腰椎骨折術(shù)后病歷模板范文

腰椎骨折術(shù)后病歷模板范文一、病歷資料、1.現(xiàn)病史

患者，女性，69歲，因“壓縮性骨折成形術(shù)后1天”康復(fù)早期介入治療。患者4天前不慎跌坐地上，傷及腰背部，自覺疼痛，無法站立，遂至醫(yī)院急診，X線片提示L2椎體壓縮性骨折。于次日在局麻下性腰椎椎體成形術(shù)?；颊咝g(shù)后神清，腰部疼痛，表情痛苦，飲食及二便正常。目前腰部酸痛，活動(dòng)度下降，康復(fù)早期介入治療。2.既往史骨質(zhì)疏松病史8年，未予治療。否認(rèn)腫瘤、糖尿病病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史。否認(rèn)輸血史。否認(rèn)其他藥物、食物過敏史。預(yù)防接種史不詳。3.體格檢查（含康復(fù)評(píng)定）查體：T36.5℃，P70次/分，R，14次/分，BP120mmhg/80mmhg。神清，精神可，表情痛苦，心肺腹檢查（—），四肢無畸形，活動(dòng)自如。俯臥位腰椎兩側(cè)椎旁肌緊張，查體不合作。Barthel指數(shù)=進(jìn)食10+洗澡0+修飾5+穿衣5+控制大便10+控制小便10+如廁0+轉(zhuǎn)移10+行走10+上下樓梯5=65分。視覺模擬（visualanaloguescale，VAS）評(píng)分6分。4.實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查

內(nèi)容略二、診治經(jīng)過1.初步診斷

腰椎壓縮性骨折術(shù)后（L2椎體），骨質(zhì)疏松癥，腰部功能障礙，日常生活活動(dòng)障礙。2.診療經(jīng)過

患者入院后，完善相關(guān)檢查，此人性L2椎體形成術(shù)，術(shù)后臥床?；颊哐疵黠@，康復(fù)早期介入后，告知患者良姿位擺放，予以軟組織松動(dòng)術(shù)等減輕肌肉痙攣及疼痛；肌力訓(xùn)練：核心肌群等長(zhǎng)收縮；翻身訓(xùn)練；踝泵訓(xùn)練：建議每小時(shí)20-30組，促進(jìn)血液循環(huán)；呼吸訓(xùn)練；體位轉(zhuǎn)移；步行訓(xùn)練。

目前狀況：治療3天后，患者疼痛癥狀明顯減輕，VAS評(píng)分1分，生活基本能自理，Bathel指數(shù)90分。三、病例分析1.病史特點(diǎn)（1）患者，老年女性，素有骨質(zhì)疏松癥病史。（2）本次無明顯暴力即出現(xiàn)腰部疼痛，不能站立。（3）X線片提示L2椎體壓縮性骨折。（4）次日行椎體成形術(shù)，術(shù)后患者腰痛明顯，康復(fù)早期介入。2.診斷與診斷依據(jù)

診斷：腰椎壓縮性骨折術(shù)后（L2椎體），骨質(zhì)疏松癥，腰部功能障礙，日常生活活動(dòng)障礙。（1）腰椎壓縮性骨折術(shù)后（L2椎體）：①患者4天前不慎跌倒，傷及腰背部，自覺疼痛，無法站立，遂至本院急診，查：腰部輕微后凸畸形，局部壓痛，叩擊痛。②術(shù)前X線片提示L2椎體壓縮性骨折。③術(shù)后X線片示L2椎體壓縮性骨折術(shù)后改變，椎體高度部分恢復(fù)，并經(jīng)腰椎骨折椎體成形術(shù)證實(shí)，診斷明確。（2）骨質(zhì)疏松癥：①患者有骨質(zhì)疏松癥病史；②本次無明顯暴力即致腰2椎體骨折，診斷明確。（3）腰部功能障礙：①患者目前腰部疼痛，腰部前屈、后伸、左旋、右旋、側(cè)屈困難，活動(dòng)時(shí)疼痛明顯。②體格檢查：俯臥位腰椎兩側(cè)椎旁肌緊張，查體不合作。故診斷明確。（4）日常生活活動(dòng)障礙：Barthel指數(shù)65分，明確診斷。3.鑒別診斷（1）急性腰扭傷：常見于中青年，有明顯外傷史，可見與本例患者相似的腰部疼痛，活動(dòng)受限，但本例患者有骨質(zhì)疏松病史，X線片提示L2椎體壓縮性骨折可與之鑒別。（2）腰椎結(jié)核：可見腰部疼痛，活動(dòng)受限，本患者既往無結(jié)核病史，此次發(fā)病以來無咳嗽、咳痰，無午后低熱等癥狀，X線片提示L2椎體壓縮性骨折可與之鑒別。（3）腰肌勞損：常見腰背疼痛，活動(dòng)時(shí)加劇，腰部明顯壓痛點(diǎn)，一般無肢體放射痛，患者X線片提示L2椎體壓縮性骨折可與之鑒別。4.康復(fù)目標(biāo)計(jì)劃（1）近期目標(biāo)：消腫止痛，改善功能。（2）遠(yuǎn)期目標(biāo)：回歸正常生活和工作。（3）康復(fù)計(jì)劃：腰椎成形術(shù)后患者早期應(yīng)當(dāng)以緩解疼痛為主，可以配合消炎止痛?？梢詰?yīng)用手法，并配合物理因子，如中頻、低頻等，緩解局部的肌肉痙攣，促進(jìn)炎癥的消退。疼痛大部分緩解后的治療主要是恢復(fù)功能。對(duì)患者進(jìn)行體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，步行和平衡訓(xùn)練。教會(huì)患者日常生活的正常體位，逐漸回歸正常生活和工作。四、處理方案與依據(jù)1.藥物治療

非甾體藥物消炎止痛。西樂葆200mg，口服，每日１次。２.康復(fù)治療總體原則：告知患者良姿位擺放，軟組織松動(dòng)術(shù)，肌力訓(xùn)練，關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練等運(yùn)動(dòng)療法，減輕疼痛，增強(qiáng)肌力促進(jìn)功能恢復(fù)。

具體方案：（１）術(shù)后１－３天：肌力訓(xùn)練以等長(zhǎng)收縮為主，具體體位及訓(xùn)練方法：①核心肌群等長(zhǎng)收縮。②翻身訓(xùn)練。③踝泵訓(xùn)練：議每小時(shí)20-30組，促進(jìn)血液循環(huán)。④呼吸訓(xùn)練。⑤體位轉(zhuǎn)移只要疼痛能夠耐受即在腰圍保護(hù)下開始體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。⑥步行訓(xùn)練盡早開始，減少臥床時(shí)間。引流管去除后：除上述動(dòng)作外開始增強(qiáng)腰背肌鍛煉。主動(dòng)橋式：１０次／組，２－３組／天。燕飛法：１０次／組，２－３組／天。（２）術(shù)后一月：佩戴腰圍情況下進(jìn)行體位轉(zhuǎn)移，下床活動(dòng)，步行訓(xùn)練等。腰圍佩戴時(shí)間一般為４－６周，最長(zhǎng)不應(yīng)超過３個(gè)月。（３）出院后：可正常臥、躺、站，并能自主拖鞋，但應(yīng)注意核心肌群及軟組織保護(hù)。五、要點(diǎn)與討論

脊柱壓縮性骨折是最常見的骨質(zhì)疏松性骨折，尤以胸腰段最常見。常無明顯致傷暴力，病情的輕重因椎體、脊髓、神經(jīng)根損傷程度及數(shù)目而不同。輕者局部疼痛及活動(dòng)不便，重者腰背部肌肉痙攣，不能站立，翻身困難，甚至脊髓損傷，大小便及肢體功能障礙等。

椎體成形術(shù)是目前臨床治療骨質(zhì)疏松性骨折最常用的方法之一，手術(shù)簡(jiǎn)單，費(fèi)時(shí)較短，患者恢復(fù)快，避免長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥的發(fā)生。但術(shù)后早期患者常出現(xiàn)手術(shù)部位疼痛不適癥狀，再加上需要長(zhǎng)期臥床的傳統(tǒng)觀念，患者常不敢下地活動(dòng)，害怕下床，影響了康復(fù)進(jìn)程?？祻?fù)治療在恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性的同時(shí)，應(yīng)同時(shí)改善患者的心理狀態(tài)，可明顯提高臨床效果，減少臥床并發(fā)癥的發(fā)生，提高患