胸腔鏡下漏斗胸矯形術(shù)護(hù)理查房_第1頁
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文檔簡介

手術(shù)室護(hù)理查房1編輯ppt胸腔鏡下漏斗胸矯形手術(shù)護(hù)理查房2編輯ppt漏斗胸的定義:漏斗胸顧名思義就是胸部凹陷似漏斗狀,是一種先天性并常常是家族性的疾病3編輯ppt4編輯pptNuss手術(shù)定義:1998年美國醫(yī)生Nuss首先發(fā)明的胸腔鏡監(jiān)視下的一種微創(chuàng)手術(shù)5編輯pptNuss手術(shù)優(yōu)點(diǎn):傷口小、損傷小外觀美觀操作時間短6編輯ppt患兒資料:

一般資料:患兒曾煜男8歲因于8年前發(fā)現(xiàn)患兒胸部明顯凹陷,活動及哭鬧時感氣促,無發(fā)熱胃寒、惡心、嘔吐、無胸悶心悸,腹痛、腹脹,未予重視及正規(guī)治療,今為進(jìn)一步治療于2014年7月23日就診于我院門診部,門診以“漏斗胸”收住我院小兒泌尿外科。

體查:入院時查T36.6℃,P80次/分,R20次/分,體重19㎏。體長胸廓對稱、無異常隆起、無異常搏動,胸骨體中下段及劍突可見明顯凹陷畸形,距正常胸廓高度凹陷約2.5㎝,胸部無壓痛,兩側(cè)呼吸運(yùn)動一致平穩(wěn),無肋間隙增寬,語顫正常,未捫及胸膜摩擦感及捻發(fā)感,雙肺叩診呈清音,未聞及干濕性啰音,心前區(qū)無隆起心尖搏動正常,心尖部無抬舉感,未促及震顫及心包膜擦感,心濁音界無增大,心率80次/分,節(jié)律規(guī)整,心臟各瓣膜未聞病理性雜音。初步診斷為“先天性漏斗胸”。

輔查:血分析,免疫四項(xiàng),乙肝五項(xiàng),尿常規(guī),大便常規(guī),血凝四項(xiàng),生化全套,未見明顯異常,血型O型RH陽性,腹部平片未見明顯異常,CT示漏斗胸。

手術(shù)基本情況:患兒擬定于7月30日8:30分在全麻插管下行“胸腔鏡下漏斗胸矯型術(shù)”。入室時T36.3℃,P84次/分、R20次/分BP100/70mmHg,SPo294%術(shù)中生命體征平穩(wěn)麻醉效果滿意,出血量約20ml,手術(shù)于10:50順利結(jié)束完全清醒后安返病房。7編輯ppt8編輯ppt胸骨解剖9編輯ppt發(fā)病原因:

肋軟骨區(qū)域不均衡生長所致?;斡屑易逍詢A向

10編輯ppt癥狀:胸部出現(xiàn)淺的凹陷嬰幼兒期及學(xué)齡前期凹陷進(jìn)行性加深學(xué)齡期時基本趨于穩(wěn)定學(xué)齡期甚至青春期隨身體的快速發(fā)育而進(jìn)行性加重:常發(fā)生上呼吸道感染,有時活動后出現(xiàn)心慌氣短。食量少,消瘦部分患者會出現(xiàn)輕微活動后疲憊,呼吸急促、心悸或心動過速,部分患者可有前胸銳痛,壓迫性的不適等。11編輯ppt體征:大多數(shù)的漏斗胸患者體型瘦長,最為常見的是胸骨下3/4出現(xiàn)對稱性或非對稱性的凹陷,前胸凹、后背弓、雙肩收、腹膨隆的表現(xiàn)部分患兒還合并有胸肌發(fā)育不良、扁平胸和叉狀肋等12編輯ppt13編輯ppt14編輯ppt診斷依據(jù):根據(jù)胸廓的視診可立即診斷:多自第3肋骨至第7肋骨向內(nèi)凹陷變形,在胸骨劍突上方凹陷最深,劍突的前端向前方翹起。肋骨的前部由后上方急驟向下方斜走,胸廓上下變長,前后徑距離縮短,嚴(yán)重者胸骨下段最深凹陷處可與脊柱相接觸,甚至抵達(dá)脊柱的一側(cè)產(chǎn)生心肺壓迫癥狀。還有胸部CT能清楚的顯示胸廓畸形的嚴(yán)重程度及心臟受壓移位程度。15編輯ppt判斷漏斗胸嚴(yán)重程度的方法:1.漏斗指數(shù)(FI)2胸脊間距:根據(jù)X線胸部側(cè)位片,測量胸骨凹陷深處后緣與脊柱前緣間距>7cm為輕度,5-7cm為中度,<5cm為重度3.漏斗部注水測量盛水量

16編輯ppt漏斗指數(shù)(FI)

:是一種表達(dá)畸形的方法。測量a.漏斗胸凹陷部的縱徑b.凹陷部的橫徑c.凹陷部的深度;A.胸骨的長度B.胸廓的橫徑C.胸肌角至椎體的最短距離;用計算公式FI=a×b×c/A×B×C來判斷漏斗胸凹陷程度的標(biāo)準(zhǔn):重度:FI>0.3,中度0.3>FI>0.2,輕度:FI<0.217編輯ppt漏斗胸的類型:根據(jù)漏斗胸胸骨凹陷的位置對稱凹陷不對稱凹陷18編輯ppt根據(jù)前胸壁凹陷的范圍和胸廓畸形表現(xiàn):廣泛型普通型局限型混合型或不規(guī)則型19編輯ppt鑒別診斷:馬凡氏綜合征神經(jīng)纖維瘤病粘多糖病一些骨骼發(fā)育障礙的疾病20編輯ppt治療方案:傳統(tǒng)手術(shù)微創(chuàng)手術(shù)21編輯ppt手術(shù)適應(yīng)癥:1、手術(shù)年齡以>2歲為宜,最佳年齡4~12歲。

2、中、重度漏斗胸畸形,凹陷深度>2cm或置水溶量>20ml或漏斗指數(shù)(FI)>0.2;CT檢查Haller指數(shù)大于3.25。

3、畸形進(jìn)展且合并明顯癥狀。4、外觀的畸形使患兒不能忍受。

22編輯ppt手術(shù)禁忌癥:1.年齡<1.5歲。2.漏斗指數(shù)(F1)<0.2,輕度漏斗胸畸形而無癥狀者。

3.嚴(yán)重的非對稱性漏斗胸及局限凹陷非常重的漏斗胸。23編輯ppt手術(shù)步驟:1.麻醉成功后取仰臥位,雙上肢外展位,在胸骨凹陷最低點(diǎn)、鋼板擬行通過的起始點(diǎn)以及切口的同一水平處用美藍(lán)作標(biāo)記.2.調(diào)整鋼板的彎曲度,用折彎器將其折彎成“弓”狀,弧度與預(yù)設(shè)抬舉高度一致。3.消毒術(shù)區(qū)、鋪無菌巾后,兩側(cè)胸壁腋前和腋后線之間3-4肋間作橫切口長約2-2,5cm,肌下游離至對側(cè)凹陷邊緣。4.右側(cè)切口肋間,10mm戳卡刺入胸腔,建立人工氣胸,置入胸腔鏡。24編輯ppt手術(shù)步驟:5.胸腔鏡直視下,從右側(cè)切口將引導(dǎo)器由右側(cè)凹陷邊緣3~4肋間刺入胸腔,緩慢向前通過胸骨下陷處,于胸膜內(nèi)或外經(jīng)胸骨后穿通一遂道,在胸骨后越過縱隔,至對側(cè)切口穿出。在穿出過程中可利用引導(dǎo)器將胸骨向上抬起幾次。6.將”弓”形鋼板用繩連到引道器上,引導(dǎo)鋼板凸面朝后拖過胸骨后方,帶到右側(cè)。用翻轉(zhuǎn)器將鋼板翻轉(zhuǎn)180°,使鋼板弓背向上,將胸骨和前胸壁撐起呈期望形狀。鋼板左右端上固定器,使局部成”T”形,將固定器縫合固定在肌肉筋膜和肋骨骨膜上,縫合肌層。25編輯ppt26編輯ppt27編輯ppt28編輯ppt29編輯ppt30編輯ppt31編輯ppt32編輯ppt用物準(zhǔn)備:

一般器械:闌尾包、手術(shù)衣、中單、剖腹包、1#4#7#絲線、4-0可吸收線、11號刀片、0號無損傷線,大小顯紗等。特殊器械:胸腔鏡顯示器,攝像系統(tǒng),氣腹機(jī)和冷光源、胸腔鏡,10mm戳卡,Nuss鋼板、鋼板引導(dǎo)器、塑形器。33編輯ppt34編輯ppt35編輯ppt手術(shù)體位:仰臥位,肩背部墊一薄枕,雙臂外展小于90度,雙下肢伸直用約束帶輕輕固定膝部,揺手術(shù)床使右側(cè)抬高15度。

麻醉方式:全麻插管36編輯ppt術(shù)前訪視:術(shù)前一天由巡回護(hù)士去病房訪視患兒,首先查閱病歷,了解患兒的相關(guān)病情及各項(xiàng)檢查結(jié)果,并與病房護(hù)士進(jìn)行溝通。然后到病房用通俗易懂的語言向患兒及家長詳細(xì)的介紹手術(shù)室環(huán)境,手術(shù)體位、術(shù)前禁食禁水的必要性,術(shù)前禁飲禁食8小時,防止因麻醉或手術(shù)過程中嘔吐引起吸入性肺炎和窒息,檢查患兒床上做深吸氣訓(xùn)練和有效咳嗽訓(xùn)練的效果。37編輯ppt術(shù)前訪視:同時給予患兒心理疏導(dǎo)及適當(dāng)?shù)慕】到逃?,并啟動家庭支持系統(tǒng),講解同類手術(shù)患兒的信息,消除患兒和家屬的顧慮,讓其樹立信心,積極配合手術(shù)。38編輯ppt心理護(hù)理措施:患兒創(chuàng)造一個良好的環(huán)境多與患兒微笑,交談,建立信任感向家長解釋,取得家長的配合展示手術(shù)矯治后胸廓形狀的圖片介紹Nuss手術(shù)的優(yōu)點(diǎn),消除患者及家屬的恐懼心理

39編輯ppt術(shù)中護(hù)理:巡回護(hù)士的配合器械護(hù)士的配合

術(shù)中注意事項(xiàng)

40編輯ppt巡回護(hù)士配合:患兒直接手術(shù)后由專人看管,首先要用熱枕,耐心的態(tài)度接待患兒,因術(shù)前一日到病房訪視,患兒一般都比較合作,采用22號靜脈留置針在患兒上肢開放靜脈,靜脈穿刺爭取一次成功,穿刺時和患兒聊天,分散其注意力,穿刺號后要及時收取針芯并妥善固定協(xié)助麻醉醫(yī)師做好全麻插管,將患兒的雙上肢外展上舉,有利于兩側(cè)胸壁液前和液后線之間切口的暴露,四肢約束固定,將兒童型雙極負(fù)極板黏粘在臀部等肌肉豐富處,與皮膚完全解除,避免接觸金屬物品,防止電灼傷,將胸腔鏡的儀器設(shè)備擺放子啊患兒的左上角,接觸電源,調(diào)節(jié)氣腹機(jī)壓力(4-5㎜Hg),待消毒鋪巾后連接好各種管道,術(shù)中密切觀察手術(shù)進(jìn)行和患兒的生命體征,遵醫(yī)囑用藥,調(diào)節(jié)輸液速度,并做好護(hù)理記錄,加強(qiáng)巡視,隨時提供手術(shù)臺上所需臨時用品,手術(shù)結(jié)束后按操作流程關(guān)閉腔鏡顯示系統(tǒng)。41編輯ppt器械護(hù)士的配合:

洗手護(hù)士提前20分鐘洗手上臺,準(zhǔn)備器械協(xié)助手術(shù)醫(yī)生消毒術(shù)區(qū)、鋪無菌巾,將攝像頭,光導(dǎo)纖維,CO2氣腹導(dǎo)管,電凝導(dǎo)線擺放在合適的位置在右側(cè)切口肋間,遞10mm戳卡刺入胸腔,建立人工氣胸,遞鏡頭置入胸腔。胸腔鏡直視下,遞引導(dǎo)器由右側(cè)切口將引導(dǎo)器由右側(cè)凹陷邊緣3~4肋間刺入胸腔,緩慢向前通過胸骨下陷處,于胸膜內(nèi)或外經(jīng)胸骨后穿通一遂道,在胸骨后越過縱隔,至對側(cè)切口穿出。42編輯ppt器械護(hù)士的配合:

將“弓”形鋼板用圓針7#慕絲線連到引道器上,引導(dǎo)鋼板凸面朝后拖過胸骨后方,用止血鉗帶到右側(cè)。用翻轉(zhuǎn)器將鋼板翻轉(zhuǎn)180°,使鋼板弓背向上,將胸骨和前胸壁撐起呈期望形狀。鋼板左右端上固定器,使局部成”T”形,0號無損傷線將固定器縫合固定在肌肉筋膜和肋骨骨膜上,7#慕絲線縫合肌層。右胸腔置胸管引流,查無活動性出血,清點(diǎn)紗布器械數(shù)目,遞7#慕絲線逐層縫合切口,4-0可吸收線做皮內(nèi)縫合。普通器械歸入器械籃內(nèi),到供應(yīng)室統(tǒng)一清洗消毒滅菌。腔鏡器械單獨(dú)放入超聲波清洗機(jī)內(nèi)專人浸泡清洗,然后烘干噴潤滑油保養(yǎng)備用。43編輯ppt術(shù)中注意事項(xiàng):嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則,按流程執(zhí)行各項(xiàng)操作術(shù)中嚴(yán)密觀察患兒生命體征變化,密切觀察手術(shù)進(jìn)程,做好搶救準(zhǔn)備術(shù)中注意患兒的保暖胸腔鏡器械屬于精密,貴重儀器,尤其是鏡頭要輕拿輕放44編輯ppt術(shù)后護(hù)理:生命體征的監(jiān)測體位呼吸道管理疼痛的護(hù)理45編輯ppt并發(fā)癥及預(yù)防:疼痛氣胸心包損傷鋼板移位漏斗胸復(fù)發(fā)

46編輯ppt氣胸的預(yù)防措施:氣胸為Nuss術(shù)后常出現(xiàn)的并發(fā)癥,多因傷口漏氣、未放胸腔引流管和引流不暢導(dǎo)致。術(shù)后常規(guī)留置胸腔閉式引流管,及時給予胸腔閉式引流,嚴(yán)密觀測胸腔引流液的顏色、性狀、量,注意有無氣體引出,若>100ml/h,持續(xù)3h,可能有活動性出血,應(yīng)及時報告醫(yī)生;定時分段擠壓胸管,防止血凝塊堵賽胸管。一般術(shù)后24h可拔出引流管。絕大多數(shù)可自行吸收,少部分病人需負(fù)壓吸引并延期拔管47編輯ppt康復(fù)指導(dǎo):1、住院期間2、出院指導(dǎo)48編輯ppt住院期間手術(shù)后第一天在疼痛可承受的情況下,在攙扶下起床,坐于椅子上,保持挺胸姿勢,不屈曲胸腰,不轉(zhuǎn)動胸腰;臥床休息時,不屈曲胸腰,不翻滾。多做深呼吸鍛煉。飲食上要進(jìn)易消化富有營養(yǎng)的食物,增強(qiáng)營養(yǎng),促進(jìn)食欲。手術(shù)后第二天在疼痛可承受的情況下,鼓勵在幫助下起床活動,保持直立挺胸姿勢,不屈曲胸腰,不轉(zhuǎn)動胸腰,不翻滾。多做深呼吸鍛煉。術(shù)后第三天鼓勵在極少幫助下起床活動數(shù)次,保持直立姿勢,挺胸姿勢,不屈曲胸腰,不轉(zhuǎn)動胸腰,不翻滾,多做深呼吸鍛煉。出院前,鼓勵在無需幫助時自行行走,行走時保持直立姿勢,挺胸,并限制行動過多,多做深呼吸鍛煉。飲食上宜營養(yǎng)豐富的普食。49編輯ppt病人的出院指導(dǎo):

出院后在第一個月內(nèi)需保持正確坐姿與站姿,并限制活動,避免碰撞和外傷,在4-6周時可允許正?;顒印K桨宕脖M量少側(cè),1個月后復(fù)查

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