嚴(yán)重創(chuàng)傷救治大量輸血方案的實(shí)踐與進(jìn)展

嚴(yán)重創(chuàng)傷救治大量輸血方案（MTP）的實(shí)踐與進(jìn)展前言創(chuàng)傷是青壯年人群的首要死因，約30%~40%的創(chuàng)傷死亡因大量失血所致，失血也是嚴(yán)重創(chuàng)傷后“可預(yù)防性死亡”的主要原因。及時、快速控制出血，糾正失血性休克不僅可以有效減少嚴(yán)重創(chuàng)傷后繼發(fā)性損傷所致的并發(fā)癥，還可以大大降低“可預(yù)防性死亡”的發(fā)生。

聚焦創(chuàng)傷大量失血是創(chuàng)傷患者致死的首要原因全球每年因創(chuàng)傷死亡高達(dá)500萬人我國每年創(chuàng)傷患者高達(dá)6200萬人次我國每年創(chuàng)傷致死高達(dá)70-80萬人創(chuàng)傷性失血所導(dǎo)致死亡人數(shù)約占總體人數(shù)40%我國因交通傷所致傷殘調(diào)整生命年遠(yuǎn)高于歐美發(fā)達(dá)國家(disability-adjustedlife

year,DALY)

TransportandpublichealthinChina:theroadtoahealthyfuture，BaoguoJiangetc,Lancet.2017《中國傷害預(yù)防報告》（2007），人民衛(wèi)生出版社；《GlobalStatusReportonRoadSafety2018》WHO我國嚴(yán)重創(chuàng)傷患者死亡率明顯高于歐美發(fā)達(dá)國家嚴(yán)重創(chuàng)傷患者早期死亡主要原因致命三聯(lián)征三者之間互相影響，形成所謂“惡性循環(huán)”：酸中毒：失血、休克

?

組織細(xì)胞缺氧。凝血障礙：體溫下降和大量輸液共同造成凝血功能障礙。低體溫：體溫控制是通過體內(nèi)產(chǎn)熱、中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)和通過傳導(dǎo)、對流、蒸發(fā)及散熱造成熱丟失的平衡來實(shí)現(xiàn)的。

低體溫酸中毒凝血障礙

嚴(yán)重創(chuàng)傷后大量失血的生理病理機(jī)制

嚴(yán)重創(chuàng)傷后大量失血的生理病理機(jī)制凝血功能障礙大量失血、機(jī)體灌注不足血管內(nèi)皮細(xì)胞受損凝血-?纖溶系統(tǒng)功能發(fā)生紊亂蛋白C通路激活。形成大量失血-?酸中毒-?低體溫-?凝血功能障礙-?持續(xù)出血-?酸中毒加重惡性循環(huán)，導(dǎo)致患者死亡風(fēng)險大幅增加。創(chuàng)傷性凝血?。捍罅砍鲅⒔M織損傷后激活凝血、纖溶/抗凝系統(tǒng)，在創(chuàng)傷早期出現(xiàn)的急性凝血功能紊亂，病生機(jī)制復(fù)雜，現(xiàn)認(rèn)為是多種因素共同作用的結(jié)果。

嚴(yán)重創(chuàng)傷致組織損傷，出現(xiàn)凝血功能障礙是一種多元性凝血障礙性疾病凝血障礙是導(dǎo)致創(chuàng)傷早期死亡的獨(dú)立預(yù)測因子。[4]黃永葦,張強(qiáng).創(chuàng)傷性凝血功能障礙發(fā)生機(jī)制的研究進(jìn)展[J].山東醫(yī)藥,2018,58(20):110-112.[5]王莉,李波,王梟,等.分析急性重癥創(chuàng)傷患者凝血功能障礙與病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的關(guān)系[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2020,29(6):826-828[8]白海燕,周建玲,張瑩,等.兒童術(shù)中低體溫對凝血功能、炎癥反應(yīng)和術(shù)后感染發(fā)生的影響及術(shù)中低體溫危險因素分析[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2022,21(24):2650-2654.

血小板快速耗損1243不足以覆蓋全身毛細(xì)血管網(wǎng)廣泛的組織損傷5%嚴(yán)重創(chuàng)傷患者Plts計數(shù)小于1002%嚴(yán)重創(chuàng)傷患者Plts計數(shù)小于50《現(xiàn)代創(chuàng)傷學(xué)》、《急診外科學(xué)》《ClinicalProceduresinEmergencyMedicine》推薦書目創(chuàng)傷性凝血病與病死率嚴(yán)重創(chuàng)傷后大量失血的生理病理機(jī)制

大量輸血(Massivebloodtransfusions,MBT)

雖然沒有普遍認(rèn)同的定義，但大多數(shù)指南指出：MBT指24h內(nèi)給成年人輸注超過20U紅細(xì)胞；或輸注血液制品超過患者自身血容量的1～1.5倍；或1h內(nèi)輸注血液制>50％自身血容量；或輸血速度>1.5ml·kg-1

·min-1[1-3]。臨床上，患者急性失血量達(dá)自身血容量的30％-50％時，往住需要大量輸血。[1]MahambreyT,PendryK,NeeA,etal.Criticalcareinemergencydepartment:massivehaemorrhageintrauma[J].EmergencyMedicineJournal,2013,30(1):9-14.[2]RoseffSD.HandbookofTransfusionMedicine[J].Transfusion,2010,43(11):1645-1646.[3]AKotzé,HarrisA,BakerC,etal.BritishCommitteeforStandardsinHaematologyGuidelinesontheIdentificationandManagementofPre‐OperativeAnaemia[J].BritishJournalofHaematology,2015,171(3).

大量輸血與失血性休克快速補(bǔ)充血容量糾正貧血維持血流動力學(xué)穩(wěn)定維護(hù)組織氧供，防止死亡。大量輸血的適應(yīng)癥

凝血障礙休克嚴(yán)重失血創(chuàng)傷導(dǎo)致的嚴(yán)重失血，失血性休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷、創(chuàng)傷手術(shù)后失血、臟器破等，需要輸血以補(bǔ)充血液損失。由于大量失血引起的休克癥狀，如血壓下降、心跳加速等，需要輸血來穩(wěn)定生命體征。創(chuàng)傷可能導(dǎo)致凝血障礙，輸血有助于補(bǔ)充血小板和凝血因子，促進(jìn)止血。

大量輸血的禁忌癥過敏反應(yīng)感染性疾病免疫系統(tǒng)疾病

大量輸血爭議與難點(diǎn)大量輸血指征爭議一些研究者認(rèn)為，輸血應(yīng)該在早期就進(jìn)行，以避免血容量不足和嚴(yán)重的代謝紊亂[4]

。另一些研究者則認(rèn)為，輸血應(yīng)該在患者的生命體征穩(wěn)定之后進(jìn)行，以避免不必要的輸血[5]

。[4]RossaintR,BouillonB,CernyV,etal.Managementofbleedingfollowingmajortrauma:anupdatedEuropeanguideline[J].BioMedCentral,2010(2).[5]PaladinoL,SinertR,WallaceD,etal.Theutilityofbasedeficitandarteriallactateindifferentiatingmajorfromminorinjuryintraumapatientswithnormalvitalsigns.

大量輸血指征爭議過敏反應(yīng)感染循環(huán)負(fù)荷過重凝血異常其他并發(fā)癥大量輸血并發(fā)癥

大量輸血的難點(diǎn)對輸注的血液產(chǎn)生免疫反應(yīng)，導(dǎo)致溶血現(xiàn)象出現(xiàn)，表現(xiàn)為貧血、黃疸等癥狀。溶血現(xiàn)象長時間輸注外源性血液導(dǎo)致凝血系統(tǒng)被激活，從而引發(fā)血栓形成，特別是在接受大量輸血的手術(shù)患者中更為常見。血栓形成大量輸血可能導(dǎo)致血小板聚集功能下降，需要同時接受血小板輸注來減少并發(fā)癥。出血風(fēng)險輸注血液中含有鐵元素，長期大量輸血，會導(dǎo)致儲存的鐵超載，產(chǎn)生與遺傳性血色素病類似的后遺癥。儲鐵異常大量輸血的難點(diǎn)低鈣血癥電解質(zhì)代謝紊亂酸堿平衡失調(diào)代謝性貧血血糖代謝異常大量輸血的難點(diǎn)心臟保護(hù)腎臟保護(hù)免疫系統(tǒng)肝臟保護(hù)肺部保護(hù)

嚴(yán)重創(chuàng)傷后啟動大量輸血方案的評估

嚴(yán)重創(chuàng)傷后啟動大量輸血方案的評估輸血預(yù)測評分系統(tǒng)為降低嚴(yán)重創(chuàng)傷患者死亡風(fēng)險，盡早根據(jù)情況制定針對性輸血方案。輸血方案實(shí)施在一定程度上增加了嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的生存可能，部分醫(yī)院或創(chuàng)傷中心依賴于患者最初的生命體征進(jìn)行臨床診斷，這種診斷方式過于主觀，無法準(zhǔn)確預(yù)判輸血方案的激活時間，進(jìn)而影響治療效果。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者早期死亡主要原因之一----機(jī)體大量出血!嚴(yán)重創(chuàng)傷后啟動大量輸血方案的評估

用血量估算（ABC）評分具有簡單易算且較高準(zhǔn)確度的優(yōu)點(diǎn)，也是目前臨床鑒別失血性休克患者是否需要大量輸血的常用評分，主要通過評估患者入院時收縮壓、心率、穿透傷及創(chuàng)傷后超聲檢查來計算評分。當(dāng)患者ABC評分≥2分時，立即對患者進(jìn)行大量輸血，診斷評分全程用時較短，迅速簡單。[11]袁海燕.ABC風(fēng)險評分在靜脈曲張和非靜脈曲張上消化道出血中的臨床應(yīng)用[D].合肥:安徽醫(yī)科大學(xué),2022.嚴(yán)重創(chuàng)傷后啟動大量輸血方案的評估創(chuàng)傷相關(guān)嚴(yán)重出血（TASH）評分以患者的8個變量進(jìn)行加權(quán)評分四肢骨折創(chuàng)傷腹部超聲盆骨骨折性別堿剩余收縮壓血紅蛋白心率以18分作為分界線，當(dāng)患者TASH評分≥18分時即需要大量輸血。[12]尚瑋,張凱.預(yù)測創(chuàng)傷患者啟動大量輸血方案的評分系統(tǒng)[J].中國輸血雜志,2017,30(12):1417-1422.[13]任小強(qiáng).四種評分標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測創(chuàng)傷患者早期大量輸血的對比研究[D].蘇州:蘇州大學(xué),2014嚴(yán)重創(chuàng)傷后啟動大量輸血方案的評估心率>105次/min收縮壓<110mmHg（1mmHg=0.133kPa）pH值<7.25紅細(xì)胞比容<32.0%McLaughlin評分法存在有1項(xiàng)危險因素時，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者需要大量輸血的可能性為20%，一旦所有危險因素均存在，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者需要大量輸血的可能性高達(dá)80%[12-13]。[12]尚瑋,張凱.預(yù)測創(chuàng)傷患者啟動大量輸血方案的評分系統(tǒng)[J].中國輸血雜志,2017,30(12):1417-1422.[13]任小強(qiáng).四種評分標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測創(chuàng)傷患者早期大量輸血的對比研究[D].蘇州:蘇州大學(xué),2014.嚴(yán)重創(chuàng)傷后啟動大量輸血方案的評估大量輸血預(yù)測評分

為嚴(yán)重創(chuàng)傷失血患者爭取搶救時機(jī)縮短入院后大量輸血方案的啟動時間提升方案啟動的準(zhǔn)確度，實(shí)現(xiàn)血液資源有效利用大量輸血預(yù)測評分系統(tǒng)仍然需要進(jìn)一步深入探索研究，從而獲得更加簡單準(zhǔn)確，且可以廣泛使用的計算模型，精確輸血時機(jī)的判斷，避免血液資源的浪費(fèi)。[14]CHOWJH,RICHARDSJE,GALVAGNOSM,etal.Thealgorithmexaminingtheriskofmassivetransfusion(ALERT)scoreaccuratelypredictsmassivetransfusionatthesceneofinjuryandonarrivaltothetraumabay:Aretrospectiveanalysis[J].Shock,2021,56(4):529-536.

嚴(yán)重創(chuàng)傷后啟動大量輸血方案的凝血監(jiān)測血常規(guī)血小板凝血功能堿缺失血清乳酸濃度

嚴(yán)重創(chuàng)傷患者在體內(nèi)大量失血后，凝血機(jī)制已被破壞。治療全程對其各項(xiàng)凝血指標(biāo)進(jìn)行實(shí)時密切監(jiān)控。為輸血方案與止血治療提供可靠參考依據(jù)。堿缺失值與血清乳酸濃度均能夠作為評估休克及失血程度的敏感指標(biāo)。嚴(yán)重創(chuàng)傷后啟動大量輸血方案的評估全血直接進(jìn)行血小板聚集功能檢測體外模擬緩慢靜脈血流，受紅細(xì)胞的聚集狀態(tài)、紅細(xì)胞的剛性、血凝速度，纖維蛋白溶解系統(tǒng)活性高低等多重因素影響，實(shí)時反映血液凝固動態(tài)變化發(fā)現(xiàn)早期凝血功能是否出現(xiàn)異常為嚴(yán)重創(chuàng)傷患者是否需要進(jìn)行成分輸血提供及時準(zhǔn)確的參考信息是臨床上目前推薦使用的輔助檢測手段。血栓彈力圖[18]賈媛,白世茹,李如意,等.血小板功能檢測的常用方法及容易忽略的影響因素[J].中國心血管雜志,2020,25(2):197-200.[19]謝屹紅,戴備軍,沈社良.血栓彈力圖指導(dǎo)體外循環(huán)心臟手術(shù)圍術(shù)期輸血對患者出血量、輸血量和臨床結(jié)局的影響[J].中華全科醫(yī)學(xué),2019,17(5):756-760.

嚴(yán)重創(chuàng)傷大量輸血方案的實(shí)施

嚴(yán)重創(chuàng)傷大量輸血方案的實(shí)施輸血方案的開展恢復(fù)患者血容量維持人體組織灌注與氧供多器官衰竭救治關(guān)鍵及時控制損傷并快速實(shí)施輸血擴(kuò)容。

輸血方案的開展補(bǔ)充血小板冷成淀膠體液懸浮紅細(xì)胞晶體液血漿加重凝血功能障礙嚴(yán)重創(chuàng)傷大量輸血方案的實(shí)施

研究表明，冷沉淀聯(lián)合其他血液成分輸注治療可有效改善患者凝血功能，正符合上述研究結(jié)果。冷沉淀聯(lián)合其他血液成分輸注能夠提高嚴(yán)重創(chuàng)傷患者生存可能。新鮮冰凍血漿與紅細(xì)胞懸液的最佳配比，臨床上仍舊存有一定爭議。[21]肖成,徐應(yīng)芳,李江,等.冷沉淀凝血因子的制備及其臨床應(yīng)用研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2020,26(5):883-887.嚴(yán)重創(chuàng)傷大量輸血方案的實(shí)施輸血方案的開展血漿血小板紅細(xì)胞1∶1∶1比例輸注，有效降低嚴(yán)重創(chuàng)傷患者24h內(nèi)出血死亡風(fēng)險。該比例進(jìn)行輸血的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者總死亡率及臨床指標(biāo)與其他比例輸注并無明顯差異。并發(fā)癥風(fēng)險有明顯提升，且造成大量血液制劑的浪費(fèi)。輸血方案的開展[22]張利,彭濤,朱國標(biāo),等.冷沉淀聯(lián)合其它血液成分應(yīng)用于大量輸血治療的回顧性分析[J].中國輸血雜志,2019,32(5):478-482.嚴(yán)重創(chuàng)傷大量輸血方案的實(shí)施

輸血方案的開展臨床仍在進(jìn)行循證研究根據(jù)實(shí)時監(jiān)測指標(biāo)輸血預(yù)測評分血液比例進(jìn)行及時調(diào)整避免浪費(fèi)血液資源得到最佳的輸血治療輸血方案的開展1.5<紅細(xì)胞/新鮮冰凍血漿≤2的比例對于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者可能是更為合適的輸注區(qū)間，在降低死亡風(fēng)險的同時也不會對血液制品形成不必要的浪費(fèi)。嚴(yán)重創(chuàng)傷大量輸血方案的實(shí)施止血藥物的應(yīng)用1.肝脾腎破裂修補(bǔ)或切除（部分）手術(shù)2.心臟大血管修補(bǔ)手術(shù)、血管移植手術(shù)3.顱內(nèi)出血血腫清除+止血+去骨瓣減壓術(shù)，靜脈竇破裂修補(bǔ)止血術(shù)4.四肢血管、頸部血管、腸血管修補(bǔ)+吻合5.斷指/斷肢再植術(shù)大量輸血控制出血1.胃腸切除+吻合術(shù)，胃腸造瘺術(shù)2.膽管吻合+引流術(shù)3.膀胱破裂修補(bǔ)+造瘺術(shù)4.尿道會師+吻合術(shù)5.肺破裂修補(bǔ)+主支氣管吻合術(shù)6.創(chuàng)面清創(chuàng)術(shù)、VSD技術(shù)

提高凝血功能

停止持續(xù)出血減少血液成分的輸注提高輸血效果嚴(yán)重創(chuàng)傷大量輸血方案的實(shí)施止血藥物的應(yīng)用抗纖溶藥物鈣離子重組活化Ⅶ因子纖維蛋白原濃縮物氨甲環(huán)酸凝血酶原復(fù)合物這些藥物的使用同樣具有一定的限制：氨甲環(huán)酸僅能在大出血患者出血3h內(nèi)使用，降低死亡風(fēng)險。出血時間>3h，氨甲環(huán)酸的使用反而會增加死亡風(fēng)險。嚴(yán)重創(chuàng)傷輸血方案的實(shí)施PCC是由健康人血漿制備，含有維生素K依賴性凝血因子。PCC主要通過促進(jìn)凝血酶生成發(fā)揮止血作用PCC所含凝血因子的濃度相當(dāng)于健康人血漿凝血因子濃度的25倍。凝血酶原復(fù)合物藥理學(xué)特征止血作用的方式PCC所含凝血因子濃度預(yù)防血栓！重組活化Ⅶ因子作為治療出血的新型藥物，收益與風(fēng)險目前尚不完全明晰。嚴(yán)重創(chuàng)傷大量輸血方案的實(shí)施止血藥物的應(yīng)用逆轉(zhuǎn)抗血栓藥物直接口服抗凝-FXa抑制劑抗血小板藥直接口服抗凝劑-凝血酶抑制劑維生素K拮抗劑歐洲創(chuàng)傷后大出血與凝血病處理指南【第五版】：建議對持續(xù)出血患者逆轉(zhuǎn)抗血栓藥物的作用（1C）。嚴(yán)重創(chuàng)傷大量輸血方案的實(shí)施止血藥物的應(yīng)用創(chuàng)傷大出血患者低鈣血癥發(fā)生率高達(dá)90%嚴(yán)重低鈣血癥發(fā)生率高達(dá)70%。及時補(bǔ)充鈣離子。降低嚴(yán)重創(chuàng)傷患者死亡風(fēng)險，改善預(yù)后。嚴(yán)重創(chuàng)傷大量輸血方案的實(shí)施止血藥物的應(yīng)用

嚴(yán)重創(chuàng)傷大量輸血的并發(fā)癥

嚴(yán)重創(chuàng)傷大量輸血的并發(fā)癥

死亡率高達(dá)6%~12%急性非心源性肺水腫

低氧血癥急性肺損傷（ALI）確切的發(fā)病率目前臨床尚不完全明晰。

嚴(yán)重創(chuàng)傷大量輸血的并發(fā)癥立即停止輸血0102糾正缺氧：吸氧、機(jī)械通氣，維持Sa02>90%。肺泡表面活性劑0603腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：目前尚存在爭議?？菇M胺藥0504利尿劑盡早進(jìn)行呼吸支持及藥物治療，減輕肺水腫的同時促進(jìn)肺泡復(fù)張。急性肺損傷

0201免疫性非免疫性供血者與受血者的血型抗原-?抗體不和所致血型不合所產(chǎn)生急性溶血反應(yīng)免疫球蛋白A抗體介導(dǎo)的過敏性休克反應(yīng)白細(xì)胞抗體所導(dǎo)致的發(fā)熱性非溶血反應(yīng)蕁麻疹輸入抗受者血液輸血相關(guān)性肺損傷空氣栓塞理化因素破壞所導(dǎo)致的溶血反應(yīng)循環(huán)超負(fù)荷導(dǎo)致急性充血性心力衰竭血液制品污染引發(fā)高熱感染性休克及庫存血大量輸入導(dǎo)致枸緣酸鈉中毒急性輸血反應(yīng)嚴(yán)重創(chuàng)傷大量輸血的并發(fā)癥

抗組胺藥物并放緩輸血速度立即停止輸血剩余血樣、輸血器材、尿樣檢測分析對癥治療給予抗組胺藥物與退熱藥物輕度反應(yīng)中重度反應(yīng)嚴(yán)重創(chuàng)傷大量輸血的并發(fā)癥急性輸血反應(yīng)

嚴(yán)重過敏反應(yīng)皮質(zhì)類固醇藥物01預(yù)防腎功能衰竭等急救處理04經(jīng)處理后患者于15min后癥狀有所改善，另換一袋血液進(jìn)行緩慢輸注。02臨床癥狀未見改善或進(jìn)一步惡化，立即進(jìn)行循環(huán)支持。

03[28]王莉,鄒玉,陳文珠,等.血液病患者發(fā)生急性輸血不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)及輸血效果分析[J].中國輸血雜志,2021,34(4):354-358.[29]李文娟,趙迪濱.血液病患者的急性輸血不良反應(yīng)表現(xiàn)和輸血效果分析[J].當(dāng)代臨床醫(yī)刊,2022,35(6):36-37.嚴(yán)重創(chuàng)傷大量輸血的并發(fā)癥急性輸血反應(yīng)

嚴(yán)重創(chuàng)傷大量輸血的臨床實(shí)踐

嚴(yán)重創(chuàng)傷大量輸血的臨床實(shí)踐輸血是臨床重要治療手段輸血方案及時啟動止血藥物應(yīng)用各項(xiàng)凝血功能指標(biāo)檢測血液制劑合理輸注均是改善嚴(yán)重創(chuàng)傷患者組織灌注、氧供及凝血功能的有效手段。

大量輸血的預(yù)測評分仍需要進(jìn)一步更新。血漿、血小板及紅細(xì)胞的輸注，臨床尚未得到最優(yōu)比例，仍在進(jìn)行持續(xù)性探索。如何科學(xué)使用止血藥物以減少血液制品的大量輸注，減少血液制品的浪費(fèi)以及降低相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險是臨床重點(diǎn)研究內(nèi)容。

......嚴(yán)重創(chuàng)傷大量輸血的臨床實(shí)踐大量輸血的前期準(zhǔn)備大量輸血的輸血策略大量輸血的監(jiān)測和評估嚴(yán)重創(chuàng)傷大量輸血的臨床實(shí)踐

大量輸血的前期準(zhǔn)備CBEADF評估患者的輸血需求確定輸血策略安排輸血前的檢查確定輸血途徑準(zhǔn)備輸血設(shè)備和血液成分建立輸血監(jiān)測系統(tǒng)嚴(yán)重創(chuàng)傷大量輸血的臨床實(shí)踐全血自體輸血避免輸血反應(yīng)和感染的發(fā)生需要提前采集患者的血液并進(jìn)行保存和處理。自體輸血新鮮冰凍血漿、血漿蛋白、紅細(xì)胞增生素。其他血液成分大量輸血策略血小板懸液補(bǔ)充患者凝血因子和血小板，使用需要注意輸血反應(yīng)和感染的發(fā)生。血小板懸液紅細(xì)胞懸液補(bǔ)充患者的氧輸送，新鮮冰凍血漿補(bǔ)充患者的凝血因子和血容量。紅細(xì)胞懸液和新鮮冰凍血漿全血可以同時提供紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板和凝血因子等成分。嚴(yán)重創(chuàng)傷大量輸血的臨床實(shí)踐

2016年《歐洲創(chuàng)傷后嚴(yán)重出血和凝血障礙管理指南》建議對預(yù)期需要大量輸血救治的患者輸注血漿與紅細(xì)胞之比≥1∶2，證據(jù)等級為1B級。大量輸血的策略輸血血液成分比例（一）近期國外一些研究者推薦輸注FFP∶RBC為1∶1(或2)可以提高大量輸血患者的存活率。結(jié)合國內(nèi)外大量數(shù)據(jù)研究，推薦大量輸血患者≤72h輸注FFP:RBC=1:(1-2)時，死亡率最低

。[14]楊江存.中國部分地區(qū)外科大量輸注新鮮冰凍血漿與紅細(xì)胞比例及其死亡率分析[J].中國輸血雜志,2012(S1):1.[15]RossaintR.BouillonB.CernyV.etal.TheEuropeanguidelineonmanagementofmajorbleedingandcoagulopathyfollowingtrauma:fourthedition[J].CriticalCare,2016,20(1):1-55.嚴(yán)重創(chuàng)傷大量輸血的臨床實(shí)踐

大量輸血的策略輸血血液成分比例（二）Kashuk等在研究133名入院后6h輸注紅細(xì)胞>10U的患者后發(fā)現(xiàn)，血漿與紅細(xì)胞的輸注量呈U形曲線關(guān)系，證實(shí)最佳血漿及紅細(xì)胞輸注比例為1∶3~1∶2

。[16]KashukJ.Postinjurylifethreateningcoagulopathy:is1：1freshfrozenplasma:packedredbloodcellstheanswer?[J].JournalofTrauma&AcuteCareSurgery,2008,65.嚴(yán)重創(chuàng)傷大量輸血的臨床實(shí)踐

嚴(yán)重創(chuàng)傷大量輸血的研究進(jìn)展

RBC血漿

血小板（PLT）血液成分輸注順序問題

MTP血漿、PLT用量時，以RBC輸入量為參照,按相應(yīng)比例確定血漿、PLT輸入量。一定量的PLT、凝血因子水平是維持正常止血、凝血的基礎(chǔ)。在實(shí)施出血量比較大的MTP過程中，出血難控制，應(yīng)考慮優(yōu)先輸注FFP、PLT的問題。低水平的PLT及凝血因子加重出血。［１３］周吉成，胡麗華．非心臟外科圍手術(shù)期患者血液管理專家共識（２０２２版）［Ｍ］．臨床輸血與檢驗(yàn)，２０２２，２４（５）：５４５?５５３［１７］周吉成，胡麗華．產(chǎn)后出血出血患者血液管理的專家共識（２０２２版）［Ｊ］．中國臨床新醫(yī)學(xué)雜志，２０２２，１５（１）：１?５．啟動MTP后血液成分的輸入越早越好嚴(yán)重創(chuàng)傷大量輸血的研究進(jìn)展

創(chuàng)傷早期輸入高比例FFP、PLT可以改善患者預(yù)后的原因.創(chuàng)傷復(fù)蘇時FFP

:RBC按1:1的比例輸入不能使患者受益發(fā)現(xiàn)患者輸入FFP

:RBC比例并不影響患者住ＩＣＵ時間、住院時間及死亡率。創(chuàng)傷性出血并發(fā)創(chuàng)傷性凝血病。新鮮冰凍血漿(FFP）、

RBC輸入的比例問題在大出血的血液復(fù)蘇時，F(xiàn)FP

:RBC按≥1:2輸入已經(jīng)作為PBM的要點(diǎn)被多個協(xié)會推薦。［25］周吉成，胡麗華．創(chuàng)傷性出血患者血液管理的專家共識（２０２２版）［Ｊ］．中國臨床新醫(yī)學(xué)雜志，２０２２，１５（６）：４６９?４７６．［8］MUELLER

M

M，VANREMOORTELH，MEYBOHMP，etal．Pa-tientblood

management：recommendations

form

the

2018

frankfurtconsensus

conferenc［J］.JAMA,2019321(10):983-997．嚴(yán)重創(chuàng)傷大量輸血的研究進(jìn)展PLT∶RBC輸入的比例問題早期基于創(chuàng)傷復(fù)蘇的經(jīng)驗(yàn)推薦PLT

:RBC輸入比例為1:1失血進(jìn)行血液復(fù)蘇，采用PLT

:RBC輸入比例從1:1到1:5等都有,由Holcomb等主導(dǎo)的多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)說明PLT

:RBC按1:1和

1:2比例輸入進(jìn)行血液復(fù)蘇同樣不影響預(yù)后。失血患者進(jìn)行血液復(fù)蘇,按哪種PLT

:RBC比例輸入比較合適?需要更多臨床試驗(yàn)、實(shí)踐去探討驗(yàn)證。［18］HOLCOMBJB，JENKINSD，RHEEP，etal．Damage

control

resus?citation：directly

addressing

theearly

coagulopathy

of

trauma［J］.JTrauma，

2007，62（2）：307-310.．［1］RIJNHOUTTWH，NOORMANF，BEKA，etal.Massivetransfu-sionin

the

Netherlands［J］．Emerg

Med

J，2020，37（2）：65?72．嚴(yán)重創(chuàng)傷大量輸血的研究進(jìn)展

傷后6h內(nèi)FFP、PLT高比例輸入，改善患者預(yù)后在創(chuàng)傷的血液復(fù)蘇過程中，及時提供血液成分可能較血液成分的比例更為重要。早期和較高的PLT∶RBC的輸入比例與住院期間死亡率降低之間的關(guān)系集中在大量出血患者的前6h。傷后6h內(nèi)血液復(fù)蘇特別強(qiáng)調(diào)應(yīng)使用高比例PLT∶RBC、FFP∶RBC，是創(chuàng)傷患者血液復(fù)蘇的關(guān)鍵。［28］MENESESE，BONEVAD，MCKENNEYM，etal．Ma