癌癥疼痛治療課件

癌癥疼痛治療

疼痛的定義疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受,伴有實質(zhì)上或者潛在的組織損傷。疼痛是一種主觀感受疼痛是由疼痛感受器、傳導(dǎo)神經(jīng)和疼痛中樞共同參與完成的一種生理防御機制疼痛的原因身體的有害刺激是引起疼痛的原因,但它不僅是軀體受到有害刺激的結(jié)果，心理的、精神的、社會的、甚至經(jīng)濟上的因素等都可以引起甚至加重疼痛,所以在治療中藥物的治療效果有時候會隨患者精神狀態(tài)的不佳而得不到滿意的效果疼痛的分級目的：對疼痛程度的正確評估,可以為我們合理選用止痛藥物和止痛方法提供依據(jù)。方法：目前常用的分級方法有三種，國際上推用的是數(shù)字分級法0級：無痛一級（輕度）：雖有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干擾。二級（中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛藥，睡眠受到干擾。三級(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需要止痛藥，睡眠受到嚴重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動體位。根據(jù)主訴程度分級法

012345678910無痛最劇烈疼痛這種分級方法與根據(jù)主訴程度疼痛程度分級方法的相互關(guān)系為：1－3＝輕度4－6＝中度7－10＝重度數(shù)字分級法疼痛治療的目的持續(xù)有效的消除疼痛限制藥物的不良反應(yīng)將疼痛以及治療帶來的心理負擔降到最低最大限度地提高生活質(zhì)量癌癥疼痛的治療方法放療化療和外科手術(shù)等抗癌治療藥物治療心理治療理療神經(jīng)外科治療

多年來臨床經(jīng)驗認為藥物治療乃是癌癥疼痛治療的主要方法，WHO三階梯治療方案正是一個國際上被廣泛接受的藥物治療方法。只要正確的遵循該方案的基本原則，90％的癌痛患者能得到很好的控制。三階梯止痛必須遵守的五個原則按階梯給藥口服給藥按時給藥個體化給藥注意具體細節(jié)按階梯給藥：

就是指止痛藥物的選擇應(yīng)根據(jù)疼痛程度有弱到強按順序提高疼痛發(fā)生非阿片類藥物±輔助藥物如疼痛持續(xù)或加強弱阿片類藥物±非阿片藥物±輔助藥物如疼痛再持續(xù)或加強強阿片類藥物±非阿片藥物±輔助藥物疼痛緩解

口服給藥:

在可能的情況下，力爭口服給藥。此法方便經(jīng)濟，既可免除創(chuàng)傷性給藥的不適，又能增加患者的獨立性口服給藥吸收慢，峰值低，不易產(chǎn)生藥物依賴性

按時給藥：即按照規(guī)定的間隔時間給藥，而不是按需給藥，這樣可保證疼痛連續(xù)緩解個體化給藥：由于對麻醉藥品的敏感程度個體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標準量，應(yīng)該說凡能使疼痛得到緩解的劑量就是正確的劑量。如以口服嗎啡為例。其有效劑量范圍從每小時5㎎直到1000㎎，故選用阿片類藥物時，應(yīng)從小劑量開始，逐步增加至患者感到舒適為止。注意具體細節(jié)：對用止痛藥的患者要注意監(jiān)護，密切觀察其反應(yīng)，目的要使患者能獲得最佳療效而發(fā)生的副作用最小非阿片類藥物分類常用有效劑量（㎎/4－6h）給藥途徑主要副作用阿司匹林250－1000口服過敏、胃刺激、血小板功能障礙撲熱息痛500－1000口服肝腎毒性布洛芬300－400口服胃刺激血小板減少消炎痛25－50口服胃刺激萘普生250－500口服胃刺激弱阿片類藥物分類常用有效劑量（㎎/4－6h給藥途徑主要副作用可待因250－100030口服肌注便秘、嘔吐頭痛右旋丙氧酚50－100口服幻覺、精神錯亂氧可酮5－30口服便秘、惡心曲馬多50－100口服肌注頭暈惡心嘔吐多汗強阿片類藥物分類常用有效劑量㎎/4－6h給藥途徑主要副作用嗎啡5－30口服肌注便秘、嘔吐低血壓、暈厥、縮瞳美散痛5－20口服肌注便秘、惡心、嘔吐呼吸抑制、鎮(zhèn)靜氧嗎啡6口服便秘、惡心、嘔吐、度冷丁300口服低血壓呼吸抑制阿托品二氫嗎啡酮81.5口服肌注同嗎啡，作用時間短嗎啡容易得到，且價格并不昂貴。對嗎啡的研究比較深，現(xiàn)在已能從多方面了解其特點。比如藥代動力學(xué)、副作用，并且有解毒藥起作用時間與半衰期相等可隨時增加劑量可多種途徑給藥，口服止痛時間長，并發(fā)癥少，無效時可增加劑量。當不能口服時可以直腸給藥，或靜脈，肌肉，皮下，硬膜外或蛛網(wǎng)膜腔給藥無“天花板效應(yīng)”為什么WHO推薦嗎啡作為強阿片類藥物代表

由于對麻醉藥的敏感程度個體間差異很大，用藥應(yīng)該從小劑量開始逐步調(diào)大直至疼痛得到滿意控制，這就是WHO三階梯癌痛治療方案中強調(diào)要“個體化給藥”的理由。為達到將癌癥疼痛充分緩解的目的，所需嗎啡劑量可不受限制。到目前為止，尚無嗎啡極量的報道。據(jù)美國sloan-kettering癌中心LeBel教授的經(jīng)驗，個別癌癥患者一日嗎啡用量甚至可達到70g以上。這些實例證明疼痛患者對嗎啡的耐受潛力非無痛患者可比。嗎啡的劑量大小問題止痛藥的不良反應(yīng)和處理

正確認識止痛藥的不良反應(yīng)，有助于安全有效使用止痛藥。阿片類與非阿片類止痛藥的不良反應(yīng)不同。阿片類止痛藥的惡心嘔吐一般出現(xiàn)在用藥的初期。非阿片類止痛藥的不良反應(yīng)則多發(fā)生于長期用藥的病人。除便秘外，阿片類止痛藥的不良反應(yīng)大多是暫時性或可耐受的。對阿片類藥物的不良反應(yīng)進行積極的預(yù)防性治療，可以減輕或避免不良反應(yīng)的發(fā)生。應(yīng)該把預(yù)防和處理阿片類藥物的不良反應(yīng)作為止痛計劃的重要組成部分。阿片類藥物的不良反應(yīng)及處理便秘：便秘是阿片類藥物常見的不良反應(yīng)，發(fā)生率90％－100％，并且不會因長期用藥而產(chǎn)生耐受，會持續(xù)存在于用藥的全過程，所以預(yù)防和治療便秘是使用阿片類藥物止痛治療期不容忽視的問題。預(yù)防：1.多喝水、多食含纖維素的食物、適當活動2.緩瀉劑番瀉葉、麻仁丸、便乃通等治療1.評估便秘的原因及程度2.增加緩瀉劑的用量3.重度便秘選用強效瀉藥：硫酸鎂30－60mlqd；乳果糖30－60mlqd三梨醇30mlq12h；4.必要時灌腸；5.必要時減少阿片類藥物劑量，合用其他止痛藥惡心嘔吐：發(fā)生率30％，一般發(fā)生于用藥初期，癥狀大多4－7天緩解。預(yù)防：初用最好給予止吐藥胃復(fù)安治療：輕度給予止吐藥胃復(fù)安，重度按時給止吐藥，或者給恩丹西酮等，持續(xù)一周以上的，減少阿片類藥物用量，或換藥，或改變用藥途徑嗜睡或過度鎮(zhèn)靜：一般會于數(shù)日后自行消失，如果出現(xiàn)顯著的過度鎮(zhèn)靜癥狀，則減少阿片類藥物的用藥劑量，癥狀好轉(zhuǎn)好再調(diào)整劑量，如果癥狀持續(xù)加重，則應(yīng)警惕出現(xiàn)藥物過量中毒及呼吸抑制等嚴重不良反應(yīng)。當然，出現(xiàn)這種過度鎮(zhèn)靜也應(yīng)排除一下其他原因，如腦轉(zhuǎn)移、高血鈣癥、有沒有使用其他鎮(zhèn)靜藥預(yù)防：初次使用劑量不宜過大，老年人和肝腎功能不全的病人因注意藥物劑量治療：減少用藥劑量，或者增加用藥次數(shù)從而降低每次用藥量，或換其他止痛藥，或改變用藥途徑。喝茶或咖啡，必要時給予興奮劑尿潴留：發(fā)生率低于5％。但是同時使用其他鎮(zhèn)靜劑、腰麻后，合并前列腺增生會增加尿潴留的危險。預(yù)防：避免同時使用鎮(zhèn)靜劑、避免膀胱過度充盈、給病人良好的排尿時間和空間治療：誘導(dǎo)自行排尿可以采取流水誘導(dǎo)法，或者熱水沖會陰部，或膀胱區(qū)按摩法。誘導(dǎo)排尿失敗時，可考慮導(dǎo)尿。對于持續(xù)尿潴留難緩解的病人，可考慮換用其他止痛藥精神錯亂及中樞神經(jīng)毒性反應(yīng)：阿片類藥物引起精神錯亂罕見，主要出現(xiàn)于老年人及腎功能不全的病人，臨床上注意和其他原因所致的精神錯亂相鑒別，如高血鈣，或者其他精神藥物所致。治療合用輔助藥物，降低阿片類藥物用量，可用氟哌啶醇0.5mg口服q4－6h度冷丁易出現(xiàn)神經(jīng)毒性反應(yīng)，所以被列為不推薦使用的阿片類止痛藥過量和中毒：疼痛本身就是阿片的天然拮抗劑，也是阿片抑制呼吸等不良反應(yīng)的天然拮抗劑。疼痛病人合理使用阿片類止痛藥安全，然而，當用藥劑量不當，尤其是合并腎功能不全時，病人可能出現(xiàn)用藥過量及中毒癥狀。臨床表現(xiàn)：針尖樣瞳孔，呼吸抑制，嗜睡甚至昏迷，骨骼肌松弛，皮膚濕冷，有時可出現(xiàn)心動過緩和低血壓。極度過量可出現(xiàn)呼吸暫停、深昏迷、循環(huán)衰竭、心臟停博、死亡。呼吸抑制的解救：建立呼吸通道，輔助或控制呼吸；呼吸復(fù)蘇；使用阿片拮抗劑：納洛酮0.4mg加入10ml生理鹽水中，靜脈推注，必要時每兩分鐘增加0.1mg，嚴重呼吸抑制每2－3分鐘重復(fù)給藥，或?qū)⒓{洛酮2mg加入500ml生理鹽水中靜脈滴注，速度根據(jù)病情決定，嚴密檢測，直至病人恢復(fù)自主呼吸?？诜盟幹卸菊?，可洗胃。非甾體類藥物在用藥初期大多無明顯不良反應(yīng)，但長期用藥，尤其是長期大劑量用藥則可能出現(xiàn)消化道潰瘍，血小板功能障礙以及腎毒性等不良反應(yīng)。非阿片類藥物用量達到一定劑量水平時，增加用藥劑量不增加止痛效果，而毒性反應(yīng)明顯增加。因此，如果需要長期用藥，或者非阿片類藥物日用劑量達到限制劑量，應(yīng)考慮阿片類止痛藥，或只增加阿片類止痛藥的劑量非阿片類藥物的不良反應(yīng)輔助藥物

輔助藥物可用于癌痛三階梯治療的任何一個階段。另外它還可針對特殊疼痛產(chǎn)生獨特的效果，但該類藥物除皮質(zhì)醇類外，一般起效較晚，一旦用藥勿輕易放棄。皮質(zhì)醇類固醇：改善心情、抗炎活性、鎮(zhèn)吐、增加食欲、減輕腦及脊髓水腫。與阿片類藥物合用可以治療臂叢、腰骶叢神經(jīng)痛。與非甾體類藥物合用可加重不良反應(yīng)，切忌慎用。使用過程中注意皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)：高血壓、高血糖、體重增加、精神煩躁等。抗驚厥藥：對神經(jīng)損傷致撕裂痛及燒灼痛有效，如臂叢、骶叢、帶狀皰疹引起的疼痛，化療藥外滲致痛等抗抑郁藥：增加阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果或直接鎮(zhèn)痛，改善心情，對神經(jīng)源性疼痛效果佳長期用阿片類藥物會不會“成癮”事實上，癌癥疼痛病人長期服用阿片類止痛藥物，尤其是口服或透皮貼劑按時給藥，發(fā)生成癮（精神依賴性）的危險極微。孫燕教授在長期從事腫瘤病人診治過程中，40年只遇見過4例發(fā)生精神依賴性。國外的報道也是萬分之四。以上事實說明癌癥病人成癮非常罕見。對阿片類藥物產(chǎn)生耐受性或身體依賴性，并非意味著已成癮，也不影響繼續(xù)使用，阿片類控釋，緩釋劑型或透皮給藥的方式，按時給藥可以避免出現(xiàn)過高的峰值血藥濃度，從而減少發(fā)生成癮的危險。所以，成癮的發(fā)生率與藥物的劑型，給藥方式，給藥途徑是