【衡道丨干貨】2021CSCO結(jié)直腸癌診斷指南共識

【衡道丨干貨】2021CSCO結(jié)直腸癌診斷指南共識《2021CSCO結(jié)直腸癌診療指南》已正式頒布，指南的病理診斷部分作了相應(yīng)修改，如將“RAS和BRAF基因突變檢測”從Ⅱ級推薦改為Ⅰ級推薦等，以期為臨床診療提供更多依據(jù)。病理學(xué)診斷原則a.

所有標(biāo)本應(yīng)及時固定（離體30分鐘內(nèi)固定最佳），使用新鮮的3.7％中性緩沖甲醛固定液，固定液的量應(yīng)為組織的10倍，固定時間8-48小時。b.

標(biāo)本應(yīng)由內(nèi)鏡或手術(shù)醫(yī)師充分展開，黏膜面向上，在標(biāo)本邊緣用大頭針固定于軟木板或泡沫板上釘板固定。應(yīng)每隔2-3mm垂直于黏膜面切開全部取材。c.

“腺瘤伴浸潤性癌”是指腺瘤含有穿透黏膜肌層浸潤到黏膜下層的腺癌（pT1）?！跋倭霭楦呒墑e上皮內(nèi)瘤變”包括了腺瘤伴重度異型增生、原位癌和黏膜內(nèi)癌?！案呒墑e腺癌”、“腫瘤距離切緣小于1mm”、“脈管侵犯”和“高級別腫瘤出芽”為預(yù)后不良因素。d.

根治術(shù)標(biāo)本，通常沿腫瘤對側(cè)剪開腸管后固定，建議釘板固定。e.

全直腸系膜切除術(shù)（totalmesorectalexcision,TME）的直腸癌標(biāo)本，系膜完整性評估標(biāo)準(zhǔn)見附表1。f.

“環(huán)周切緣”是指沒有腹膜覆蓋的腸壁“基底”切緣，建議手術(shù)醫(yī)師在環(huán)周切緣處涂色或加以標(biāo)識。“環(huán)周切緣陽性”是指腫瘤距離切緣小于或等于1mm。

g.

淋巴結(jié)按淋巴引流方向進行取材并分組（腸旁、中間、中央），未經(jīng)新輔助治療的根治術(shù)標(biāo)本，檢出淋巴結(jié)總數(shù)原則上不少于12枚。若第一次未找到12枚淋巴結(jié)，建議復(fù)檢。h.

結(jié)直腸癌組織學(xué)分型參考WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類2019版，見附表2。i.

組織學(xué)分級包括傳統(tǒng)的4級分法和WHO分類的2級分法，基于腺體形成的程度，見附表3。j.

TNM病理分期（pTNM）采用AJCC/UICC第8版，pTNM前加前綴m、r和y分別代表多發(fā)性原發(fā)腫瘤、復(fù)發(fā)性腫瘤和治療后腫瘤的TNM病理分期。k.

腫瘤退縮分級（TRG）的病理學(xué)評估依據(jù)殘留腫瘤成分以及纖維化程度進行分析。推薦使用AJCC第8版TRG評分系統(tǒng)，見附表4。l.

根據(jù)鑒別目標(biāo)選取，結(jié)直腸腺癌典型的免疫表型為CK7-/CK20+/CDX2+。m.

錯配修復(fù)（MMR）蛋白的檢測：免疫組織化學(xué)方法檢測4個常見MMR蛋白（MLH1、MSH2、MSH6和PMS2）的表達，陽性表達定位于細(xì)胞核。任何1個蛋白表達缺失為dMMR（錯配修復(fù)功能缺陷），所有4個蛋白表達均陽性為pMMR（錯配修復(fù)功能完整）。n.

微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI）：建議采用美國國家癌癥研究院（NCI）推薦的5個微衛(wèi)星（MS）檢測位點（BAT25、BAT26、D5S346、D2S123和D17S250）。判斷標(biāo)準(zhǔn)為三級：所有5個位點均穩(wěn)定為MSS（微衛(wèi)星穩(wěn)定），1個位點不穩(wěn)定為MSI-L（微衛(wèi)星低度不穩(wěn)定），2個及2個以上位點不穩(wěn)定為MSI-H（微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定）。MSI多由MMR基因突變及功能缺失導(dǎo)致，也可以通過檢測MMR蛋白缺失來反映MSI狀態(tài)。一般而言，dMMR相當(dāng)于MSI-H，pMMR相當(dāng)于MSI-L或MSS。dMMR/MSI-H的結(jié)直腸癌治療具有特殊性。o.

RAS和BRAF基因突變檢測：檢測位點包括KRAS和NRAS基因的第2、3、4號外顯子及BRAF基因的V600E。結(jié)直腸癌原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶的RAS和BRAF基因狀態(tài)一致性較好，基于樣本的可獲取性，原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶均可進行檢測。當(dāng)原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶對治療反應(yīng)不一致時，建議對原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶都進行檢測。除在轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌中具有療效預(yù)測作用以外，RAS和BRAF基因狀態(tài)對結(jié)直腸癌患者也具有預(yù)后指導(dǎo)意義。p.

基因突變檢測可采用DNA直接測序法或ARMS法。通量更高、速度更快的高通量測序技術(shù)（high-throughputsequencing）或稱二代測序技術(shù)（next-generationsequencingtechnology,NGS）也逐步運用于臨床基因檢測。使用獲得認(rèn)證的NGS技術(shù)平臺和檢測產(chǎn)品，經(jīng)過嚴(yán)格的質(zhì)量控制，執(zhí)行規(guī)范的操作流程，才能確保檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性。建議在檢測報告中明確基因狀態(tài)（如野生、突變或可疑）。使用NGS等定量檢測方法檢測RAS和BRAF基因突變時，建議以5％作為突變豐度的截斷值。q.

腫瘤出芽是指在浸潤性癌的浸潤側(cè)前沿，間質(zhì)內(nèi)散在的單個腫瘤細(xì)胞或≤4個腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞簇。研究表明，腫瘤出芽是Ⅱ期結(jié)直腸癌預(yù)后相關(guān)指標(biāo)。在pT1結(jié)直腸癌（包括惡性息肉）中，高級別腫瘤出芽與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險增高有關(guān)。2017年在ModernPathology發(fā)表的“基于腫瘤出芽國際共識（ITBCC）2016”得到較為廣泛的認(rèn)同，可參照該共識對結(jié)直腸癌腫瘤出芽進行分級和報告。腫瘤出芽分級為三級分法，具體方法為：在20倍目鏡（0.785mm）下選定一個熱點區(qū)域進行瘤芽計數(shù)，0-4個為低級別，5-9個為中級別，≥10個為高級別。r.

抗HER2治療和NTRK抑制劑的使用在結(jié)直腸癌治療中得到越來越多的重視。在有條件的情況下，對標(biāo)準(zhǔn)治療后失敗的結(jié)直腸癌患者可以進行HER2狀態(tài)和NTRK基因融合的檢測。HER2狀態(tài)的檢測方法類似于乳腺癌和胃癌，可以采用免疫組織化學(xué)和熒光原位雜交（FISH）的方法。目前結(jié)直腸癌HER2陽性的判斷標(biāo)準(zhǔn)僅來自于臨床研究，尚未建立經(jīng)過權(quán)威機構(gòu)認(rèn)證的伴隨診斷的判讀標(biāo)準(zhǔn)。在一項已發(fā)表的、結(jié)果為陽性的臨床研究中，免疫組織化學(xué)檢測HER2陽性定義為：大于50％的腫瘤細(xì)胞呈現(xiàn)3+陽性（即細(xì)胞膜的基底、側(cè)邊或側(cè)邊或整個胞膜呈強陽性著色）；HER2評分為2+的患者應(yīng)通過FISH檢測進一步明確HER2狀態(tài)，HER2基因擴增的陽性定義為大于50％的腫瘤細(xì)胞HER2/CEP17比值≥2.0。NTRK基因融合在結(jié)直腸癌中非常罕見，發(fā)生率約為0.35％，僅限于RAS和BRAF野生型的結(jié)直腸癌，且絕大多數(shù)為dMMR/MSI