癌癥疼痛治療課件

癌癥疼痛治療

疼痛的定義疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受,伴有實(shí)質(zhì)上或者潛在的組織損傷。疼痛是一種主觀感受疼痛是由疼痛感受器、傳導(dǎo)神經(jīng)和疼痛中樞共同參與完成的一種生理防御機(jī)制疼痛的原因身體的有害刺激是引起疼痛的原因,但它不僅是軀體受到有害刺激的結(jié)果，心理的、精神的、社會的、甚至經(jīng)濟(jì)上的因素等都可以引起甚至加重疼痛,所以在治療中藥物的治療效果有時(shí)候會隨患者精神狀態(tài)的不佳而得不到滿意的效果疼痛的分級目的：對疼痛程度的正確評估,可以為我們合理選用止痛藥物和止痛方法提供依據(jù)。方法：目前常用的分級方法有三種，國際上推用的是數(shù)字分級法0級：無痛一級（輕度）：雖有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干擾。二級（中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛藥，睡眠受到干擾。三級(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需要止痛藥，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。根據(jù)主訴程度分級法

012345678910無痛最劇烈疼痛這種分級方法與根據(jù)主訴程度疼痛程度分級方法的相互關(guān)系為：1－3＝輕度4－6＝中度7－10＝重度數(shù)字分級法疼痛治療的目的持續(xù)有效的消除疼痛限制藥物的不良反應(yīng)將疼痛以及治療帶來的心理負(fù)擔(dān)降到最低最大限度地提高生活質(zhì)量癌癥疼痛的治療方法放療化療和外科手術(shù)等抗癌治療藥物治療心理治療理療神經(jīng)外科治療

多年來臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為藥物治療乃是癌癥疼痛治療的主要方法，WHO三階梯治療方案正是一個(gè)國際上被廣泛接受的藥物治療方法。只要正確的遵循該方案的基本原則，90％的癌痛患者能得到很好的控制。三階梯止痛必須遵守的五個(gè)原則按階梯給藥口服給藥按時(shí)給藥個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié)按階梯給藥：

就是指止痛藥物的選擇應(yīng)根據(jù)疼痛程度有弱到強(qiáng)按順序提高疼痛發(fā)生非阿片類藥物±輔助藥物如疼痛持續(xù)或加強(qiáng)弱阿片類藥物±非阿片藥物±輔助藥物如疼痛再持續(xù)或加強(qiáng)強(qiáng)阿片類藥物±非阿片藥物±輔助藥物疼痛緩解

口服給藥:

在可能的情況下，力爭口服給藥。此法方便經(jīng)濟(jì)，既可免除創(chuàng)傷性給藥的不適，又能增加患者的獨(dú)立性口服給藥吸收慢，峰值低，不易產(chǎn)生藥物依賴性

按時(shí)給藥：即按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，而不是按需給藥，這樣可保證疼痛連續(xù)緩解個(gè)體化給藥：由于對麻醉藥品的敏感程度個(gè)體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)量，應(yīng)該說凡能使疼痛得到緩解的劑量就是正確的劑量。如以口服嗎啡為例。其有效劑量范圍從每小時(shí)5㎎直到1000㎎，故選用阿片類藥物時(shí)，應(yīng)從小劑量開始，逐步增加至患者感到舒適為止。注意具體細(xì)節(jié)：對用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其反應(yīng)，目的要使患者能獲得最佳療效而發(fā)生的副作用最小非阿片類藥物分類常用有效劑量（㎎/4－6h）給藥途徑主要副作用阿司匹林250－1000口服過敏、胃刺激、血小板功能障礙撲熱息痛500－1000口服肝腎毒性布洛芬300－400口服胃刺激血小板減少消炎痛25－50口服胃刺激萘普生250－500口服胃刺激弱阿片類藥物分類常用有效劑量（㎎/4－6h給藥途徑主要副作用可待因250－100030口服肌注便秘、嘔吐頭痛右旋丙氧酚50－100口服幻覺、精神錯(cuò)亂氧可酮5－30口服便秘、惡心曲馬多50－100口服肌注頭暈惡心嘔吐多汗強(qiáng)阿片類藥物分類常用有效劑量㎎/4－6h給藥途徑主要副作用嗎啡5－30口服肌注便秘、嘔吐低血壓、暈厥、縮瞳美散痛5－20口服肌注便秘、惡心、嘔吐呼吸抑制、鎮(zhèn)靜氧嗎啡6口服便秘、惡心、嘔吐、度冷丁300口服低血壓呼吸抑制阿托品二氫嗎啡酮81.5口服肌注同嗎啡，作用時(shí)間短嗎啡容易得到，且價(jià)格并不昂貴。對嗎啡的研究比較深，現(xiàn)在已能從多方面了解其特點(diǎn)。比如藥代動(dòng)力學(xué)、副作用，并且有解毒藥起作用時(shí)間與半衰期相等可隨時(shí)增加劑量可多種途徑給藥，口服止痛時(shí)間長，并發(fā)癥少，無效時(shí)可增加劑量。當(dāng)不能口服時(shí)可以直腸給藥，或靜脈，肌肉，皮下，硬膜外或蛛網(wǎng)膜腔給藥無“天花板效應(yīng)”為什么WHO推薦嗎啡作為強(qiáng)阿片類藥物代表

由于對麻醉藥的敏感程度個(gè)體間差異很大，用藥應(yīng)該從小劑量開始逐步調(diào)大直至疼痛得到滿意控制，這就是WHO三階梯癌痛治療方案中強(qiáng)調(diào)要“個(gè)體化給藥”的理由。為達(dá)到將癌癥疼痛充分緩解的目的，所需嗎啡劑量可不受限制。到目前為止，尚無嗎啡極量的報(bào)道。據(jù)美國sloan-kettering癌中心LeBel教授的經(jīng)驗(yàn)，個(gè)別癌癥患者一日嗎啡用量甚至可達(dá)到70g以上。這些實(shí)例證明疼痛患者對嗎啡的耐受潛力非無痛患者可比。嗎啡的劑量大小問題止痛藥的不良反應(yīng)和處理

正確認(rèn)識止痛藥的不良反應(yīng)，有助于安全有效使用止痛藥。阿片類與非阿片類止痛藥的不良反應(yīng)不同。阿片類止痛藥的惡心嘔吐一般出現(xiàn)在用藥的初期。非阿片類止痛藥的不良反應(yīng)則多發(fā)生于長期用藥的病人。除便秘外，阿片類止痛藥的不良反應(yīng)大多是暫時(shí)性或可耐受的。對阿片類藥物的不良反應(yīng)進(jìn)行積極的預(yù)防性治療，可以減輕或避免不良反應(yīng)的發(fā)生。應(yīng)該把預(yù)防和處理阿片類藥物的不良反應(yīng)作為止痛計(jì)劃的重要組成部分。阿片類藥物的不良反應(yīng)及處理便秘：便秘是阿片類藥物常見的不良反應(yīng)，發(fā)生率90％－100％，并且不會因長期用藥而產(chǎn)生耐受，會持續(xù)存在于用藥的全過程，所以預(yù)防和治療便秘是使用阿片類藥物止痛治療期不容忽視的問題。預(yù)防：1.多喝水、多食含纖維素的食物、適當(dāng)活動(dòng)2.緩瀉劑番瀉葉、麻仁丸、便乃通等治療1.評估便秘的原因及程度2.增加緩瀉劑的用量3.重度便秘選用強(qiáng)效瀉藥：硫酸鎂30－60mlqd；乳果糖30－60mlqd三梨醇30mlq12h；4.必要時(shí)灌腸；5.必要時(shí)減少阿片類藥物劑量，合用其他止痛藥惡心嘔吐：發(fā)生率30％，一般發(fā)生于用藥初期，癥狀大多4－7天緩解。預(yù)防：初用最好給予止吐藥胃復(fù)安治療：輕度給予止吐藥胃復(fù)安，重度按時(shí)給止吐藥，或者給恩丹西酮等，持續(xù)一周以上的，減少阿片類藥物用量，或換藥，或改變用藥途徑嗜睡或過度鎮(zhèn)靜：一般會于數(shù)日后自行消失，如果出現(xiàn)顯著的過度鎮(zhèn)靜癥狀，則減少阿片類藥物的用藥劑量，癥狀好轉(zhuǎn)好再調(diào)整劑量，如果癥狀持續(xù)加重，則應(yīng)警惕出現(xiàn)藥物過量中毒及呼吸抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)。當(dāng)然，出現(xiàn)這種過度鎮(zhèn)靜也應(yīng)排除一下其他原因，如腦轉(zhuǎn)移、高血鈣癥、有沒有使用其他鎮(zhèn)靜藥預(yù)防：初次使用劑量不宜過大，老年人和肝腎功能不全的病人因注意藥物劑量治療：減少用藥劑量，或者增加用藥次數(shù)從而降低每次用藥量，或換其他止痛藥，或改變用藥途徑。喝茶或咖啡，必要時(shí)給予興奮劑尿潴留：發(fā)生率低于5％。但是同時(shí)使用其他鎮(zhèn)靜劑、腰麻后，合并前列腺增生會增加尿潴留的危險(xiǎn)。預(yù)防：避免同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑、避免膀胱過度充盈、給病人良好的排尿時(shí)間和空間治療：誘導(dǎo)自行排尿可以采取流水誘導(dǎo)法，或者熱水沖會陰部，或膀胱區(qū)按摩法。誘導(dǎo)排尿失敗時(shí)，可考慮導(dǎo)尿。對于持續(xù)尿潴留難緩解的病人，可考慮換用其他止痛藥精神錯(cuò)亂及中樞神經(jīng)毒性反應(yīng)：阿片類藥物引起精神錯(cuò)亂罕見，主要出現(xiàn)于老年人及腎功能不全的病人，臨床上注意和其他原因所致的精神錯(cuò)亂相鑒別，如高血鈣，或者其他精神藥物所致。治療合用輔助藥物，降低阿片類藥物用量，可用氟哌啶醇0.5mg口服q4－6h度冷丁易出現(xiàn)神經(jīng)毒性反應(yīng)，所以被列為不推薦使用的阿片類止痛藥過量和中毒：疼痛本身就是阿片的天然拮抗劑，也是阿片抑制呼吸等不良反應(yīng)的天然拮抗劑。疼痛病人合理使用阿片類止痛藥安全，然而，當(dāng)用藥劑量不當(dāng)，尤其是合并腎功能不全時(shí)，病人可能出現(xiàn)用藥過量及中毒癥狀。臨床表現(xiàn)：針尖樣瞳孔，呼吸抑制，嗜睡甚至昏迷，骨骼肌松弛，皮膚濕冷，有時(shí)可出現(xiàn)心動(dòng)過緩和低血壓。極度過量可出現(xiàn)呼吸暫停、深昏迷、循環(huán)衰竭、心臟停博、死亡。呼吸抑制的解救：建立呼吸通道，輔助或控制呼吸；呼吸復(fù)蘇；使用阿片拮抗劑：納洛酮0.4mg加入10ml生理鹽水中，靜脈推注，必要時(shí)每兩分鐘增加0.1mg，嚴(yán)重呼吸抑制每2－3分鐘重復(fù)給藥，或?qū)⒓{洛酮2mg加入500ml生理鹽水中靜脈滴注，速度根據(jù)病情決定，嚴(yán)密檢測，直至病人恢復(fù)自主呼吸。口服用藥中毒者，可洗胃。非甾體類藥物在用藥初期大多無明顯不良反應(yīng)，但長期用藥，尤其是長期大劑量用藥則可能出現(xiàn)消化道潰瘍，血小板功能障礙以及腎毒性等不良反應(yīng)。非阿片類藥物用量達(dá)到一定劑量水平時(shí)，增加用藥劑量不增加止痛效果，而毒性反應(yīng)明顯增加。因此，如果需要長期用藥，或者非阿片類藥物日用劑量達(dá)到限制劑量，應(yīng)考慮阿片類止痛藥，或只增加阿片類止痛藥的劑量非阿片類藥物的不良反應(yīng)輔助藥物

輔助藥物可用于癌痛三階梯治療的任何一個(gè)階段。另外它還可針對特殊疼痛產(chǎn)生獨(dú)特的效果，但該類藥物除皮質(zhì)醇類外，一般起效較晚，一旦用藥勿輕易放棄。皮質(zhì)醇類固醇：改善心情、抗炎活性、鎮(zhèn)吐、增加食欲、減輕腦及脊髓水腫。與阿片類藥物合用可以治療臂叢、腰骶叢神經(jīng)痛。與非甾體類藥物合用可加重不良反應(yīng)，切忌慎用。使用過程中注意皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)：高血壓、高血糖、體重增加、精神煩躁等?？贵@厥藥：對神經(jīng)損傷致撕裂痛及燒灼痛有效，如臂叢、骶叢、帶狀皰疹引起的疼痛，化療藥外滲致痛等抗抑郁藥：增加阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果或直接鎮(zhèn)痛，改善心情，對神經(jīng)源性疼痛效果佳長期用阿片類藥物會不會“成癮”事實(shí)上，癌癥疼痛病人長期服用阿片類止痛藥物，尤其是口服或透皮貼劑按時(shí)給藥，發(fā)生成癮（精神依賴性）的危險(xiǎn)極微。孫燕教授在長期從事腫瘤病人診治過程中，40年只遇見過4例發(fā)生精神依賴性。國外的報(bào)道也是萬分之四。以上事實(shí)說明癌癥病人成癮非常罕見。對阿片類藥物產(chǎn)生耐受性或身體依賴性，并非意味著已成癮，也不影響繼續(xù)使用，阿片類控釋，緩釋劑型或透皮給藥的方式，按時(shí)給藥可以避免出現(xiàn)過高的峰值血藥濃度，從而減少發(fā)生成癮的危險(xiǎn)。所以，成癮的發(fā)生率與藥物的劑型，給藥方式，給藥途徑是