急診科疾病護(hù)理常規(guī)

急診科疾病護(hù)理常規(guī)目錄1.心肺復(fù)蘇護(hù)理常規(guī)2.急性中毒護(hù)理常規(guī)3.鎮(zhèn)靜催眠藥中毒護(hù)理常規(guī)4.一氧化碳中毒護(hù)理常規(guī)5.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理常規(guī)6.急性心肌梗塞護(hù)理常規(guī)7.小兒高熱驚厥的急救護(hù)理8.高熱護(hù)理常規(guī)9.昏迷護(hù)理常規(guī)10.嚴(yán)重復(fù)合傷病人的急救護(hù)理11.過敏性休克搶救護(hù)理常規(guī)12.休克護(hù)理常規(guī)13.抽搐護(hù)理常規(guī)14.氣管切開患者護(hù)理常規(guī)15.氣管插管患者護(hù)理常規(guī)16.使用呼吸機(jī)患者護(hù)理常規(guī)17.血）氣胸護(hù)理常規(guī)18.腹部外傷性多臟器損傷護(hù)理常規(guī)19.癲癇持續(xù)狀態(tài)護(hù)理常規(guī)20.上消化道大出血護(hù)理常規(guī)21.呼吸衰竭護(hù)理常規(guī)22.心力衰竭護(hù)理常規(guī)23.急性腎衰竭護(hù)理常規(guī)24.高血壓的護(hù)理常規(guī)急診科護(hù)理常規(guī)一、休克患者的急救護(hù)理常規(guī)二、急性心肌梗死患者的急救護(hù)理常規(guī)三、心跳呼吸停止患者的急救護(hù)理常規(guī)四、急性腦梗死患者的急救護(hù)理常規(guī)五、重度有機(jī)磷中毒患者的急救護(hù)理常規(guī)六、呼吸衰竭的急救護(hù)理常規(guī)七、上消化道出血的急救護(hù)理常規(guī)八、慢性阻塞性肺部疾患的急救護(hù)理常規(guī)九、大咯血窒息的急救護(hù)理常規(guī)十、電擊傷的急救護(hù)理常規(guī)十一、急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）的急救護(hù)理常規(guī)十二、急性腦出血的急救護(hù)理常規(guī)十三、急性心力衰竭的急救護(hù)理常規(guī)十四、癲癇持續(xù)狀態(tài)的急救護(hù)理常規(guī)十五、糖尿病酮癥酸中毒的急救護(hù)理常規(guī)十六、支氣管哮喘的急救護(hù)理常規(guī)二、急性中毒護(hù)理常規(guī)1迅速清除毒物，立即脫離中毒環(huán)境，終止繼續(xù)接觸毒物。2吸入性中毒，將患者迅速脫離中毒環(huán)境，移至空氣新鮮處，必要時(shí)給予吸氧和人工呼吸，保持呼吸道通暢。3接觸性中毒，應(yīng)迅速脫去患者的一切污染衣物，徹底清洗污染部位。4洗胃，為減少毒物的繼續(xù)吸收，神志清醒的病人，可采取口服催吐洗胃?；杳曰颊咭约胺么罅克幬镎弑仨毐M快采用洗胃管洗胃，一般在服用藥物后4~6小時(shí)內(nèi)洗胃效果最佳。如果服用藥物量比較大，或藥物體內(nèi)吸收較慢，即使時(shí)間超過6小時(shí)，洗胃對于服藥的多數(shù)病人也是非常必要的。5密切觀察意識(shí)狀態(tài)、呼吸頻率及類型、脈率、血壓、瞳孔、尿量等變化并記錄。詳細(xì)記錄出入液量。6保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，給予氧氣吸入，必要時(shí)行氣管插管、機(jī)械通氣等。7生活護(hù)理，急性患者應(yīng)臥床休息，注意保暖，昏迷病人要做好皮膚護(hù)理，防止褥瘡發(fā)生，吞服腐蝕性毒物者應(yīng)特別注意口腔護(hù)理，密切觀察口腔粘膜的變化。8飲食護(hù)理，病情許可時(shí)，盡量鼓勵(lì)病人進(jìn)食，少食多餐，急性中毒病人的飲食應(yīng)給高蛋白、高碳水化合物、高維生素的無渣飲食，腐蝕性毒物中毒者應(yīng)早期給予乳類等流食。應(yīng)保證患者足夠的營養(yǎng)供應(yīng)，必要時(shí)給予鼻飼營養(yǎng)或靜脈營養(yǎng)。9安全護(hù)理，防止驚厥、抽搐、煩躁不安患者墜床和碰傷。對企圖自殺的患者，應(yīng)給予安全防范，并要有專人陪護(hù)。10心理護(hù)理，根據(jù)患者中毒原因、社會(huì)文化背景以及對中毒的了解程度和心理需要進(jìn)行針對性的心理疏導(dǎo)，給予患者情感上的支持。三、鎮(zhèn)靜催眠藥中毒護(hù)理常規(guī)1立即用溫開水徹底洗胃，即使超過8-12h仍須洗胃。若病人呼吸衰竭，先做氣管插管，施行輔助呼吸后再插胃管洗胃。2洗胃后注入33%硫酸鈉50-60ml導(dǎo)泄或20%活性炭混懸液。忌用硫酸鎂，因鎂離子吸收后可抑制呼吸中樞。3呼吸困難者，給氧氣吸入，及時(shí)吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管切開。4促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)，按醫(yī)囑給予葡萄糖、維生素B1、納洛酮。5靜脈輸液應(yīng)用利尿劑、碳酸氫鈉，促進(jìn)毒物排泄。血壓降低者，可給予多巴胺、阿拉明等升壓藥物。6心電監(jiān)護(hù)，出現(xiàn)心律失常給予抗心律失常藥物。7注意觀察病人意識(shí)、瞳孔變化、肌張力和腱反射恢復(fù)情況，定時(shí)測量體溫、脈搏、呼吸和血壓。8記錄24h出入水量。注意觀察尿量，保持每日尿量4000~6000ml，必要時(shí)留置導(dǎo)尿管。9留取嘔吐物、尿標(biāo)本，及時(shí)送驗(yàn)。10注意保暖，避免受涼，預(yù)防肺部感染。11病情危重者，可行血液透析或腹膜透析、血液灌流。四、一氧化碳中毒護(hù)理常規(guī)1迅速撤離中毒環(huán)境將病人移至空氣新鮮、通風(fēng)良好的地方。平臥位，松開衣服，注意保暖。2立即用氧。輕度或中度中毒者用面罩或鼻導(dǎo)管給氧，氧流量4~6L/min。重度中毒病人可采用高壓氧治療。3呼吸循環(huán)衰竭時(shí)，應(yīng)用呼吸興奮劑及強(qiáng)心劑。呼吸心跳停止時(shí)，立即行人工呼吸、氣管插管、胸外心臟按壓等，積極進(jìn)行搶救。4保持呼吸道通暢?；杳圆∪思皣I吐者，使其頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸出口腔及呼吸道分泌物。5煩躁不安或驚厥時(shí)，加用床擋，以防墜床。按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。6輸液量不宜過多，速度不宜過快，防止發(fā)生肺水腫和腦水腫。7腦水腫者給予脫水劑和利尿劑，注意觀察病人的意識(shí)、瞳孔、脈搏、呼吸、血壓的變化。8注意觀察有無酸中毒及水、電解質(zhì)紊亂，必要時(shí)記錄24h出入水量。9注意保暖，避免受涼，預(yù)防上呼吸道感染及肺炎。10病情穩(wěn)定后，進(jìn)行健康教育。五、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理常規(guī)1迅速將病人撤離中毒環(huán)境，脫下污染衣服，用肥皂及溫水清洗皮膚、頭發(fā)(敵百蟲中毒忌用肥皂)。如有傷口或眼部污染，用溫水或生理鹽水徹底沖洗。2口服中毒者，用溫水、1%食鹽水或2%碳酸氫鈉溶液徹底洗胃，直至胃液澄清無大蒜味為止。敵百蟲中毒，禁用堿性溶液洗胃。對硫磷、內(nèi)吸磷、樂果等中毒者，不宜用高錳酸鉀溶液洗胃。洗胃后，從胃管內(nèi)注入硫酸鎂30~60g導(dǎo)泄。二十二、心力衰竭護(hù)理常規(guī)心力衰竭的臨床類型按其發(fā)展速度可分為急性和慢性兩種。按其發(fā)生的部分可分為左心衰、右心衰和全心衰。左心衰時(shí)由于肺淤血而引起不同程度的呼吸困難，最早為勞力性呼吸困難，逐漸發(fā)展為夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸；右心衰由于體循環(huán)淤血而表現(xiàn)為腹脹、水腫、肝臟腫大、頸靜脈怒張。㈠觀察要點(diǎn)⒈嚴(yán)密觀察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的變化，盡早發(fā)現(xiàn)各類型的心律失常。⒉觀察患者癥狀及體征，注意有無呼吸困難、心悸、暈厥等癥狀及有可能誘發(fā)嚴(yán)重后果的因素（如電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒、心跳驟停等征兆），以便及時(shí)搶救。⒊觀察用藥后的效果及有無副作用的發(fā)生。⒋觀察血?dú)夥治?、電解質(zhì)等與疾病相關(guān)的各種實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。㈡護(hù)理措施⒈休息及體位：臥床休息，限制活動(dòng)量；有心慌、氣短、呼吸困難病人取半臥位或坐位；急性左心衰時(shí)取端坐位，雙下肢下垂，以利于呼吸和減少靜脈回心血量。⒉氧療：持續(xù)吸氧3~4升/分，急性左心衰時(shí)立即予鼻異管給氧（氧流量為6~8升/分），病情特別嚴(yán)重可應(yīng)用面罩呼吸機(jī)加壓給氧，給氧的同時(shí)在氧氣濕化瓶內(nèi)加入50%的酒精，或給予消泡凈（二甲基硅油）吸入，有助于消除肺泡內(nèi)的泡沫。如患者不能耐受，可降低酒精濃度或給予間斷吸入。必要時(shí)行氣管插管或氣管切開，兼行間歇正壓呼吸（IPPB）或呼吸末正壓呼吸（PEEP）。⒊嚴(yán)格控制輸液量和補(bǔ)液速度，一般為每分鐘20-30滴，以防加重心衰及誘發(fā)肺水腫發(fā)生。⒋用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予利尿、強(qiáng)心劑和擴(kuò)血管藥物，并注意藥物的不良反應(yīng)：使用利尿劑者，應(yīng)注意低鈉、低鉀癥狀的出現(xiàn)，如全身無力，反應(yīng)差，神經(jīng)反射減弱，腹脹，尿潴留等；應(yīng)用洋地黃類藥物時(shí)，觀察有無毒性反應(yīng)，如惡心、嘔吐、視力模糊，黃綠視及心律失常等；使用血管擴(kuò)張應(yīng)密切注意血壓變化。⒌遵醫(yī)囑準(zhǔn)確測量并記錄尿量，并注意囑咐患者不能用力排便，保持大便通暢。⒍病情穩(wěn)定后可鼓勵(lì)患者做下肢自主活動(dòng)或下床行走，避免深靜脈血栓形成。⒎飲食護(hù)理：給予低熱量、高維生素飲食，少量多餐，禁煙酒。水腫較重患者限制鈉鹽和液體入量。⒏皮膚護(hù)理：伴有水腫時(shí)應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，以防感染及發(fā)生褥瘡，可用溫?zé)崴鍧嵑桶茨植科つw。⒐心理護(hù)理：做好心理護(hù)理，協(xié)助患者克服各種不利于疾病治療的生活習(xí)慣和嗜好。㈢健康教育⒈予以飲食指導(dǎo)，戒煙、戒酒。⒉注意保暖，預(yù)防感冒，避免誘發(fā)因素，指導(dǎo)患者注意勞逸結(jié)合。⒊告知患者按時(shí)服藥，定期復(fù)診。⒋指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自行記錄出入量及水腫的變化情況。⒌指導(dǎo)患者對疾病有正確認(rèn)識(shí)，保持心情舒暢。二十三、急性腎衰竭護(hù)理常規(guī)㈠觀察要點(diǎn)⒈觀察患者尿量情況。⒉觀察患者水腫情況、血壓變化情況。⒊觀察患者有無呼吸困難，煩躁不安，紫紺，大汗淋漓等左心衰表現(xiàn)。⒋觀察患者有無高血鉀癥（如四肢乏力，神志淡漠和感覺異常；皮膚蒼白發(fā)冷，心跳緩慢或心律不齊，血壓低；甚至出現(xiàn)軟癱，呼吸肌麻痹，心跳驟停）。㈡護(hù)理措施⒈絕對臥床休息。⒉監(jiān)測患者生命體征，準(zhǔn)確記錄出入量，測每日體重。⒊少尿時(shí)，體內(nèi)常發(fā)生水過多，應(yīng)控制水及鹽的攝入預(yù)防心衰。⒋給高熱量、高維生素、低鹽、低蛋白質(zhì)、宜消化飲食，避免含鉀高的食物（如：香蕉、柑、橙、山楂、桃子、鮮桔汁、油菜、海帶、韭菜、番茄、蘑菇、菠菜、榨菜、川冬菜、豆類及其制品等）。⒌急性左心衰是急性腎衰的主要并發(fā)癥，出現(xiàn)癥狀應(yīng)立即給予糾正缺氧、鎮(zhèn)靜、利尿、行血液透析等措施。⒍注意皮膚及口腔護(hù)理。⒎有高鉀血癥時(shí)應(yīng)積極控制感染，糾正酸中毒，輸血選用新鮮血液，給予高糖，胰島素靜脈滴入或輸入氯化鈣，配合血液透析。㈢健康教育⒈向病人及家屬介紹治療的重要性，特別是限制液體及飲食的目的，爭取病人及家屬對治療、護(hù)理的配合。⒉指導(dǎo)病人合理飲食，少尿期對水、高鉀、高鈉及高蛋白食物攝入的限制，多尿期則注意水、含鈉、鉀的食物及適量蛋白的補(bǔ)充。⒊督促病人少尿期應(yīng)絕對臥床休息，恢復(fù)期也要限制活動(dòng)，避免過度勞累。⒋告之病人避免加重腎功能惡化的因素：如妊娠、創(chuàng)傷、使用對腎有害的藥物。⒌告知病人定期門診復(fù)查的重要性，以便能據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整用藥、飲二十四、高血壓的護(hù)理常規(guī)一般護(hù)理：1.1、針對病人性格特征及有關(guān)社會(huì)心理因素，幫助患者調(diào)節(jié)負(fù)性情緒，教會(huì)其訓(xùn)練自我控制能力。1.2、低鹽、低脂、低膽固醇飲食，補(bǔ)充適量蛋白質(zhì)，戒煙酒、咖啡、濃茶及刺激性食物，多吃蔬菜和水果。1.3、防止便秘，必要時(shí)給與潤滑劑或輕瀉劑。1.4、一、二級(jí)高血壓患者保證充足睡眠，不能作重體力勞動(dòng)；血壓持續(xù)升高，伴有心、腎、腦并發(fā)癥者，應(yīng)臥床休息。2.病情觀察及護(hù)理2.1、監(jiān)測血壓：每日1-2次，如測出血壓過高（收縮壓≥200mmHg）、過低（舒張壓≤60mmHg），升降幅度過大（>40mmHg），立即告知醫(yī)生。2.2、觀察癥狀：如發(fā)現(xiàn)血壓急劇升高，并伴有劇烈頭痛、惡心、嘔吐、面色潮紅、視力模糊、心悸、氣促、失語偏癱等，應(yīng)立即通知醫(yī)生，同時(shí)備好降壓藥物及采取相應(yīng)的護(hù)理措施。3.用藥護(hù)理：使用降壓藥后應(yīng)定時(shí)測量血壓以判斷療效，觀察藥物不良反應(yīng)，避免急性低血壓反應(yīng)。3.1、使用噻嗪類利尿劑如氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）等應(yīng)注意檢測血鉀濃度，酌情補(bǔ)鉀。3.2、使用β受體阻滯劑如普萘洛爾（心得安）、美托洛爾、比索洛兒等應(yīng)觀察其抑制心肌收縮力、心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、掩蓋低血糖癥狀（心悸）、血脂升高等不良反應(yīng)；使用α受體阻滯劑如哌唑嗪等應(yīng)防止體位性低血壓。3.3、使用鈣拮抗劑如硝苯地平、氨氯地平、拉西地平應(yīng)觀察有無頭痛、頭暈、面潮紅、脛前、踝部等外周水腫、反射性心動(dòng)過速等；使用地爾硫卓（合貝爽）應(yīng)觀察有無心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等。3.4、使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）如卡托普利（疏甲丙脯酸）、福辛普利等應(yīng)觀察有無頭暈、乏力、咳嗽、腎功能損害等。3.5、使用血管擴(kuò)張劑硝普鈉時(shí)，從小劑量開始，不可與其他藥物配伍，配制后4小時(shí)內(nèi)使用，滴注宜避光，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)給藥速度。用藥期間須嚴(yán)密監(jiān)測血壓、血漿氰化物濃度，注意觀察有無低血壓、頭痛、惡心