肺部感染的優(yōu)化治療沐舒坦針劑在肺部感染治療中的地位

肺部感染優(yōu)化治療

－－沐舒坦針劑在肺部感染

治療中地位

肺部感染的優(yōu)化治療沐舒坦針劑在肺部感染治療中的地位第1頁肺部感染是最常見感染性疾病2院內(nèi)感染發(fā)病率為3.18%,而醫(yī)院取得性肺炎(HAP)發(fā)病率為1.62%,占院內(nèi)感染50.8%1HAP(50.8%)其它院內(nèi)感染1.楊薇等.中國感染控制雜志.;6(6):390-3942.黃湘寧等.世界感染雜志.;4:293-295對1996-年55214例住院患者醫(yī)院取得性肺炎發(fā)病率及危險原因調(diào)查呼吸科中患者肺部感染百分比最高,達(dá)59.6%259.6%15.8%14%5.3%5.3%肺部感染胃腸道感染上呼吸道感染肺部合并胃腸道感染泌尿系統(tǒng)感染對-年547例呼吸科住院患者感染發(fā)生率、病原菌、耐藥性等調(diào)查肺部感染的優(yōu)化治療沐舒坦針劑在肺部感染治療中的地位第2頁年CHINET監(jiān)測網(wǎng)臨床分離菌在

各類標(biāo)本中分布

呼吸道標(biāo)本（46.9％）尿液標(biāo)本（19.9％）血液標(biāo)本（11.9％）傷口膿液（5.2％）無菌體液（4.0％）生殖道分泌物（1.7％）糞便標(biāo)本（1.2％）其它（8.2％）腦脊液（1.0％）肺部感染的優(yōu)化治療沐舒坦針劑在肺部感染治療中的地位第3頁肺部感染危害嚴(yán)重HAP病死率高達(dá)15.9%,已成為住院患者病死率最高一類疾病1楊薇等.中國感染控制雜志.;6(6):390-394對1996-年55214例住院患者HAP發(fā)病率及危險原因調(diào)查病死率(%)4HAP患者住院時間是全部患者平均住院時間3倍住院時間(天)肺部感染的優(yōu)化治療沐舒坦針劑在肺部感染治療中的地位第4頁醫(yī)院內(nèi)感染病原菌絕大多數(shù)為細(xì)菌,其中革蘭陰性桿菌略占優(yōu)勢近年來革蘭陽性球菌所致醫(yī)院內(nèi)感染呈上升趨勢真菌、病毒、支原體屬等也是引發(fā)醫(yī)院內(nèi)感染主要病原體肺部感染的優(yōu)化治療沐舒坦針劑在肺部感染治療中的地位第5頁肺部感染治療面臨耐藥菌挑戰(zhàn)在全球范圍內(nèi),“ESKAPE”耐藥已成為造成患者發(fā)病及死亡主要原因1我國,“ESKAPE”耐藥菌株檢出率高2檢出率(%)產(chǎn)ESBL大腸埃希菌MRSA產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌屬不動桿菌屬*銅綠假單胞菌*耐萬古霉素屎腸球菌*在G-菌中檢出率“ESKAPE”耐藥現(xiàn)象日益嚴(yán)重,但當(dāng)前新型抗菌藥品研發(fā)逐步減緩,未來可能面臨無藥可用局面31.RiceLBetal.TheJournalofInfectiousDiseases;197:1079–812.朱德妹等.中國感染與化療雜志.;11(5):321-3293.BoucherHWetal.ClinicalInfectiousDiseases;48:1–12新藥數(shù)量1983-19871988-19921993-19971998--6肺部感染的優(yōu)化治療沐舒坦針劑在肺部感染治療中的地位第6頁“超級細(xì)菌”令世界擔(dān)心“超級細(xì)菌”幾乎對現(xiàn)在全部抗生素耐藥全球已發(fā)覺170名感染者傳輸?shù)接?、美國、加拿大、澳大利亞等國家肺部感染的?yōu)化治療沐舒坦針劑在肺部感染治療中的地位第7頁“超級細(xì)菌”令世界擔(dān)心肺部感染的優(yōu)化治療沐舒坦針劑在肺部感染治療中的地位第8頁抗菌藥品管理方法深入限制了抗生素使用9加強(qiáng)抗菌藥品購用管理嚴(yán)格控制抗菌藥品購用具規(guī)數(shù)量,三級醫(yī)院抗菌藥品品種標(biāo)準(zhǔn)上不超出50種,二級醫(yī)院抗菌藥品品種標(biāo)準(zhǔn)上不超出35種,同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超出2種,處方組成類同復(fù)方制劑1-2種抗菌藥品使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥品使用率不超出60%,門診患者抗菌藥品處方百分比不超出20%,抗菌藥品使用強(qiáng)度力爭控制在40DDD(限定日劑量)以下年全國抗菌藥品臨床應(yīng)用專題整改活動方案面對“耐藥+抗菌藥品管理”雙重壓力，怎樣更加好應(yīng)用現(xiàn)有抗菌藥品，提升臨床療效，已成為臨床關(guān)注焦點(diǎn)肺部感染的優(yōu)化治療沐舒坦針劑在肺部感染治療中的地位第9頁怎樣才能做到

合理？合理用藥主要性肺部感染的優(yōu)化治療沐舒坦針劑在肺部感染治療中的地位第10頁優(yōu)化抗菌治療策略3R+3D降階梯治療短程治療策略聯(lián)合治療轉(zhuǎn)換治療肺部感染的優(yōu)化治療沐舒坦針劑在肺部感染治療中的地位第11頁合理應(yīng)用抗菌藥品3R--RightPatient--RightTime--RightAntibiotic3D--Drug--Dose--Duration肺部感染的優(yōu)化治療沐舒坦針劑在肺部感染治療中的地位第12頁整合概念:優(yōu)化抗菌治療RightPatient有指征病人RightAntibiotic適當(dāng)抗生素Dose劑量及其分配,即方案Duration療程、包含開始時間MiximalClinicalOutcome盡可能好臨床結(jié)果MinimalResisitance盡可能低耐藥2R+2D+2M2RDM肺部感染的優(yōu)化治療沐舒坦針劑在肺部感染治療中的地位第13頁合理應(yīng)用抗生素

--時間依賴性抗生素時間依賴性抗生素給藥標(biāo)準(zhǔn)殺菌作用取決于血與組織中藥品濃度,超出最低抑菌濃度（MIC）時間,而與藥品峰濃度關(guān)系不大用藥標(biāo)準(zhǔn)是縮短用藥間隔,降低每次用量,使血藥濃度在24h有60%時間超出MIC該組藥品有β內(nèi)酰胺類、單環(huán)類《肺部感染及其抗生素治療特點(diǎn)》--中國老年學(xué)雜志年1月第23卷肺部感染的優(yōu)化治療沐舒坦針劑在肺部感染治療中的地位第14頁合理應(yīng)用抗生素

--濃度依賴性抗生素濃度依賴性抗生素給藥標(biāo)準(zhǔn)殺菌作用取決于藥峰濃度高低,峰濃度越高,殺菌所需時間越短,而低濃度較易誘發(fā)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性劑量集中使用,將間隔時間延長該組藥品有氨基糖苷類和喹諾酮類抗生素《肺部感染及其抗生素治療特點(diǎn)》--中國老年學(xué)雜志年1月第23卷肺部感染的優(yōu)化治療沐舒坦針劑在肺部感染治療中的地位第15頁正確處方—

最正確劑量、路徑、療程劑量（組織、血濃度）路徑（感染嚴(yán)重程度、藥品生物利用度）給藥方法（濃度、時間依賴性藥品）療程（部位、菌株）預(yù)防復(fù)發(fā)、降低耐藥

肺部感染的優(yōu)化治療沐舒坦針劑在肺部感染治療中的地位第16頁抗生素治療時限ATS/IDSA指南常規(guī)抗生素治療時間為7天銅綠假單胞菌治療時間為14-21天VAP患者在接收正確抗生素治療6天內(nèi)會出現(xiàn)顯著臨床效果亞洲HAP學(xué)組共識初始經(jīng)驗(yàn)治療時間為7-14天假如證實(shí)存在MDR病原體,治療時間可延長至14天治療期間,需要經(jīng)常評定患者反應(yīng),依據(jù)患者情況酌情減量肺部感染的優(yōu)化治療沐舒坦針劑在肺部感染治療中的地位第17頁

喉部

---咳嗽反射

纖毛區(qū)

---纖毛提供纖毛粘液毯運(yùn)輸動力。正常情況下氣道內(nèi)異物以1-2mm/分速度經(jīng)由粘液纖毛運(yùn)輸機(jī)制送至咽喉。

無纖毛區(qū)---占肺大部分無纖毛區(qū)廓清則依賴于表面活性物質(zhì)和適當(dāng)通氣。呼吸道廓清肺部感染的優(yōu)化治療沐舒坦針劑在肺部感染治療中的地位第18頁提升抗菌藥品在肺組織中濃度是取得更加好

臨床療效關(guān)鍵19KalilACetal.CritCareMed;38:1802–1808選取治療肺部感染抗菌藥品,不但要考慮藥品抗菌活性,同時也需要考慮藥品在肺組織中濃度臨床療效抗菌藥品在肺組織中濃度有利于預(yù)測其治療肺部感染臨床療效肺組織濃度肺部感染的優(yōu)化治療沐舒坦針劑在肺部感染治療中的地位第19頁沐舒坦與抗菌藥品聯(lián)合含有協(xié)同作用20

沐舒坦5大作用機(jī)制BECDA調(diào)整漿液粘液百分比增加纖毛擺動抗生素協(xié)同作用促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)生成抗炎和抗氧化作用沐舒坦說明書肺部感染的優(yōu)化治療沐舒坦針劑在肺部感染治療中的地位第20頁沐舒坦——調(diào)整漿液與粘液分泌中性粘蛋白支氣管粘液腺酸性粘蛋白沐舒坦呼吸道粘液粘度降低JPharmPharmacol.1991;43:841.中國搶救醫(yī)學(xué).;21:59.沐舒坦裂解痰液中酸性粘多糖纖維；選擇性抑制氣道上皮細(xì)胞對Na+吸收,使氣道表面水含量增加；增加支氣管粘膜分泌中性粘多糖,加強(qiáng)了對水分結(jié)合,從而降低痰粘度。增加溶膠層深度,恢復(fù)纖毛活動空間及物理支持肺部感染的優(yōu)化治療沐舒坦針劑在肺部感染治療中的地位第21頁

由杯狀細(xì)胞和粘膜下腺體分泌漿液和粘液性液體組成粘液毯,粘附外來粒子,細(xì)菌等,依靠纖毛波浪式擺動向上排出.纖毛-粘液運(yùn)輸系統(tǒng)肺部感染的優(yōu)化治療沐舒坦針劑在肺部感染治療中的地位第22頁慢支病人氣道放射性標(biāo)識物（99mTc）對照試驗(yàn)提醒,氨溴索使纖毛擺動頻率顯著提升,廓清速率顯著增加沐舒坦增強(qiáng)纖毛擺動大劑量沐舒坦組撫慰劑組 健康非吸煙對照組EurJRespirDis.1987;71(suppl153):145.肺部感染的優(yōu)化治療沐舒坦針劑在肺部感染治療中的地位第23頁24

增加抗菌藥品臨床療效作用一:沐舒坦增加抗菌藥品在肺組織中濃度作用二:沐舒坦可促進(jìn)抗菌藥品透過細(xì)菌生物膜肺部感染的優(yōu)化治療沐舒坦針劑在肺部感染治療中的地位第24頁25作用一:沐舒坦增加抗菌藥品在肺組織中濃度作用二:沐舒坦可促進(jìn)抗菌藥品透過細(xì)菌生物膜肺部感染的優(yōu)化治療沐舒坦針劑在肺部感染治療中的地位第25頁沐舒坦有利于抗菌藥品向肺內(nèi)滲透26沐舒坦是一個粘液溶解劑,能夠改變肺泡膜結(jié)構(gòu)和功效,使肺泡膜變薄,肺泡毛細(xì)血管擴(kuò)張,血流速度加緊,有利于抗菌藥品向肺泡內(nèi)滲透張蔚東等.新醫(yī)學(xué).1998;29(10):522-523肺部感染的優(yōu)化治療沐舒坦針劑在肺部感染治療中的地位第26頁沐舒坦有效增加抗菌藥品在肺組織中濃度

—青霉素類—27沐舒坦有效增加阿莫西林在支氣管分泌物中濃度濃度(mcg/ml)第1天第7天***P<0.01vs撫慰劑組82.2%184.6%51.9%30.0%一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、對照研究,60例伴膿痰COPD患者,隨機(jī)接收阿莫西林、紅霉素或頭孢呋辛(給藥劑量均為500mgtid)+沐舒坦(30mgtid)或撫慰劑治療,每組20例,給藥7天。于治療后第1天和第7天測定血清中及支氣管分泌物中抗菌藥品濃度FraschiniFetal.Currenttherapeuticresearch.1988;43(4):734-742肺部感染的優(yōu)化治療沐舒坦針劑在肺部感染治療中的地位第27頁沐舒坦有效增加抗菌藥品在肺組織中濃度

—頭孢菌素類—28沐舒坦有效增加頭孢克肟在支氣管肺泡灌洗液中濃度11.一項(xiàng)隨機(jī)對照研究,16例需做支氣管鏡檢驗(yàn)肺癌、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張患者隨機(jī)接收頭孢克肟(0.1gbidpo)聯(lián)合沐舒坦(60mgtidpo)或撫慰劑治療,給藥3天。之后患者行纖維支氣管鏡檢驗(yàn),測定頭孢克肟在支氣管肺泡灌洗液中濃度2.一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、對照研究,60例伴膿痰COPD患者,隨機(jī)接收阿莫西林、紅霉素或頭孢呋辛(給藥劑量均為500mgtid)+沐舒坦(30mgtid)或撫慰劑治療,每組20例,給藥7天。于治療后第1天和第7天測定血清中及支氣管分泌物中抗菌藥品濃度1.劉松青等.中國醫(yī)院藥品雜志.1998;18(9):387-3892.FraschiniFetal.Currenttherapeuticresearch.1988;43(4):734-742沐舒坦有效增加頭孢呋辛在支氣管分泌物中濃度2頭孢克肟濃度(mg/L)P<0.05給藥后1天藥品濃度(mcg/ml)P<0.01P<0.05肺部感染的優(yōu)化治療沐舒坦針劑在肺部感染治療中的地位第28頁沐舒坦有效增加抗菌藥品在肺組織中濃度

—β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑—2929沐舒坦可促進(jìn)頭孢哌酮/舒巴坦及氨芐西林/舒巴坦向肺部轉(zhuǎn)運(yùn),顯著增加抗菌藥品在痰液中濃度1,21.蔡長清等.中國抗生素雜志.;30(8):509-5112.馬立軍等.中國新藥雜志.;12(1):61-63時間(h)氨芐西林/舒巴坦在痰液中濃度(μg/ml)P值沐舒坦對照組0.53.562.89P<0.051.08.346.15P<0.052.09.525.15P<0.054.04.322.02P<0.056.00.640.34P<0.05114例肺炎患兒隨機(jī)接收加氨芐西林/舒巴坦(0.1-0.2g/kg?dbidiv)聯(lián)合沐舒坦(1.2-1.5mg/kg?dbidiv)或單藥治療,治療10-14天。末次給藥后測定抗菌藥品在痰液中濃度1106例老年肺炎患者隨機(jī)接收頭孢哌酮/舒巴坦(3.0gbid靜注)聯(lián)合沐舒坦(45mgbidiv)或撫慰劑治療,治療10-14天。末次給藥后測定抗菌藥品在痰液中濃度2時間(h)頭孢哌酮/舒巴坦在痰液中濃度(μg/ml)P值沐舒坦撫慰劑0.51.281.32P>0.051.02.892.87P>0.052.04.153.15P<0.054.04.372.46P<0.016.03.922.02P<0.01肺部感染的優(yōu)化治療沐舒坦針劑在肺部感染治療中的地位第29頁沐舒坦有效增加抗菌藥品在肺組織中濃度

—氟喹諾酮類—30沐舒坦有效增加氧氟沙星在肺組織中濃度:研究顯示，氧氟沙星與沐舒坦聯(lián)合后，期在肺泡細(xì)胞中濃度是對照組3倍PaganinFetal.BiopharmDrugDispos.1995;16(5):393-401.濃度(μg/ml或μg/g)一項(xiàng)隨機(jī)、對照研究,24例COPD患者隨機(jī)接收氧氟沙星(200mgbidpo)聯(lián)合沐舒坦(30mgtidpo)或單藥治療,給藥10天,于第10天給藥后3h測定氧氟沙星在肺泡細(xì)胞及肺泡灌洗液中濃度肺部感染的優(yōu)化治療沐舒坦針劑在肺部感染治療中的地位第30頁沐舒坦有效增加抗菌藥品在肺組織中濃度

—大環(huán)內(nèi)脂類—31沐舒坦有效增加紅霉素在支氣管分泌物中濃度濃度(mcg/ml)第1天第7天#P<0.05vs撫慰劑組31.0%43.0%39.7%35.0%一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、對照研究,60例伴膿痰COPD患者,隨機(jī)接收阿莫西林、紅霉素或頭孢呋辛(給藥劑量均為500mgtid)+沐舒坦(30mgtid)或撫慰劑治療,每組20例,給藥7天。于治療后第1天和第7天測定血清中及支氣管分泌物中抗菌藥品濃度FraschiniFetal.Currenttherapeuticresearch.1988;43(4):734-742####肺部感染的優(yōu)化治療沐舒坦針劑在肺部感染治療中的地位第31頁32作用一:沐舒坦增加抗菌藥品在肺組織中濃度作用二:沐舒坦可促進(jìn)抗菌藥品透過細(xì)菌生物膜肺部感染的優(yōu)化治療沐舒坦針劑在肺部感染治療中的地位第32頁形成生物膜是細(xì)菌反抗菌藥品耐藥機(jī)制之一33細(xì)菌生物膜是細(xì)菌為適應(yīng)惡劣環(huán)境而采取一個生長方式,是由胞外多糖基質(zhì)、嵌在基質(zhì)中多個菌落及水通道組成立體結(jié)構(gòu),胞外多糖由藻酸鹽及碳水化合物組成1大多數(shù)細(xì)菌都可形成生物膜,其中銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、葡萄球菌較易形成生物膜1生物膜內(nèi)細(xì)菌其生物學(xué)特征與浮游菌顯著不一樣,環(huán)境適應(yīng)能力更強(qiáng),可抵抗吞噬細(xì)胞作用,逃避宿主免疫,耐藥性強(qiáng),增加治療困難1,2,3因?yàn)樵逅猁}層屏障保護(hù),抗菌藥品難以穿透被膜作用于深層細(xì)菌生物膜內(nèi)細(xì)菌處于不一樣代謝狀態(tài),而大多數(shù)抗菌藥品不能把休眠菌殺滅,所以在任何時候都有一部分細(xì)菌得以存活藻酸鹽能使中性粒細(xì)胞趨化性減弱,吞噬作用減弱,細(xì)菌從而逃避機(jī)體免疫攻擊生物被膜形成后,細(xì)菌有足夠時間來開啟耐藥基因1.李鴻雁等.中國抗感染與化療雜志.;4(3):190-1922.楊華等.中國抗生素雜志.;32(4):221-2243.DaveyMEetal.Mol.Biotechnol.;64:847-867肺部感染的優(yōu)化治療沐舒坦針劑在肺部感染治療中的地位第33頁沐舒坦可破壞細(xì)菌生物膜結(jié)構(gòu)34生物膜內(nèi)細(xì)菌耐藥機(jī)制與單個細(xì)菌不一樣,是建立在生物被膜多細(xì)胞集聚結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上,一旦被膜結(jié)構(gòu)被破壞,這種耐藥性就隨之消失1沐舒坦可影響生物膜形態(tài),破壞其結(jié)構(gòu)完整性,使生物膜變得稀疏、不規(guī)則,菌落間孔道和間隙增加21.李鴻雁等.中國抗感染與化療雜志.;4(3):190-1922.李芳等.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報.;30(1):60-64建立銅綠假單胞菌生物膜模型,采取沐舒坦作用24h后在電鏡下觀察沐舒坦對生物膜形態(tài)結(jié)構(gòu)影響生物膜厚度(μm)P<0.05生理鹽水對照組沐舒坦組肺部感染的優(yōu)化治療沐舒坦針劑在肺部感染治療中的地位第34頁沐舒坦有效促進(jìn)抗菌藥品透過細(xì)菌生物膜35楊華等.中國抗生素雜志.;32(4):221-224沐舒坦顯著增加環(huán)丙沙星透過生物膜濃度透過生物膜環(huán)丙沙星濃度(μcg/ml)P<0.05P<0.05P<0.05環(huán)丙沙星濃度建立銅綠假單胞菌生物膜模型,用高效液相色譜(HPLC)方法測定環(huán)丙沙星透過生物膜量,并測定氨溴索作用后環(huán)丙沙星透過細(xì)菌生物膜量肺部感染的優(yōu)化治療沐舒坦針劑在肺部感染治療中的地位第35頁沐舒坦有效增強(qiáng)抗菌藥品對生物膜內(nèi)細(xì)菌抗菌活性36沐舒坦能破壞銅綠假單胞菌生物膜,從而能降低生物膜內(nèi)活菌數(shù)量沐舒坦與環(huán)丙沙星含有協(xié)同作用,且伴隨氨溴索濃度升高,協(xié)同作用增強(qiáng),生物膜內(nèi)活菌數(shù)量深入降低,環(huán)丙沙星殺菌活性增強(qiáng)李芳等.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報.;30(1):60-64建立銅綠假單胞菌生物膜模型,采用多功效酶標(biāo)儀檢測生物膜內(nèi)活菌熒光強(qiáng)度生理鹽水對照組沐舒坦組肺部感染的優(yōu)化治療沐舒坦針劑在肺部感染治療中的地位第36頁37沐舒坦與抗菌藥品聯(lián)合含有協(xié)同作用沐舒坦增加抗菌藥品(阿莫西林、頭孢克肟、頭孢呋辛、氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、紅霉素、氧氟沙星)在肺組織中濃度沐舒坦可破壞生物膜結(jié)構(gòu),促進(jìn)抗菌藥品透過細(xì)菌生物膜,增強(qiáng)抗菌藥品抗菌活性

增加抗菌藥品治療肺部感染臨床療效肺部感染的優(yōu)化治療沐舒坦針劑在肺部感染治療中的地位第37頁沐舒坦與抗菌藥品聯(lián)合,

顯著緩解患者感染癥狀及體征38患者百分比(%)段玲等.中國醫(yī)療前沿.2009;4(15):61-62與對照組相比,加用沐舒坦治療患者感染癥狀及體征消退百分比顯著增加(P<0.05)220例老年肺部感染患者隨機(jī)分為治療組和對照組,對照組給予常規(guī)抗感染、糾正低氧血癥、止咳、祛痰治療,治療組除上述治療外加用沐舒坦(30-60mgbid靜滴),評定兩組患者治療結(jié)果肺部感染的優(yōu)化治療沐舒坦針劑在肺部感染治療中的地位第38頁沐舒坦與抗菌藥品聯(lián)合,顯著提升臨床療效39研究N(例)研究對象臨床有效率P值治療組(加用沐舒坦)對照組蔡長清等1114小兒肺炎86%77%P<0.05馬利軍等.2106老年肺炎87.04%78.80%P<0.05劉美華等.3123新生兒重癥肺炎71.0%44.2%P<0.01鄭祝齡4120小兒肺炎95%83%P<0.051.蔡長清等.中國抗生素雜志.;30(8):509-5112.馬立軍等.中國新藥雜志.;12(1):61-633.劉美華等.當(dāng)代診療與治療.2003;14(1):49-504.鄭祝齡.當(dāng)代中西醫(yī)結(jié)合雜志.;16(5):615多項(xiàng)研究顯示,沐