO2和腦組織血氧分壓(PtiO2)增加。而通過增加血容量和升壓藥提升血壓，使CPP增加而ICP沒有明顯變化，但可顯著改善SjVO2和PtiO2，且CPP和SjVO2之間有非好的相關(guān)性。因此腦外傷病人監(jiān)測SjVO2可及早發(fā)現(xiàn)是否有低CPP和腦缺氧的危險(xiǎn)。過度通氣雖然可使腦外傷病人ICP和CPP恢復(fù)正常，但不能增加腦氧合，反而使腦氧合降低，增加引起腦缺氧的危險(xiǎn)。31逆行頸靜脈穿刺術(shù)和SjVO監(jiān)測麻醉藥與SjVO2吸入麻醉藥：如安氟醚、異氟醚，劑量依賴性的降低CMRO2而CBF升高或基本不變。CMRO2=CBF×(CaO2-CjVO2)。靜脈麻醉藥：如丙泊酚、巴比妥類，則使CBF和CMRO2均降低。并且CBF下降較CMRO2

下降更為顯著。提示丙泊酚、巴比妥類藥物具有直接腦血管收縮作用，因而有可能導(dǎo)致腦灌注和CBF/CMRO2比例下降。研究發(fā)現(xiàn)，在腦水腫病人正常通氣狀態(tài)下的propofol麻醉，50%病人出現(xiàn)腦低灌注，但不能證明在Isoflurane(異氟烷)/Nitrous(氧化亞氮)麻醉同樣也是。多種藥物復(fù)合應(yīng)用對(duì)SjVO2影響復(fù)雜。在重度腦損傷中SjVO2情況特殊，高SjVO2(>75%)并不能與灌注良好等同，相反，它可能是一種壞的結(jié)果，昏迷病人可能有重要并發(fā)癥。32逆行頸靜脈穿刺術(shù)和SjVO監(jiān)測SjVO2監(jiān)測下可指導(dǎo)用藥腦動(dòng)脈瘤破裂病人，血管受刺激痙攣，使SjVO2降低，可以在SjVO2監(jiān)測下應(yīng)用罌粟堿動(dòng)脈注射治療。在SjVO2監(jiān)測下，可研究吸入藥物最佳濃度。有人發(fā)現(xiàn)吸入地氟醚1MAC（最大允許濃度）對(duì)腦氧供需最有利。33逆行頸靜脈穿刺術(shù)和SjVO監(jiān)測SjVO2在CPB心臟手術(shù)中的應(yīng)用CPB中應(yīng)用低溫和低壓必然影響腦的代謝，心臟手術(shù)后，常出現(xiàn)神經(jīng)功能缺陷，其機(jī)制尚不清楚，但腦氧供需失衡可能起著重要作用。因此，SjVO2的監(jiān)測有助于預(yù)測和防治心臟手術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。34逆行頸靜脈穿刺術(shù)和SjVO監(jiān)測CPB期間低溫對(duì)SjVO2的影響常溫較低溫下CPB更易發(fā)生SjVO2去飽和。研究顯示：常溫(37℃)CPB有54%病人SjVO2小于50%，而低溫(27℃)只有17%病人SjVO2小于50%。也有相反結(jié)論：認(rèn)為常溫CPB時(shí)，氧供和氧需更密切耦合；而低溫CPB時(shí)氧供大于氧需，使氧過剩，供需出現(xiàn)耦合失和。復(fù)溫對(duì)SjVO2影響也較大。研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)溫中緩慢升溫，對(duì)SjVO2的提高有重要作用。其中原因有不同解釋：有人認(rèn)為復(fù)溫速度，可能影響腦代謝率而不是氧供；也有人認(rèn)為，SjVO2下降主要因?yàn)榕c頸靜脈球血液溫度增高有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，在停CPB前15min所有人腦靜脈溫度峰值大于39℃。研究發(fā)現(xiàn)，如果在復(fù)溫時(shí)保持適度高碳酸血癥，則能有效提高SjVO2

。此外，搏動(dòng)性灌注較非搏動(dòng)性灌注發(fā)生SjVO2去飽和的機(jī)率低，更有利于腦氧供需平衡。35逆行頸靜脈穿刺術(shù)和