《醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)》知識(shí)點(diǎn)整合

⑤系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)由各要素間的關(guān)系所決定39、醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)的功能結(jié)構(gòu)是什么？醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息中心系統(tǒng)可分成五個(gè)子系統(tǒng)：基金管理信息子系統(tǒng)、被保險(xiǎn)方管理信息子系統(tǒng)、服務(wù)機(jī)構(gòu)管理信息子系統(tǒng)、財(cái)務(wù)管理信息子系統(tǒng)、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理子系統(tǒng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)系統(tǒng)：門(mén)診收費(fèi)子系統(tǒng)、住院收費(fèi)子系統(tǒng)、信息查詢(xún)子系統(tǒng)、收費(fèi)報(bào)表子系統(tǒng)、數(shù)據(jù)交換子系統(tǒng)40、簡(jiǎn)述醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)過(guò)程。系統(tǒng)規(guī)劃、系統(tǒng)分析、系統(tǒng)設(shè)計(jì)、系統(tǒng)實(shí)施、系統(tǒng)評(píng)價(jià)41、導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)不安全的原因是什么？如何保證系統(tǒng)地安全運(yùn)行？不安全的原因：系統(tǒng)信息網(wǎng)絡(luò)自身的脆弱性、系統(tǒng)信息網(wǎng)絡(luò)安全面臨的外部威脅要保證醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)的運(yùn)行安全，需要采取一系列的安全管理和保護(hù)措施，建立一個(gè)完備的安全管理保護(hù)體系。該體系只要包括安全組織機(jī)構(gòu)、安全管理制度和安全技術(shù)體系十二、醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度42、醫(yī)療保險(xiǎn)法的概念、特征和作用。醫(yī)療保險(xiǎn)法是調(diào)整在醫(yī)療保險(xiǎn)中形成的各種社會(huì)關(guān)系的法律規(guī)范的總稱(chēng)。特征：1）以實(shí)現(xiàn)公民的物質(zhì)幫助權(quán)為宗旨2）權(quán)利與義務(wù)的不對(duì)等性3）法律關(guān)系從形式到內(nèi)容的強(qiáng)制性4）法律規(guī)范的科學(xué)技術(shù)性5）法律規(guī)范的變動(dòng)性作用：1)保證醫(yī)療保障制度改革的順利實(shí)施2)保證國(guó)家意志能夠得到有效體現(xiàn)和貫徹3）規(guī)范和調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)中的各種利益關(guān)系43、試述醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系主體的廣泛性。醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系的主體是指醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系的各方參與者，也就是醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系中的權(quán)利享有者和義務(wù)承擔(dān)者。醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系的主體較為廣泛，它發(fā)生在醫(yī)療津貼、醫(yī)療待遇和生育津貼三個(gè)不同的法律關(guān)系。在醫(yī)療津貼法律關(guān)系中，當(dāng)事人一方是提供醫(yī)療津貼的國(guó)家、基金會(huì)獲雇主；另一方是享有醫(yī)療津貼的患病雇員；在醫(yī)療待遇法律關(guān)系中，則一方是進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)管理的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，另一方是提供醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店，第三方是享有醫(yī)療待遇的患病雇員；在生育津貼法律關(guān)系中，主體一方是提供生育工資和津貼的國(guó)家、基金會(huì)或者雇主，另一方是享有生育工資和津貼的孕、產(chǎn)、哺乳期女工。44、醫(yī)療保險(xiǎn)合同的特點(diǎn)有哪些？1）醫(yī)療保險(xiǎn)制度的性質(zhì)決定醫(yī)療保險(xiǎn)合同當(dāng)事人的身份和醫(yī)療保險(xiǎn)合同的屬性2）醫(yī)療保險(xiǎn)合同的第三人是醫(yī)療保險(xiǎn)的受益人3）醫(yī)療保險(xiǎn)合同的履行是一個(gè)三者循環(huán)的過(guò)程4）醫(yī)療保險(xiǎn)合同是短期限的合同5）醫(yī)療保險(xiǎn)合同必須具備由于第三人的要求而變更合同或解除合同的特例條款。45、如何處理醫(yī)療保險(xiǎn)糾紛？三個(gè)主要途徑：行政裁決、行政復(fù)議、司法裁判46、醫(yī)療保險(xiǎn)法的基本原則有哪些？如何構(gòu)建具有中國(guó)特色的醫(yī)療保險(xiǎn)法？原則：與國(guó)家憲法、法律及醫(yī)療制度改革方向相一致的原則權(quán)利與義務(wù)相結(jié)合原則基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平與社會(huì)主義初級(jí)階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的原則統(tǒng)一性與多樣性相結(jié)合原則我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)立法應(yīng)采取如下步驟：由地方人大就本地區(qū)醫(yī)療保障制度的改革做出原則性決議，再由同級(jí)地方人民政府在此基礎(chǔ)上制定出具體方案和實(shí)施細(xì)則；各地試行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施一段時(shí)期后，再由最高國(guó)家權(quán)力機(jī)關(guān)總結(jié)各地的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，將醫(yī)療保險(xiǎn)制度用國(guó)家一般法律的形式固定下來(lái)十三、醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督47、醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督的目標(biāo)是什么？目標(biāo)：為了保障人們的基本醫(yī)療要求，同時(shí)控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)以及減少衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。從保險(xiǎn)監(jiān)督的總目標(biāo)來(lái)看，應(yīng)該是促進(jìn)保險(xiǎn)事業(yè)健康持續(xù)快速發(fā)展，根本目標(biāo)是追求社會(huì)福利的最大化。48、醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督的原則和手段有哪些？原則：目的性原則；客觀(guān)性原則；異體監(jiān)督原則；超前監(jiān)督原則；經(jīng)濟(jì)向原則手段：自我監(jiān)督；醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)監(jiān)督；社會(huì)監(jiān)督；法律監(jiān)督49、對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方行為監(jiān)督的內(nèi)容有哪些？對(duì)門(mén)診的監(jiān)督（處方情況）；對(duì)住院的監(jiān)管；對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療單位總的情況監(jiān)督50、對(duì)醫(yī)療服務(wù)需方行為監(jiān)督的內(nèi)容有哪些？對(duì)參保單位監(jiān)督：選擇性參保；少報(bào)工資總額；突擊參保；幫助多病親屬或他人參保對(duì)參保人的監(jiān)督：過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)和超前醫(yī)療消費(fèi)行為的監(jiān)督；為他人開(kāi)藥和借證給他人就診行為的監(jiān)督51、對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)行為監(jiān)督的內(nèi)容有哪些？對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理機(jī)構(gòu)的監(jiān)督：人事任免權(quán)方面；組織協(xié)調(diào)權(quán)方面；財(cái)務(wù)管理方面；基金管理方面對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督：對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行情況的監(jiān)督；對(duì)保險(xiǎn)基金籌措的監(jiān)督；對(duì)保險(xiǎn)基金管理的監(jiān)督；對(duì)醫(yī)療費(fèi)用償付公正性的監(jiān)督對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員的監(jiān)督：廉政方面的監(jiān)督；行使職權(quán)的監(jiān)督；工作作風(fēng)的監(jiān)督十四、醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)52、醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)的目的和原則是什么？目的：1）為完善政策提供依據(jù)2）為保障人們健康需求達(dá)到最大的滿(mǎn)足和提高原則：1）全局性原則2）客觀(guān)性原則3）可操作性原則4）動(dòng)態(tài)性原則5）公平性原則6）效率性原則53、醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)的內(nèi)容有哪些？基本內(nèi)容包括三方面：1）醫(yī)療保險(xiǎn)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度的評(píng)價(jià)（包括醫(yī)療保險(xiǎn)范圍評(píng)價(jià)、醫(yī)療保險(xiǎn)基金營(yíng)運(yùn)狀況評(píng)價(jià)、醫(yī)患雙方制約機(jī)制形成的評(píng)價(jià)）2）醫(yī)療保險(xiǎn)效率的評(píng)價(jià)3）醫(yī)療保險(xiǎn)效益的評(píng)價(jià)54、醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)的程序和方法有哪些？基本程序：1）評(píng)價(jià)的計(jì)劃2）示范性預(yù)評(píng)價(jià)3）實(shí)施評(píng)價(jià)4）資料整理與分析5）評(píng)價(jià)的結(jié)果評(píng)價(jià)方法：比較分析法；專(zhuān)家評(píng)價(jià)法；因素分析法；經(jīng)濟(jì)分析法；綜合評(píng)價(jià)法55、如何構(gòu)建我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系？反映參保情況的指標(biāo)：（參?？?cè)藬?shù)；參保人員結(jié)構(gòu)；城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率；居民參保率）反映醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳情況的指標(biāo)：（應(yīng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)基金；實(shí)籌醫(yī)療保險(xiǎn)基金；欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)基金；籌資率）反映醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況的指標(biāo)：（個(gè)人賬戶(hù)收入、占醫(yī)療保險(xiǎn)基金的比例；個(gè)人賬戶(hù)支出、占醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的比例；個(gè)人賬戶(hù)結(jié)余占個(gè)人個(gè)人賬戶(hù)收入的比例等）反映參保人員醫(yī)療費(fèi)用的指標(biāo)：（參保人員醫(yī)療總費(fèi)用增長(zhǎng)幅度；門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用占總費(fèi)用的比例；住院醫(yī)療費(fèi)用占總費(fèi)用的比例；參保人員人均醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度等）反映醫(yī)療保險(xiǎn)效益的指標(biāo)：（醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)年結(jié)余額；醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余總額；衛(wèi)生總費(fèi)用及增長(zhǎng)幅度；參保人員兩周患病率；參保人員兩周患病就診率等）十五、醫(yī)療保險(xiǎn)政策分析56、醫(yī)療保險(xiǎn)政策：是相對(duì)于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)型而言的制度安排，國(guó)家通過(guò)國(guó)民收入的分配和再分配，對(duì)社會(huì)成員因疾病接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)，有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用補(bǔ)償而做出的正式?jīng)Q定或制度安排的社會(huì)政策及實(shí)現(xiàn)這些政策的手段。57、醫(yī)療保險(xiǎn)政策分析：是指為實(shí)現(xiàn)既定的醫(yī)療保險(xiǎn)政策目標(biāo)，用系統(tǒng)分析方法從各種備選方案中選擇最優(yōu)政策方案的過(guò)程。58、醫(yī)療保險(xiǎn)政策分析的基本范疇和基本目標(biāo)是什么？基本范疇：行為研究：主要回答是什么，在什么時(shí)候、到什么程度、有多少問(wèn)題。價(jià)值研究：在于確定醫(yī)療保險(xiǎn)政策的目的是否值得，方案、模型是否科學(xué)并能否被社會(huì)成員接受等。規(guī)范研究：主要解決醫(yī)療保險(xiǎn)政策目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的行為和手段問(wèn)題?？尚行匝芯浚阂卮鸬膯?wèn)題是這樣做是否行得通，政策和廣大公眾是否同意或者允許這樣做等。基本目標(biāo)：效率目標(biāo)：是指醫(yī)療保險(xiǎn)制度和政策要有利于促進(jìn)醫(yī)療保障資源乃至社會(huì)資源的優(yōu)化配置。既有經(jīng)濟(jì)效率，又有社會(huì)效率。公平目標(biāo)：通過(guò)開(kāi)征社會(huì)保障稅、進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付和提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)來(lái)實(shí)現(xiàn)。穩(wěn)定目標(biāo)：體現(xiàn)在三方面：體現(xiàn)人民群眾的健康保障權(quán)；防止因病致貧和因貧致病；以科學(xué)的制度和政策機(jī)制確保醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制的完善。59、醫(yī)療保險(xiǎn)政策分析包括哪些基本因素？目標(biāo)：備選方案；標(biāo)準(zhǔn)；模型；效果60、試述醫(yī)療保險(xiǎn)政策分析的基本步驟和技術(shù)方法？基本步驟：醫(yī)療保險(xiǎn)政策問(wèn)題的建構(gòu)2）政策方案的制定3）政策論證4）政策內(nèi)容的表達(dá)5）政策效果的論證技術(shù)：定性分析：分系統(tǒng)分析和屬性分析。系統(tǒng)分析是未來(lái)確定系統(tǒng)的組成、結(jié)構(gòu)、功能、效用而對(duì)系統(tǒng)各種要素和關(guān)系進(jìn)行分析的方法。在進(jìn)行系統(tǒng)分析時(shí)應(yīng)遵循幾大原則：整體性原則；最大化原則；模型化原則。屬性分析就是識(shí)別事物具有哪種或哪些特征的認(rèn)識(shí)方法。定量分析：主要有以下步驟：命題與假設(shè)；確定相關(guān)指標(biāo)；找出可能的影響因素；建立函數(shù)關(guān)系式；資料的收集；模型擬合；結(jié)果分析。十六、醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式比較61、試對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的特點(diǎn)作比較分析?；I資方式運(yùn)營(yíng)機(jī)制辦醫(yī)模式服務(wù)費(fèi)用政府保障型依法納稅財(cái)政二次分配國(guó)立為主免費(fèi)服務(wù)預(yù)算撥款社會(huì)保險(xiǎn)型法定參保繳費(fèi)橫向統(tǒng)籌公私并立約定價(jià)格，費(fèi)用共付合同結(jié)算商業(yè)保險(xiǎn)型自由選購(gòu)現(xiàn)收現(xiàn)付私立為主市場(chǎng)定價(jià)，費(fèi)用共付合同結(jié)算個(gè)人儲(chǔ)蓄和社強(qiáng)制儲(chǔ)蓄縱向積累公司并立約定價(jià)格，自付為主會(huì)保險(xiǎn)結(jié)合型自保為主合同結(jié)算62、試對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的籌資方式進(jìn)行比較分析。國(guó)家保障型醫(yī)療保險(xiǎn)基金大部分來(lái)源于稅收，政府根據(jù)資金的投入量來(lái)控制醫(yī)療費(fèi)用總量；社會(huì)保險(xiǎn)型醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集方式由政府、企業(yè)和個(gè)人三方負(fù)擔(dān)；商業(yè)保險(xiǎn)型醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)人群自由選擇、自愿投保；個(gè)人儲(chǔ)蓄與社會(huì)保險(xiǎn)結(jié)合型醫(yī)療保險(xiǎn)是強(qiáng)制性?xún)?chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)基金。63、國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革與發(fā)展對(duì)我國(guó)正在進(jìn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革有何借鑒之處？醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革措施：加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的控制：（1）加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理和監(jiān)督（2）改變對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方的償付機(jī)制（3）社會(huì)保