兒童糖尿病酮癥酸中毒診斷、分度及處理要點(diǎn)

兒童糖尿病酮癥酸中毒診斷、分度及處理要點(diǎn)糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是兒童糖尿病常見(jiàn)的急性并發(fā)癥之一，病死率為0.15%～0.30%，需早期識(shí)別和處理。DKA的診斷和分度糖尿病酮癥酸中毒診斷參考2022年國(guó)際兒童和青少年糖尿病協(xié)會(huì)（ISPAD）制訂指南（3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)需均符合）：1）靜脈血糖>11mmol/L；2）靜脈血pH<7.3或血HCO3-<18mmol/L；3）酮尿癥或酮血癥（酮尿癥基于尿酮體定性分析「++」以上，酮血癥基于靜脈血β羥基丁酸≥3mmol/L）。2009年兒童DKA診療指南診斷標(biāo)準(zhǔn)采用血HCO3-<15

mmol/L，新指南調(diào)整為靈敏度更高的<18mmol/L作為輕度診斷閾值。表1DKA嚴(yán)重程度分度DKA的處理補(bǔ)液補(bǔ)液方式的選擇輕度脫水者可選擇口服或者靜脈補(bǔ)液，中度脫水以上的患兒均需靜脈補(bǔ)液?？焖傺a(bǔ)液①存在組織灌注不足而無(wú)休克表現(xiàn)，快速補(bǔ)液階段推薦生理鹽水10～20ml/kg，30～60min靜脈滴注。②存在組織灌注不足而有休克表現(xiàn)，快速補(bǔ)液階段推薦生理鹽水10～20ml/kg，10～15min靜脈滴注，第1小時(shí)總量不超過(guò)40ml/kg。維持補(bǔ)液。推薦24～48h完成補(bǔ)液，0.45%～0.9%的NaCl溶液作為維持補(bǔ)液液體。維持補(bǔ)液期間密切監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)水平，以免出現(xiàn)高氯性代謝性酸中毒。胰島素起始靜脈短效胰島素推薦0.05～0.10U/(kg·h)，一般情況優(yōu)選0.10U/(kg·h)，對(duì)于小年齡（尤其是<5歲）兒童或初始血糖<13.9mmol/L患兒可優(yōu)先選擇0.05U/(kg·h)。當(dāng)糾酮過(guò)程中監(jiān)測(cè)血糖下降至14～17mmol/L或者血糖下降速度仍>5mmol/h則需要啟動(dòng)含糖液。對(duì)于胰島素較敏感的患兒，如果多次調(diào)整含糖液濃度，血糖下降速度仍>5mmol/h，可以考慮降低胰島素劑量最低可降至0.03U/（kg·h）。補(bǔ)鉀初始血鉀≥5.5mmol/L：糾酮過(guò)程中暫時(shí)給予不含鉀液體，每小時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀，血鉀降至<5.5mmol/L并有尿時(shí)開(kāi)始靜脈補(bǔ)鉀；初始血鉀正常：推薦靜脈補(bǔ)鉀濃度為40mmol/L(0.3%)。初始血鉀2.5～3.5mmol/L：宜在復(fù)蘇補(bǔ)液時(shí)和胰島素治療前開(kāi)始補(bǔ)鉀，推薦濃度為40mmol/L；如若復(fù)蘇補(bǔ)液后才開(kāi)始補(bǔ)鉀，則推薦靜脈補(bǔ)鉀濃度為60mmol/L(0.45%)。初始合并嚴(yán)重低鉀血癥時(shí)(<2.5mmol/L)：可暫停復(fù)蘇補(bǔ)液后的胰島素治療，積極補(bǔ)鉀直到血清鉀水平>2.5mmol/L。糾酮應(yīng)持續(xù)補(bǔ)鉀(靜脈為主，口服為輔），根據(jù)監(jiān)測(cè)的血清鉀濃度調(diào)整補(bǔ)鉀速度。靜脈補(bǔ)鉀最大速率為0.5mmol/(kg·h)，如果補(bǔ)鉀速率達(dá)到最高時(shí)仍有低鉀血癥，可以降低胰島素持續(xù)輸注劑量；糾酮結(jié)束后仍有低鉀血癥時(shí)可繼續(xù)口服補(bǔ)鉀。合并腎功能衰竭無(wú)尿或少尿患兒，慎重補(bǔ)鉀。碳酸氫鈉碳酸氫鈉的使用會(huì)增加腦水腫風(fēng)險(xiǎn)，臨床弊端高于益處。證據(jù)尚不支持在常規(guī)治療中使用碳酸氫鈉，尤其是兒童，僅在嚴(yán)重酸中毒(pH<6.9)或者危及生命的高鉀血癥可考慮使用（5%NaHCO3

1～2ml/kg稀釋后緩慢靜脈滴注1h以上）。腦水腫的識(shí)別和治療嚴(yán)重酸中毒（靜脈血pH值越低，HCO3-水平越低以及二氧化碳分壓越低）是腦水腫的重要危險(xiǎn)因素。臨床診斷腦水腫參考Muir等制訂的標(biāo)準(zhǔn)，即滿足1個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)或2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或1項(xiàng)主要加2項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。臨床高度懷疑合并腦水腫的患兒，在除外禁忌證后考慮甘露醇靜脈滴注，推薦0.5～1.0g/kg，30min內(nèi)靜脈滴注，臨床表現(xiàn)無(wú)明顯好轉(zhuǎn)者，可以2h后重復(fù)1次（最大總量100g），小年齡患兒可酌情予最低劑量的半量（0.25g/kg），應(yīng)用過(guò)程中監(jiān)測(cè)出入量和電解質(zhì)，保證循環(huán)血容量穩(wěn)定。反復(fù)甘露醇治療無(wú)好轉(zhuǎn)，或者治療中血鈉進(jìn)行性降低，可考慮