腦卒中康復(fù)病歷書(shū)寫(xiě)教材課件

腦卒中康復(fù)病歷

康復(fù)醫(yī)學(xué)是一門(mén)新興的綜合學(xué)科。到目前為止,其病歷的書(shū)寫(xiě)尚未形成獨(dú)立的、統(tǒng)一的格式,一般采用臨床醫(yī)學(xué)病歷的模式書(shū)寫(xiě)；但由于康復(fù)醫(yī)學(xué)有其自身特點(diǎn)和要求,因此其病歷的書(shū)寫(xiě),就要充分反映出康復(fù)醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)?？祻?fù)科與臨床專(zhuān)科病歷要求比較臨床專(zhuān)科病歷康復(fù)科病歷著眼點(diǎn)疾病功能障礙現(xiàn)病史疾病的發(fā)生、發(fā)展，藥物（手術(shù)）及其療效功能障礙的發(fā)生、發(fā)展，臨床措施及其療效，康復(fù)治療及其療效專(zhuān)科檢查按專(zhuān)科病歷要求專(zhuān)科要求+功能評(píng)定病程錄疾病的變化，檢查報(bào)告功能的變化，評(píng)定指標(biāo)的變化，檢查報(bào)告醫(yī)囑專(zhuān)科用藥，手術(shù)醫(yī)囑，相關(guān)檢查藥物，相關(guān)檢查功能評(píng)定項(xiàng)目，治療項(xiàng)目涵蓋范圍專(zhuān)科疾病內(nèi)、外、婦、兒入院錄要求主訴寫(xiě)明患者就診時(shí)最突出的功能障礙表現(xiàn)及其出現(xiàn)時(shí)間，須與主要診斷相關(guān)聯(lián)。比如:左側(cè)肢體活動(dòng)受限六月余。左側(cè)肢體活動(dòng)受限伴言語(yǔ)不利六月余。左側(cè)肢體活動(dòng)受限伴言語(yǔ)、吞咽困難六月余?，F(xiàn)病史敘述此次致殘的原因、經(jīng)過(guò)、演變、治療過(guò)程及當(dāng)前癥狀。包括：1、身體傷病發(fā)生的部位及造成功能障礙的部位、時(shí)間；2.昏迷及持續(xù)時(shí)間，大小便失禁及恢復(fù)情況，氣管切開(kāi)及拔管情況，進(jìn)食、飲水嗆咳，肢體抽搐、疼痛，患者感知覺(jué)、認(rèn)知，過(guò)去腦卒中史及其后遺功能障礙；3、功能障礙的內(nèi)容、性質(zhì)及程度；4、功能障礙對(duì)患者日常生活和社會(huì)生活方面產(chǎn)生的影響（注意是患者正常狀態(tài)下的能力）；5、以往診治的情況，是否接受過(guò)康復(fù)醫(yī)療。6.與此次發(fā)病密切相關(guān)的既往病史及治療情況。既往史重點(diǎn)記錄可能與此次發(fā)病有關(guān)的病史如多發(fā)性動(dòng)脈炎需描述有無(wú)自體免疫性疾病史；雖然與此次疾病無(wú)關(guān)但仍在治療的其他疾病史；為了減少殘疾和恢復(fù)功能訓(xùn)練的需要,要對(duì)病人重要系統(tǒng)的能力進(jìn)行估價(jià),特別是心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)。個(gè)人史及家族史同一般臨床病歷，重點(diǎn)描述與此次發(fā)病可能密切有關(guān)的危險(xiǎn)因素。如:腦卒中:個(gè)人史中的吸煙、飲酒史；腦寄生蟲(chóng)病:個(gè)人史中與狗、豬接觸史，有無(wú)生食食物史。體格檢查——一般檢查T(mén)、P、R、BP；發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、神志、精神、進(jìn)病房、體位、合作；皮膚粘膜、淺表淋巴結(jié)；頭顱、毛發(fā)；頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈；心、肺、腹部；脊柱及四肢；肛門(mén)、外生殖器。體格檢查——專(zhuān)科檢查神志（昏迷患者要評(píng)Glasgow昏迷量表）、精神（抑郁,焦慮,強(qiáng)哭強(qiáng)笑,攻擊行為,緘默狀態(tài),晝夜節(jié)律顛倒等）、合作；言語(yǔ)（自發(fā)言語(yǔ)、聽(tīng)理解、視理解、復(fù)述、命名；構(gòu)音；WAB）；認(rèn)知（時(shí)間定向、地點(diǎn)定向、注意、記憶、計(jì)算；MMSE,MoCA）；偏側(cè)忽略；Pusher征?！鞣绞дZ(yǔ)成套測(cè)驗(yàn)（WAB）:是較短的波士頓失語(yǔ)癥檢查（BDAE）版本，檢查時(shí)間大約1小時(shí)；失語(yǔ)商(AQ)，可以分辨出是否為正常語(yǔ)言。最高分100分，正常值為98.4～99.6，AQ＜93.8可評(píng)為失語(yǔ)。操作商(PQ)和皮質(zhì)商(CQ)，前者為非口語(yǔ)性檢查的分?jǐn)?shù)之和，可反映大腦的非口語(yǔ)性功能，即閱讀、書(shū)寫(xiě)、運(yùn)用、結(jié)構(gòu)、計(jì)算、推理等；后者為大腦口語(yǔ)與非口語(yǔ)功能之和，可了解大腦認(rèn)知功能的全貌。該測(cè)驗(yàn)還對(duì)完全性失語(yǔ)、感覺(jué)性失語(yǔ)、經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)、傳導(dǎo)性失語(yǔ)等提供解釋標(biāo)準(zhǔn)誤差和圖形描記?！€(xiàn)條劃銷(xiāo)符號(hào)劃銷(xiāo)雙分線(xiàn)字母劃銷(xiāo)臨摹圖形顱神經(jīng)檢查眼球運(yùn)動(dòng)、瞳孔；對(duì)光反應(yīng),輻輳反射；視力、視野；舌面癱；腭弓運(yùn)動(dòng)、吞咽反射；洼田飲水試驗(yàn)。是由日本學(xué)者洼田俊夫提出的評(píng)定吞咽障礙的實(shí)驗(yàn)方法；優(yōu)點(diǎn):分級(jí)明確清楚，操作簡(jiǎn)單。局限性:要求患者意識(shí)清楚并能夠按照指令完成試驗(yàn)；根據(jù)患者主觀感覺(jué)，很多與臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果不一致。患者端坐,喝下30毫升溫開(kāi)水,觀察所需時(shí)間、喝水嗆咳情況患者端坐,喝下30毫升溫開(kāi)水,觀察所需時(shí)間、喝水嗆咳情況患者端坐,喝下30毫升溫開(kāi)水,觀察所需時(shí)間、喝水嗆咳情況患者端坐,喝下30毫升溫開(kāi)水,觀察所需時(shí)間、喝水嗆咳情況患者端坐,喝下30毫升溫開(kāi)水,觀察所需時(shí)間、喝水嗆咳情況患者端坐,喝下30毫升溫開(kāi)水,觀察所需時(shí)間、喝水嗆咳情況患者端坐,喝下30毫升溫開(kāi)水,觀察所需時(shí)間、喝水嗆咳情況患者端坐,喝下30毫升溫開(kāi)水,觀察所需時(shí)間、喝水嗆咳情況患者端坐,喝下30毫升溫開(kāi)水,觀察所需時(shí)間、喝水嗆咳情況患者端坐,喝下30毫升溫開(kāi)水,觀察所需時(shí)間、喝水嗆咳情況患者端坐,喝下30毫升溫開(kāi)水,觀察所需時(shí)間、喝水嗆咳情況患者端坐,喝下30毫升溫開(kāi)水,觀察所需時(shí)間、喝水嗆咳情況正常:1級(jí)，5秒之內(nèi)；可疑:1級(jí)，5秒以上；2級(jí)；異常:3～5級(jí)步行能力:獨(dú)立/輔助步行，不能步行；步態(tài)（支撐相、擺動(dòng)相、異常步態(tài)、步寬），單腿支撐時(shí)間；10米步行計(jì)時(shí)測(cè)試；Hoffer步行能力分級(jí)，Holden步行功能分類(lèi)。平衡能力:坐位平衡、立位平衡；Berg平衡量表；起立-步行時(shí)間；整體運(yùn)動(dòng)能力:Brunnstrom，F(xiàn)ugl-Meyer運(yùn)動(dòng)能力評(píng)定量表；分級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ不能步行完全不能步行Ⅱ非功能性步行用膝-踝-足矯形器（KAFO）或肘拐等輔助器具能在治療室內(nèi)行走。故又稱(chēng)治療性步行。訓(xùn)練時(shí)耗能大，速度慢，距離短，無(wú)功能性?xún)r(jià)值，但有預(yù)防壓瘡、血液循環(huán)障礙、骨質(zhì)疏松等治療意義Ⅲ家庭性步行用踝-足矯形器（AFO）、手杖等可在室內(nèi)行走自如，但不能在室外長(zhǎng)時(shí)間行走Ⅳ社區(qū)性步行用或不用踝-足矯形器AFO、手杖可在室外和所在社區(qū)內(nèi)步行，并可進(jìn)行散步及去公園、診所、購(gòu)物等活動(dòng)，但時(shí)間不能長(zhǎng)，如果活動(dòng)超出社區(qū)范圍，仍須乘坐輪椅級(jí)別表現(xiàn)0級(jí)無(wú)功能病人不能走，需要輪椅或2人協(xié)助才能走Ⅰ級(jí)需大量持續(xù)性幫助

需使用雙拐或需要1個(gè)人連續(xù)不斷地?cái)v扶才能行走及保持平衡Ⅱ級(jí)需少量幫助能行走但平衡不佳，不安全，需1人在旁給予持續(xù)或間斷地接觸身體的幫助或需要使用膝-踝-足矯形器（KAFO）、踝-足矯形器（AFO）、單拐、手杖等，以保持平衡和保證安全Ⅲ級(jí)需監(jiān)護(hù)或言語(yǔ)指導(dǎo)能行走，但不正?；虿话踩?人監(jiān)護(hù)或用言語(yǔ)指導(dǎo)，但不接觸身體Ⅳ級(jí)平地上獨(dú)立在平地上能獨(dú)立行走，但在上下斜坡、不平的地面上行走或上下樓梯時(shí)仍有困難，需他人幫助或監(jiān)護(hù)Ⅴ級(jí)完全獨(dú)立在任何地方都能獨(dú)立行走▲項(xiàng)目評(píng)定指令評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)4分3分2分1分0分1.由坐到站盡量不用手支撐，站起來(lái)不用支撐站起來(lái)，且保持穩(wěn)定能用手支撐站起來(lái)，且保持穩(wěn)定嘗試幾次后，能用手支撐站起來(lái)站起來(lái)或穩(wěn)定需要少量幫助站起來(lái)需要中等或大量幫助2.獨(dú)立站立請(qǐng)獨(dú)立站立2分鐘能安全獨(dú)立站立2分鐘在監(jiān)護(hù)下能站立2分鐘能獨(dú)立站立30秒嘗試幾次才能獨(dú)立站立30秒不能獨(dú)立站立30秒3.獨(dú)立坐兩手抱胸坐2分鐘（背部無(wú)支持，腳可踩在地上、矮凳上）能安全無(wú)協(xié)助的坐2分鐘在監(jiān)護(hù)下能坐2分鐘能獨(dú)立坐30秒能獨(dú)立坐10秒需支撐才能坐10秒4.由站到坐請(qǐng)坐下需要很少幫助（手支撐）就能安全坐下需要用手控制才能慢慢坐下腿的背面需靠著椅子來(lái)控制坐下能獨(dú)立坐下但下降過(guò)程無(wú)控制需要幫助才能坐下5.床→椅轉(zhuǎn)移床→椅轉(zhuǎn)移能安全轉(zhuǎn)移很少用手能安全轉(zhuǎn)移需手支撐口頭提示/監(jiān)督下能轉(zhuǎn)移需一個(gè)人幫助轉(zhuǎn)移需兩個(gè)人幫助轉(zhuǎn)移/監(jiān)督6.閉眼站立閉眼站立10秒能安全的閉眼站立10秒監(jiān)督下閉眼站立10秒閉眼站立3秒不能閉眼3秒但能安全的站立需幫助防止摔倒7.雙足并攏站

立無(wú)支撐下雙足并攏站立能雙足并攏并安全的站1分鐘監(jiān)督下雙足并攏并安全站1分鐘能雙足并攏但不能保持30秒需幫助并攏雙足能保持15秒需幫助并攏雙足不能保持15秒8.站立位上肢前伸抬起上肢成90度，伸開(kāi)手指盡可能向前（患者前傾最大值時(shí)手指向前伸的距離，避免身體旋轉(zhuǎn)）能安全的向前伸25cm能向前伸12cm能向前伸5cm監(jiān)督下能向前伸需外部支撐/向前伸時(shí)失去平衡9.站立位從地上拾物站立位撿起腳前面的拖鞋/物品能安全容易的撿起拖鞋監(jiān)督下能撿起拖鞋不能撿起拖鞋但距離物品2-5cm能獨(dú)立保持平衡不能撿起，嘗試時(shí)需監(jiān)督不能?chē)L試/需幫助防止失去平衡或摔倒10.轉(zhuǎn)身向后看左轉(zhuǎn)看身后，再右轉(zhuǎn)看身后（醫(yī)生在患者背后直接觀察，鼓勵(lì)患者轉(zhuǎn)身）能從左右兩邊向后看，重心轉(zhuǎn)移較好能從一邊向后看，另一邊重心轉(zhuǎn)移較少只能從一邊向后看，但平衡較好轉(zhuǎn)身時(shí)需監(jiān)督需幫助防止重心不穩(wěn)或摔倒11.轉(zhuǎn)身一周順時(shí)針轉(zhuǎn)身一周，暫停，再逆時(shí)針轉(zhuǎn)身一周安全轉(zhuǎn)身一周用時(shí)≤4秒只能一個(gè)方向轉(zhuǎn)身一周用時(shí)≤4秒能安全的轉(zhuǎn)身一周但較緩慢需要密切監(jiān)督或口頭提示需要幫助12.雙足交替踏無(wú)支撐下雙足交替踏臺(tái)階（或矮凳）4次能安全獨(dú)立的交替踏4次，用時(shí)≤20秒能獨(dú)立的交替踏4次，用時(shí)＞20秒監(jiān)督下（不需幫助）雙足交替踏2次需少量幫助能雙足交替踏＞1次需幫助嘗試/防止摔倒13.雙足前后站（示范）一只腳向前邁步。如果不能直接向前邁步，盡量向前邁遠(yuǎn)點(diǎn)，前腳的腳跟在后腳的腳趾前，步長(zhǎng)需超過(guò)腳長(zhǎng)，步寬需約等于患者的正常步寬能獨(dú)立向前向后一步并保持30秒能獨(dú)立向前一步并保持30秒能邁一小步保持30秒以上邁步時(shí)需幫助但能保持15秒在邁步或站立時(shí)失去平衡14單腿站立無(wú)支撐下單腳站盡可能長(zhǎng)時(shí)間單腿獨(dú)立站立＞10秒單腿獨(dú)立站立5-10秒單腿獨(dú)立站立≥3秒能抬起腳獨(dú)立站立但不能保持3秒不能?chē)L試/需幫助防止摔倒總分＜40，有摔倒的危險(xiǎn)；

0～20，限制輪椅；

21～40，輔助下步行；

41～56，完全獨(dú)立▲被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（PROM）肌張力（改良Ashworth）肌力（MMT）感覺(jué):淺感覺(jué)（觸覺(jué)、痛覺(jué)、溫度覺(jué)）、深感覺(jué)（運(yùn)動(dòng)覺(jué)、位置覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)）、復(fù)合覺(jué)（兩點(diǎn)辨別覺(jué)、圖形覺(jué)、重量覺(jué)、實(shí)體覺(jué)）▼▲腱反射、陣攣（Tardieu量表）；病理征:Hoffmann、Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon；ADL能力評(píng)定（Barthel指數(shù)，IADL）?！鴮?shí)驗(yàn)室及器械檢查頭顱影像學(xué)檢查入院診斷病因（腦梗塞；腦出血）原發(fā)障礙1（X側(cè)偏癱）原發(fā)障礙2（失語(yǔ)癥；構(gòu)音障礙）原發(fā)障礙3（血管性認(rèn)知障礙）原發(fā)障礙4（腦卒中后抑郁狀態(tài)）……繼發(fā)障礙（肩關(guān)節(jié)脫位；肩手綜合征）……合并癥首次病程記錄要求內(nèi)容包括:病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。病例特點(diǎn):在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。診療計(jì)劃:提出具體的檢查及治療措施安排。要求及要領(lǐng)簡(jiǎn)要描述患者發(fā)病過(guò)程及功能障礙情況,重點(diǎn)描寫(xiě)與診斷有關(guān)的陽(yáng)性癥狀和體征,以及可資鑒別的陰性癥狀和體征；要求簡(jiǎn)明、扼要,讓不了解病情的醫(yī)生看過(guò)后能迅速掌握患者的情況。入院診斷后增加項(xiàng)目:診斷依據(jù):患者一般情況（性別，年齡，必要時(shí)寫(xiě)職業(yè)）主訴；主訴中未涵蓋但有助于診斷或鑒別診斷的癥狀。查體:以概括的語(yǔ)言描寫(xiě)，如肌力減退、肌張力增高或左/右側(cè)肢體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害，不要再詳細(xì)描寫(xiě)級(jí)數(shù)；應(yīng)反映診斷中所有的功能障礙的體征。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查:只寫(xiě)有助于診斷或鑒別診斷的項(xiàng)目。疾病分析如果診斷不明需要提出診斷分析,列舉2個(gè)以上疾病以供鑒別診斷。鑒別診斷列舉1-2個(gè)與本病相鑒別的病種,或與患者的功能障礙相鑒別的其他障礙,需描述該疾病或功能障礙的特點(diǎn)和有助于鑒別的表現(xiàn)?？祻?fù)問(wèn)題根據(jù)康復(fù)目標(biāo)分析康復(fù)問(wèn)題?？祻?fù)（出院）目標(biāo)在患者入院時(shí)征詢(xún)患者意見(jiàn)后制定,注意切實(shí)可行,能在規(guī)定的住院時(shí)間內(nèi)達(dá)到；一定要有ADL目標(biāo)。要有量化指標(biāo)。康復(fù)計(jì)劃根據(jù)康復(fù)問(wèn)題制定。病程記錄要求入院第二天——主治醫(yī)師查房:著重記錄對(duì)診斷、康復(fù)問(wèn)題、康復(fù)目標(biāo)及康復(fù)計(jì)劃的意見(jiàn)；入院第三天——（副）主任醫(yī)師查房:明確診斷或提出新的診斷意見(jiàn)；明確康復(fù)問(wèn)題、康復(fù)目標(biāo)及康復(fù)計(jì)劃；以后至少每3天記錄一次病程，著重記錄患者對(duì)治療的依從性、治療進(jìn)展、患者功能的提高情況、還存在什么問(wèn)題、是否需要