消化系統(tǒng)疾病課件

消化系統(tǒng)疾病

消化管消化腺口腔咽食管胃小腸闌尾結(jié)腸腮腺頜下腺舌下腺肝臟胰腺唾液腺消化系統(tǒng)疾病的教學(xué)內(nèi)容一胃腸疾病二肝膽疾病三胰腺疾病重點(diǎn)講授內(nèi)容：消化性潰瘍病、病毒性肝炎、肝硬化。難點(diǎn)：慢性胃炎、病毒性肝炎的各種病理類型。

胃腸疾病一、胃炎二、消化性潰瘍?nèi)?、闌尾炎四、非特異性腸炎五、消化道腫瘤粘膜(mucosa)粘膜下層(submucosa)肌層(muscularis)漿膜(serosa)一、胃炎(gasteitis)（一）急性胃炎1、急性刺激性胃炎2、急性出血性胃炎3、腐蝕性胃炎4、急性感染性胃炎（二）慢性胃炎慢性胃炎的病理類型1、慢性淺表性胃炎2、慢性萎縮性胃炎3、慢性肥厚性胃炎4、疣壯胃炎1慢性淺表性胃炎光鏡：⒈炎性病變限于胃粘膜層的上1／3；⒉浸潤炎細(xì)胞主要是淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞；⒊粘膜淺層水腫、淺表上皮壞死脫落，可見小出血大體：（1）.胃粘膜呈灰白色或灰綠色。（2）.病變呈局灶性，萎縮的胃粘膜變薄，與周圍正常胃粘膜界限清楚。（3）.粘膜下層血管清晰可見。2慢性萎縮性胃炎根據(jù)病因不同分為A、B兩型光鏡（1）腺上皮萎縮，腺體變小或呈囊性擴(kuò)張。（2）上皮化生：假幽門腺及/或腸上皮化生。（3）慢性炎癥表現(xiàn)。臨床病理聯(lián)系胃腺上皮萎縮食欲下降上腹不適消化不良壁、主細(xì)胞減少或消失胃酸及胃蛋白酶分泌較少二、消化性潰瘍(pepticulcer)慢性消化性潰瘍胃、十二指腸潰瘍良性潰瘍病因與發(fā)病機(jī)理:1.胃液消化作用2.粘膜抗消化能力3.神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)4.遺傳及其他因素所致病理變化大體：（1）好發(fā)部位：

a.胃小彎幽門部，尤其是胃竇部

b.十二指腸球部前壁和后壁（2）形狀：圓形、橢圓形、邊緣整齊。潰瘍周圍粘膜呈放射狀（3）底部:比較平坦，非活動(dòng)期壞死、出血較輕。（4）大?。褐睆?.5∽2cm（5）深度：較深（6）龕影：鋇餐透視發(fā)現(xiàn)胃壁缺損。光鏡潰瘍底部分四層結(jié)構(gòu)①滲出層②壞死層③肉芽組織層④瘢痕層慢性消化性潰瘍滲出層壞死層肉芽組織疤痕組織結(jié)局及并發(fā)癥1.愈合：滲出物及壞死物；肉芽組織；上皮2.出血:潰瘍病最常見的并發(fā)癥①少量出血(隱匿出血)②大量出血：潰瘍底部大血管破裂。3.穿孔：指潰瘍病灶穿透漿膜層。①潰破入腹腔：幽門前壁及十二指腸球部前壁潰瘍急性腹膜炎。②穿孔至并受阻于臨近的器官：后壁潰瘍，與附近器官粘連(胰、肝)，放射痛。③穿孔入空腔器官形成瘺管4.幽門梗阻：常見于十二指腸球部潰瘍及幽門部潰瘍

①瘢痕收縮：永久性梗阻。

②幽門炎性水腫、痙攣5.癌變：潰瘍擴(kuò)大，直徑可達(dá)2.5cm以上。邊緣隆起、變硬、可觸及包塊。臨床與病理聯(lián)系1.規(guī)律性上腹痛(本病特點(diǎn))1)胃肌痙攣；2)胃酸作用刺激病灶；3)潰瘍部位神經(jīng)末稍暴露、胃酸及食物刺激。4)潰瘍周圍炎：胃壁內(nèi)神經(jīng)感受器敏感性↑；

2.幽門括約肌痙攣:返酸、噯氣

消化道腫瘤（一）食管癌（二）胃癌（三）大腸癌（一）食管癌

(carcinomaofesophagus)由食道粘膜上皮或腺體發(fā)生的惡性腫瘤。好發(fā)部位：食管的中段最多見、下段次之。1、早期癌癌組織侵犯粘膜下層，未達(dá)肌層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。多為原位癌或粘膜內(nèi)癌。病理變化2、中晚期癌大體分為四型:（1）髓質(zhì)型（2）蕈傘型（3）潰瘍型（4）縮窄型食管癌組織學(xué)分型①鱗狀細(xì)胞癌:最多見，占90％。②腺癌③小細(xì)胞癌④腺棘皮癌擴(kuò)散1.直接蔓延2.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：發(fā)生早。3.血道轉(zhuǎn)移:晚期發(fā)生，肝、肺常見（二）胃癌

(carcinomaofstomach)胃癌是起源于胃粘膜上皮和腺上皮。好發(fā)病變部位：胃竇部小彎側(cè)1.早期胃癌癌組織局限在粘膜層和粘膜下層者，可伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2、進(jìn)展期胃癌癌組織浸潤到肌層或更深者。又稱中晚期胃癌。（1）息肉型或蕈傘型（2）潰瘍型（3）浸潤型革囊胃組織學(xué)類型①乳頭狀腺癌；②管狀腺癌；③黏液腺癌；④印戒細(xì)胞癌。此外還有少見的腺鱗癌、鱗癌、：未分化癌等。

擴(kuò)散途徑1、直接蔓延2、淋巴道轉(zhuǎn)移:鎖骨上淋巴結(jié),主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)等。3、血道轉(zhuǎn)移:肝、肺、骨、腦。4、種植性轉(zhuǎn)移:胃粘液癌細(xì)胞浸潤至漿膜后可脫落到腹腔,種植于腹壁及盆腔器官。種植在卵巢并形成腫瘤者，稱Krukenberg瘤。（三）大腸癌

(carcinomaoflargeintestine)

好發(fā)部位以直腸為最多，其次為乙狀結(jié)腸。肉眼觀

隆起型

浸潤型

膠樣型

潰瘍型

肝膽疾病一、病毒性肝炎二、酒精性肝病三、肝硬化四、膽石癥五、膽管炎和膽囊炎六、原發(fā)性肝癌

肝小葉(hepaticlobule)

門管區(qū)(portalarea)中央靜脈為中心肝細(xì)胞索肝血竇小葉間動(dòng)脈小葉間靜脈小葉間膽管肝臟組織結(jié)構(gòu)（HE切片低倍）一、病毒性肝炎(viralhepatitis)是由肝炎病毒引起的，以肝實(shí)質(zhì)變性壞死為主要病變的一種傳染病。根據(jù)病毒種類不同，病毒性肝炎分為6種類型:甲型、乙型、丙型、丁型、戊型及庚型病毒性肝炎。病因及發(fā)病機(jī)制基本病變1.肝細(xì)胞變性、壞死;2.炎細(xì)胞浸潤;3.肝細(xì)胞再生;4.間質(zhì)反應(yīng)性增生和小膽管增生。（1）、肝細(xì)胞變性：肝細(xì)胞疏松化和氣球樣變性（2）嗜酸性變：肝細(xì)胞胞漿濃縮，嗜酸性染色，單個(gè)或幾個(gè)細(xì)胞散在。肝細(xì)胞壞死（1）嗜酸性壞死：嗜酸性變→嗜酸性壞死。

（2）溶解性壞死：氣球樣變→溶解性壞死。根據(jù)壞死范圍分為：a.點(diǎn)狀壞死b.碎片狀壞死:界板肝細(xì)胞的灶狀壞死;c.橋接壞死:中央靜脈和中央靜脈之間、中央靜脈和匯管區(qū)之間出現(xiàn)相互連接的壞死帶。d.大片壞死：大范圍肝細(xì)胞壞死2.炎細(xì)胞浸潤壞死灶、匯管區(qū)內(nèi)淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞等浸潤。3.肝細(xì)胞再生肝細(xì)胞壞死時(shí)，由鄰近肝細(xì)胞再生修復(fù)。再生的肝細(xì)胞體積較大，核大而染色深，有時(shí)可見雙核，胞漿略呈嗜堿性4.間質(zhì)反應(yīng)性增生及小膽管增生

（1）Kupffer細(xì)胞增生肥大增生肥大的細(xì)胞突入肝竇，或脫落游走，胞漿內(nèi)常吞噬色素及細(xì)胞碎片。（2）間葉細(xì)胞及纖維母細(xì)胞增生間葉細(xì)胞→組織細(xì)胞；纖維母細(xì)胞→肝損傷后修復(fù)。臨床病理類型肝炎普通型急性無黃疸型有黃疸型慢性輕度中度重度重型急性：少、急、重死亞急性：由急重而來1.急性普通型肝炎最常見，臨床分型有：急性無黃疸型普通型肝炎：較多見。乙肝多，次為丙肝。急性黃疸型普通型肝炎：病變重，病程較短，甲、丁、戊型多見。

病理變化：①廣泛的肝細(xì)胞變性＋點(diǎn)狀壞死變性:a.胞漿疏松化、氣球樣變；

b.嗜酸性變，脂肪變性。壞死:嗜酸性壞死(嗜酸性小體)；點(diǎn)狀壞死

②炎細(xì)胞浸潤：壞死灶、匯管區(qū)多量淋巴細(xì)胞、少量單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤。③肝細(xì)胞再生:網(wǎng)狀支架殘留,肝細(xì)胞完全再生恢復(fù)原結(jié)構(gòu)。急性普通型肝炎臨床聯(lián)系①肝大、肝區(qū)疼痛②血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶↑③黃疸(肝細(xì)胞性黃疽)：肝細(xì)胞壞死、膽紅質(zhì)的攝取、結(jié)合、分泌發(fā)生障礙＋膽栓。結(jié)局①半年內(nèi)逐漸恢復(fù)；②部分病例(乙肝)恢復(fù)一年；③少數(shù)發(fā)展為慢性肝炎(乙肝)；④極少數(shù)惡化為重型肝炎。2.慢性(普通型)肝炎病毒性肝炎病程持續(xù)在半年以上者稱慢性肝炎。常見的病理類型有：（1）輕度慢性肝炎（2）中度慢性肝炎（3）重度慢性肝炎

特點(diǎn)類型壞死炎細(xì)胞浸潤纖維化小葉結(jié)構(gòu)輕度慢性肝炎輕，點(diǎn)狀壞死明顯少量清楚中度慢性肝炎中度碎片狀壞死、橋接壞死明顯小葉內(nèi)有纖維間隔大部分保存重度慢性肝炎重，重度碎片狀壞死(本型特殊變化)及大范圍的橋接壞死明顯纖維間隔分割肝小葉不存在肝細(xì)胞漿內(nèi)充滿嗜酸性顆粒狀物質(zhì)，不透明，似毛玻璃樣,稱毛玻璃樣肝細(xì)胞。其內(nèi)含有大量乙肝表面抗原，這種細(xì)胞出現(xiàn)是乙肝的標(biāo)志。毛玻璃樣肝細(xì)胞3重型病毒性肝炎根據(jù)起病緩急及病變程度不同，分為急性重型及亞急性重型兩種。

（1）急性重型肝炎（2）亞急性重型肝炎（1）急性重型肝炎急性重型病毒性肝炎(爆發(fā)型、電擊型、惡性型）少見。病急、病重、病死率↑,如不及時(shí)搶救，可在十余天內(nèi)死亡。病變又稱為急性黃色或紅色肝萎縮鏡下：肝細(xì)胞廣泛大片狀壞死，肝細(xì)胞沒有再生。大體：肝臟體積顯著縮小(左葉為甚)，重量銳減。質(zhì)軟，被膜皺縮。切面呈紅或黃色。臨床病理聯(lián)系臨床：a.嚴(yán)重黃疸:大量肝細(xì)胞溶解壞死→膽紅質(zhì)入血b.嚴(yán)重出血:肝臟合成凝血物質(zhì)↓c.肝功能衰竭:肝細(xì)胞壞死→解毒功能↓d.肝腎綜合征:膽色素代謝障礙→腎功能衰竭結(jié)局:a.死亡:肝昏迷；消化道大出血；急性腎功能衰竭；b.病人度過急性期→亞急性重癥肝炎。（2）亞急性重型肝炎(亞急性黃色肝萎縮）原因:a.急性重型轉(zhuǎn)變而來；b.開始病變較緩和呈亞急性重型變化；c.急性普通型肝炎惡化。病變鏡下：

1.肝細(xì)胞廣泛壞死;2.肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生。大體：肝臟體積明著縮小，重量減輕；質(zhì)軟，被膜皺縮，肝臟表面、切面可見散在分布的、大小不等的結(jié)節(jié)。亞急性重型肝炎亞急性重型肝炎結(jié)局與并發(fā)癥a.部分臨床治療痊愈；b.少部分因肝細(xì)胞破壞嚴(yán)重→肝功衰竭→死亡；c.少數(shù)病人→壞死后性肝硬化。三、肝硬化(livercirrhosis)各種因素長期、反復(fù)作用引起肝細(xì)胞變性壞死,纖維組織增生和肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生,這三種病變反復(fù)交錯(cuò)進(jìn)行使肝臟結(jié)構(gòu)、血液循環(huán)途徑改建，肝臟變形、變硬，稱為肝硬化。肝硬化的病變特點(diǎn)

各種原因引起肝細(xì)胞變性、壞死肝細(xì)胞再生、纖維組織增生假小葉形成肝硬化肝硬化的病理類型（一）門脈性肝硬化（二）壞死后性肝硬化（三）膽汁性肝硬化㈠門脈性肝硬化病毒性肝炎是其主要的病因病變：大體:晚期肝臟體積縮小,重量減輕(1000g↓)。質(zhì)硬，表面顆粒狀或小結(jié)節(jié)狀（結(jié)節(jié)直徑0.5-1.0cm)光鏡1.假小葉形成是其特征性病變，假小葉內(nèi)可以出現(xiàn)下列改變:①肝細(xì)胞索排列紊亂；②肝細(xì)胞脂肪變性、壞死、再生；③中央靜脈偏位、缺如、多個(gè)，可有匯管區(qū)。2.纖維間隔寬窄一致，可見慢性炎細(xì)胞浸潤及假膽管、膽管增生。假小葉增生的纖維結(jié)締組織假小葉

肝結(jié)構(gòu)紊亂循環(huán)紊亂門脈高壓征小葉間V肝血竇中央靜脈肝靜脈下腔靜脈肝動(dòng)脈小葉間A肝臟的血液循環(huán)門靜脈小葉下靜脈膽小管原因：竇周F化或肝竇閉塞（竇性阻塞）小葉下V受壓狹窄（竇后阻塞）肝內(nèi)血管網(wǎng)受破壞門脈回流的阻力肝A與門V分支吻合（竇前阻塞）門脈高壓征癥狀：①脾腫大和脾功亢進(jìn)：可達(dá)臍部，1000克↑②胃腸道淤血:③腹水:漏出液。cap↑；血膠壓↓；ALD↑④側(cè)枝循環(huán)形成：a.食道下段靜脈叢；b.直腸靜脈叢；c.腹壁淺靜脈叢

食管V曲張——上消化道大出血（死因）

腹壁淺V曲張—海蛇頭現(xiàn)象直腸V曲張——便血食管V曲張直腸V曲張

肝功不全①蛋白質(zhì)合成障礙：白蛋白合成減少；白/球↓。②出血傾向:凝血因子、血小板↓脾功能亢進(jìn)。③膽色素代謝障礙：肝細(xì)胞性黃疽④激素滅活減弱：雌激素↑

→a.睪丸萎縮，男性乳腺發(fā)育b.蜘蛛痣⑤肝性腦病(肝昏迷):最嚴(yán)重的后果。門靜脈血不經(jīng)肝而繞道入右心,血中有毒物不經(jīng)解毒入體循環(huán),引起肝昏迷。結(jié)局1.肝昏迷死亡；2.上消化道大出血(食道下段靜脈叢破裂)→失血性休克；3.合并肝癌